5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

42 Лихорадящий ребенок

ной инфекции. И при бактериальных инфекциях далеко не всегда маркеры повышаются выше этих показателей: так, при гнойном отите и типичной пневмонии лейкоцитоз

не превышает 15х109/л у 40% больных, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%. При инфекции мочевых путей лейкоцитоза нет у 1/2 больных, нормальные уровни СРВ — у 40%, а ПКТ — у 86%.

При разных клинических синдромах диагностическое значение этих показателей различно, для его оценки исполь­ зуются показатели прогностичности положительного (ППР — вероятность диагноза при положительном значении маркера) и отрицательного результатов (ПОР — вероятность альтер­

Таким образом, маркеры бактериального воспаления — важный, но лишь дополнительный критерий, помогающий отличить вирусную инфекцию от бактериальной у лихорадя­ щего ребенка. Основой диагностики является клиническая картина болезни. Знание основных клинических синдромов, часто сопутствующих лихорадке у детей, позволит «лечить» не анализы, а нуждающихся в этом больных.

2.3. ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острая респираторная вирусная инфекция — острая самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 43

путей, который протекает с лихорадкой, насморком, чиха­

нием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термин «острый назофарингит (насморк)», поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит (см. ниже).

Остый назофарингит диагностируется при остро возник­

•острого среднего отита (соответствующие жалобы,ruото­ скопия); .

•острого тонзиллита (преимущественное вовлечение неб­ ных миндалин, налеты); lib

•бактериального синусита (отек, гиперемия мягких тканей лица, орбиты); -

•поражения нижних дыхательных путей (учащение или затруднениеakusherдыхания, обструкция, втяжение податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука, хрипы в легких). сопровождающеесяспецифичнымконъюнктивитом.ринофарингит,воспаления.ших насморке и/или кашле при исключении гриппа и пора­поноеженийпростымдля

• J00 Остый назофарингит (насморк).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОРВИ — самая частая инфекция у человека (дети пора­ жаются особенно часто); дети в возрасте 0-5 лет переносят

в среднем 6-8 эпизодов ОРВИ в год; в детских дошколь­

44 Лихорадящий ребенок

ных учреждениях (ДДУ) особенно высока заболевае­

мость на 1-2-м году посещения — на 10-15% выше, чем

у «домашних» детей, но в школе последние болеют чаще [46]. Заболеваемость максимальна с сентября по апрель и состав­ ляет (регистрируемая) 87-91 тыс. на 100 тыс. человек. Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую пред­ расположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, обусловливающую более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

тиальный (PC) вирус, вирусы-парагриппа,libаденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могутakusherвызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюн­ ктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (руко­ пожатие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток). Другой путь — воз­ душно-капельный — при вдыхании частичек аэрозоля, содер­

жавшего вирус, или при попадании более крупных капель

на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Инкубационный период большинства вирусов — 24-72 ч. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, снижаясь резко к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

ПАТОГЕНЕЗ

Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 45

системы врожденного иммунитета. Инфицированные клет­ ки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. IL 8, количество которого коррелирует как со степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и с выра­ женностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество

лейкоцитов в нем может повышаться стократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза), при этом не увеличиваетru­ ся бактериальная обсемененность, так что считать изме­ нение цвета секрета признаком бактериальной.инфекции нет никаких оснований. Рино- и коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными;libцитопатический эффект присущ адено- и гриппозным вирусам [47].

Установка на то, что при всякой-вирусной инфекции активируется бактериальная флора («вирусно-бактери­ альнаяakusherэтиология» ОРЗ на основании, например, наличия

у больного лейкоцитоза), не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко без приме­ нения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5% заболевших), как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сро­ ки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептококковый фарингит, который

может не сопровождаться классической ангиной «с налета­

ми»; яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельствовать о стрептококке. В таких случаях поможет экспресс-тест на эту инфекцию. Следует иметь в виду и «немую» пневмонию, выявить кли­ нически которую трудно (особенно, если не перкутировать больного).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Деление назофарингита по степени тяжести возмож­ но в зависимости от уровня температуры и выраженности

общих нарушений.

46 Лихорадящий ребенок

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления разных вирусных инфекций варьируют в широких пределах, перекрывая друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, выделения из носа, иногда с беспо­ койством, затруднения в кормлении и засыпании. У старших детей обычны насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных —

Значительное большинство заболевшихlib имеют нор­ мальную или субфебрильную температуру; среди госпи­

тализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая у 82% больных снижается-на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [50]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствии признаков грип­ па или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем

температуры может свидетельствовать о том же, хотя чаще является признаком суперинфекции.

• ОРВИ, и особенно грипп, предрасполагают (тем чаще, чем моложе ребенок) к инфицированию легких, в первую

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 47

очередь пневмококком, с развитием пневмонии (показа­ ния к рентгенографии — см. ниже);

•респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний: чаще всего бронхиальной аст­ мы и инфекции мочевых путей.

и раннего возраста с симптомами ОРВИ анализ мочи (в том

числе тест-полосками в амбулаторных условиях) выявляет

лейкоцитурию, поэтому обязателен у всех лихорадящих детей. Анализ крови оправдан при более выраженных общих

10— 15х 109/л и даже выше. Такие цифры сами но себе не могут обосновать назначение антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь «немой» пневмонии, в отношении которой прогностичность (ПИР) лейкоцитоза > 15х109/л достигает 88%, а СРВ > 30 мг/л — почти 100%. Но у детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз может достигать 20Х 109/л и более.

симптомах. Лейкопения, характерная-libдля гриппа и энтеровирусныхakusherинфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня

Показанием к рентгенографии грудной клетки являются:

• сохранение фебрильной температуры более 3 дней;

• выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления;

• появление физикальных симптомов пневмонии.

Надо помнить, что усиление бронхососудистого рисунка

и тени корней легких, повышение воздушности на снимках не являются показанием для антибактериальной терапии.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в острый период (первые 10-12 дней) не показана: она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, кото­ рые самопроизвольно исчезают за 2 недели [6, 7].

48 Лихорадящий ребенок

Вирусологическое обследование не имеет смысла, т. к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоколихорадягцих детей и стрептотест при развитии ангины.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

Острый назофарингит, тяжелое течение, фебрилитет 3-й день. .ru

Острый назофарингит, легкая форма При наличии других (кроме назофарингита) проявле­

ний вирусной инфекции (ларингит, бронхит и т д.), а так­ же бактериальных осложнений выноситьlibв диагноз ОРВИ

необязательно. - akusherЛЕЧЕНИЕ

ОРВИ — самый частый повод к лечению, применению различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные действия. Именно поэтому крайне важно разъяс­ нить родителям доброкачественный характер болезни и сооб­ щить, какова длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Противовирусная химиотерапия, абсолютно оправдан­ ная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ. Она может

включать введение не позже 1-2-го дня болезни интерфе- рона-альфа [51], но надежных доказательств его эффектив­ ности нет. Наиболее оправдано его введение в виде капель в нос (Гриппферон) но 1-2 капли 3-4 раза в день; исполь­ зуют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2Ь —

Виферон) в течение 2-5 дней:

•новорожденные гестационного возраста (ГВ) < 34 нед по 150000 ME 3 p/день, ГВ > 34 нед по 150000 ME 2 р/день;

•дети 1 мес — 3 лет по 150000 ME 2 р/день;

•дети 3-18 лет по 500000 ME 2 р/день.

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 49

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:

•Арбидол: дети 2-6 лет по 0,05, 6-12 лет по 0,1, стар­ шей лет по 0,2 г 4 раза в день;

•тилорон по 60 мг/сут в 1, 2, 4 и 6-й дни лечения детям > 7 лет: по результатам неконтролируемых испытаний интерфероногены, сокращают лихорадочный период на 1-е сутки, так что их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом неоправдано (2А) [52]. При гриппе А и В в первые 24-48 ч болезни эффективны

•осельтамивир (код ATX:J05AH02): дети с.1 года по 4 мг/кг в сут 5 дней (1А); или ­ляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней (1А).ruингибиторы нейраминидазы:

На другие вирусы, не выделяющие-libнейраминидазы, эти препараты не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправданоakusherвведение в/в иммуноглобулина, который содер­ жит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют (1А), в том числе если заболева­ ние сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным син­ дромом [46, 53]. Антибактериальная терапия в случае неос­ ложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее разви­ тию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной фло­ ры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Иммуномодуляторы. Их испытания при респираторных инфекциях, проведенные в России, как правило, показывают малодостоверный эффект; они рекомендуются для лечения более тяжелых инфекций, таких как вирусные гепатиты, тог­ да как при ОРВИ с коротким острым периодом они неумест­

50 Лихорадящий ребенок

ны. Для лечения ОРВИ не рекомендованы так называемые

безрецептурные препараты как у детей до 6 лет (1А), так и у детей 6-12 лет (2А) [54]. Прием Оциллококцинума [55], витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на ее течение [56]. Каких-либо надежных сведений об эффектив­ ности Анаферона и Эргоферона в базе данных MEDLINE мы не нашли, так что рекомендовать эти средства для лечения

респираторных инфекций не представляется возможным.

Поддерживающая терапия — основа леченияruОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секре­

тов и облегчает их отхождение (2С). Для.профилактики гипо­ натриемии рекомендуется повышенное введение жидкости (до 150 мл/кг/сут) и солей. С этойlibцелью следует по крайней мере часть вводимой жидкости заменить низкоосмолярными глюкозо-солевыми растворами-— Регидроном-Био (225 мОсм/л) или разведенным в 2 раза Регидроном (282 мОсм/л). akusherЭлиминационная терапия. Введение в нос физиологиче­ ского раствора (физиологический раствор, препараты мор­ ской воды) 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи

и восстановление работы ресничек эпителия (2С) [46, 57]. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильными

выделениями эффективно отсасывание слизи резиновой грушей или специальными ручными отсосами с последу­ ющим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует

отхождению слизи из носа. Хорошее увлажнение слизи­ стой носа обеспечивают препараты с морской водой — Аква Марис (капли с рождения, спреи, в т. ч. гипертонические), уменьшающие заложенность носа — см. бокс. Эти меры дока­

зали свою эффективность и безопасность на практике. Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты на 2-3 дня

в нос) не укорачивают длительность насморка, но могут облег­ чить борьбу с заложенностью носа (2С). У детей 0-6 лет при­ меняют фенилэфрин 0,125%, ксилометазолин 0,5%, оксиме­ тазолин 0,01-0,025%, у старших — более концентрированные

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 51

В отличие от обычных солевых растворов натуральная

морская вода сохраняет микроэлементы, необходимые для поддержания физиологического состояния слизистой обо­ лочки полости носа.

Благодаря ультрафильтрации и стерильности производ­ ства морская вода в составе препаратов Аква Марис полно­ стью сохраняет природные соли и натуральные микроэле­ менты. Ионы йода обладают антисептическими свойствами,

ионы магния и кальция стимулируют движение ресничек

мерцательного эпителия. Морская вода не подвергается сте­

(Хорватия) имеет разные формы-выпуска,libкоторые содержат натуральнуюakusherморскую воду без добавок или консервантов, что обусловливает хороший профиль безопасности и воз­ можность их применения у детей самого раннего возраста.

Капли Аква Марис для детей с рождения применя­ ются с профилактической целью у младенцев и грудных детей с первого дня жизни.

Спрей Аква Марис в качестве курсового лечения используется в течение неограниченного периода вре­ мени для защиты и восстановления слизистой оболочки носа (2-4 недели с перерывом 1 месяц); спрей Аква Марис Плюс, содержащий морскую воду и декспантенол, реко­

мендован детям с 1 года и взрослым для питания и увлаж­ нения слизистой оболочки носовой полости.

Аэрозоли Аква Марис Беби и Аква Марис Норм сле­

дует назначать при насморке детям с 3 месяцев и 2 лет, соответственно.

Формат аэрозоля, в отличие от спрея, обеспечивает промывание по всей глубине носового хода и удаление

излишка слизи, микроорганизмов и инородных частиц.