2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfчто клетка или ткань не может сразу из состояния жизни впасть в состояние смерти. Этому всегда предшествуют переходные состояния в виде дистрофии и некробиоза. Поэтому нельзя, основываясь лишь на названии процесса - «инфаркт миокарда», вырывать из пато- и морфогенеза всей болезни одно ее звено - некроз, и только его рассматривать как болезнь, а предшествующую некрозу ишемическую стадию болезни относить к другой форме ИБС. Это тем более неверно, что клиническое понимание и подходы к лечению стенокардии как самостоятельной формы ИБС и ишемической стадии инфаркта миокарда неодинаковы.
В патогенезе инфаркта миокарда особенно важно, что в подавляющем большинстве случаев сохранившиеся просветы трех коронарных артерий в сумме составляют лишь 34±2,7% средней нормы, в то время как так называемая критическая сумма этих просветов должна быть не менее 35%, ибо при этом общий кровоток в системе венечных артерий падает до 2% исходного уровня. Спазм резко стенозированной коронарной артерии может привести к повреждению атеро-склеротической бляшки, которая имеет признаки нестабильности. При разрыве бляшки в кровь поступает тканевый тромбопластин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Они секретируют тромбоксан А2, серотонин, гистамин и другие биологически активные вещества, усиливающие спазм сосуда и способствующие образованию в нем тромба (рис. 9.16, см. цв. вклейку). Однако примерно в 1/3 случаев тромб в венечной артерии на секции не обнаруживают. Тем не менее и при тромбозе, и при длительном спазме коронарной
артерии в миокарде возникают морфологические изменения, обусловленные острой ишемией. При этом важную роль играют длительность остановки кровотока, а также выраженность коллатерального кровообращения. Последнее определяет размеры так называемой периинфарктной зоны, которая возникает в результате спазма мелких сосудов вокруг региона полного отсутствия кровотока. В последующем, если коллатеральное кровообращение окажется достаточным для кровоснабжения периинфарктной зоны, возникшие в ней ишемические повреждения миокарда могут быть обратимы. Если же кровоснабжение этой зоны недостаточно, то дистрофические изменения сердечной мышцы в ней закончатся некрозом, увеличив тем самым размеры инфаркта миокарда. В периинфарктной зоне обнаруживаются признаки реперфузии ишемизированного миокарда в виде сочетания гиперрелаксации и пересокращения саркомеров.
Еще большую значимость в патогенезе инфаркта миокарда имеет так называемый «интактный» миокард, на который падает повышенная нагрузка, так как в ишемизированном участке сердца развивается асистолия при сохраняющемся внутрижелудочковом давлении. Поэтому «интактный» миокард вынужден гиперфункционировать, что требует повышенного образования энергии, но в кардиоми-оцитах имеется лишь то количество митохондрий, которое обеспечивало энергетику миокарда в пределах гомеостаза. При внезапно и резко возросшей нагрузке на мышцу сердца возникает энергетический дефицит, который служит сигналом для включения компенсаторных процессов, направленных на развитие гиперплазии внутриклеточных структур, и в первую очередь - митохондрий.
Вследствие гиперфункции митохондрий происходит и усиленный распад их крист, в связи с чем даже поступающий кислород не может быть полностью использован митохондриями для образования АТФ. Возникает тканевая гипоксия «интактного» миокарда, степень которой тем выше, чем больше гиперфункция и, следовательно, деструкция митохондрий. Появляется угроза развития замкнутого круга, образованию которого препятствуют рекомбинационные изменения митохондрий. От способности организма быстро включить комплекс компенсаторных реакций и ликвидировать энергетический дефицит миокарда в значительной степени зависит жизнь или смерть больного (см. также главу 5). Если уровень образования энергии в период ишемии адекватен резко возросшему уровню метаболизма, обеспечивающего гиперфункцию
сократительного миокарда, то больной переживет стадию ишемии, а затем, вероятно, и стадию некроза, при которой нагрузка на сохранившийся миокард снижается в связи с падением внутрижелудоч-кового давления и включением комплекса других компенсаторных и приспособительных реакций. В таком случае острая ИБС закончится организацией участка инфаркта миокарда и развитием гипертрофии мышцы сердца.
Из изложенного очевидно, что выделение ише-мической стадии в патогенезе инфаркта миокарда необходимо, так как именно в этот период погибает большинство больных, в миокарде нарастают тяжелые обменные нарушения, обусловливающие необратимые ишемические изменения, возникает энергетический дефицит, включающий комплекс компенсаторных механизмов, а также решается судьба периинфарктной зоны.
Морфогенез, так же как и патогенез инфаркта миокарда, складывается из 3 стадий: ишемической (донекротической), некротической и стадии рубцевания (организации).
Ишемическая стадия инфаркта миокарда продолжается до 18-24 ч и характеризуется развитием ишемической дистрофии сердечной мышцы в области нарушения кровообращения; 60-80% больных умирают в это время. Макроскопически признаков ишемии мало - умеренно дряблый миокард с неравномерным кровенаполнением. Поэтому для макроскопической диагностики ише-мической стадии инфаркта миокарда используют несколько проб и реакций.
Проба с теллуритом калия основана на том, что при помещении кусочков миокарда в раствор с теллуритом калия в мышечной ткани, содержащей кислород, теллурит восстанавливается до теллура, имеющего темный цвет, а участки ишемии, не содержащие кислород, остаются бледными. Аналогичный принцип используется в реакции на окислительно-восстановительные ферменты (реакция с нитросиним тетразолием), при которой жизнеспособный миокард окрашивается в темно-фиолетовый цвет. С помощью флюоресцентной микроскопии неокрашенных срезов миокарда с акридиновым оранжевым выявляют зеленоватое свечение кардиомиоцитов в участках ишемии, в то время как неповрежденные кардиомиоциты обладают ярко-оранжевым свечением.
Микроскопически, и особенно с помощью ЭМ, уже через 5-15 мин в зоне ишемии определяют расстройства микроциркуляции, отек стромы, появляются очаги контрактурных изменений волокон, а также участки гиперрелаксации миофибрилл. Контрактурные повреждения имеют в поляризованном свете вид ярко светящихся участков кардио-миоцитов на общем темном фоне. Через 4-6 ч кон-трактурно измененные миофибриллы сохраняются преимущественно по периферии зоны ишемии, а в очагах ишемии количество релаксированных волокон достигает 60%, что служит показателем необратимости повреждений. Через 30 мин ишемии из миокарда исчезает гликоген, через 2-4 ч снижается активность ферментов цикла Кребса,
происходит разобщение окисления и фосфорили-рования, нарастает анаэробный гликолиз. Через 12 ч активность окислительно-восстановительных ферментов в зоне ишемии гистохимически не определяется. Их слабая активность сохраняется по периферии ишемизированных участков, а в «интактном» гиперфункционирующем миокарде активность этих ферментов возрастает.
Уже через 5-15 мин после прекращения кровотока по коронарной артерии в кардиомиоцитах очага ишемии начинаются деструкция митохондрий и отложение кальция на фрагментах их крист. Появляется и быстро прогрессирует дефицит АТФ, ведущий к угнетению мембранных насосов. Нарушается электролитный обмен - увеличивается поступление в кардиомиоциты Na+, воды и потеря ими К+, растет внутриклеточная концентрация Са2+, соотношение K+/Na+ уменьшается до 1,2 и ниже, что указывает на необратимость изменений кардиомиоцитов. Уже через 5 мин после нарушения
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
кровоснабжения в зоне ишемии возникает ацидоз, который быстро нарастает, активируя лизосомы, и их гидролазы лизиру-ют распадающиеся внутриклеточные структуры. Этому способствует и активация Са2+-зависимых протеаз, вызывающих разрушение миофиламен-тов, а также активизирующих фосфолипазы, разрушающие мембраны внутриклеточных структур. В условиях дефицита кислорода происходит пере-кисное окисление липидов, усиливающее деструкцию клеточных мембран. Через 18-20 ч ткани в зоне ишемии начинают распадаться, а в крови повышается концентрация тропонина, креатинин-киназы, глютамин-оксалоацетат-трансаминазы и некоторых других трансаминаз, которые (наряду с характерными изменениями ЭКГ и появлением признаков асептического воспаления) указывают на развитие некроза миокарда и начало некротической стадии заболевания.
Некротическая стадия. Морфологически: ишемический (белый) некроз с геморрагическим венчиком. Макроскопически инфаркт миокарда имеет неправильную форму, представлен сливающимися очагами серо-желтого цвета, по периферии которых располагается зона полнокровия и кровоизлияний.
Микроскопически к концу первых суток очаги фуксинофильной дегенерации в миокарде, сливаясь, образуют крупные поля. По периферии очага инфаркта развивается асептическое воспаление: резко гиперемированные сосуды микроциркуля-торного русла с краевым стоянием лейкоцитов, периваскулярные кровоизлияния и выраженная лейкоцитарная инфильтрация. При этом лейкоциты проникают в очаг некроза (рис. 9.17, см. цв. вклейку).
Через 48 ч некротизированная ткань инфильтрирована лейкоцитами, в инфильтрате появля-
ются макрофаги, начинается глыбчатый распад миофибрилл. В это время гистохимически полностью отсутствуют ферменты цикла Кребса в зоне некроза и резко повышается их активность в функционирующем миокарде. На 4-5-е сут отчетливо увеличивается количество макрофагов в инфильтрате, начинается резорбция некротизированной ткани и появляются фибробласты.
В течение 2 нед происходят миомаляция и резорбция мышечной ткани. Этот период особенно опасен в плане развития острой аневризмы сердца. Вместе с тем уже к началу 2- й нед в области инфаркта начинает формироваться грануляционная ткань. В кардиомиоцитах функционирующего миокарда в этот период уже отчетливо выражена гиперплазия митохондрий и миофиламентов, что приводит к гипертрофии миофибрилл, увеличено количество рибосом в саркоплазме и на мембранах саркоплазматического ретикулума, увеличивается площадь ядер мышечных клеток, и развивается гипертрофия миокарда.
Стадия организации (рубцевания). Образование грануляционной ткани начинается на 2-й нед инфаркта миокарда. На 3-й нед практически вся зона замещена созревающими грануляциями, к 4-6-й нед они превращаются в зрелую соединительную ткань. Появляется крупноочаговый кардиосклероз, характеризующий хроническую ИБС. Однако полностью организация инфаркта миокарда и адаптация сердца к новым условиям заканчиваются через 2-2,5 мес от начала заболевания. В сохранившемся миокарде прогрессирует гипертрофия мышечной ткани до тех пор, пока масса миокарда не обеспечит его сократительную функцию, адекватную нагрузке.
Осложнения инфаркта миокарда (МКБ-10: I23. Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда). Осложнения инфаркта миокарда подразделяют на осложнения раннего (до 3 нед) и позднего (1-3 мес) периода болезни.
К осложнениям раннего периода относят сердечную астму и отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости, разрыв миокарда, который может
произойти в период от 3 до 10 дней (до 15% умерших от инфаркта миокарда), острую аневризму миокарда, формирующуюся в те же сроки, но чаще в период 4-14 дней (20-30% больных), тромбоэмболический синдром, источником которого являются свежие тромботические массы, образующиеся на эндокарде в области инфаркта или в полости аневризмы, отрыв некротизированной сосочковой мышцы и перфорацию межжелудочковой перегородки (1-1,5% наблюдений).
К осложнениям позднего периода относят главным образом хроническую аневризму сердца, а также постинфарктный синдром (синдром Дресслера), который связывают с аутоаллергией
вследствие приобретения измененными белками в области инфаркта миокарда и периинфарктной зоны аутоантигенных свойств. Синдром проявляется развитием перикардита, плеврита, лихорадки и эозинофилии крови и наблюдается у 1-4% больных, перенесших инфаркт миокарда.
Исходы. Острый инфаркт миокарда может закончиться острой сердечной недостаточностью, возможно, с развитием отека легких или отека и набухания головного мозга, исходом являются также крупноочаговый кардиосклероз и хроническая ИБС.
Атипичные формы инфаркта миокарда встречаются в 2-10% наблюдений этого заболевания. Они сложны для диагностики, так как их клиническая симптоматика маскирует истинное заболевание.
Астматическая форма встречается у 5-10% больных инфарктом миокарда. Уже в первые часы заболевания развиваются сердечная астма и острый отек легких, связанные с резким падением сократительной функции сердца или с острым повышением АД. Наиболее ярким симптомом при этом является удушье, причем в 50% случаев оно не сопровождается загрудинной болью, особенно у пожилых людей.
Абдоминальная (гастралгическая) форма наблюдается в 2-3% случаев инфаркта миокарда при поражении задней стенки левого желудочка или верхушки сердца. У больного развиваются приступы боли в верхней половине живота, рвота, иногда икота, тенезмы, жидкий стул, холодный пот. Нередко больной связывает свое состояние с отравлением пищей, но при абдоминальной симптоматике ЭКГ достаточно типична для инфаркта миокарда.
Церебральная форма возникает у 3-5% больных и характеризуется неврологической симптоматикой - преходящими нарушениями мозгового кровообращения и ишемическим инсультом, гемипарезом, афазией, потерей сознания и др. Эта симптоматика связана с резким снижением сердечного выброса при остром инфаркте миокарда, нарушениями сердечного ритма (вплоть до фибрилляции желудочков и блокады сердца).
Безболевая форма инфаркта миокарда иногда наблюдается у старых или физически очень сильных людей, обычно злоупотребляющих алкоголем. Такие больные испытывают лишь дискомфорт в области грудной клетки, однако клинически заболевание проявляется экстрасистолией, тахикардией, реже брадикардией, артериальной гипотензией, тоны сердца глухие, в легких - застойные хрипы. Характерен ритм галопа. Подобная форма инфаркта опасна тем, что больные из-за отсутствия боли не принимают необходимых мер для предотвращения заболевания и его осложнений.
Отечная форма наблюдается редко, в основном при инфаркте миокарда задних поверхностей
стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, иногда миокарда правого желудочка сердца. Характерно быстрое развитие недостаточности правого желудочка, отека легких и асцита.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Хроническая ИБС (МКБ-10: I25. Хроническая ишемическая болезнь сердца) - хроническая недостаточность коронарного кровообращения. Морфологическими проявлениями хронической ИБС могут быть диффузный мелкоочаговый или атеросклеротический кардиосклероз (МКБ-10: I25.1), возникающий в результате многократных приступов стенокардии, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз (МКБ-10: I25.2), хроническая аневризма сердца (МКБ-10: I25.3), формирующаяся обычно на основе постинфарктного кардиосклероза.
Патогенез и морфогенез хронической ИБС - мелкоочаговый диффузный кардиосклероз - формируется в результате повторяющихся ишемических повреждений небольших групп кар-диомиоцитов, что приводит к их атрофии и замещению соединительной тканью в виде мелких белесоватых рубчиков.
Размеры крупноочагового кардиосклероза зависят от количества и величины некротизированных слоев миокарда. Особенно выражена руб-цовая ткань на месте трансмурального инфаркта миокарда, когда она замещает всю толщину стенки камеры сердца. Крупноочаговый кардиосклероз сопровождается регенерационной гипертрофией миокарда.
Хроническая аневризма сердца чаще формируется под давлением крови при трансмуральном инфаркте миокарда. Она представляет собой мешковидную полость, заполненную тромботически-ми массами. Иногда может быть исходом острой аневризмы миокарда.
Осложнения. Хроническая аневризма сердца может осложниться тромбоэмболическим синдромом, а также тампонадой сердца в результате разрыва ее стенки на границе с сохранившимся миокардом. На фоне хронической ИБС возможно развитие повторного инфаркта миокарда.
Исход хронической ИБС - хроническая сердечная недостаточность.
Ишемическая кардиомиопатия [МКБ-10: I25.5. Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП)] - вариант хронической ИБС и аналог хронической сердечной недостаточности. Она характеризуется ате-росклеротическим стенозированием коронарных артерий и их крупных ветвей, ограничением проходимости резистивных сосудов миокарда, редуцированием трофического сегмента микроцир-куляторного русла (МЦР), а также колебанием потребности в энергетическом обеспечении функции кардиомиоцитов. В итоге в связи с диффузным кардиосклерозом, гипертрофией, атрофией и мультифокальными повреждениями кардиомиоцитов с прогрессирующей перестройкой их ультраструктуры развиваются дилатация
полостей желудочков сердца и явления хронической сердечной недостаточности. Такая морфологическая картина ИКМП соответствует длительному накоплению патологических и адаптационных изменений всех структурно-функциональных компонентов миокарда. Таким образом, ИКМП является не только вариантом хронической ИБС, но и начальным этапом, а также фоном и для ее острых форм.
Патогенез и морфогенез. Атерогенные факторы оказывают негативный эндотелиотропный эффект на всем протяжении сосудистого русла. Однако если изменения реологии крови и эндотелия в коронарных артериях сердца в течение многих лет могут не оказывать существенного влияния на кровоток, то в МГЦР в силу незначительности диаметра его сосудов и их непосредственной трофической функции эти факторы приводят к нарушению кровотока и гипоксии на уровне структурнофункциональной единицы миокарда - фасцикулы, вызывая повреждения мышцы сердца, которые только через несколько лет могут проявиться в виде симптомов ИБС. В результате развивается комплекс процессов, приводящих к повреждению кровеносных и лимфатических микрососудов, кардиомиоцитов, нервных окончаний, к изменениям
метаболизма всех клеточных элементов тканевого микрорайона, структуры и механических свойств стромы миокарда. Одновременно возникают компенсаторные и приспособительные реакции, которые позволяют сохранить функцию сердца и маскируют симптомы поражения сосудистого русла и ткани миокарда. Этот комплекс структурнофункциональных изменений ряд исследователей (А.С. Гавриш, В.С. Пауков) считают инициальным этапом ИКМП и начальной фазой ИБС, которая еще не имеет клинического выражения. В динамике заболевания развиваются диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз, нарастают нарушения микро- и лим-фоциркуляции, иннервации и электроимпульсной проводимости. По мере прогрессирования коронарного атеросклероза, стенозирования крупных артерий сердца и нарастания гипоксии на уже пораженный миокард накладываются морфологические изменения на уровне всего органа. Повреждения мышцы сердца приобретают мозаичный характер как на клеточно-тканевом, так и на органном уровне: наряду с диссеминированной альтерацией отдельных кардиомиоцитов и их небольших групп возникают участки акинезии и гибернации миокарда, которые чередуются с зонами его компенсаторной гиперфункции.
На всех этапах патологического процесса ключевыми факторами альтерации КМЦ являются энергетический дефицит, оксидативный стресс, нарушение электролитного гомеостаза, дискоор-динация сигнал-трансдукторной системы, нару-
шение баланса пластической функции и механизмов внутриклеточного катаболизма. В КМЦ усиливается анаэробный гликолиз с мозаичным истощением резервов гликогена. Несмотря на высокую активность окислительно-восстановительных энзимов в части клеток, деструктивные изменения митохондрий других КМЦ приводят к общему энергетическому дефициту, в сократительном миокарде снижается уровень креатинфосфата, нарастают дискоординация и недостаточность эффективности пластических процессов. По мере хронизации заболевания компенсаторное наращивание массы КМЦ повышает потребность клеток в транспортно-трофическом обеспечении их функции. При этом трофические возможности системы микроциркуляции постепенно ограничиваются, а интенсивность обусловленных заболеванием негативных эффектов - общих и региональных нейрогуморальных сдвигов, эндотелиальной дисфункции, возрастают. Миокард периодически подвергается ишемизации как вследствие редуцирования коронарного резерва, так и в зависимости от таких, например, факторов, как психоэмоциональная или физическая нагрузка. Продолжение патологического процесса расстраивает адаптационные механизмы сердца. Общим долговременным эффектом этого патогенетического комплекса является необратимое ремоделирование миокарда и сердечная недостаточность, в клинической практике трактующаяся как отдельная форма хронической ИБС - «ишемическая кардиомиопатия».
Таким образом, прогрессирующая структурно-метаболическая перестройка миокарда при ИКМП представляет собой комплекс сложно интегрированных патологических и адаптационных изменений, модифицирующих все его клеточные и неклеточные элементы и ведущих к недостаточности контрактильной функции КМЦ вплоть до декомпенсации сердца. В патогенезе ИКМП тесно взаимосвязаны транспортно-трофический и нейрогуморальный компоненты, причем предпосылки их дисфункции появляются еще на этапе становления болезни. Поэтому ИКМП - это более широкое понятие, чем хроническая сердечная недостаточность, и, по существу, является основой патогенеза и морфогенеза ИБС.
Патологическая анатомия. Наиболее ранним фактором ограничения гемотранспортных функций МЦР является нарушение реологических свойств крови. Вследствие изменения пластичности и адгезивности ее форменных элементов они формируют конгломераты в капиллярах и венулах, иногда в артериолах, образуются также преципитаты фибрина, которые могут затем раствориться или стать основой для формирования микротромба.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Эти конгломераты выключают из кровотока до 9,5% капилляров. Наблюдается также парциальный и тотальный отек эндотелиоцитов, неред-
ко с деструкцией и слущиванием части поврежденных клеток. Кроме того, образуются крупные микроворсины и маргинальные складки эндотелия, формируются полиморфные выступы, иногда блокирующие просветы сосудов, и открытые кровеносные капилляры трансформируются в плазматические или закрытые, что также затрудняет капиллярный кровоток (рис. 9.18, см. цв. вклейку).
Ограничение тканевой гемоперфузии сопровождается повышением проницаемости гистоге-матического барьера (ГГБ), неселективной транссудацией плазмы и иногда форменных элементов крови в интерстиций миокарда. Вследствие межуточного отека расширяются лимфатические капилляры. В условиях прогрессирующей цир-куляторной гипоксии активизируются все клетки интерстиция, особенно фибробластического ряда с выраженным сдвигом в сторону юных форм, которые интенсивно продуцируют ГАГ и склеропротеиды. В КМЦ отмечается зернистость саркоплазмы и стертость поперечной исчерчен-ности, имеются отдельные фокусы их повреждения. В поляризованном свете видны мелкие разрозненные зоны усиления, реже - исчезновения анизотропии контрактильных структур КМЦ (рис. 9.19, см. цв. вклейку). Происходит умеренная гиперплазия митохондрий, набухание и перестройка их внутренней структуры. Электронно-оптическая плотность матрикса органелл снижается, кристы располагаются беспорядочно, изогнуты, анастомозируют между собой, нередко наблюдаются их фрагментация и гомогенизация, неравномерно снижается активность окислительновосстановительных ферментов цикла Кребса. В плазматических мембранах КМЦ появляются отложения холестерина, Са2+-связывающая способность сарколеммы становится менее равномерной, ослабевает Са2+-связывающая способность канальцев СПР. Появляется гиперплазия элементов шероховатого эндоплазматического ретикулума, что указывает на повышение эндокринной функции КМЦ. В терминалях симпатикоадреналовой системы (САС), доминирующей в миокарде желудочков сердца, отмечаются снижение везикуляции, выраженный полиморфизм их секреторных везикул, очаговая деструкция гликокаликса, покрывающего нервные элементы, изменения их цито-леммы, повреждение мембранных комплексов.
Очевидно, биологически активные факторы, накапливающиеся в интерстиции, стимулируют местную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), важным звеном которой, помимо макрофагов и эндотелиоцитов, являются вентри-кулярные КМЦ. Вместе с тем развиваются компенсаторные и приспособительные реакции, главным образом в виде гиперплазии и гипертрофии сократительного аппарата, митохондрий и других
органелл КМЦ. Это компенсирует деструктивные изменения и способствует поддержанию функции сердца. Гиперфункция сохранившихся КМЦ сопровождается распадом крист их митохондрий, падением коэффициента энергетической эффективности митохондрий (КЭЭМ) и нарастающим энергетическим дефицитом. По мере прогрессирования атеросклероза, в том числе стеноза коронарных артерий сердца, все указанные изменения нарастают, и происходит постепенный переход начальных морфофункциональных изменений в необратимые нарушения структуры, метаболизма и функции сократительных клеток миокарда. Со временем относительно равномерная гиперплазия органелл, обеспечивающая гипертрофию мышечных волокон в режиме компенсаторной гиперфункции, сменяется «дисрегенераторной» перестройкой КМЦ с глубокими нарушениями их ультраструктуры и сократимости (рис. 9.20, см. цв. вклейку). Наряду с гипертрофированными КМЦ объем некоторых мышечных клеток иногда уменьшается настолько, что лишь немного превышает диаметр собственного ядра. Разные соотношения деструктивных и компенсаторных явлений обусловливают мозаичность
изменений КМЦ и перераспределение функциональной нагрузки между клетками, измененными в различной степени.
ИКМП снижает потенциал коронарного резерва - способности сосудистой системы сердца увеличивать гемоперфузию соответственно конкретным условиям функционирования. Последующая перестройка КМЦ на фоне дисфункции системы микроциркуляции миокарда ведет к его возрастающей морфофункциональной гетерогенности при отчетливо выраженных явлениях микрофокального и диффузного кардиосклероза (рис. 9.21, см. цв. вклейку).
Снижение контрактильного потенциала сердечной мышцы обусловливает прогрессирующую гиперфункцию сохранившихся клеток, дисрегене-раторную перестройку и необратимую альтерацию все большего количества КМЦ, окончательно замыкая порочный круг формирования миокардиальной недостаточности, компенсация которой требует все большего напряжения. Развитие качественных и количественных изменений является многокомпонентным процессом, включающим взаимообусловленные патологические и адаптационные сдвиги. В совокупности это соответствует субкомпенсиро-ванному периоду развития ИКМП, более или менее продолжительно протекающему без выраженных признаков сердечной недостаточности, но при снижении коронарного резерва и соответственно толерантности больных к физической нагрузке.
Таким образом, очевидно, что ИКМП - это растянутый во времени процесс медленно прогрессирующей патологической модификации всех структурно-функциональных компонентов миокарда под влиянием атерогенных факторов, который
в настоящее время лишь в терминальной фазе диагностируется как ИКМП с соответствующей кодировкой в МКБ-10.
КАРДИОМИОПАТИИ
Кардиомиопатии (КМП) (МКБ-10: I42.
Кардиомиопатия) - группа заболеваний сердца некоронарогенной и невоспалительной природы, морфологической основой которых является дистрофия миокарда. Клинически для КМП характерны одышка при физической нагрузке, аритмии, тахикардия, головокружение, иногда обмороки; в терминальной стадии - проявления хронической сердечной недостаточности. Выделяют первичные и вторичные кардиомиопатии.
Первичные (идиопатические) кардиомиопатии: гипертрофическая или обструктивная;
дилатаци-онная или конгестивная, застойная; рестриктивная или эндомиокардиальный фиброз, аритмогенная дисплазия правого желудочка (правожелудочковая КМП, болезнь Фонтана).
Вторичные кардиомиопатии (МКБ-10: I43.8*. Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках; I43.0*. Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках; I43.1*. Кардиомиопатия при метаболических нарушениях): токсические (этанол, кобальт, кокаин, катехоламины, уремия и др.), инфекционные (дифтерия), метаболические (алиментарные, тезаурисмозы, амилоидоз, подагра), эндокринные (тиреотоксикоз), при системных заболеваниях (гранулематозный или гигантокле-точный миокардит, гранулематоз Вегенера, саркоидоз), наследственные нервно-мышечные и др.
Распространенность. Первичные КМП встречаются у 7-10 человек на 100 тыс. населения. Распространенность вторичных КМП соответствует распространенности тех заболеваний, патогенетическим звеном которых они являются.
Первичные (идиопатические) кардиомиопатии. Их этиология не выяснена полностью. Известно, что разные первичные КМП различаются по своей этиологии, причем при этих
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
заболеваниях зарегистрировано множество мутаций сократительных белков и белков цитоскелета.
Гипертрофическая (обструктивная) кардиоми-опатия (МКБ-10: I42.1. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия) характеризуется выраженной гипертрофией миокарда, преимущественно левого желудочка сердца, что приводит к уменьшению полостей желудочков и нарушению диастолы при нормальной или усиленной систоле.
Этиология. Значительную роль отводят наследственному фактору. На это указывает семейный характер заболевания и мутации генов, кодирующих сократительные белки саркомеров, - миозин тяжелых цепей α и в, миозин-связывающий
белок C, тропонины T и I и др.; всего при гипертрофической КМП выявлено 11 таких мутированных генов. Страдают преимущественно мужчины, клинические признаки появляются с 10-20-летнего возраста, чаще около 40 лет.
Выделяют 2 формы заболевания: обструктив-ную (гипертрофический субаортальный стеноз; МКБ-10: I42.1. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия)
и необструктивную (диффузная гипертрофическая КМП; МКБ-10: I42.2. Другая гипертрофическая кардиомиопатия).
Патогенез. Предполагают, что при гипертрофической КМП имеется повышенная чувствительность к катехоламинам, и это обусловливает повышение его сократительной функции. Однако у этих больных, кроме дефекта миозина и тропо-нина, имеется врожденная патология синтеза коллагена, что нарушает формирование стромы миокарда и приводит к дезорганизации миофибрилл, а усиленная сократительная функция способствует гибели кардиомиоцитов, замещению соединительной тканью и прогрессированию диффузного фиброза мышцы сердца.
Морфогенез. Гипертрофическая КМП характеризуется увеличением массы сердца до 500700 г, иногда даже больше. Толщина стенки левого желудочка составляет 2,5-3 см, верхушка сердца заострена. Размер полостей сердца уменьшен, клапанный аппарат и венечные артерии не изменены. Характерна асимметричность гипертрофии стенки левого желудочка. При этом толщина межжелудочковой перегородки в 1,5-2 раза превышает толщину стенки левого желудочка, в результате чего просвет его выносящего тракта суживается. Возникает обструктивная форма гипертрофической КМП (рис. 9.22, см. цв. вклейку). Кроме этого варианта асимметрии, встречается среднежелудочковая гипертрофия - ниже выносящего тракта левого или правого желудочка, а также асимметричная гипертрофия верхушки сердца. Вместе с тем может быть симметричная, или диффузная, форма гипертрофической КМП, при которой
гипертрофия стенок левого желудочка выражена равномерно, отсутствует и обструкция выносящего тракта.
Микроскопически специфическими признаками заболевания являются хаотичное расположение мышечных волокон (рис. 9.23, см. цв. вклейку), а на ультраструктурном уровне - миофибрилл, особенно в межжелудочковой перегородке, зазубренность контуров ядер кардиомиоцитов, вокруг которых имеется светлый ободок («гало»). Среди неспецифических признаков - резко выраженная гипертрофия кардиомиоцитов в сочетании с диффузным склерозом стромы, очаги контрактурных изменений миофибрилл и миоцитолиза.
Дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10: I42.0. Дилатационная кардиомиопатия) - диффузное поражение миокарда с расширением полостей
сердца и резким снижением его сократительной функции. Эта КМП составляет 60% всех идиопа-тических КМП и чаще наблюдается у мужчин в возрасте 10-30 лет.
Клинические проявления заключаются в жалобах на одышку и утомляемость при физической нагрузке, кашель, кровохарканье, аритмию и боли в области сердца. Характерны также бледность кожных покровов, акроцианоз, симптомы нарастающей сердечной недостаточности. Большинство операций трансплантации сердца производится в связи с дилатационной КМП.
Этиология и патогенез. Среди причин значатся множественные делеции митохондриальной ДНК, мутации гена тафаццина (синдром Барта), а также латентно протекающий вирусный миокардит. Предполагается, что в динамике заболевания происходят атрофия и гибель кардиомиоцитов, в ответ на которую развиваются интерстициальный фиброз и гипертрофия сохранившихся мышечных волокон. Широкое внедрение в клиническую практику эндомиокардиальной биопсии показало, что у больных дилатационной КМП примерно в 1/3 случаев биопсия выявляет вялотекущий миокардит. Это свидетельствует в пользу того, что дилатационная КМП является следствием перенесенного миокардита, результаты которого пролонгированы на длительный период времени.
Не исключена возможность токсического генеза дилатационной КМП, что подтверждается развитием в середине прошлого века этой патологии в виде эндемической вспышки в Канаде. Поражение сердца наблюдалось преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста, которые были любителями пива. Оказалось, что причиной токсического повреждения миокарда у них послужил кобальт, который в виде сульфатированной соли добавлялся в баночное пиво в качестве стабилизатора пены. Это приводило к хронической интоксикации данным химическим элементом и к проявлениям дилатационной КМП.
Еще одной причиной дилатационной КМП могут быть обменные нарушения, связанные с дефицитом в организме микроэлемента селена. Эта патология в форме эндемического заболевания с проявлениями дилатационной КМП была зарегистрирована в 30-х годах прошлого столетия в китайской провинции Хэй-Лунцьзянь с центром в уездном городе Кэшань (кэшаньская болезнь). Заболевали в основном дети и женщины молодого возраста. Выяснилось, что причина заболевания обусловлена недостатком в почве и питьевой воде и соответственно в организме больных микроэлемента селена. Селен входит в состав простетиче-ской группы антиокислительного фермента глутатионпероксидазы. При дефиците в организме этого фермента перекисное окисление липидов резко активизируется, что сопровождается разрушением
клеточных мембран, особенно страдают при этом митохондрии миокарда и скелетной мускулатуры. У домашних животных аналогом кэшаньской болезни является так называемая беломышечная болезнь.
Морфогенез. Характерна резкая дилатация всех полостей сердца, масса его достигает 600800 г, а иногда даже 1200 г. Сердце приобретает шаровидную форму за счет расширения в поперечном размере, который соответствует или превышает продольный размер, верхушка сердца сглаживается. При этом толщина стенки левого желудочка хотя и составляет 2-2,5 см, однако она не соответствует резко увеличенной массе сердца. Клапанный аппарат и венечные артерии не изменены, пристеночный эндокард с признаками фиброэластоза (рис. 9.24, см. цв. вклейку).
Микроскопические изменения не специфичны и заключаются в чередовании атрофированных и гипертрофированных мышечных волокон, очагов контрактурных изменений миофибрилл и участков миоцитолизиса, иногда с небольшой клеточной реакцией. Выражен диффузно-мелкоочаговый кардиосклероз (рис. 9.25, см. цв. вклейку), нередко отмечается увеличение межмышечной жировой ткани. На ультраструктурном уровне обнаруживают тяжелую деструкцию митохондрий (откуда используется термин «митохондриальная КМП»), неравномерное расширение и извитой вид щели вставочных
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/