- Путешествие или работа в стране, где имеется повышенный уровень заболеваемости гепатитом А (включая следующие страны - Австралию, Канаду, Японию, Новую Зеландию, некоторые страны Восточной Европы). При кратковременных поездках в эндемичные зоны можно либо вакцинировать пациентов, либо ввести иммуноглобулин человеческий нормальный. Для тех, кто планирует
находиться в очагах более длительное время |
предпочтительнее |
вакцинация |
против гепатита А. |
|||||
- |
|
Хронические |
|
заболевания |
|
печени. |
||
- |
Наличие |
тесных |
контактов |
со |
многими |
людьми |
в |
обществе. |
- |
|
Использование |
|
инъекционных |
|
наркотиков. |
||
- Гомосексуальные контакты.
Предпочтительный срок для вакцинации против гепатита А - это возраст между 10 и 15 годами.
В заключение следует отметить, что в России перечень рекомендованных прививок подросткам ограничен АДС-М и АД-М. В то же время в перспективе безусловно следует рассматривать вопрос о расширении числа используемых вакцин в соответствии с эпидситуацией, а также состоянием здоровья подростка.
Уже сейчас ясно, что в нашей стране имеются все необходимые условия для расширения спектра иммунизации этой категории пациентов как за счет импортных вакцин, так и в дальнейшем за счет производства качественных отечественных препаратов (например, вакцина против краснухи, гепатита В, гриппа).
4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
Основное правило, которым следует пользоваться при работе с недоношенными детьми, - это то, что недоношенные новорожденные должны быть вакцинированы в тот же хронологический возраст и соответственно по тому же графику и с теми же предосторожностями, что и доношенные дети.
Масса ребенка при рождении менее 2000 г обычно в соответствии с отечественными официальными докуметами являются факторами, достаточными для откладывания рутинной вакцинации даже клинически стабильным недоношенным новорожденным. Во всех других случаях для клинически стабильных недоношенных детей должны быть использованы полные рекомендуемые дозы каждой вакцины. Разделение или снижение дозы не рекомендуется.
Для предупреждения теоретического риска трансмиссии вирусов полиомиелита внутри больниц, в которых находятся недоношенные новорожденные, введение ОПВ таким детям должно быть отсрочено до момента их выписки.
Те недоношенные дети, которые рождены HBs-Ag-позитивными матерями, должны получить иммунопрофилактику вакцинами против гепатита В и Hib-b инфекции, начиная как можно скорее после рождения (желательно в первые 12 часов).
Для недоношенных детей HBs-Ag-негативных матерей, оптимальное время вакцинации против гепатита В не должно быть ограничено, им можно использовать любую из схем. Однако лучше таким детям отложить вакцинацию против гепатита В до того времени, когда масса ребенка достигнет 2000 г (это для стран, где сроки иммунизации недоношенных детей не ограничиваются массой и размерами ребенка), или спустя 2 месяца - вместе с АКДС, ОПВ, Hib-b.
4.3.4. Вакцинация беременных женщин
Вакцинация беременной женщины обеспечивает появление у матери специфических антител, которые могут быть транспортированы через плаценту плоду и новорожденному, что создаст у ребенка высокий титр антител, т.е. протективный иммунитет.
Такая пассивная иммунизация детей особенно актуальна для развивающихся стран, где рутинная иммунизация детей широко не практикуется. В то же время будущее таких вакцин во многом зависит от их структуры, так как к ним предъявляются требования не только достижения протективного иммунитета без развития иммунологической толерантности (Zinder N., et.al., 1994), но и низкого риска вакцинации в период беременности для плода, так как теоретически этот риск может иметь место. Польза вакцинации беременных женщин обычно перевешивает потенциальный риск в следующих случаях:
- |
когда |
риск |
инфекционного |
заболевания |
надвигается |
|
неминуемо; |
|
- |
инфекция |
несет |
особый |
риск |
для |
матери |
и |
плода; |
- если мало вероятно, что вакцина станет причиной повреждения для плода. |
|
|
||||||
Беременные женщины, которые ранее не были иммунизированы против столбняка, должны получить первичную иммунизацию (прайминг). Одна или две дозы АДС-М могут быть введены перед родами. Необходимо провести раннее вакцинирование тех беременных женщин, которые не получили АДС в течение последних 10 лет. Им следует ввести бустерную дозу АДС-анатоксина.
Нет убедительных доказательств риска вакцинации беременных женщин и другими инактивированными вирусными или бактериальными вакцинами, или анатоксинами. В частности, вакцина против гепатита В рекомендуется для женщин с риском развития гепатита В, гриппозная и пневмококковая вакцины рекомендуются для женщин с риском инфекции или осложнений гриппа и пневмококковых заболеваний.
ОПВ может быть введена беременной женщине, которая имеет реальный риск заражения натуральным вирусом. В этой ситуации ИПВ предпочтительнее, чем ОПВ.
Беременные женщины, которые должны путешествовать в зону риска желтой лихорадки, должны получить вакцину против этого заболевания. В этом случае небольшой теоретический риск вакцинации значительно перекрывается риском самой инфекции.
В то же время беременность является противопоказанием для вакцинации против краснухи, кори, паротита. Хотя не было описано случаев врожденной краснухи в ответ на краснушную вакцину от матерей, получивших краснушную вакцинацию во время беременности, в то же время описан случай врожденной паротитной инфекции у новорожденной девочки, у матери которой накануне родов был двусторонний паротит. В этом случае у ребенка после рождения имели место лихорадка, спленомегалия, тромбоцитопения, поражения слюнных желез и поджелудочной железы не было. Обе выздоровели после проведения симптоматической терапии [110].
Следует остановиться также на случаях, когда надо иммунизировать детей в семье, где есть беременная женщина. Эти дети могут получить вакцины против кори, паротита, краснухи, так как не наблюдается трансмиссии этих вирусов и дети останутся безопасны для своей беременной матери. Хотя живые полиовирусы депонируются у лиц недавно иммунизированных, особенно после первой дозы, эти вакцины тем не менее могут быть введены детям беременной женщины, так как опыт показывает, что нет риска вируса полиовакцины для плода.
Все беременные женщины должны быть оценены на наличие иммунитета к краснухе и тестированы на наличие HBsAg. Женщины, чувствительные к краснухе, т.е. не имеющие защитного титра антител, должны быть немедленно вакцинированы после родов.
Что касается введения препаратов иммуноглобулинов беременным женщинам, то до настоящего времени не известен риск для плода от пассивной иммунизации беременной женщины при введении указанных препаратов.
4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
Дети, получающие грудное кормление, должны быть вакцинированы согласно графику, так как грудное молоко не оказывает побочных эффектов на иммунизацию и не является противопоказанием для вакцинации.
Как убитые, так и живые вакцины не несут риска для матерей, которые кормят грудью, или для их детей. При необходимости вакцинировать кормящую женщину следует помнить, что вирус краснухи может быть трансмиттирован в грудное молоко, но этот вирус обычно не инфицирует новорожденного.
Для всех других убитых и живых вакцин не была показана возможность экскреции вакцинных штаммов в грудное молоко. Кормящие женщины могут получить ОПВ или вакцину против желтой лихорадки без нарушения графика кормления.
4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
Если у пациентов нет документов, подтверждающих предыдущие вакцинации, то рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:
–Вакцинацию проводить в зависимости от возраста ребенка и в соответствии с прививочным календарем.
–Использовать одновременное введение рекомендуемых вакцин по возрасту.
–Перед введением АКДС, АДС или АС необходимо проведение тщательного обследования на наличие специфических антител, т.к. лица, у которых были сильные реакции, могут иметь высокий риск осложнений.
–MMR, ОПВ (ИПВ), Hib-b, гепатит В, грипп - могут быть введены одновременно, так как они имеют небольшой риск побочных эффектов на повторные введения.
–Пневмококковая вакцина вводится по показаниям.
4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
Некоторые антигены для достижения оптимального иммунного ответа требуют введения более чем одной дозы вакцины. Кроме того, некоторые антигены требуют ревакцинации или бустерных доз для поддерживающей защиты.
Установлено, что более длинные, чем рекомендуемые, интервалы между дозами вакцины не снижают существенно антительный ответ. В связи с этим прерывание графика иммунизации не требует восстановления полной серии вакцинации или добавления экстрадоз вакцины.
Однако введение доз вакцин или анатоксинов через меньший. чем рекомендуемый интервал может снизить антительный ответ и, следовательно, этого необходимо избегать. Это особенно важно для первичной иммунизации. У некоторых вакцин, таких как АДС, АС, может иметь место увеличение числа локальных или системных реакций при частом их введении. Такие реакции являются результатом формирования комплексов антиген-антитело.
В соответствии с письмом МЗ РФ от 27.03.98 года, в России в связи с внедрением нового календаря профилактических прививок рекомендуется при составлении индивидуальных графиков иммунизации у отдельных детей соблюдать следующие интервалы: