3 курс / Гигиена / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

При оказании квалифицированной медицинской помощи про­ должаются и завершаются мероприятия первой врачебной помо­ щи в полном объеме и, кроме того, выполняются:

•дополнительная (специальная) санитарная обработка участков кожи, волос и слизистых со стойкой фиксацией радиоактивных веществ;

•первичная (специальная) хирургическая обработка ран, ожо­ гов, загрязненных радиоактивными веществами;

•сортировка пораженных и размещение их в профильных отде­ лениях стационара, группировка пораженных по сходным при­ знакам поражения и тяжести состояния для соблюдения профи­ лактического режима ведения больных и санитарно-пропускного режима;

•оценка доз аварийного облучения и верификация диагноза лу­ чевого поражения для каждого пораженного;

•однократное введение препаратов экстренной противолучевой терапии (беталейкин, дезоксинат, лейкинферон) - при облучении

вдозе свыше 1 Гр;

•назначение гранулоцитарного колониестимулирующего факто­ ра (нейпоген в дозе 10 мкг/кг массы тела пациента, подкожно, ежедневно) при подтверждении диагноза и/или прогнозе разви­ тия острой лучевой болезни средней и большей степени тяжести;

•лечение при поступлении радиоактивных веществ внутрь;

•симптоматическое лечение, психокоррекция.

Медико-санитарная часть, обслуживающая предприятие, ис­ пользующее радиационные или ядерные технологии, а также территориальные ЛПУ, находящиеся в пределах 100 км от АЭС, должны учитывать в своих аварийных планах возможные сце­ нарии радиационных аварий. Прогнозы, выполненные по сцена­ риям протекания радиационной аварии, должны включать оцен­ ку вероятной численности и структуры контингента пораженных, планирование запасов соответствующих радиозащитных средств, выполнение тех или иных объемов медицинской помощи, прове­ дение лечебно-профилактических мероприятий. Для территори­ альных ЛПУ аварийное (противорадиационное) планирование выполняется в рамках поддержания готовности к ЧС природно­ го и техногенного характера, а также в аварийном режиме по факту возникновения радиационной аварии на обслуживаемой территории.

Помимо собственно оказания медицинской помощи постра­ давшим, основными задачами на госпитальных этапах оказания медицинской помощи при радиационных авариях является ор­ ганизация работы специализированного приемного отделения

311

стационара, санитарно-пропускного режима работы госпиталь­ ной базы, введение профилактического режима ведения больных на территории профильных отделений стационара и обеспечение безопасности работы медицинского персонала.

Организация специализированного приемного отделения и санитарно-пропускного режима в МСЧ (ЛПУ). В стационаре МСЧ (ЛПУ) в соответствии с поступающей информацией о ра­ диационной аварии и предполагаемой численности поступающих больных развертывают специальное приемное (приемно-сортиро­ вочное) отделение для организации приема, оказания неотлож­ ной медицинской помощи пострадавшим и их госпитализации в профильные отделения.

Вспециализированном приемном отделении проводится:

•оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим;

•разделение потоков лиц с радиоактивным загрязнением и лиц, прошедших дозиметрический контроль и санитарную обработку;

•общее медицинское и радиометрическое обследование;

•продолжение профилактики инкорпорации радионуклидов;

•продолжение медицинской сортировки и регистрации;

•определение степени внутренней и наружной контаминации пострадавших с помощью прямой радиометрии, биофизических методов, счетчика излучений человека.

Санитарно-пропускной режим при оказании медицинской по­ мощи потрадавшим при радиационной аварии представляет со­ бой комплекс технических и организационных мероприятий для предупреждения переноса радиоактивного загрязнения при перемещении людей, передвижении транспорта из более загряз­ ненных в менее загрязненные и незагрязненные зоны. У по­ страдавших может быть радиоактивное загрязнение кожи, одежды, радиоактивные вещества могут поступить внутрь ор­ ганизма, что может привести к загрязнению помещений (мед­ пункта, приемного отделения больницы и др.), транспортных средств и к облучению медперсонала. В связи с этим все меди­ цинские мероприятия должны осуществляться с учетом возмож­ ного загрязнения поверхностей помещений, одежды и кожных покровов пострадавших и работающего с ними медицинского персонала.

Встандартном приемном отделении ЛПУ на время пребывания

внем пациентов, имеющих радиоактивное загрязнение, выделя­ ются «условно грязная» и «условно чистая» зоны. Целесообразно

в«условно грязную» зону включить часть приемного отделения, а также, при необходимости, одну или несколько расположенных поблизости палат (рис. 10.1).

312

Работа спецприемного отделения МСЧ организуется сходным образом, но подготовка к ней ведется заблаговременно, что поз­ воляет использовать обычное приемное отделение М С Ч для при­ ема только незагрязненных пациентов. Для пораженных с загрязеннием кожи и поступлением внутрь радиоактивных веществ оборудуется спецприемное отделение с отдельным входом, пала­ той для оказания неотложной помощи и дополнительными мощ­ ностями для санобработки пациентов и медицинского персонала.

Как видно на рис. 10.1, между выделяемыми зонами должен быть организован санитарный пропускник или санитарный барь­ ер, где под радиометрическим контролем осуществляется переоде­ вание пациентов и медицинского персонала с поверхностным загрязнением РВ кожи, волос, одежды. Санитарно-пропускной ре­ жим предусматривает:

• радиометрический контроль эффективности санитарно-пропу­ скного режима и радиационной обстановки в помещениях лечеб­ ного учреждения;

313

•индивидуальный дозиметрический контроль;

•обязательное полное переодевание персонала, направляющего­ ся в «грязную» зону;

•обязательное снятие спецодежды и СИЗ при выходе из «гряз­ ной» зоны и проведение полной санитарной обработки (помывки) персонала в санитарном пропускнике;

•организацию отправки на дезактивацию спецодежды и других СИЗ, имеющих радиоактивное загрязнение выше установленно­

го уровня;

•проведение регулярной (не реже 1 раза в сутки) дезактивации помещений «грязной» зоны и влажной уборки всех помещений лечебного учреждения;

•организацию сбора, временного хранения и отправки на захо­ ронение образующихся жидких и твердых радиоактивных отхо­ дов с учетом санитарных требований и местных условий.

Санпропускник приемного отделения также состоит из «условно чистой» и «грязной» зон, между которыми располагается душевая. На входе в душевое помещение со стороны «грязного» отделения оборудуются умывальники с подачей горячей и холодной воды для предварительного мытья рук и лица. Дозиметрические посты ус­ танавливают на входе в санпропускник и на выходе из душевой

в«чистом» отделении для контроля чистоты кожных покровов. Необходимо обеспечить защиту поверхностей «грязной» зоны

медицинского учреждения от радиоактивного загрязнения путем применения временных покрытий, которыми застилают пол, сто­ лы, кушетки и оборудование в приемном отделении, коридоре, палате. В качестве покрытия рекомендуется применять полимер­ ную пленку. В случае загрязнения временные защитные покры­ тия дезактивируют либо направляют на захоронение как РАО.

После радиометрического контроля составляют планы радиоак­ тивного загрязнения помещений с обозначением мест проведения дезактивации. Для дезактивации поверхностей помещений меди­ цинского учреждения рекомендуется применять 0,5-1,0%-ный раствор синтетических моющих средств и их смесей с комплексообразователями (полифосфатами, щавелевой кислотой и др.) су­ спензии порошков СФ-2у, СФ-3, СН-50 и др. После обработки загрязненных поверхностей указанными препаратами их необхо­ димо тщательно промыть водой и насухо вытереть. Более эффек­ тивно использование растворов или суспензий, подаваемых через брандспойты со щетками (комплекты ДК-4, ЭПАС, АРС и др.).

Моющие растворы следует готовить не более чем за 1 сут до их использования. Температура растворов при дезактивации поверх­ ностей должна быть 30—40 °С. Ориентировочный расход моющих растворов 1-2 л/м 2.

314

Если в помещении имеется локальный сильно загрязненный уча­ сток, то начинать следует именно с него: собрать загрязненные материалы (пыль, куски грунта, предметы одежды и т.п.), тщатель­ но промыть дезактивирующим раствором и водой. После этого следует начать дезактивацию всего помещения, следуя принципу - «от чистых участков к грязным». После обработки 10 м2 поверх­ ности дезактивирующий раствор необходимо заменить, а обти­ рочный материал промыть в чистом дезактивирующем растворе.

При проведении дезактивационных работ жидкие отходы необ­ ходимо собирать в специальные емкости (контейнеры, фляги, боч­ ки и т.п.), а твердые отходы - в пленочные или бумажные мешки, ящики и т.п. Временное хранение отходов осуществляется в изоли­ рованном помещении. Отправка РАО на пункты переработки и за­ хоронения должна осуществляться специальным транспортом.

Для соблюдения нормативов по допустимому облучению кожи и профилактики радиационных поражений следует в наиболее короткие сроки провести санитарную обработку кожных покровов с целью удаления основной части РВ. В большинстве случаев за­ грязнению подвергаются открытые участки кожи —руки, лицо, голова, волосы. Дезактивацию локального загрязнения рук, голо­ вы и лица целесообразно проводить над раковиной под струей теплой воды. Оптимальная температура воды для дезактивации кожи 30-32 °С. Следует обратить внимание на очистку складок ко­ жи, ногтевых лунок и ногтей. Тщательное мытье рук водой с мы­ лом в большинстве случаев значительно (на 70-90%) снижает количество РВ на коже.

После отмыва локально загрязненных участков кожи следует провести общую санитарную обработку тела под душем с приме­ нением банного (туалетного) мыла и мягкой мочалки. После душа обязательно проверяется с помощью радиометрических приборов эффективность дезактивации тела. При этом измерения следует проводить только над сухой кожей. Для вытирания тела рекомен­ дуется использовать легко впитывающие влагу махровые полотен­ ца. Волосы лучше всего сушить феном. При сильном остаточном загрязнении их следует коротко остричь или осторожно сбрить. Ес­ ли остаточная загрязненность кожи превышает установленную до­ пустимую величину, то санитарную обработку водой с мылом по­ вторяют, но не более 3 раз, так как дальнейший отмыв, как правило, не дает результата, но может нарушить свойства кожи.

Для удаления с отдельных участков кожи радионуклидов йода, цезия и других, которые не удалось отмыть обработкой с примене­ нием мыла, можно применить специальные средства дезактивации кожи, например, препарат «Защита» или густые суспензии моющих средств. Для дезактивации кожных покровов не рекомендуется

315

использовать органические растворители (бензин, этиловый спирт и др.), поскольку они могут способствовать проникновению ра­ дионуклидов через кожу внутрь организма.

Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях в отделениях стационара МСЧ (ЛПУ). В табл. 10.9 приведен перечень основных лечебно-профилактических и сани­ тарно-гигиенических мероприятий квалифицированной медицин­ ской помощи, осуществляемых в стационаре МСЧ (ЛПУ), при различных видах радиационных поражений.

Таблица 10.9

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной в стационаре МСЧ (ЛПУ)

316

Окончание табл. 10.9

В случае поступления небольшого числа лиц (до 10 чел.) ре­ комендуется рассмотреть показания для их немедленного пе­ ревода (госпитализации) в специализированный стационар для проведения углубленного обследования и лечения [9]. В специ­ ализированный стационар в первую очередь должны направ­ ляться лица с комбинированными лучевыми поражениями и по­ дозрением на ОЛБ средней степени тяжести и выше, а также с локальным облучением части тела в дозе более 12 Гр с прогно­ зом развития МЛП.

Из перечисленных в табл. 10.9 мероприятий основная часть (пп. 1-3, 6-8, 11) является продолжением (окончанием) меро­ приятий первой врачебной помощи.

Большое значение имеет верификация диагноза лучевого поражения и доз радиационного воздействия, а также опре­ деление показаний и очередности госпитализации (перевода)

вспециализированное ЛПУ. Вопрос о направлении больных

вспециализированную клинику решают в стационаре МСЧ после получения информации о числе пораженных и вовле­ ченных в аварию, о характере и тяжести предполагаемых лу­ чевых поражений на основе данных медицинской сортировки (табл. 10.10).

317

Таблица 10.10

Показания к госпитализации пораженных в специализированный стационар

В первую очередь госпитализируют пораженных с ОЛБ сред­ ней и тяжелой степени тяжести или с комбинированными пора­ жениями как наиболее нуждающихся в специализированном ле­ чении. При невозможности госпитализации большого числа лиц, облученных в дозе менее 2 Гр, можно ограничиться амбулатор­ ным клинико-лабораторным наблюдением за ними в течение не менее 3 мес.

Транспортировку больных из стационара МСЧ в специализи­ рованную клинику проводят в l-e-3-и сутки, при большом числе пострадавших - в течение первой недели, до периода разгара ОЛБ.

318

Имеете с пострадавшим в специализированную клинику направ­ ляют медицинскую карту, карту предварительного медицинского и гигиенического расследования, отобранные пробы биосубстратов, одежды, данные (копии) всех выполненных медицинских и радио­ метрических анализов. Нетранспортабельных больных (коллапс, шок, неукротимая рвота и др.) эвакуируют в специализированную клинику после стабилизации состояния пациентов. При угрозе эвакуации МСЧ (ЛПУ) нетранспортабельных больных до стаби­ лизации их состояния переводят в убежище (противорадиацион­ ное укрытие), где должны быть созданы соответствующие усло­ вия для лечения. При авариях с числом пострадавших до 10 чел. в специализированную клинику госпитализируют всех.

При рассматриваемых сценариях развития масштабных радиаци­ онных аварий может сложиться обстановка, когда в МСЧ (ЛПУ) эвакуационное назначение пораженным будет определяться не сра­ зу, а в порядке очередности и возможности учреждений, оказываю­ щих специализированную медицинскую помощь. При этом квали­ фицированная помощь при радиационных поражениях, с учетом динамики их развития и нарастания симптоматики, может выпол­ няться в профильных отделениях, вплоть до излечения пациентов, /(ля различных вариантов радиационного воздействия можно оп­ ределить стандартные последствия (детерминированные эффекты) и методы лечения, которые могут быть применены при оказании квалифицированной медицинской помощи в МСЧ и ближайших к месту аварии территориальных ЛПУ. Примерное содержание квалифицированной медицинской помощи представлено в отдель­ ном разделе.

Организация оказания специализированной медицинской помо­ щи пораженным при радиационной аварии. Число пострадавших при радиационной аварии с тяжелой степенью поражения по

объектах Росатома было зарегистрировано 10 радиационных инци­ дентов, в которых пострадало 10 чел. [19]. У одного из пострадав­ ших развилась ОЛБ, у двоих возникли местные лучевые пораже­ ния, V остальных не было выявлено радиационных поражений.

В большинстве стран мира лечение пострадавших от лучевого воздействия выполняют на базе многопрофильных больниц или университетских клиник в отделениях, занимающихся высокодозной химиолучевой терапией и трансплантацией гемопоэтиче­ ских стволовых клеток у онкогематологических больных. По спе­ цифике своей ежедневной работы персонал такого отделения имеет опыт лечения пациентов с агранулоцитозом и критической тромбоцитопенией - основными проявлениями костно-мозгового

319

синдрома ОЛБ. Кроме того, в таких отделениях налажены необ­ ходимое лабораторное сопровождение, связь со службами крови

ииммунологического типирования доноров, имеется оборудование

иобученный персонал для выполнения процедур детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) и блок интенсивной терапии гемато­

логического профиля.

Основной задачей специализированной радиологической кли­ ники является проведение специализированного лечения пора­ женных при радиационной или ядерной аварии. Помимо этого очень важным является работа специализированной клиники по организации этапного лечения, начиная с МСЧ (ЛПУ), и эвакуа­ ционного потока для госпитализации пострадавших на собствен­ ную клиническую базу («на себя»). При масштабной радиационной аварии такая работа организуется путем командирования врачеб­ ной бригады в МСЧ (ЛПУ).

Впроцессе организации отправки и транспортировки постра­ давших в лечебное учреждение необходимо обеспечить выполне­ ние требования о поступлении пострадавших только с несмывае­ мым (фиксированным) радиоактивным загрязнением. В любом случае в МСЧ и специализированной клинике предусматривает­ ся организация санитарно-пропускного режима с организацией площадки для прибывающего санитарного транспорта, радиомет­ рического и дозиметрического контроля, проведения дополнитель­ ной санитарной обработки и недопущения разноса радиоактивного загрязнения по помещениям лечебного учреждения.

Вслучае невозможности ограничения доз облучения медицин­ ского персонала в соответствии со значением основного дозового предела для населения определяются контрольные уровни (дозы, мощности дозы, плотности потоков и др.) с пересмотром катего­ рии облучаемых лиц.

Вуказанных случаях медицинский персонал информируют о воз­ можном дополнительном облучении и значениях дозовых нагрузок

итолько при отсутствии каких-либо других решений, снижаю­ щих уровни радиационного воздействия, разрешают приступить к выполнению своих медицинских обязанностей. В этих условиях специалисты МСЧ, управления Федеральной службы по надзо­ ру в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

ислужбы РБ предприятия разрабатывают детальный график меди­ цинских мероприятий, регламент ведения ИДК и его регистрации.

Оптимальным решением вопросов обеспечения радиационной

безопасности медицинского персонала при оказании специали­ зированной медицинской помощи является постоянно работающее в составе специализированного центра клиническое отделение

320