Степени тяжести ЖКК
Показатели |
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
|
|
|
|
Общее состояние |
Удовлетворитель |
Средней тяжести |
Тяжелое |
|
ное |
|
|
Число эритроцитов |
> 3,5 • 1012 /л |
3,5 • 1012 /л – |
<2,5 • 1012 /л |
|
|
2,5 • 1012 /л |
|
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л |
> 100 |
80-100 |
< 80 |
|
|
|
|
Частота пульса |
До 80 |
80-100 |
> 100 |
|
|
|
|
Постуральная гипотензия |
Нет |
Выражена |
Выражена |
|
|
|
|
Систолическое АД, |
> 110 |
110-90 |
< 90 |
мм.рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
ЦВД, см.вод.ст. |
5-15 |
1-5 |
< 1 |
|
|
|
|
Нарушение сознания |
Нет |
Тревога, |
Возбуждение, |
|
|
страх смерти |
дезориентация, |
|
|
|
кома |
|
|
|
|
Гематокрит,% |
> 30 |
25-30 |
< 25 |
|
|
|
|
Потеря ОЦК от нормы, % |
До 20 |
20-30 |
Больше 30 |
|
|
|
|
Диурез, мл/сутки |
> 1550 |
< 1000 |
< 300 |
|
|
|
|
Показания к госпитализации
Все больные с признаками ОЖКК нуждаются в екстренной госпитализации в стационар.
При госпитализации необходима оценка риска у каждого больного с ОЖКК для выявления пациентов:
-группы высокого риска, требующих тщательного наблюдения и энергичных методов лечения;
-группы низкого риска, которые после обследования могут быть выписаны из стационара в сжатые сроки.
Стратификация риска по шкале Рокалла при кровотечениях с верхних отделов ЖКТ
Показатель |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
Возраст (лет) |
‹ 60 |
60-79 |
› 80 |
- |
Признаки |
Нет |
Пульс и АД |
Пульс ›100 уд/мин.; АД |
- |
шока |
|
в норме |
систол. |
|
|
|
‹ 100 мм.рт.ст. |
|
|
Сопутствующ |
Нет |
Нет |
-Сердечно – сосудистая |
- Почечная |
ая патология |
|
|
патология; |
недостаточность |
|
|
- Злокачественная |
- Метастазы |
|
|
|
|
опухоль ЖКТ и т.д. |
злокачественной |
|
|
|
|
опухоли |
Причина |
Синдром |
Все другие |
Злокачественное |
_ |
кровоте |
Меллори – |
причины |
новообразование |
|
Вэйсса |
|
верхних отделов ЖКТ |
|
|
чения |
Нет признаков |
|
|
|
недавнего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кровотечения |
|
|
|
Признаки |
Отсутствуют |
- |
Кровь в верхних |
- |
“свежего ” |
или темные |
|
отделах ЖКТ; сгустки |
|
пятна |
|
крови; ,зияющий или |
|
|
кровотечения |
|
|
кровоточащий сосуд |
|
Прогностическое значение шкалы Роколла
Количество баллов |
Частота |
Смертность |
|
повторних кровотечений,% |
больных,% |
|
|
|
0 |
5 |
0 |
|
|
|
1 |
3 |
0 |
|
|
|
2 |
5 |
0,2 |
|
|
|
3 |
11 |
3 |
|
|
|
4 |
14 |
5 |
|
|
|
5 |
24 |
11 |
|
|
|
6 |
33 |
17 |
|
|
|
7 |
44 |
27 |
|
|
|
> 8 |
42 |
41 |
|
|
|
Шоковый индекс Альговера = Частота Ps в мин. / САД в мм.рт.ст.
Норма – 0.5 0,6; до 1,0- потеря ОЦК 10-15% (легкая степень); от 1,0 до 1,5 – потеря ОЦК 25-30% (средняя степень – компенс. шок) ); более 1,5 – потреря ОЦК более 30% (тяжелая степень- декомпенс.шок)
Прогноз
|
У большинства пациентов спонтанная остановка кровотечения |
|
происходит, как правило, в течение первых 12 часов. |
|
Кровотечения с верхних отделов ЖКТ более чем в 80% случаев |
|
прекращаются самостоятельно, поэтому больные нуждаются только в |
|
симптоматической терапии. |
|
Смертность больных, у которых ОЖКК развилось во время госпитализации по |
|
поводу сопутствующей патологии, особенно высока (до 40%) по сравнению с |
|
больными, госпитализация которых обусловлена самим ОЖКК (10-20%) |
|
[Rockall T.A.,1996 ]. |
Летальные исходы при ОЖКК в основном наступают у больных пожилого возраста и обусловлены декомпенсацией сопутствующей патологии, особенно часто в послеоперационный период при ургентных хирургических вмешательствах.
В настоящее время в большинстве випадків ОЖКК вдається лікувати консервативним шляхом або малоінвазивними методами – за допомогою фармакологічного і ендоскопічного гемостаза.
Программа обследования минимум
Общий анализ крови, мочи, кала
Коагулограмма
Пальцевое исследование прямой кишки
Ургентная ФГДС
ЭКГ
Срочная консультация хирурга
Консультация онколога (по показаниям)
Программа обследования максимум
Общий клинический анализ крови, гематокрит, длительность кровотечения
Биохимическое исследование крови: остаточный азот, мочевина, креатинин, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время
Определение группы крови и резус-фактора
Мониторирование ЦВД (внезапное снижение ЦВД как правило, указывает на рецидив кровотечения).
Комплексное инструментальное обследование для определения источника кровотечения (введение назогастрального зонда, проведение неотложной езофагогастродуоденоскопии)
Если при проведении эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяют ангиографию и сцинтиграфию, которые дают возможность верифицировать наличие ангиодисплазии.
NB!
Диагностические мероприятия и интенсивную терапию у больных ОЖКК необходимо проводить параллельно.
Эндоскопию выполняют в первые 24 часа после госпитализации, независимо от тяжести кровотечения.
Цели ФГДС:
диагностическая (источник кровотечения)
прогностическая (критерии Форреста)
лечебная (применение гемостатических препаратов в зоне кровотечения) .
Модифицированные критерии классификации Форреста для оценки прогноза кровотечений из пептических язв
1. Активное язвенное кровотечение
1а Обильное/струйное (рецидив в 80% случаев) 1б Необильное (рецидив в 10% случаев)
2. Неактивное язвенное кровотечение
2а Некровоточащий «видимый» сосуд (рецидив в 50% случаев)
2б Поверхностные сгустки в области язвенного дефекта (рецидив в 33% случаев)
2с Красные или темно-красные пятна в области язвенного дефекта (рецидив в 7% случаев)
3. Чистое дно язвенного дефекта (рецидив вЗ% случаев)
Лечение ОЖКК
Общие принципы :
профилактика шока на догоспитальном этапе
экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение;
максимально быстрое восстановление ОЦК за счет инфузионной терапии (изотоническим раствором натрия хлорида) с помощью в/в катетера;
гемостатическая терапия:
•переливание эритроцитарной массы, при нарушении свертываемости крови дополнительно - свежезамороженную плазму);
•NB! Показания к гемотрансфузии при ОЖКК – снижение Нв ниже100 г/л в сочетании с ортостатической гипотензией
•фармакологический гемостаз
•лечебная эндоскопия
Противошоковая терапия на этапе до госпитализации в хирургический стационар
Легкая степень кровопотери: Лед на эпигастральную область
Кальция хлорид 10% -10 мл в/в струйно медленно Викасол 1%, 3% - 2-4 мл в/м
Аминокапроновая кислота 5% - 100 мл на изотоническом растворе в/в капельно
Средней тяжести и тяжелая степень (дополнительно к перечисленному)
•Плазмозамещающие растворы: коллоидные (реополиглюкин, полиглюкини др.) в сочетании с кристаллоидными ( натрия хлорид 0,85%, 5% р-р глюкозы с инсулином, Локка – Рингера, лактасоль) в соотношении 1:3. Скорость инфузии –200мл/мин, после восстановления АД 100 мм.рт.ст. – 100 мл/мин.
•Стероидные гормоны (преднизолон 35 мг/кг; гидрокортизон 150 мг/кг)
•Сердечные гликозиды, антиаритмические средства
NB! Транспортировать больных в хирургический стационар во время противошоковой терапии в положении на боку с опущенным головным концом носилок при АД не менее 80-85 мм.рт.ст, пульсе – реже 140 в мин.