186

А.Акурыгин, в.В.Румянцев

ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

С-ПЕТЕРБУРГ.1992

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ 4

Глава 1 ВАГОТОМИЯ. ВИДЫ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛНЕНИЯ 5

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия 5

Стволовая трансторакальная наддиафрагмальная ваготомия 7

Селективная ваготомия 8

Селективная проксимальная ваготомия 9

Глава 2 ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПРИНЦИПЫ ИХ ВЫБОРА 13

Пилоропластика по гейнеке-микуличу и ее модификации 14

Пилоропластика по финнею и ее модификации 17

Гастродуоденоанастомоз по джабулею 18

Гастроеюноанастомоз 19

Дуоденопластика 20

Пилоро - и дуоденодилатация 20

Антрумэктомия 21

Глава 3МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ПОЛНОТОЙ ВАГОТОМИИ 25

Операционные методы контроля полноты ваготомии 25

Тест Грассн. 26

рН-метрия желудка. 26

Фиброгастрохромоскопия 27

Проба Ли 28

Тест Бюрдже 29

Инсулиновый тест Холландера. 30

Максимальный гистаминовый тест (усиленный гистаминовый тест Кея). 33

рН-метрия желудка. 35

Глава 4 ОСЛОЖНЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВАГОТОМИИ 37

Осложнения во время операции 37

Осложнения раннего послеоперационного периода 40

Операционная летальность 47

Поздние осложнения ваготомии 48

Диарея. 52

Демпинг-синдром. 54

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 55

Образование камней в желчном пузыре. 56

Безоары желудка. 58

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЖЕЛУДКА ВАГОТОМИЕЙ 60

Кислотообразующая функция желудка при язве желудка 60

и двенадцатиперстной кишки 60

Прогностические секреторные тесты 62

Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки 66

Плановое лечение. 66

Перфорация. 77

Залуковичные язвы. 90

Язва желудка 94

Рецидивы язвы после ваготомии и перспективы снижения их частоты 111

Экономические аспекты трудоспособности после ваготомии 117

Глава 6. Пептические язвы желудочно-кишечного соустья 120

Причины развития пептических язв 121

Клиническая картина 127

Диагностика 131

Лечение 134

Хирургическое лечение пептических язв желудочно-кишечного соустья, развившихся после резекции желудка. 134

Диагностические операции — ваготомия и резекция культи желудка—при пострезекционных пептических язвах. 137

Хирургическое лечение пептических язв, развившихся после гастроеюностомни. 137

Хирургическое лечение пептических язв, осложненных желудочно-ободочным свищом. 138

Глава 7 синдром мэллори—вейса 141

Этиология и патогенез 142

Клиническая картина и диагностика 144

Классификация синдрома мэллори-вейса 147

Консервативное лечение 148

Результаты консервативного лечения 150

Оперативное лечение 151

Отдаленные результаты лечения больных с синдромом мэллори-вейса 156

Глава 8. Ваготомия в лечении некоторых других заболеваний пищеварительного тракта 158

Недостаточность кардии 158

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки 161

Демпинг-синдром и алиментарная дистрофия после резекции желудка 162

Острые гастродуоденальные язвы в раннем послеоперационном периоде 165

Гигантизм толстой кишки у взрослых 168

Хронический панкреатит 170

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 174

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 175

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ваготомия за три последних десятилетия буквально «ворвалась» в хирургическую практику. Ей посвящены журнальные статьи, сборники и монографии. Ваготомия была предметом обсуждения на научных съездах и конференциях. Сторонники ваготомии предлагают применять ее практически у всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки, считая сам факт наличия язвы показанием к пересечению блуждающих нервов. Другие относятся к ваготомии сдержанно, оставляя для этой операции отдельные, крайне редкие, показания. Ни одна из этих точек зрения не имеет под собой строгого научного обоснования.

Каким бы сложным ни был патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, кислотно-пептический фактор считается одним из основных его звеньев. В то же время, какие бы лечебные механизмы ни приписывались ваготомии, ее главной точкой приложения является желудочная секреция. Механизмы ее регуляции у человека чрезвычайно сложны и зависят от возраста, пола, состояния других органов, нервной и эндокринной систем, регулирующих желудочную секрецию. Следовательно, от пересечения блуждающих нервов, идущих к желудку, нельзя ожидать одинакового эффекта во всех без исключения случаях. Отсюда напрашивается вывод, что, прежде чем применить ваготомию, необходимо изучить особенности желудочной секреции у данного больного и выработать критерии прогноза того или иного хирургического вмешательства на желудке, в том числе ваготомии. Такие критерии в виде секреторных тестов, хотя и условные, но существуют, и многие из них оправданы практикой. Тем не менее, в литературе эти прогностические тесты не всегда достаточно четко представлены, а практические врачи, да и не только они, часто необоснованно их отвергают или не научены ими пользоваться.

Существует несколько видов ваготомии (стволовая, селективная, селективная проксимальная, так называемая серомиотомия и др.), и в этом вопросе нет полной ясности, какая из них и в каких случаях наиболее выгодна. Ясно только то, что ответ на эти вопросы может дать большое число наблюдений, прослеженных в течение многих лет.

Ваготомия в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Как это ни парадоксально, но влияние дренирующей операции на желудочную секрецию и патологический процесс изучено недостаточно, а в выборе вида дренирующей операции в хирургической практике царит полная неразбериха, в решение этого вопроса вносится много субъективного, не подкрепленного научными данными.

Ваготомия, как и многие другие операции на желудке, таит в себе опасность для жизни больного. Вероятность рецидива заболевания и развития патологических последствий, таких как дисфагия, моторно-эвакуаторные нарушения желудка, диарея, демпинг-синдром, холелитиаз и др. Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение этих осложнений недостаточно разработаны, подчас мало доступны практическим хирургам, в особенности работающим вдали от крупных административных центров. Поэтому видимая простота ваготомии не может служить основанием для упрощенного подхода к применению этой операции. В связи с этим вызывают удивление призывы некоторых хирургов — страстных сторонников ваготомии — к широкому, в сущности профилактическому, применению ее у больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

Операция ваготомии обычно ассоциируется с язвой двенадцатиперстной кишки. В действительности она вышла за рамки этого заболевания. При многих патологических процессах в пищеводе, кардии, желудке, поджелудочной железе и кишечнике, в патогенезе которых желудочная секреция, секреция поджелудочной железы и нарушения функции автономной нервной системы пищеварительного тракта играют существенную роль, ваготомия в ряде случаев может оказаться эффективным или даже единственным методом лечения. Эта сторона проблемы ваготомии остается плохо разработанной и менее всего известной широкому кругу хирургов.

Настоящая монография основана главным образом на личном опыте авторов, включающем около 2000 операций ваготомии, выполненных в период с 1964 по 1989 г., а также результатах многолетних экспериментальных исследований, проведенных совместно с физиологами доктором медицинских наук Е. М Матросовой (Институт физиологии им. И. П. Павлова АН СССР) и профессором С. Д. Гройсманом (Киевский университет им. Т. Г. Шевченко). Авторы монографии попытались изложить свою точку зрения на место ваготомии в хирургической гастроэнтерологии и ответить по возможности на перечисленные выше спорные и нерешенные вопросы. Но, пожалуй, наиболее благородная задача, которую поставили перед собой авторы книги,— это помочь молодым хирургам сориентироваться в этой сложной и нашумевшей в 70—80-е годы проблеме. Конечно, в данной монографии не все, что было сделано авторами, сообщается впервые и не все в ней бесспорно. Многие выводы прежних работ переосмыслены, результаты многолетних наблюдений за оперированными больными внесли существенные коррективы и, кроме того, материалы многочисленных работ собраны воедино, что само по себе оправдывает издание настоящей монографии.