Клиническая картина
Клиническая картина ХГ выражена слабо и неспецифична. Бессимптомное течение отмечается у 25% больных. Формирование ХГ чаще происходит в исходе острого гепатита, протекающего в виде атипичных (стертых, безжелтушных, субклинических) форм и крайне редко - при манифестных (желтушных) формах острого гепатита. Острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронической формы заболевания разделяют 5 лет и более.
Клинические проявления ХГ зависят от возраста ребенка на момент инфицирования, выраженности морфологических изменений в печени, фазы инфекционного процесса (репликации, интеграции), преморбидного фона. У детей, в отличие от взрослых, холестатический вариант ХГ встречается редко; при наличии холестаза необходимо исключить врожденную патологию внутри- или внепеченочных ходов, дефицит α-1-антитрипсина, муковисцидоз. Основные синдромы заболевания приведены в табл. 6-5.
Таблица 6-5. Основные синдромы хронического вирусного гепатита
Внепеченочные проявления, связанные с внепеченочной репликацией вируса, более характерны для ХГС, могут проявляться рецидивирующими дерматитами, геморрагическим васкулитом, гломерулонефритом, артропатиями, тиреоидитом, синдромом Шегрена, панкреатопатиями. Внепеченочные проявления чаще развиваются в пубертатном возрасте, у девочек характерно развитие эндокринных нарушений, у мальчиков формируются гломерулонефриты и другие заболевания.
К внепеченочным проявлениям относят сосудистые изменения (табл. 6-6; рис. 6-6). У детей они встречаются гораздо реже, их наличие обязывает провести расширенное исследование функций печени.
Таблица 6-6. Сосудистые внепеченочные проявления при хроническом гепатите
Рис. 6-6. Сосудистые внепеченочные проявления при хроническом гепатите: а - телеангиэктазии; б - капиллярит; в - пальмарная эритема
Диагностика
Специфические методы. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) обнаруживают основные маркеры ХГ, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК или РНК-вируса (табл. 6-7; рис. 6-5, а).
Таблица 6-7. Маркерная диагностика хронических гепатитов В и С
Серологические маркеры вирусного гепатита В используют для установления диагноза и стадии заболевания.
Антигены были представлены выше (см. рис. 6-5, а). Антитела к поверхностному антигену вируса (анти-HBsAg) появляются в крови через 3-6 мес и сохраняются в течение многих лет или, возможно, всю жизнь. Их обнаружение свидетельствует либо о перенесенной ранее инфекции, либо о предшествующей вакцинации.
Ядерный антиген (HBcAg) в крови обычно не циркулирует, однако антитела к нему появляются на ранних стадиях заболевания, их титр быстро достигает максимума, а затем постепенно снижается (но полностью не исчезает). Вначале появляются антитела класса IgM (анти-HBcAg IgM), затем появляются IgG. Антиген Е (HBeAg) появляется в крови на короткий срок в начале болезни, что сопровождается выработкой к нему антител (анти-HBe).
Хроническая ХГВ-инфекция характеризуется наличием в крови HBsAg и анти-HBcAg IgG.
При ХГС, помимо вирусемии (РНК HCV), обнаруживают антитела классов IgM и IgG. Вне обострения РНК ХГС и анти-HCV IgM не выявляются, но сохраняются антитела класса IgG (см. табл. 6-7).
К неспецифическим методам можно отнести биохимические, иммунологические тесты и инструментальные исследования.
Биохимические тесты не несут информации об этиологии заболевания, но отражают характер поражения печени и состояние ее функции. К ним относятся:
• повышение уровня печеночных ферментов: при ХГ увеличение АЛТ более выражено, чем АСТ, что связано с различной локализацией ферментов (АЛТ - в цитоплазме, АСТ - в митохондриях), при циррозах, напротив, преобладает активность АСТ над таковой АЛТ; также характерно увеличение таких ферментов, как лактатдегидрогеназа, γ-глютамилтранспептидаза, ЩФ;
• нарушение жирового и пигментного обмена: повышение прямой фракции билирубина, содержания общего холестерина, β-липопротеинов, активности ЩФ, 5-нуклео тидазы;
• нарушение белково-синтетической функции печени: снижение общего белка, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, снижение уровня протромбина, стойкая диспротеинемия за счет повышения глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбуминов.
Биохимические синдромы, отражающие нарушение функций печени, представлены в главе 1 (см. табл. 1-8, изменения белковых фракций - рис. 1-16, б).
Иммунологические тесты. Характерно снижение уровней Т-супрессоров, повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов.
Инструментальные методы. УЗИ печени является обязательным методом исследования при ХГ, поскольку позволяет визуализировать печень, определить ее размеры, выявить цирроз печени и портальную гипертензию. Даже при бессимптомном течении заболевания с помощью данного метода можно выявить увеличение печени, изменение эхогенности паренхимы. Могут быть использованы реогепатография, пункционная биопсия печени.
На сегодняшний день биопсия печени является золотым стандартом диагностики заболеваний печени (рис. 6-7, а). В процессе биопсии с помощью специальной иглы получают кусочек печени диаметром около 1 мм. Процедуру проводят под местным или общим обезболиванием и под контролем УЗИ, так как необходим контроль за ходом иглы, что позволяет сделать манипуляцию безопасной.
Степень активности ХГ чаще всего оценивают с помощью полуколичественного гистологического индекса активности, известного так же, как система Кноделля, определяемого в баллах (см. табл. 6-3). Гистология биоптата (образца тканей) печени позволяет принять решение о необходимости и тактике противовирусной терапии.