защиту организма от бактериальной и злокачественной инвазии. Синтез оксида азота в таком количестве обеспечивается индуцибельной изоформой NOS, синтезируемой в иммунокомпетентных и других клетках и тканях под действием цитокинов и других биоло­ гически активных веществ.

В целом проведенные за несколько лет исследования позво­ лили дать теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование принципиально нового направления в медицине - NO-терапии.

Аргоноплазменная коагуляция

Высокочастотную хирургию в наибольшей степени используют для термической коагуляции биологических тканей с помощью вы­ сокочастотного электрического переменного тока. Наиболее час­ тые показания для этого - остановка кровотечений и девитализация биологических тканей. Однако высокочастотный ток, используе­ мый ВЧ-генераторами, требует непосредственного контакта элек­ трода с тканью. Большинство современных электрокоагуляторов обладает низкой дисперсионной энергией, минимально проникаю­ щей в ткань, создает не плотно прилегающий струп, который мо­ жет отпадать, в результате чего вновь возникает кровотечение. Мо­ нополярное или биполярное приложение высокочастотного тока с помощью монополярных или биполярных электродов проблема­ тично, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова на­ дорван, и возобновляется кровотечение.

Эту проблему можно решить, если подвести к коагулируемой ткани высокочастотный ток бесконтактно через ионизированную, а, следовательно, электропроводную газовую струю. Лучше всего для этого подходит инертный газ аргон. Аргон безопасен с меди­ цинской точки зрения и по сравнению с другими инертными газами относительно дешев. Аргон ионизируется при относительно малой напряженности электрического поля. Для термической коагуляции биологических тканей аргон также подходит по той причине, что он не вступает в химические реакции с биологическими тканями при повышенной температуре. Последнее свойство чрезвычайно важно, так как при аргоновой коагуляции не возникает карбониза­ ции коагулянта, и нет дымообразования.

Одним из основных направлений улучшения результатов ле­ чения больных с желудочно-кишечными кровотечениями явля­ ется разработка более совершенных и надежных методов эндо­ скопического гемостаза, а также профилактики повторного кро­ вотечения. Вот почему метод аргоноплазменной коагуляции,

50

первоначально в течение нескольких лет применявшийся в от­ крытой хирургии, с 1991 г. после разработки специальных зон­ дов-аппликаторов стал использоваться в эндоскопии (Grund К.Е. и соавт., 1994) (см.цветную вклейку).

По своей сути аргоноплазменная коагуляция является элек­ трохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводя­ щего аргона - аргоновой плазмы. Инертный в обычных услови­ ях газ аргон ионизируется под воздействием электрического по­ ля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тка­ нями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы, незави­ симо от направления потока самого аргона, автоматически на­ правляется в те участки тканевой поверхности, которые обла­ дают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие (Farin G. и соавт., 1994). Про­ исходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа (рис. 17). При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не

превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона. В со­ ответствии с физическими условиями процесса, струя плазмы авто­ матически направляется от коагулированных участков к кровото­ чащим. Как только струп сформировался, дальнейшего проникно­ вения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуля­ ции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных ор­ ганов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также в пищеводе. По­ скольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обуг­ ливание ткани, а дым практически отсутствует.

Благодаря своим физическим свойствам метод аргоноплазменной коагуляции становится все более популярным и находит широкое применение в лечении различных заболеваний, в част­ ности, для реканализации рубцовых и опухолевых стриктур (рис. 18) и остановки кровотечений из опухолей, удаления ново­ образований. Аргоноплазменная коагуляция является методом выбора у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Частым осложнением у этих паци­ ентов является эрозивный гастродуоденит с кровотечением. Лю­ бой контакт со слизистой приводит к усилению кровотечения, поэтому аргоноплазменная коагуляция - практически единст­ венный метод остановки кровотечения у этих больных.

51

Рис.17. Монополярная аргоноплазменная коагуляция

52

Рис. 18. Реканализация опухолевой стриктуры пищевода

Первые результаты, полученные при использовании аргоно­ плазменной коагуляции, для эндоскопической остановки и про­ филактики желудочно-кишечных кровотечений, показали, что метод обеспечивает эффективную и безопасную коагуляцию, и это ставит его в один ряд с проверенными практикой средствами эндоскопического гемостаза. Одним из важнейших преимуществ аргоноплазменной коагуляции является то, что воздействие осуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, а, следовательно, от­ сутствуют побочные эффекты, свойственные контактным мето­ дам, в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромбасгустка. Аргоновую плазму можно использовать не только акси­ ально и радиально, в виде «прямого потока», но и для гемостаза в труднодоступных участках за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (жидкая кровь и свежие тромбы) в режиме работы путем «стекания за угол» или ретроградно. Важен и тот факт, что методика практически не обладает эффектом минус ткань: аргоноплазменная коагуляция минимально испаряет и повреждает ткань и не «выжигает» глубокую язву в источнике кровотечения, а, формируя плотный защитный слой, как бы за­ варивает его (Grund К.Е., 1997) (рис. 19).

Первый клинический опыт свидетельствует о том, что ис­ пользование аргоноплазменной коагуляции особенно эффектив­ но при кровотечениях из пороков развития сосудов, таких как поражение Дьелафуа, телеангиоэктазии и т.д., когда необходимо обеспечить мощный гемостатический эффект и чрезмерно не разрушать слизистую оболочку. Однако аргоноплазменная коа-

53

гуляция находит все более широкое применение при лечении кровотечений при синдроме Маллори-Вейсса, из варикозно расширенных вен, а также кровотечениях язвенной этиологии. С помощью аргоноплазменной коагуляции можно останавливать кровотечение из сосудов диаметром до 2 мм.

Рис.19. Образование плотного защитного слоя в результате аргоноплазменной коагуляции

Необходимо отметить, что аргоноплазменная коагуляция мало эффективна в местах с небольшим обзором, например, при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, при ее выраженной рубцовой деформации. Достаточно кратко­ временного контакта электрода с тканью, как происходит плом­ бировка канала, по которому подается газ, и аргоноплазменный превращается в обычный монополярный коагулятор. Кроме то­ го, мы отметили частое образование подслизистых эмфизем за счет попадания струи аргона в подслизистый слой. Однако эм­ физема рассасывалась уже во время эндоскопического исследо­ вания. Некоторые больные отмечали выраженные болевые ощущения во время работы аргоноплазменного коагулятора за счет перерастяжения желудка газом.

К "бесконтактным методам коагуляции относится метод спрей-коагуляции^. Режим спрей-коагуляции имеется у многих современных генераторов (BERCHTOLD, ERBE, M A R T I N и др.). Создаваемое мощным током искрение между электродом и

54