Грыжа пищеводного отверстия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы– это перемещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение органов брюшной полости, чаще всего желудка.

Таблица 4

Дифференциальный диагноз рвоты у новорожденных

Характер рвоты

Клинические проявления: боли за грудиной в эпигастрии, отрыжка воздухом, быстрая насыщаемость, позже рвота с примесью крови, ночные выраженные срыгивания, частая рвота. Обычно в клинике на первый план выступает нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, над грудной клеткой выслушивается перистальтика кишечника, при этом обращает на себя внимание западение живота. Диагностика основывается на имеющихся симптомах заболевания и подтверждается рентгенологическим исследованием с выявлением ячеистости в полости грудной клетки из-за смещения в нее желудка и тонкого кишечника, достоверная информация может быть получена при рентгенологическом исследовании с контрастированием.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – своеобразное нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия расслабления нижнего сфинктера во время глотания. В основе лежат врожденные нарушения развития нейронов в узлах межмышечного сплетения пищевода. При этом перисталь-

15

тика пищевода не сопровождается открытием кардии, происходит застой пищевых масс, регургитация и расширение пищевода, усиливающиеся при психических нагрузках. У детей старшего возраста это может происходить при инфекционно-токсическом воздействии, нарушении центральной регуляции пищевода. У новорожденных с первых дней жизни появляются срыгивания сразу после еды непереваренной пищей, затем следует утренняя рвота, реомоторный кашель, снижение массы тела, рецидивирующие респираторные заболевания.

К клиническим симптомам ахалазии кардии относится боль после приема пищи, особенно твердой, в области мечевидного отростка за грудиной, в эпигастрии с иррадиацией в спину. При этом выявляется затрудненное прохождение пищевого комка в проекции мечевидного отростка, сопровождается чувством расширения и тяжести за грудиной, сердцебиениями – дисфагия; развивается срыгивания съеденной пищей(регургитация), нередко ночью. У 80-90% детей отмечаются поперхивания и аспирация, гиперсаливация. При ахалазии определяется удлинение времени глотания: при выслушивании над мечевидныи отростком у здоровых определяется глухой булькающий звук через 6-9 сек, у больных этот звук не возникает или регистрируется значительно позже. У больного отмечается вспухание в переднебоковых отделах шеи, перкуторно определяется расширенная полоса тупости средостения, постепенное падение массы тела, развиваются гиповитаминозы.

Рентгенологически выявляется расширение, удлинение, S-образное искривление пищевода, сужение кардиального отдела и нераскрытие его при глотании. При эзофагогастроскопии обнаруживаются признаки эзофагита, утолщение и гиперемия складок, возможны эрозии.

Халазия пищевода

Халазия пищевода (недостаточность кардии) – пищеводно-желудочная недостаточность в результате дисфункции созревания с недоразвитием на этом участке интрамуральных симпатических ганглионых клеток, что приводит к зиянию входа в желудок. У этих детей наблюдается рвота потоком или же вытекание из желудка пищи. Клинические проявления халазии начинаются с конца первой недели жизни. У ребенка после кормления появляются обильные срыгивания неизмененным молоком, особенно в горизонтальном положении. При прогрессировании заболевания развиваются эзофагит, в рвотных массах может появляться примесь крови, состояние ребенка ухудшается. При высоком рефлюксе возникает аспирационная пневмония, которая утяжеляет состояние больного.

При рентгенологическом исследовании вводят в желудок контрастное вещество (бариевая смесь) 10 –15 мл, которое свободно из пищевода проходит в желудок, при повышении внутрибрюшного давления эта взвесь забрасывается в пищевод. Эзофагоскопия позволяет определить степень вторичных изменений в пищеводе.

16

Срыгивания

Наиболее часто срыгивания возникают у новорожденных и у детей первого месяца жизни. Срыгивание отличается от других видов рвоты тем, что оно возникает у здорового ребенка, съеденная пища выделяется изо рта без усилия со стороны ребенка, без сокращения брюшного пресса. Нередко срыгивания проявляются отрыжкой воздухом со съденным молоком. Общее состояние ребенка при этом не страдает. Срыгивание не сопровождается вегетативными расстройствами (тошнотой, побледнением), оно не отражается на поведении ребенка, его аппетите и настроении.

Появление срыгиваний обусловлено аэрофагией, заглатывание воздуха при кормлении связано с неправильным захватыванием ребенком соска с ореолой, а также горизонтальным расположением желудка ребенка, недостаточным развитием его дна, желудочно-пищеводной недостаточностью. Клинически аэрофагия проявляется вздуванием живота в области желудка, здесь же отмечается выраженный тимпанит, срыгивания чаще появляются при беспорядочном кормлении, при изменении положения после кормления, быстром поворачивании, качании, горизонтальном положении в постели. Срыгивания могут приводить к обезвоживанию ребенка, прекращению нарастания массы тела.

Для предупреждения аэрофагии и рвоте функционального происхождения не следует допускать перекорма, необходимо правильно прикладывать ребенка к груди, чтобы ребенок во время сосания груди матери плотно захватывал сосок вместе с околососковым кружком. После сосания мать должна держать ребенка в вертикальном положении, поддерживая сзади спину и шею слегка наклонив голову ребенка вперед. В таком положении ребенку следует находиться 15-20 минут, пока не отойдет воздух.

Нередко рвота развивается в первые часы жизни, еще до первого кормления в результате заглатывания околоплодных вод.

Пилоростеноз

Пилоростеноз – одна из частых причин рвоты у новорожденных, обусловленных гипертрофией пилорического отдела и нарушением иннервации привратника. Клиника пилоростеноза проявляется на3-5 неделе жизни срыгиваниями, переходящими в рвоту, сначала редкую, потом рвота возникает после каждого кормления, рвота «фонтаном». Рвотные массы содержат створоженное молоко, характерным является отсутствие в них примеси желчи. Стул у этих детей скудный, темно-зеленого цвета из-за незначительного содержания молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез. Количество мочи и число мочеиспусканий уменьшены, моча концентрированная. У ребенка постепенно развивается гипотрофия. При осмотре живота ребенка выявляется перистальтика желудка. Характерный симптом песочных часов наблюдается лишь на поздних симптомах заболевания. Рентгенологически

17

выявляется задержка контраста в желудке более 24 часов и позднее начало эвакуации контраста из желудка.

Большое значение в диагностике пилоростеноза придается фиброгастроскопии, при которой выявляется резкое сужение входа в привратник, отсутствие еюноперистальтики, конвергенция складок слизистой оболоски антрального отдела желудка в сторону сужения привратника, при инсуффляции воздухом привратник не раскрывается, попытка пройти эндоскопом в 12-перстную кишку невозможна.

Пилороспазм

Пилороспазм – также одна из частых причин рвоты у детей раннего возраста – это функциональное расстройство с преобладающей симпатической иннервацией пилорического отдела желудка. Различают атоническую форму пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта, и спастическую форму, при которой пища выделяется прерывистыми резкими толчками. При этом с первых дней жизни наблюдается частая необильная рвота, возможны светлые промежутки в 1-2 дня. Рвота возникает сразу после кормления или через10-30 минут после него. При рентгенографии пищевода и желудка и при эзофагогастродуоденоскопии патологических изменений не выявляется.

Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки

Признаки атрезии появляются уже в первые дни жизни, с мптомы стеноза обнаруживаются позднее. Рвота светлым желудочным содержимым указывает на стеноз (или атрезию) выше места впадения желчного протока. Примесь желчи к рвотным массам характерна для стеноза, расположенного ниже этого места. Рентгенологически натощак в вертикальном положении ребенка выявляется характерная симптоматика: два газовых пузыря и два уровня жидкости – в желудке и в расширенном нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки выше места стеноза.

Высокая и низкая кишечная непроходимость

Высокая кишечная непроходимость возникает при атрезии и стенозе, неполной мембране двенадцатиперстной и верхних отделов тонкой кишки, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии и стенозе верхних отделов тонкой кишки. При полной высокой кишечной непроходимости рвота возникает после 1-2 кормлений к концу первых и началу вторых суток жизни. В последующие часы и дни жизни она появляется вне зависимости от кормления, с каждым днем усиливается и становится обильной. Если препятствие находится ниже Патерова соска, то рвотные массы окрашены желчью.

При частичной высокой кишечной непроходимости рвота впервые начинается на 5-25 сутки жизни и затем возникает почти после каждого кормления.

18