6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)
.pdf3, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК 616.37-002.31-089.819
Малоинвазивные вмешательства в лечении острого деструктивного панкреатита
Д.Ю. Семёнов, А.А. Ребров, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова, О.В. Полиглотов
(Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию)
Noninvasive interventions in the treatment of acute destructive pancreatitis
D.Yu. Semyonov, A.A. Rebrov, V.V. Vasil’yev, N.P. Emel’yanova, O.V. Poliglotov
Цель исследования. Оценка возможностей |
Aim of investigation. To evaluate potentials of |
различных малоинвазивных методик при лечении |
various noninvasive procedures for treatment of severe |
больных острым панкреатитом тяжелого течения. |
acute pancreatitis..RU |
Материал и методы. Проведен анализ лечения |
Material and methods. Treatment results of 110 |
110 пациентов с острым деструктивным панкреа- |
patients with acute destructive pancreatitis by various |
- |
noninvasive methods were analyzed. At early terms of |
титом, в лечении которых применялись различные |
|
M |
VESTIdisease the main aim of interventions was debridement |
малоинвазивные вмешательства. На ранних сроках |
|
заболевания основной целью вмешательств.явля- |
and drainage of abdominal cavity and/or localized retro- |
WWW |
peritoneal fluid collections as a method of surgical detoxi- |
лись санация и дренирование брюшной полости и |
|
(или) ограниченных жидкостных скоплений забрю- |
cation at failure of conservative treatment (endovideo- |
шинного пространства как метод хирургической |
surgical or percutaneous puncture draining procedures |
детоксикации при неэффективности консерватив- |
were used). Revealing of the infected pancreatonecrosis, |
ной терапии (использовались эндовидеохирурги- |
peripancreatic abscesses acted as absolute indication to |
ческая или чрескожная пункционно-дренирующая |
their drainage which was carried out by percutaneous or |
методики). Выявление инфицированного панкрео- |
lumboscopic approach. At inefficacy of noninvasive pro- |
некроза, парапанкреатических абсцессов служили |
cedures traditional open interventions were carried out. |
абсолютным показанием к их дренированию, кото- |
Results. Of 110 patients with destructive pancreati- |
рое выполнялось чрескожно или люмбоскопически. |
tis treatment by noninvasive procedures was effective |
При неэффективности малоинвазивных методик |
and sufficient in 97 cases (88,2 %). |
проводились традиционные открытые вмешатель- |
Conclusions. Adequate debridement and drainage |
ства. |
of pathologic foci along with little surgical aggression at |
Результаты. Из 110 пациентов с деструктивным |
access in noninvasive interventions provide advantage |
панкреатитом лечение с применением малоинва- |
in comparison to traditional methods. |
зивных методик оказалось эффективным и доста- |
Key words: noninvasive interventions, acute pan- |
точным у 97(88,2%). |
creatitis. |
|
|
Семёнов Дмитрий Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им.академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, СанктПетербург.
Ребров Антон Александрович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им.академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Санкт-Петербург. Контактная информация для переписки: rebrovspb@mail.ru; 197372 г. Санкт-Петербург, пр. Богатырский 32-1-115. Васильев Владимир Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им.академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Санкт-Петербург. Емельянова Надежда Петровна – врач отделения УЗИ клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им.академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Санкт-Петербург.
Полиглотов Олег Владимирович – заведующий отделения эндоскопии клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им.академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Санкт-Петербург.
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
41 |
Оригинальные исследования |
3, 2011 |
Выводы. Адекватная санация и дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при малоинвазивных вмешательствах обеспечивают преимущества в сравнении с результатами лечения традиционными способами.
Ключевые слова: малоинвазивные вмешательства, острый панкреатит.
ечение панкреатита по-прежнему остается |
Диагноз острого панкреатита тяжелого течения |
|||
одной из наиболее актуальных проблем |
подтвержден динамическими клинико-лаборатор- |
|||
Лнеотложной абдоминальной хирургии. |
ными исследованиями, данными ультрасоногра- |
|||
Несмотря на современную фармакотерапию, в |
фии и компьютерной томографии. Комплексная |
|||
15–20% наблюдений развитие заболевания носит |
консервативная терапия у всех пациентов соот- |
|||
деструктивный характер. По данным большинства |
ветствовала рекомендациям большинства панкре- |
|||
авторов, при панкреонекрозе у 40–70% больных |
атологов и включала в себя следующие направ- |
|||
происходит инфицирование очагов некротичес- |
ления: |
|
||
кой деструкции, что является главной причиной |
– блокада секреторной функции ПЖ; |
|||
высокой летальности, которая в последние годы |
– удаление токсинов и ферментов из организма; |
|||
остается стабильно высокой и варьирует от 10 до |
– коррекция волемии, нарушений микроцирку- |
|||
50% [4, 5, 8, 10]. |
|
ляции, кислотно-основного состояния; |
||
В последние годы в отечественной и иност- |
– предупреждение пареза кишечника; |
|||
ранной литературе широко обсуждаются возмож- |
– профилактика гнойных осложнений; |
|||
ности применения различных |
малоинвазивных |
– нутритивно-метаболическая поддержка. |
||
методов при лечении острого деструктивного пан- |
.RU |
|||
Показанием |
к оперативным вмешательствам |
|||
креатита и его осложнений как одного из путей |
было наличие как минимум двух из перечислен- |
|||
улучшения достигаемых при этом результатов. |
ных ниже критериев: |
|||
Однако оценка эффективности терапии неод |
1) нарастание перитонеальной симптоматики, |
|||
нозначна [1, 3]. |
-VESTI2) увеличение количества жидкости в свобод- |
|||
По мнению многих авторов, применение.Mмало- |
ной брюшной полости, |
|||
WWW |
3) формирование острого жидкостного скоп- |
|||
инвазивных методик возможно только на ранних |
||||
сроках заболевания – при необходимости санации |
ления в брюшной полости или локального очага |
|||
ферментативного перитонита, острых жидкостных |
деструкции в забрюшинном пространстве, |
|||
скоплений, острых псевдокист поджелудочной |
4) прогрессирование интоксикационного син- |
|||
железы (ПЖ). Большинство хирургов считают, |
дрома, подтверждаемого при оценке по шкале |
|||
что в случае развития гнойных осложнений (осо- |
SAPS. |
|
||
бенно инфицированного панкреонекроза с пре- |
На ранних сроках заболевания основной целью |
|||
обладанием тканевого компонента в очаге, фор- |
вмешательств являлись санация и дренирование |
|||
мированием крупных секвестров) возможности |
брюшной полости и (или) ограниченных жидко |
|||
малоинвазивных операций ограничены и традици- |
стных скоплений забрюшинного пространства как |
|||
онное хирургическое лечение должно оставаться |
метод хирургической детоксикации при неэффек- |
|||
«золотым стандартом» [2, 6, 7, 9]. |
тивности консервативной терапии. Изначально |
|||
Целью данной работы являлись анализ резуль- |
асептический характер воспаления при остром |
|||
татов лечения 110 больных острым небилиарным |
панкреатите, а также описанная выше цель опе- |
|||
панкреатитом тяжелого течения с использованием |
раций позволяют использовать на ранних сроках |
|||
различных малоинвазивных вмешательств, в том |
только малоинвазивные вмешательства. |
|||
числе пункционно-дренирующих, эндовидеохи- |
В случае экссудативной реакции со сторо- |
|||
рургических, эндоскопических, оценка возмож- |
ны брюшной полости и развития ферментатив- |
|||
ностей указанных методик при гнойных осложне- |
ного перитонита использовали лапароскопичес- |
|||
ниях острого панкреатита. |
|
кую санацию и дренирование брюшной полос- |
||
|
|
ти, принципиально воздерживаясь от вскрытия |
||
Материал и методы исследования |
забрюшинного |
пространства. По нашему мне- |
||
нию, раскрытие последнего усугубляет явления |
||||
|
|
|||
Лечение проводилось в клинике общей хирур- |
эндогенной интоксикации в послеоперационном |
|||
гии СПбГМУ им. И.П. Павлова в период с 1988 по |
периоде. Поскольку в этой фазе развития острого |
|||
2009 г. Средний возраст больных составил 47 лет. |
деструктивного панкреатита санация и дрениро- |
|||
Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин. |
вание брюшной |
полости являются достаточным |
42 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
|
|
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
объемом хирургического вмешательства, то в |
|
|
|||
|
|
||||
последнее время при развитии ферментативного |
|
|
|||
перитонита мы использовали пункционно-дре- |
|
|
|||
нирующую методику. |
Под местной анестези- |
|
|
||
ей и ультразвуковым контролем устанавливали |
|
|
|||
дренажи в брюшную полость с последующим |
|
|
|||
перитонеальным лаважем на протяжении 3–5 |
|
|
|||
дней. Операцию выполняли у неоперированных |
|
|
|||
ранее пациентов, так как, на наш взгляд, спаеч- |
|
|
|||
ный процесс в брюшной полости не обеспечивает |
|
|
|||
адекватной санации и перитонеального лаважа. |
|
|
|||
Методика в сравнении с лапароскопической сана- |
|
|
|||
цией является менее травматичной, нет необхо- |
|
|
|||
димости в общей анестезии и наложении карбок- |
|
|
|||
сиперитонеума; при ферментативном перитоните |
|
|
|||
с выраженным интоксикационным синдромом, |
|
|
|||
полиорганной недостаточностью данный способ |
|
|
|||
|
|
||||
считаем операцией выбора. |
|
Рис. 1. Фистулография парапанкреатического абсцес- |
|||
С целью санации ограниченных парапанкреа- |
са (состояние после чрескожного дренирования под |
||||
тических жидкостных скоплений также использо- |
УЗ-контролем) |
||||
вали чрескожные пункционно-дренирующие опе- |
|
|
|||
рации под УЗ-контролем. При этом, учитывая |
УЗ-контролем с последующим перитонеальным |
||||
возможное вторичное инфицирование, чрескожное |
лаважем. |
||||
дренирование выполняли только при наличии |
Чрескожные пункционно-дренирующие вме- |
||||
жидкостных скоплений диаметром более 8–10 см. |
шательства под контролем ультразвука яви- |
||||
Во всех остальных случаях применяли пункции |
лись начальным этапом хирургического лечения |
||||
(в том числе многократные) под контролем УЗИ. |
.RU |
||||
деструктивного панкреатита у 71 (64,6%) больно- |
|||||
На более поздних сроках выявление инфи- |
го, из них у 30 (27,3%) изначально или на фоне |
||||
цированного содержимого в забрюшинных оча- |
проводимого пункционного лечения были опреде- |
||||
гах деструкции (инфицированный панкреонекроз, |
лены показания к выполнению чрескожного дре- |
||||
абсцесс ПЖ по данным макроскопической оценки-VESTIнирования очагов под контролем УЗИ (рис. 1). |
|||||
и микробиологического |
исследования пунктата.M) |
Методика чрескожного дренирования под УЗ- |
|||
|
|
|
WWW |
контролем оказалась эффективной у больных с |
|
являлись абсолютным показанием к выполнению |
|||||
дренирующих операций. |
|
|
|
парапанкреатическими жидкостными скоплени- |
|
Выбор вида дренирующей операции опреде- |
ями, острыми псевдокистами больших размеров |
||||
лялся на основании топографо-анатомического |
и панкреатическими абсцессами. Несмотря на |
||||
расположения патологического очага, фазы раз- |
преимущества метода (отсутствие необходимости |
||||
вития заболевания, а также с учетом стремления |
общего обезболивания, минимальная хирургичес- |
||||
достичь адекватной санации и дренирования при |
кая агрессия, возможность проведения вмешатель- |
||||
минимальной агрессии хирургического доступа. |
ства через полые органы), осуществление таких |
||||
Выполнялись: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
–чрескожное дренирование очагов деструкции под УЗ-контролем (дренажи типа Pig tale);
–люмбоскопическое вскрытие и дренирование очагов деструкции забрюшинного пространства под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии (оригинальная методика).
Результаты исследования |
|
|
|
и их обсуждение |
|
|
|
Из 110 больных у 39 (35,4%) нарастание |
|
|
|
интоксикации на фоне ферментативного пери- |
|
|
|
тонита в ранней стадии заболевания явилось |
|
|
|
показанием к выполнению санации и дренирова- |
|
|
|
нию брюшной полости. При этом у 30 (27,3%) |
|
|
|
пациентов данный объем выполнен с помощью |
|
|
|
Рис. 2. Фистулография очага инфицированного пан |
|||
эндовидеохирургической методики, у 9 (8,2%) – |
|||
с использованием чрескожного дренирования под |
креонекроза (неадекватное дренирование вследствие |
||
преобладания солидного компонента в очаге) |
|||
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
43 |
Оригинальные исследования |
3, 2011 |
Рис. 3. Схема внебрюшинного люмбоскопического дренирования очага деструкции под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии
Рис. 4. Фистулография дренированного очага деструкции забрюшинного пространства (связь полости деструкции с толстой кишкой)
операций в случаях инфицированного панкрео- |
боскопическое вскрытие, санация и дренирование |
|||
некроза, формирования секвестров в полостях |
широкопросветными дренажами под УЗ-контро- |
|||
деструкции было ограниченным. Диаметр дрена- |
лем и с использованием лапароскопии (рис. 3). |
|||
жей (в распоряжении имелись дренажи с макси- |
Указанная операция позволила в полной мере |
|||
мальным размером 16 F) не позволял обеспечить |
ревизовать забрюшинное пространство, под инс- |
|||
адекватную санацию и дренирование при наличии |
трументальным и визуальным контролем вскрыть, |
|||
многокамерных очагов деструкции, при преоблада- |
RU |
|||
санировать и адекватно дренировать патологичес- |
||||
нии в них тканевого (или солидного) компонента |
кие очаги. |
|||
над жидкостной частью, что наблюдалось у ряда |
У 4 больных полости локализовались в области |
|||
больных с |
инфицированным |
панкреонекрозом |
головки ПЖ – соответственно операция выполне- |
|
(рис. 2). Именно эта категория больных является-VESTIна через правую поясничную область, у остальных |
||||
наиболее тяжелой и неблагоприятной в прогнозе.M, |
15 пациентов деструктивные очаги находились |
|||
|
WWW |
в области хвоста и тела железы – доступ через |
||
что совпадает с мнением многих хирургов. |
||||
В нашем исследовании, несмотря на прово- |
левую поясничную область. Во всех случаях |
|||
димое лечение, формирование подобных инфи- |
вскрытия полостей получено гнойное содержи- |
|||
цированных |
очагов деструкции |
забрюшинного |
мое, у 14 пациентов очагом деструкции являлся |
|
пространства |
с сохраняющейся |
интоксикацией |
инфицированный панкреонекроз с большим коли- |
|
произошло в 29 (26,4%) случаях. |
|
чеством детрита, крупных секвестров, у 5 опера- |
||
На этапе внедрения малоинвазивных методик |
ция выполнена по поводу парапанкреатических |
|||
в лечении больных с деструктивным панкреати- |
абсцессов. |
|||
том инфицированность очагов и неэффективность |
После дренирования проводилось активное |
|||
чрескожных пункционно-дренирующих вмеша- |
местное и общее лечение. Сохранение целостности |
|||
тельств явились показанием к традиционным |
париетальной брюшины исключало распростра- |
|||
операциям. В данный период 10 (9,1%) паци- |
нение гнойного процесса в брюшную полость, |
|||
ентам этой группы выполнены различные виды |
что положительно сказалось на течении после |
|||
открытых хирургических вмешательств (очагом |
операционного периода в виде меньшей интокси- |
|||
деструкции оказался инфицированный панкрео- |
кации, быстрого очищения полостей деструкции, |
|||
некроз). Вскрытие, санация и дренирование оча- |
отсутствия специфических осложнений (спаеч- |
|||
гов деструкции в забрюшинном пространстве у 5 |
ная кишечная непроходимость, тонкокишечные |
|||
человек проведены путем срединной лапаротомии, |
свищи, абсцессы брюшной полости). Контроль за |
|||
у 5 в качестве оперативного доступа использова- |
динамикой состояния дренированных полостей, |
|||
на люмботомия. Из 10 больных после открытых |
их размерами осуществлялся при помощи УЗИ, |
|||
операций погибли трое. Во всех случаях деструк- |
динамической фистулографии с заменой и более |
|||
тивный панкреатит протекал на фоне тяжелых |
адекватной установкой дренажей по требованию. |
|||
сопутствующих заболеваний. Смерть наступила от |
В послеоперационном периоде у 8 пациентов |
|||
нарастающей полиорганной недостаточности. |
сформировались неполные наружные толстоки- |
|||
У остальных 19 (17,3%) больных со сформи- |
шечные свищи, которые являются ожидаемым |
|||
ровавшимися |
очагами деструкции применялась |
осложнением при гнойно-некротическом пора- |
||
оригинальная малоинвазивная |
методика – люм- |
жении забрюшинного пространства (рис. 4). По |
44 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
|
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бовалось. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На фоне проводимого лечения из 19 пациентов |
|
|
|
|
у 17 деструктивные полости очистились и в итоге |
|
|
|
|
склерозировались. |
|
|
|
|
У 3 больных люмбоскопическое дренирование |
|
|
|
|
очага деструкции оказалось неэффективным, в |
|
|
|
|
связи с чем им было показано открытое опера- |
|
|
|
|
тивное вмешательство – лапаротомия, вскрытие, |
|
|
|
|
санация и дренирование очага. Причиной неэф- |
|
|
|
|
фективности малоинвазивного |
лечения явилось |
|
|
|
тотальное распространение в забрюшинном про- |
|
|
|
|
странстве инфицированного |
панкреонекроза с |
|
|
|
преобладанием плотного тканевого компонента, |
|
|
|
|
что затрудняло выполнение адекватной санации |
|
|
|
|
путем малоинвазивных методик. |
|
|
|
|
|
|
Рис. 5. Фистулоскопия забрюшинного очага |
Выводы |
|
||
деструкции |
|
|||
|
|
|
Полученные результаты показывают предпоч- |
|
нашему мнению, данное осложнение не требу- |
тительное использование при лечении деструктив- |
|||
ет радикальных хирургических вмешательств. |
ного панкреатита малоинвазивных операций, кото- |
|||
Изолированность от брюшной полости, особен- |
рые оказались эффективными в 88,2% случаев. |
|||
ности хирургического доступа позволили придер- |
Адекватная санация, дренирование патологичес- |
|||
живаться консервативной тактики, что привело |
ких очагов в совокупности с низкой хирургичес- |
|||
к самостоятельному закрытию свищей по мере |
кой агрессией доступа при указанных вмешатель- |
|||
очищения деструктивных полостей. |
ствах обеспечивают преимущества в сравнении с |
|||
Как уже было отмечено выше, главной про- |
.RU |
|
||
результатами лечения традиционными способами. |
||||
блемой, ограничивающей применение малоин- |
Другим фактором, определяющим более бла- |
|||
вазивных методик, является течение заболева- |
гоприятное течение послеоперационного перио- |
|||
ния по типу инфицированного панкреонекроза. |
да, являлось минимальное разрушение анатомо- |
|||
Массивное вовлечение забрюшинной клетчатки-,VESTIфизиологических барьеров вокруг патологических |
||||
секвестры в полостях деструкции, формирование.M |
очагов, что влечет за собой |
меньшее усиление |
||
|
WWW |
эндогенной интоксикации по сравнению с откры- |
||
полостей по типу «песочных часов» не позволяют |
||||
в ряде случаев выполнить адекватное дрениро- |
тыми операциями. |
|
||
вание или замену дренажей по проводнику под |
Пропагандируя широкое применение малоин- |
|||
Rg-контролем. В такой ситуации мы с успехом |
вазивных операций при лечении деструктивного |
|||
применяем в последние годы методику гибковоло- |
панкреатита, мы считаем, что при их неэффек- |
|||
конной фистулоскопии дренированных полостей. |
тивности открытые вмешательства являются опе- |
|||
Под визуальным и Rg-контролем у 10 больных |
рациями резерва. Вместе с тем использование |
|||
(после чрескожного и люмбоскопического дрени- |
малоинвазивных технологий в комплексе с кон- |
|||
рования) с помощью эндоскопа осуществлялись |
сервативной терапией у данной категории паци- |
|||
фрагментация и удаление секвестров, бужирова- |
ентов позволило усилить эффект детоксикации, |
|||
ние наружных и внутренних свищевых ходов с |
стабилизировать состояние больных и выполнить |
|||
более адекватной установкой дренажей. Операция |
открытые операции в более благоприятных усло- |
|||
выполнялась под местной анестезией, использо- |
виях, что еще раз подчеркивает необходимость |
|||
вался фистулоскоп диаметром 7 мм (рис. 5). Во |
применения рассмотренного метода, особенно на |
|||
всех случаях методика оказалась эффективной и |
начальном этапе лечения. |
|
||
дополнительной дренирующей операции не потре- |
|
|
Список литературы
1.Дадвани С.А., Шулутко А.М., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений // Анн. хирургии. – 2000. – № 6.
–С. 39–42.
2.Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатол.
–2001. – Т. 6, № 1. – С. 125–130.
3.КостюченкоА.Л.Деструктивныйпанкреатит.Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатления
участника 9-го съезда хирургов 20–22 сентября 2000 г.)
// Вестн. хир. – 2001. – № 4. – С. 110–113.
4.Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и др. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. – 2004. – № 2. – С. 18–22.
5.Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В.
и др. Лечение панкреонекроза // Рос. мед. журн.
– 2002. – № 1. – С. 3–10.
6.Савельев В.С., Филимонов В.И., Гельфанд Б.Р.,
Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
45 |
Оригинальные исследования |
3, 2011 |
диагностики и лечения (проект) // Новый хир. арх.
–2002. – Т. 1, № 5. – С. 45–46.
7.Сухопара Ю.И., Майстренко Н.А., Тришин В.М.
Основы неотложной лапароскопической хирургии. – СПб: Элби СПб, 2003. – С. 96–108.
8.Floyd A., Pedersen L., Nielsen G.L. et. al. Secular trends in incidence and 30-day case fatality of acute pancreatitis in North Jutland County, Denmark: a registerbased study from 1981–2000 // Scand. J. Gastroenterol.
–2002. – Vol. 37, N 12. – P. 1461–1465.
9.Frey C., Ho H. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997 // Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. – Berlin – Vienna: Blackwell Science, 1999. – P. 465–474.
10.Lankisch P.G., Assmus C., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in a defined german population // Pancreotology. – 2002. – Vol. 2, N 5. – P. 469–477.
|
.RU |
|
VESTI |
|
- |
M |
|
. |
|
WWW |
|
46 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
УДК 616.98:579.835.12-085.2.06
Полипрагмазия при лечении инфекции H. pylori у пациентов с сопутствующими заболеваниями других органов и систем. Как предупреди ть побочные эффекты, связанные с лекарственными взаимодействиями?
С.Г. Бурков, Н.В. Шорникова
(ФГУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ)
Polypragmasy at treatment of H. pylori infection in patients |
||||
|
|
|
|
.RU |
with concomitant diseases of other organs and systems. |
||||
How to prevent side effects related to drug interactions? |
||||
S.G. Burkov, N.V. Shornikova |
|
|
VESTI |
|
|
|
- |
|
|
|
M |
|
|
|
|
. |
|
|
The aim of the publication. Issues of drug interac- |
Цель публикации. Рассматриваются вопросы |
|
|||
|
WWW |
|
|
|
лекарственного взаимодействия, развития побоч- |
|
tion, side effects development at patients with combined |
||
ных эффектов у пациентов с сочетанной патологией, |
|
diseases, requiring eradication treatment, are taken into |
||
которым необходимо проведение эрадикационной |
|
account. |
||
терапии. |
|
|
|
Original positions. Being based on literature data |
Основные положения. Основываясь на данных |
|
and own experience, authors demonstrated, that drug |
||
литературы и собственном опыте, авторы показали, |
|
interactions are observed in vast majority of cases at |
||
что лекарственные взаимодействия наблюдаются |
|
simultaneous prescription of five drugs and more. As |
||
в подавляющем большинстве случаев при одно- |
|
eradication therapy implicates addition to treatment of |
||
временном назначении пяти и более препаратов. |
|
at least 3 pharmaceuticals of which antibiotics are strict- |
||
Поскольку проведение эрадикационной терапии |
|
ly specified, it is extremely desirable to choose proton |
||
подразумевает добавление к лечению как мини- |
|
pump inhibitor (PPI) with lower affinity to cytochrome |
||
мум 3 лекарственных средств, из которых антибак- |
|
Р450. Pantoprazole conform to these requirements, |
||
териальные препараты строго регламентированы, |
|
and surpasses all other PPIs in this respect. |
||
крайне желательно использовать ингибитор про- |
|
Conclusion. Authors believe, taking into account |
||
тонной помпы (ИПП) с более низкой аффинностью |
|
available data on drug interactions, that at patients with |
||
к цитохрому Р450. Этому требованию отвечает пан- |
|
multiple morbidity pantoprazole is preferable to other |
||
топразол, превосходящий по данному параметру |
|
antisecretory agents. |
||
все прочие ИПП. |
|
|
|
Key words: polypragmasy, drug interaction, side |
Заключение. С учетом имеющихся сведений |
|
effects, eradication treatment, pantoprazole. |
||
о лекарственных взаимодействиях авторы полага- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бурков Сергей Геннадьевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований ФГУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ. Контактная информация для переписки: 129090 Москва, Грохольский пер., 31 Шорникова Надежда Владимировна – врач-терапевт ФГУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
47 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
3, 2011 |
ют, что у пациентов с полиморбидностью прочим антисекреторным препаратам следует предпочесть пантопразол.
Ключевые слова: полипрагмазия, лекарственное взаимодействие, побочные эффекты, эрадикационная терапия, пантопразол.
олипрагмазия (от греч. polys – много- |
ствиям у 6% пациентов. Прием 5 ЛС увеличивает |
численный, многий и pragma – действие, |
частоту таких эффектов до 50%, при приеме 10 |
Ппредмет, вещь) – одновременное (нередко |
препаратов этот показатель достигает 100% [5]. |
необоснованное) назначение множества лекар |
В одном из зарубежных исследований было про- |
ственных средств (ЛС) или лечебных процедур. |
демонстрировано, что среднее количество ЛС, |
Существует и другой близкий по смыслу термин |
принимаемых больными (как назначенных врача- |
– полифармация (polypharmacy), обозначающий |
ми, так и принимаемых самостоятельно), состав- |
одновременное назначение больному нескольких |
ляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знают |
ЛС. |
точно, что принимают их пациенты. |
Попадая в организм человека, лекарственные |
По данным National Center for Health Statistics |
средства не только влияют на патологический |
[9], число американцев, которые принимали хотя |
процесс, но и вступают во взаимодействие друг |
бы один рецептурный препарат, увеличилось с |
с другом. Рациональным сочетанием препаратов |
43,5% в период с 1999 по 2000 г. до 48,3% за |
удается в ряде случаев повысить их терапевтичес- |
2007–2008 гг. Число принимавших 2 и более |
кую эффективность, изменить особенности фар- |
рецептурных препарата возросло за этот проме- |
макокинетики и фармакодинамики, уменьшить |
жуток времени с 25,4 до 31,2%, а 5 и более – с |
токсичность. Вместе с тем хорошо известно, что |
6,3% до 10,7%. В 2007–2008 гг. 48,3% американ- |
лекарственное взаимодействие может приводить к |
.RU |
цев в возрасте от 20 до 59 лет принимали как |
|
очень серьезным неблагоприятным последствиям. |
минимум одно лекарственное средство, а в возрас- |
По данным статистических исследований, по этой |
тной группе 60 и более лет это число достигало |
причине развивается около 50% побочных реак |
88,4%, причем 76,3% в предшествовавший опросу |
ций, а среди пациентов, умерших в результате-VESTIмесяц принимали 2 или более препарата, а 37% – |
|
таких реакций, приблизительно 30% скончались.M |
5 и более. |
WWW |
Проведенный нами анализ 100 амбулаторных |
от взаимодействия препаратов. Поэтому с целью |
|
профилактики неблагоприятных последствий, пре- |
карт пациентов поликлиники в возрасте старше |
дотвращения снижения эффективности одного и/ |
60 лет показал, что 19 человек получают от 1 до |
или обоих из применяемых препаратов наиболее |
3 препаратов в месяц, 38 больных – от 4 до 5, |
оправданным является подбор комбинации ЛС |
24 – 6–7, 14 – 8–9, а пятеро – более 10. |
с наименьшей степенью взаимодействия. |
Таким образом, проблема взаимодействия |
Следует также учитывать зависимость между |
ЛС в современных условиях является одной из |
возрастом и подверженностью лекарственным вза- |
наиболее актуальных в практической медицине. |
имодействиям. Более того, для многих медика- |
Необходимые знания в этой области позволяют |
ментов встает проблема индивидуального подбора |
врачу повысить безопасность проводимой терапии. |
дозы для лиц пожилого возраста. |
Под взаимодействием ЛС понимают изменение |
Исходя из этого, на современном этапе разви- |
действия одного препарата под влиянием дру- |
тия медицины становится очевидной значимость |
гого. Чаще это приводит к появлению побочных |
оценки возможных лекарственных взаимодействий |
реакций, однако иногда может быть и клини- |
при подборе терапии. В связи с продолжающим- |
чески выгодным. Препарат, который вызывает |
ся постарением населения необходимо учитывать |
взаимодействие, называют провоцирующим, или |
постоянный рост числа пациентов в возрасте стар- |
препаратом-индуктором, а тот, влияние которого |
ше 65 лет, которые нуждаются в одновременном |
изменяется, – объектом взаимодействия, хотя в |
назначении нескольких препаратов, что приводит |
ряде случаев эффекты обоих препаратов могут |
к увеличению процента неблагоприятных лекар |
изменяться. К медикаментам, которые склонны |
ственных взаимовлияний. К сожалению, на дан- |
провоцировать взаимовлияния, относятся, напри- |
ный момент не существует адекватных мер слеже- |
мер, препараты, активно связывающиеся с белка- |
ния за этим процессом. |
ми и вытесняющие препарат-объект из комплекса |
Установлено, что полипрагмазия встречается |
с этими белками (ацетилсалициловая кислота, |
у 56% больных моложе 65 лет и у 73% лиц более |
сульфаниламиды и др.). |
старшего возраста. Доказано, что прием двух |
Лекарственными средствами, которые могут |
препаратов приводит к лекарственным взаимодей |
быть объектом взаимодействия, чаще становятся |
48 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
|
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
||
|
|
|
|
|
те, у которых высока зависимость проявляемых |
взаимодействия и, следовательно, легко сочетают- |
|||
ими свойств от дозы и даже ее незначительное |
ся с другими медикаментами. |
|||
изменение сопровождается существенным изме- |
Рассматривая вопрос об эрадикационной тера- |
|||
нением терапевтического эффекта. Препараты с |
пии при обнаружении H. pylori, следует напом- |
|||
низким коэффициентом соотношения токсичес- |
нить, что в марте 2005 г. во Флоренции был |
|||
кого и терапевтического действия (т. е. такие, у |
принят консенсус Маастрихт-3 по диагностике и |
|||
которых совсем небольшое увеличение дозы при- |
лечению данной инфекции [8]. Касаясь схем эра- |
|||
водит к токсическим результатам) также подвер- |
дикационной терапии, эксперты констатировали, |
|||
жены взаимодействию, вызывающему повышение |
что тройная терапия – ингибитор протонной |
|||
их токсичности как препарата-объекта. Все это |
помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин |
|||
относится, в частности, к антикоагулянтам, гипо- |
(метронидазол) – остается рекомендованной тера- |
|||
тензивным препаратам, сердечным гликозидам. |
пией первой линии. При этом сделана оговорка, |
|||
Различают несколько видов взаимодействия ЛС |
что кларитромицин и метронидазол целесообразно |
|||
– фармацевтическое, фармакокинетическое и фар- |
назначать только с учетом чувствительности мик- |
|||
макодинамическое. |
|
роорганизма к ним в конкретном регионе, а при |
||
Фармацевтические взаимодействия – это |
наличии высокой устойчивости следует присту- |
|||
физико-химические взаимодействия |
препарата |
пать к терапии второй линии, состав которой не |
||
с раствором для внутривенных вливаний или |
изменился со времени Мастрихт-2 за исключением |
|||
двух препаратов в одном растворе, что при- |
увеличения дозы метронидазола до 1500 мг/сут. |
|||
водит к потере активности препарата-объекта. |
В схемы второй линии также была введена трой- |
|||
Чтобы избежать этого, необходимо по возмож- |
ная терапия, включающая ИПП в стандартной |
|||
ности вводить препараты внутривенно по одному. |
дозе, амоксициллин 2000 мг/сут в комбинации с |
|||
Фармакокинетические взаимодействия возника- |
тетрациклином 2000 мг/сут или фуразолидоном |
|||
ют, когда всасывание, распределение или выделе- |
400 мг/сут. Сроки лечения предложено пролон- |
|||
ние (метаболизм или выведение) препарата-объ- |
гировать до 14 дней. Рекомендации Российской |
|||
екта изменяется другим используемым средством, |
гастроэнтерологической |
ассоциации полностью |
||
индуцирующим взаимодействие. При фармакоди- |
RU |
|
||
согласуются с решениями 3-го Маастрихтского |
||||
намических взаимодействиях «провоцирующий» |
консенсуса. |
|
||
препарат изменяет влияние препарата-объекта в |
В то же время, если антибактериальные пре- |
|||
точке его приложения. Прямые фармакодинами |
параты, необходимые для элиминации микроорга- |
|||
ческие взаимодействия возникают, когда два пре-VESTIнизма были однозначно определены, то эксперты |
||||
парата действуют либо в одной точке (антагонизм.M |
не указали, какой именно ИПП целесообразно |
|||
|
WWW |
применять в схемах эрадикационной терапии. |
||
или синергизм), либо на две разные точки, но с |
||||
одинаковым конечным результатом. |
|
ИПП являются последней генерацией анти- |
||
В современных условиях, когда пациенты |
секреторных средств, влияющих непосредственно |
|||
получают одновременно сразу несколько ЛС для |
на протонную помпу париетальной клетки, инги- |
|||
лечения заболевания (заболеваний), рассматри- |
бируя ее активность и обеспечивая выраженное |
|||
ваемая проблема представляется крайне важной |
антисекреторное действие независимо от природы |
|||
для практикующего врача. Ведь возникающие |
кислотостимулирующего фактора. По мере накоп- |
|||
неблагоприятные явления могут приводить к |
ления опыта были выработаны подходы к диффе- |
|||
потере терапевтического эффекта или усиле- |
ренцированному использованию различных ИПП |
|||
нию токсичности (передозировке). Врач должен |
в зависимости от особенностей их фармакодина- |
|||
иметь представление об основных механизмах |
мики [4]. Различия касаются в основном скорости |
|||
лекарственного взаимодействия, поскольку во |
наступления и продолжительности кислотоблоки- |
|||
многих случаях такой эффект можно предвидеть |
рующего эффекта (зависит от их рН-селективнос- |
|||
на основе знаний о препарате (биодоступность, |
ти), взаимодействия с другими одновременно при- |
|||
механизм элиминации, выраженность токсичных |
нимаемыми препаратами, |
метаболизирующимися |
||
эффектов). |
|
системой цитохрома Р450. |
||
Однако существуют и более простые пути |
Установлено, что все ИПП, кроме пантопра- |
|||
решения проблемы. Так, влияние неблагоприят- |
зола, обратимо связывают или цистеин-813, или |
|||
ных факторов может быть предотвращено за счет |
цистеин-321 (лансопразол) протонной помпы, что |
|||
отказа от одновременного назначения взаимодей |
приводит к ее ковалентной блокаде. Пантопразол |
|||
ствующих препаратов. Примером является исполь- |
в отличие от них связывается сразу с двумя |
|||
зование рациональных комбинаций гипотензив- |
цистеинами – 813 и 822 [3]. Последний имеет |
|||
ных средств, что позволяет не только избежать |
уникальное значение, так как именно он обеспе- |
|||
побочных реакций, но и усилить эффективность |
чивает устойчивость связывания и длительность |
|||
терапии. Кроме того, необходимо более широко |
ингибирования протонной помпы и соответственно |
|||
использовать ЛС, которые в силу своих фармако- |
блокаду продукции кислоты. Поэтому после пре- |
|||
кинетических свойств практически не вступают во |
кращения приема других ИПП кислотность вос- |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
49 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
|
3, 2011 |
||
|
|
|||||
станавливается из-за нарушения химической связи |
в течение суток не влияют на его фармакокине- |
|||||
с протонной помпой, а при использовании панто |
тику. Более того, с учетом особенностей метабо- |
|||||
празола – преимущественно в результате синтеза |
лизма нет необходимости в специальном подборе |
|||||
новых помп. В итоге время восстановления секре- |
дозы для пожилых больных или пациентов с |
|||||
ции кислоты составляет для лансопразола около |
почечной или умеренно выраженной печеночной |
|||||
15 ч, омепразола и рабепразола – около 30, а для |
недостаточностью. Поэтому проводя эрадикаци- |
|||||
пантопразола – приблизительно 46 ч. То есть пан- |
оную терапию в условиях неизбежной полифар- |
|||||
топразол обеспечивает наиболее продолжительный |
мации, из всех существующих ИПП наиболее |
|||||
кислотоснижающий эффект [2, 4, 6, 10, 11]. |
оправданным представляется выбор пантопразола |
|||||
В печени все ИПП подвергаются экстенсивно- |
(Нольпазы). |
|
|
|||
му метаболизму при участии цитохромной систе- |
В качестве иллюстрации приводим одно из |
|||||
мы Р450. Это полифункциональная ферментная |
наших клинических наблюдений. |
|
||||
система, имеющая в своем составе около 250 |
Больной В., 59 лет, обратился к гастроэнтеро- |
|||||
установленных на сегодня изоферментов, которые |
логу поликлиники с жалобами на почти постоян- |
|||||
участвуют не только в метаболизме лекарств, но |
ные тупые ноющие боли в подложечной области, |
|||||
и в синтезе ряда биологически активных субстан- |
ночные, голодные боли, периодически возникаю- |
|||||
ций. Описан такой феномен, как полиморфизм |
щую изжогу, ощущение горечи во рту, появивши- |
|||||
Р450, смысл которого состоит в различной актив- |
еся 5–6 дней назад. |
|
|
|||
ности некоторых изоферментов системы цитохро- |
Находится под наблюдением терапевта поли- |
|||||
ма у отдельных индивидуумов. |
клиники с диагнозом: ИБС, стенокардия напряже- |
|||||
Феномен полиморфизма имеет ряд клиничес- |
ния II функционального класса, гипертоническая |
|||||
ки значимых следствий, среди которых наиболее |
болезнь II стадии, риск 4, сахарный диабет 2-го |
|||||
важными являются генетически детерминирован- |
типа, диабетическая ангиопатия сосудов нижних |
|||||
ное снижение скорости метаболизма поступившего |
конечностей, хронический гастродуоденит, хро- |
|||||
в организм ЛС и неизбежное межлекарственное |
нический холецистит, многоузловой зоб, доброка- |
|||||
взаимодействие |
вследствие увеличения нагруз- |
чественная гиперплазия |
предстательной |
железы, |
||
ки на соответствующие изоферменты цитохрома |
|
.RU |
|
|
||
хронический простатит, аффективное депрессив- |
||||||
Р450. Именно поэтому, метаболизируясь в печени |
ное расстройство. |
|
|
|||
и влияя на микросомальные ферменты гепатоци- |
По поводу вышеуказанных заболеваний про- |
|||||
тов, большинство ИПП ингибируют метаболизм |
водится терапия: конкор (5 мг/сут), престариум |
|||||
многих лекарственных средств, таких как диа-VESTIА (5 мг/сут), симгал (20 мг/сут), кардиомагнил |
||||||
зепам, фенитоин, варфарин, β-адреноблокаторы.M, |
(75 мг/сут), диабетон МВ (2 табл. 2 раза в день), |
|||||
|
WWW |
фенозепам (1 табл. на ночь). |
|
|||
дигоксин, теофиллин, диклофенак, кларитроми- |
|
|||||
цин [7]. |
|
В ходе физикального обследования отмечалась |
||||
Эпидемиологические исследования показыва- |
болезненность при пальпации в подложечной |
|||||
ют, что пациенты, которым требуется эрадикаци- |
области. |
|
|
|||
онная терапия, часто страдают целым комплексом |
При |
ультразвуковом |
исследовании |
органов |
||
заболеваний и получают сопутствующую фар- |
брюшной полости выявлены диффузные изме- |
|||||
макотерапию, в связи с чем вероятность клини- |
нения печени и поджелудочной железы, перегиб |
|||||
чески значимых |
лекарственных заимодействий |
желчного пузыря, признаки гиперсекреции/нару- |
||||
достаточно высока. Вот почему в случаях, когда |
шения моторики желудка. |
|
||||
необходим сочетанный прием нескольких препа- |
Учитывая характер жалоб больного, резуль- |
|||||
ратов, а «набор» антимикробных средств строго |
таты осмотра и эхографии, была выполнена |
|||||
регламентирован, желательно использовать ИПП |
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при кото- |
|||||
с более низкой аффинностью к цитохрому Р450, |
рой установлено: пищевод свободно проходим, |
|||||
т. е. с минимальным влиянием на микросомальные |
слизистая оболочка розовая, кардия смыкается |
|||||
ферменты гепатоцитов. Этому условию вполне |
не полностью. Слизистая желудка отечна, рых- |
|||||
отвечает пантопразол, который по указанному |
ловата, складки утолщены, в антруме по всем |
|||||
параметру превосходит все другие ИПП [1, 4, 5, |
стенкам определяются множественные эрозии раз- |
|||||
10, 11]. |
|
мером 0,2–0,4 см с бурым налетом (биопсия |
||||
Исследования последних лет, касающиеся исхо- |
крупной эрозии по передней стенке + ХЕЛПИЛ- |
|||||
дов эрадикационной терапии с применением пан- |
тест). Перистальтика активная. Луковица двенад- |
|||||
топразола, убедительно доказали, что с использова- |
цатиперстной кишки среднего объема, слизистая |
|||||
нием последнего удается добиться требуемого уров- |
отечная, на задней стенке язва размером 0,5 см. |
|||||
ня элиминации микроорганизма (85% и более). |
Слизистая постбульбарных отделов отечная, пас- |
|||||
В 2010 г. в России был зарегистрирован пан- |
тозная. Заключение: язва луковицы двенадца- |
|||||
топразол, выпускаемый компанией КРКА под |
типерстной кишки. острые эрозии антрального |
|||||
названием Нольпаза. Нольпаза не аккумулиру- |
отдела |
желудка, H. pylori +++, недостаточность |
||||
ется в организме, а повторные приемы препарата |
кардии. |
|
|
|
|
50 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |