6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)
.pdf
|
3, 2011 |
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
|
ных. Средний возраст обследованных равнялся |
шийся после консервативного лечения. Другим 17 |
||||||
57,6±5,7 года. |
|
|
|
|
больным непосредственно после ЭПСМ назначали |
||
Манометрия выполнялась |
через биопсийный |
сандостатин в дозе 0,3 мг в сутки и панкреатичес- |
|||||
канал дуоденоскопа при помощи трехпросветного |
ких осложнений у них не наблюдалось. |
||||||
тефлонового |
полиэтиленового |
катетера |
длиной |
Кроме больных с подозрением на дисфункцию |
|||
200 см с наружным диаметром 1,7 мм. Каналы |
сфинктера ЭПСМ выполнена после холецистэк- |
||||||
катетера диаметром 0,5 мм открывались на боко- |
томии у 5 пациентов, не предъявлявших жалоб |
||||||
вой поверхности его дистального конца на рас- |
(контрольная группа). |
||||||
стоянии 2 мм друг от друга под углом 120° и |
У каждого обследуемого анализировали пара- |
||||||
дистальным отверстием в 6 мм от конца катетера. |
метры давления в общем желчном протоке, базаль- |
||||||
Для исследования |
функционального состояния |
ного давления в СО, различных его отделах, |
|||||
СО использовали перфузионный манометричес- |
амплитуду сокращений сфинктера, их частоту и |
||||||
кий комплекс (полиграф фирмы «Medtronic»), |
распространение (процент антеградных, одновре- |
||||||
включающий катетер, манометрические датчики, |
менных, ретроградных сокращений). Алгоритм |
||||||
преобразователь электрических сигналов, пневмо- |
обследования больных представлен на рис. 1. |
||||||
гидравлическую помпу, регистрирующее устройс- |
|
|
|||||
тво (компьютер). После проведения эндоскопа к |
Результаты исследования |
||||||
области БДС |
регистрировали |
давление |
в ДПК, |
||||
и их обсуждение |
|||||||
затем селективно катетеризировали БДС и прово- |
|||||||
|
|
||||||
дили зонд в общий желчный проток, где измеряли |
Функциональное УЗИ выполнено 50 паци- |
||||||
давление. Затем зонд извлекали, устанавливали в |
ентам, у которых на основании клинических |
||||||
зоне Одди и на каждой метке определяли базаль- |
данных предполагали наличие ДСО. Тест был |
||||||
ное давление и амплитуду фазовых сокращений |
положительным у 22 из них: по данным динами- |
||||||
сфинктера. |
|
|
|
|
ческого наблюдения отмечено расширение диамет- |
||
Для дифференциальной диагностики папил- |
ра холедоха (минимально на 1,5 мм, максимально |
||||||
лоспазма и папиллостеноза во время манометрии |
на 2,9 мм, в среднем на 1,2±0,2 мм). В 28 случаях |
||||||
проводили фармакологическую пробу с нитрогли- |
в ответ на пищевую нагрузку диаметр холедоха не |
||||||
церином. |
|
|
|
|
RU |
||
|
|
|
|
менялся,.т е. тест был отрицательным. |
|||
Все больные перенесли манометрическое иссле- |
Для выявления значимости теста мы провели |
||||||
дование сфинктера Одди удовлетворительно. |
ретроспективную оценку клинического материала |
||||||
Однако у первых 10 обследованных в ближайшие-VESTIв двух группах: первая – 28 больных с под- |
|||||||
сроки после процедуры развился острый панкре.M- |
твержденным объективными методами (ЭПСМ, |
||||||
атит легкой степени тяжести, успешно разрешив- |
эндосонография) |
диагнозом ДСО и вторая – |
|||||
|
|
WWW |
|
|
|||
|
|
|
Клинические проявления ДСО |
|
|||
|
|
|
Лабораторные и ультразвуковые критерии отбора |
|
|||
|
|
|
|
Эндосонография |
|
||
|
Органические изменения ЖВП |
|
Нет органических изменений ЖВП |
||||
(камни, опухоли, стриктуры, изменения БДС) |
|||||||
|
|
||||||
|
|
ЭРПХГ |
|
|
Манометрия |
|
|
|
ЭПСТ |
Папиллостеноз |
|
Дисфункция |
Нет изменений |
||
|
Локальный стеноз СО |
сфинктера Одди |
моторики |
||||
|
|
||||||
|
|
|
|
Медикаментозное лечение |
|
||
Рис. 1. Алгоритм диагностики дисфункции сфинктера Одди |
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
31 |
Оригинальные исследования |
3, 2011 |
Рис. 2. Манометрическая кривая с признаками папиллоспазма
Рис. 4. Манометрическая кривая с признаками тахиоддии (частота сокращения СО до 12 в минуту)
|
|
|
|
|
ленной моторной функции, аритмии и нарушений |
|
|
|
|
|
проводимости перистальтических сокращений. |
|
|
|
|
|
Папиллоспазм обнаружен у 5 человек. Он |
|
|
|
|
|
характеризовался частыми, большой амплиту- |
|
|
|
|
|
ды (500–600 мм рт. ст.) сокращениями СО и |
|
|
|
|
|
повышением базального тонуса (рис. 2). После |
|
|
|
|
|
приема нитроглицерина базальный тонус СО |
|
|
|
|
|
снижался. |
|
|
|
|
|
.RU |
|
|
|
|
|
Гипермоторная дискинезия у 9 больных отли- |
|
|
|
|
|
чалась от нормы аритмией сокращений, увеличе- |
|
|
|
|
|
нием процента одновременных и ретроградных |
|
|
|
|
|
сокращений повышенной амплитуды (рис. 3). |
|
|
|
-VESTIЕще в 5 случаях гипермоторная дискинезия |
||
|
|
|
.M |
сочеталась с тахиоддией. Манометрически тахи- |
|
|
|
WWW |
оддия характеризовалась учащением сокращений |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сфинктера – более 6 в минуту (рис. 4). |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3. Манометрическая кривая с признаками |
Изолированная тахиоддия отмечена у 2 обсле- |
|||
|
тахиоддии |
и гипермоторной дискинезией |
дованных. |
||
|
|
|
|
|
У 2 пациентов наблюдались снижение ампли- |
|
22 пациента с отсутствием в заключительном диа- |
туды сокращений СО относительно нормальных |
|||
|
гнозе ДСО. Анализ материала показал, что уль- |
показателей, их аритмия. Эти отклонения расце- |
|||
|
тразвуковой тест с пищевой нагрузкой не обладает |
нивали как гипомоторную дискинезию. |
|||
|
абсолютной достоверностью в постановке диагноза |
В целом двигательная активность СО при его |
|||
|
ДСО. Получены следующие статистические пара- |
функциональных расстройствах существенно пре- |
|||
|
метры метода: чувствительность – 61%, специ- |
вышала таковую в контрольной группе за счет |
|||
|
фичность – 77%, точность – 68%. Приведенные |
повышения максимальной, минимальной амплиту- |
|||
|
показатели свидетельствуют, что ультразвуковой |
ды и частоты сокращений сфинктера. У 4 больных |
|||
|
метод с пищевой нагрузкой может быть исполь- |
определялось повышение базального давления в |
|||
|
зован как эффективный диагностический прием, |
одном из отделов сфинктера, не снижающегося |
|||
|
обладающий достаточной простотой в исполнении. |
после приема нитроглицерина, что было харак- |
|||
|
Следует отметить, что этот метод – лишь состав- |
терно для локального стеноза СО. Кроме того, |
|||
|
ная часть в комплексной диагностике ДСО. |
у них отмечены аритмия и увеличение процента |
|||
|
Детально проанализированы результаты, полу- |
ретроградных сокращений, характеризующих дис- |
|||
|
ченные у 27 больных, которым выполнена эндо |
кинезию СО. |
|||
|
скопическая папиллосфинктероманометрия |
Средние значения манометрических показате- |
|||
|
и подтверждены функциональные |
расстройства |
лей функционального состояния СО в сравнении с |
||
|
СО. Среди них билиарный тип 2 ДСО диагности- |
контрольной группой представлены в табл. 2. |
|||
|
рован у 4, билиарный тип 3 – у 22, панкреатиче |
Таким образом, манометрия сфинктера Одди |
|||
|
ский тип 3 – у 1. |
|
|
позволила точно определить характер функцио- |
|
|
Принципиально важной была |
диагностика |
нальной патологии и дифференцированно подойти |
||
|
активности сфинктера, его усиленной или ослаб- |
к выбору лечения. |
|||
|
|
|
|
|
|
32 |
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, |
2011 |
|
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
Средние значения манометрических показателей функционального состояния |
||||||||||
|
сфинктера Одди в сравнении с контрольной группой, мм рт. ст. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Контрольная |
ДСО |
ДСО + локальный |
|
|||
|
Показатель |
|
|
группа |
стеноз СО |
|
р |
|||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
n=5 |
n=23 |
n=4 |
|
|
|
Среднее давление в двенадцатиперстной кишке |
|
6,0±0,6 |
5,1±0,6 |
5,7±0,8 |
|
>0,05 |
||||
|
|
|
|
|
(5–7) |
(3–10) |
(4–8) |
|
|
|
Среднее давление в общем желчном протоке |
|
13,6±1,5 |
13,8±1,7 |
21,0±4,9 |
|
>0,9 |
||||
|
|
|
|
|
(12–18) |
(8–27) |
(11–33) |
|
|
|
Среднее базальное давление в СО |
|
22,6±3,8 |
26,1±1,8 |
45,0±2,6 |
|
>0,9 |
||||
|
|
|
|
|
(10–32) |
(14–39) |
(40–50) |
|
|
|
Минимальная амплитуда сокращений СО |
38,8±15,6 |
92,3±27,3 |
42,5±4,8 |
|
>0,9 |
|||||
|
|
|
|
(15–100) |
(20–400) |
(30–50) |
|
|
||
Максимальная амплитуда сокращений СО |
83,2±22,9 |
288,7±38,1 |
247,5±57,9 |
|
<0,05 |
|||||
|
|
|
|
(35–154) |
(140–630) |
(120–400) |
|
|
||
Частота сокращений СО |
|
|
5,2±0,6 |
9,1±0,8 |
11,2±1,5 |
|
<0,05 |
|||
|
|
|
|
|
(4–7) |
(4–16) |
(8–12,5) |
|
|
|
Известно, что скорость тока желчи в двенадцати- |
|
ли гиосцина бутилбромид (бускопан) или панаве- |
||||||||
перстную кишку зависит от давления в общем жел- |
|
рин бромид (дицетел). |
|
|
||||||
чном протоке, частоты и характера фазовых сокра- |
|
Несмотря на достоинства методики манометрии |
||||||||
щений сфинктера (J.E. Geenen, W.J. Hogan, W.J. |
|
СО, по мнению J.E. Geenen, она не позволяет |
||||||||
Dodds). Желчеотток нарушается при увеличении |
|
клиницистам судить о протяженности и выражен- |
||||||||
частоты и процента одновременных и ретроградных |
|
ности стенозирования зоны Одди. |
|
|
||||||
сокращений сфинктера (папиллоспазм, тахиоддия, |
|
|
.RU |
|
|
|
||||
|
Наши наблюдения с использованием ЭПСМ |
|||||||||
дискинезия). В связи с этим для лечения функци- |
|
дают возможность определить участок стенозиро- |
||||||||
ональных расстройств СО, купирования болевых |
|
вания сфинктера относительно его общей длины. |
||||||||
ощущений и нормализации желчеоттока целесооб |
|
Так, локальный стеноз интрамурального отдела |
||||||||
разным считали назначение спазмолитиков. |
-VESTIСО длиной менее 6 мм в сочетании с дискинезией |
|||||||||
При папиллоспазме и гиперкинезе СО.,Mпро- |
|
диагностирован у 4 |
больных. Этот |
факт явил- |
||||||
|
|
WWW |
|
|
ся показанием к последующей эндоскопической |
|||||
являющихся желчной коликой, чаще применяли |
|
|||||||||
мебеверин (дюспаталин) и гимекрамон (одестон). |
|
папиллосфинктеротомии после медикаментозной |
||||||||
Курсы 4-недельного лечения этими препаратами, |
|
терапии. |
|
|
|
|
||||
как правило, были эффективны. При контрольном |
|
В отдаленные сроки после лечения обследо- |
||||||||
манометрическом исследовании отмечены норма- |
|
ваны 17 (68%) больных. Отличные результаты |
||||||||
лизация ритма, частоты, снижение амплитуды, |
|
отмечены у 10 человек: у них прекратились при- |
||||||||
увеличение числа антеградных |
сокращений |
СО |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||
(рис. 5). Антеградные фазовые сокращения СО |
|
|
|
|
|
|
||||
способны предотвращать рефлюкс дуоденального |
|
|
|
|
|
|
||||
содержимого в общий желчный проток, препят |
|
|
|
|
|
|
||||
ствуя накоплению в его дистальной части сладжа |
|
|
|
|
|
|
||||
и твердых частиц. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
При увеличении процента одновременных и |
|
|
|
|
|
|
||||
ретроградных сокращений СО, как и при сниже- |
|
|
|
|
|
|
||||
нии их амплитуды, рекомендовали применение |
|
|
|
|
|
|
||||
прокинетиков. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поскольку |
дюспаталин, |
по сообщению |
|
|
|
|
|
|
||
P.R. Evans (1996), обладает также прокинети- |
|
|
|
|
|
|
||||
ческим действием, улучшение отмечали боль- |
|
|
|
|
|
|
||||
ные с сопутствующими ГЭРБ и СРК. Судя по |
|
|
|
|
|
|
||||
литературным данным (А.А. |
Ильченко, 2002; |
|
|
|
|
|
|
|||
Э.П. Яковенко, 2002; В.А. Кубышкин, 2003), при |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Рис. 5. Манометрическая кривая с признаками |
|||||||||
абдоминальном болевом синдроме, обусловленном |
|
|||||||||
функциональной билиарной патологией, предпоч- |
|
локального стеноза интрамурального отдела холедоха |
||||||||
|
на фоне дискинезии СО (на уровне 6 мм от устья БДС |
|||||||||
тение отдают этому препарату. |
|
|
|
определяется зона повышенного давления протяжен- |
||||||
При часто рецидивирующих приступах желч- |
|
|||||||||
|
ностью до 4 мм, не снижающегося до нормальных |
|||||||||
ных колик и панкреатическом типе ДСО назнача- |
|
значений после приема нитроглицерина) |
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
33 |
3, 2011
Заключение
Комплексное обследование больных с абдоминальными болями после холецистэктомии позволяет исключить органическую патологию панкреатобилиарной системы (холедохолитиаз, опухоли и стриктуры БДС и пр.). «Золотым стандартом» диагностики функциональных расстройств СО является эндоскопическая папиллосфинктероманометрия, которая дает неопровержимые доказательства нарушений работы сфинктера (папиллоспазм, гипер- и гиподискинезия, тахиоддия, локальный стеноз БДС в сочетании с дискинезией). Полученные данные ЭПСМ позволяют дифференцированно проводить медикаментозное лечение и обоснованно ставить показания к папиллотомии.
|
Список литературы |
|
|
5. |
Geenen J.E. et al. Intraluminal pussure recording from |
||||||
1. |
Ильченко А.А. Тактика ведения больного с постхоле- |
|
the human sphincter of |
Oddi // Gastroenterology. |
|||||||
|
– 1980. – Vol. 78. – P. 317–324. |
|
|||||||||
|
цистэктомическим синдромом // Гастроэнтерология. |
|
|
||||||||
|
6. |
Hogan |
W.J., |
Geenen |
J.E. |
Biliary dyskinesia |
// |
||||
|
– 2009. – № 2. – С. 26–28. |
|
|
||||||||
|
|
|
|
Endoscopy. – 1988. – Vol. 20, N 1. – P. 179–183. |
|
||||||
2. |
Калинин А.В. Функциональные расстройства билиар- |
|
|
||||||||
7. |
Toouli |
J. et |
al. Manometric |
disorders in patients |
|||||||
|
ного тракта и их лечение // Клин. перспективы гаст- |
||||||||||
|
|
with suspected |
sphincter of |
Oddi dysfunction. |
// |
||||||
|
роэнтерол. – 2002. – № 3. – С. 25–34. |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Gastroenterology. – 1985. – Vol. 88. – P. 1243–1250 |
|||||||
3. |
Панцырев Ю.М., Чернякевич, С.А., Галлингер Ю.И. |
|
|||||||||
8. |
Tzovazas G., Rowlands B.J. The diagnosis and treat- |
||||||||||
|
и др. Значение эндоскопической холедоходуоденомано- |
|
ment dysfunction.RUof the sphincter Oddy // Br. Chir. J. |
||||||||
|
метрии в диагностике стеноза большого дуоденального |
|
– 2002. – Vol. 20. – P. 120–125. |
|
|||||||
|
сосочка // Хирургия. – 1987. – № 12. – С. 98–102. |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4. |
Furqaan A., Fogel E. Боль в правом подреберье и |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
нормальная картина при абдоминальном ультразвуко |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
||||
|
вом исследовании // Клин. гастроэнтерол. и гепатол.: |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
M |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Русское издание. – 2009. – Т. 2, № 1. – С. 87–90.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК 616.136.46\5-004.6-06:616.37-002.2-07
Клинические особенности хронического панкреатита у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов
О.С. Шифрин, И.А. Соколина, Т.Л. Лемина
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии УКБ № 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова)
Clinical features of chronic pancreatitis at elderly patients with severe mesenteric atherosclerosis
O.S. Shifrin, I.A. Sokolina, T.L. Lemina |
|
|
|
|
|
|
|
|
.RU |
Цель исследования. Изучить клинические осо- |
|
VESTI |
||
|
Aim of investigation. To study clinical features of |
|||
бенности течения болезни у больных хроническим |
|
chronic pancreatitis in patients with severe mesenteric |
||
|
|
- |
|
|
панкреатитом с выраженными атеросклеротически |
|
atherosclerosis (calcification of celiac trunk). |
||
|
M |
|
||
|
. |
|
|
Material and methods. Overall 290 patients with |
ми изменениями мезентериальных сосудов (кальци- |
|
|||
ноз чревного ствола). |
WWW |
|
|
chronic pancreatitis have been investigated. According |
Материал и методы. Было обследовано 290 |
|
to alcoholic and biliary etiology of disease, signs that |
||
пациентов с установленным диагнозом хроничес- |
|
was revealed at computer tomography with bolus con- |
||
кого панкреатита. На основании алкогольной и |
|
trast injection (calcification of ostium of celiac trunk and |
||
билиарной этиологии заболевания, выявленной при |
|
superior mesenteric artery), 43 patients were selected |
||
компьютерной томографии с болюсным контрас- |
|
to the group with «ischemic component». |
||
тированием изменений (кальциноз устья чревного |
|
Results. Patients of this group were characterized |
||
ствола и верхней брыжеечной артерии), 43 пациента |
|
by series of features: older age, lower intensity of pain, |
||
выделены в группу с «ишемической составляющей». |
|
higher frequency of ischemic heart disease and sys- |
||
Результаты. Больные данной группы характе- |
|
temic hypertension. Gastroduodenal erosions with rela- |
||
ризовались рядом особенностей: более старший |
|
tive resistance to drug treatment were more frequently |
||
возраст, меньшая выраженность болей, повышен- |
|
diagnosed in these patients. |
||
ная частота ишемической болезни сердца и гипер- |
|
Conclusion. At elderly patients with chronic pan- |
||
тонической болезни. У них чаще диагностировались |
|
creatitis and calcification of mesenteric blood vessels, |
||
также гастродуоденальные эрозивные изменения |
|
with respect to frequent constipation tablet pancreatin |
||
с относительной резистентностью к проводимой |
|
agents (Mezym® 10000) have high efficacy in treatment |
||
лекарственной терапии. |
|
|
|
of abdominal pain. |
Заключение. У пациентов пожилого возраста, |
|
Key words: chronic pancreatitis, calcification of |
||
страдающих хроническим панкреатитом и кальци- |
|
celiac trunk, computer tomography, pancreatin prepa- |
||
нозом мезентериальных сосудов, в лечении абдо- |
|
rations. |
||
|
|
|
|
|
Шифрин Олег Самуилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением заболеваний кишечника и поджелудочной железы клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко УКБ № 2 ПМГМУ им И.М. Сеченова. Контактная информация для переписки: oleg_shifrin@mail.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
35 |
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3, 2011 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
минальной боли с учетом частых жалоб на наличие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
запоров высокую эффективность показали таблети- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
рованные препараты панкреатина (Мезим® 10 000). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Ключевые слова: хронический панкреатит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
кальциноз чревного ствола, компьютерная томогра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
фия, препараты панкреатина. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
езентериальные |
сосудистые |
поражения |
|
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов |
|
||||||||||
|
наряду с алкоголем, билиарной болез- |
|
брюшной полости, |
эзофагогастродуоденоскопию |
|
|||||||||||
Мнью, гиперлипидемией, токсемией играют |
|
(ЭГДС). Биохимические исследования крови и |
|
|||||||||||||
важную роль в генезе панкреатитов [1, 2, 4, 7, 9, |
|
мочи выполнялись в биохимической лаборатории |
|
|||||||||||||
12–14]. Большинство клинических исследований |
|
ММА им. И.М. Сеченова. УЗИ органов брюшной |
|
|||||||||||||
посвящено изучению острых расстройств мезен- |
|
полости осуществлялось с применением аппарата |
|
|||||||||||||
териального кровообращения [5, 10, 11]. В то |
|
«Philips-SD-360», КТ – при помощи аппарата «Hi |
|
|||||||||||||
же время вопросы хронической мезентериальной |
|
Speеad CT|I» фирмы «General Electric». Среди |
|
|||||||||||||
ишемии изучены далеко недостаточно, это касает- |
|
обследованных было 118 (40,7%) мужчин и 172 |
|
|||||||||||||
ся и клинических аспектов проблемы [3, 6, 8]. |
|
(59,3%) женщины в возрасте от 16 до 86 лет. |
|
|||||||||||||
|
Эндовазальная окклюзия атеросклеротического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
происхождения – одна из наиболее важных при- |
|
Результаты исследования |
|
|||||||||||||
чин, обусловливающих |
патогенетические и кли- |
|
|
|||||||||||||
|
и их обсуждение |
|
|
|
||||||||||||
нические особенности |
хронического |
поражения |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
поджелудочной железы у лиц пожилого и стар- |
|
На основании клинического обследования у |
|
|||||||||||||
ческого возраста. Изучение влияния выраженных |
|
большинства больных (147) диагностирована вос- |
|
|||||||||||||
атеросклеротических изменений мезентериальных |
|
палительная форма хронического панкреати- |
|
|||||||||||||
сосудов на клиническую |
картину хронических |
|
та (ХПВ) |
Фиброзно-склеротическая форма |
|
|||||||||||
панкреатитов алкогольного и билиарного генеза |
|
.RU |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
(ХПФС) обнаружена у 70 пациентов, кальци- |
|
||||||||||||||
также не нашло должного отражения в современ- |
|
фицирующая (ХПК) – у 38 и обструктивная |
|
|||||||||||||
ной литературе. |
|
|
|
|
|
|
(ХПО) – у 35. Проведена сравнительная оценка |
|
||||||||
|
|
|
|
|
-VESTIчастоты различных морфологических форм ХП в |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
.M |
|
зависимости от этиологии заболевания. |
|
||||||||
|
Материал и методы исследования |
|
Пациенты с ХПФС относились к более стар- |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Обследовано 290 больных с установленным |
|
шей возрастной категории (р<0,05). Длительность |
|
||||||||||||
диагнозом хронического панкреатита (болевая |
|
анамнеза у |
|
этих |
больных |
также оказалась |
|
|||||||||
|
|
|
WWW |
|
наибольшей по сравнению с другими группами |
|
||||||||||
форма), предъявлявших жалобы на боли в вер- |
|
|
||||||||||||||
хней половине живота, возникавшие или усили- |
|
(табл. 1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
вающиеся через 30–40 мин после еды, а также |
|
У больных ХП алкогольной этиологии отно- |
|
|||||||||||||
на следующие сутки после приема алкоголя. Из |
|
сительно часто диагностировался кальцифициру- |
|
|||||||||||||
исследования исключались пациенты с язвенной |
|
ющий панкреатит, при ХП билиарной этиологии |
|
|||||||||||||
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, |
|
преобладали |
|
воспалительная |
и обструктивная |
|
||||||||||
подозрением на опухолевые заболевания, в том |
|
формы заболевания. Вместе с тем статистически |
|
|||||||||||||
числе на рак поджелудочной железы. |
|
|
|
достоверными данными эти тенденции не под- |
|
|||||||||||
|
Больным проводилось тщательное клинико- |
|
тверждаются (p>0,05). Несмотря на большую |
|
||||||||||||
инструментальное обследование, |
включавшее |
|
продолжительность анамнеза у лиц, страдающих |
|
||||||||||||
тщательную оценку клинического состояния, |
|
ХПФС, диагноз им устанавливался сравнительно |
|
|||||||||||||
подробное лабораторное исследование сыворот- |
|
поздно, что связано, очевидно, с клиническими |
|
|||||||||||||
ки крови, компьютерную томографию (КТ) и |
|
особенностями больных данной группы. |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
|
Некоторые клинические особенности больных при различных |
|
|
|
||||||||||||
|
морфологических формах хронического панкреатита среднетяжелого течения |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Показатель, годы |
|
ХПВ (n=147) |
|
ХПФС (n=70) |
|
ХПК (n=38) |
|
ХПО (n=35) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст больных |
|
|
|
52,16±2,15 |
|
58,72±1,16 |
|
|
|
46,15±2,34 |
|
5,54±2,71 |
|
||
|
Длительность анамнеза |
|
|
|
10,76±2,34 |
|
13,21±2,64 |
|
|
|
9,62±1,54 |
|
8,74±1,95 |
|
||
|
Возраст к началу заболевания |
|
39,17±2,72 |
|
41,67±3,21 |
|
|
|
34,17±3,17 |
|
40,65±2,12 |
|
||||
|
Давность установления диагноза |
|
6,17±2,13 |
|
5,14±1,21 |
|
|
|
6,81±2,19 |
|
6,11±1,45 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
3, 2011 |
|
|
|
Оригинальные исследования |
|||
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
Частота клинических симптомов при различных морфологических формах |
|||||||
|
|
хронического панкреатита, абс. число (%) |
|
||||
Форма ХП |
Количество |
Диарея |
Запоры |
Метеоризм |
|||
больных |
|||||||
|
|
|
|
|
|||
ХПВ |
|
147 |
29 (19,7) |
23 (15,6) |
29 (19,7) |
||
ХПФС |
|
70 |
20 (28,6) |
27 (39,6) |
15 (21,4) |
||
ХПК |
|
38 |
5 (13,2) |
3 (7,9) |
12 (31,6) |
||
ХПО |
|
35 |
5 (14,3) |
3 (8,6) |
10 (28,6) |
||
В табл. 2 приведены другие наиболее зна- |
распределение пациентов по половой принадлеж- |
||||||
чимые симптомы заболевания (диарея, запоры, |
ности и возрасту в обеих группах. |
|
|||||
метеоризм) у пациентов с различными морфоло- |
|
В группе больных ХПФС + КМС отмечено |
|||||
гическими формами ХП. Достоверные различия в |
значительное преобладание женщин; средний воз- |
||||||
распространенности указанных симптомов отсутс- |
раст пациенток, входящих в эту группу, сущест- |
||||||
твовали, однако при ХПФС отмечена тенденция |
венно не отличался от аналогичного показателя у |
||||||
к более высокой частоте диареи по сравнению с |
пациентов мужского пола (65,8±1,4 и 70,6±2,8 лет |
||||||
другими морфологическими формами панкреати- |
соответственно, р>0,05). В группе ХПФС число |
||||||
та (ХПК и ХПО) – р<0,05. |
|
|
мужчин и женщин было приблизительно одина- |
||||
КТ рассматривается как неинвазивный метод |
ковым, а возраст больных оказался существенно |
||||||
исследования, позволяющий достоверно диагнос- |
ниже, чем в сравниваемой группе пациентов с |
||||||
тировать глубоко зашедший процесс атеросклеро- |
ХПФС + КМС (р<0,05). Вероятно, различия в |
||||||
тического поражения мезентериальных сосудов. |
половом составе анализируемых групп не могут |
||||||
В ходе ее проведения у пациентов возможно объ- |
отражать популяционные особенности в этом |
||||||
ективное определение неравномерного кальциноза |
аспекте и в большей мере связаны с особенностя- |
||||||
стенок чревного ствола и верхней брыжеечной |
|
.RU |
|
||||
ми госпитализации больных (пожилые женщины в |
|||||||
артерии с различной степенью сужения просвета |
условиях Москвы чаще обращаются в клинику). |
||||||
сосудов, а также той или иной выраженностью |
|
Таким образом, выраженные атеросклеротичес- |
|||||
фиброзных изменений ПЖ (рис. 1). |
-VESTIкие изменения (кальциноз) мезентериальных сосу- |
||||||
Среди 70 пациентов с ХПФС у 43 выявле.M- |
дов при среднетяжелом течении ХП алкогольной |
||||||
ны выраженные |
атеросклеротические |
изменения |
|
|
|
||
мезентериальных |
сосудов, |
сопровождающиеся |
|
|
|
||
кальцинозом (ХПФС + КМС). Больные с ХПФС |
|
|
|
||||
|
|
WWW |
|
|
|
||
сравнивались с группой пациентов ХПФС + КМС |
|
|
|
||||
по полу и возрасту, возможным этиологическим |
|
|
|
||||
факторам развития заболевания (желчнокаменная |
|
|
|
||||
болезнь, алкоголь, курение), общей продолжи- |
|
|
|
||||
тельности заболевания. На рис. 2 и 3 показано |
|
|
|
||||
|
|
|
|
Рис. 2. Распределение по половой принадлежности |
|||
Рис. 1. Больной И., 72 лет. КТ брюшной полости: каль- |
больных хроническим фиброзно-склеротическим |
||||||
панкреатитом с наличием/отсутствием кальциноза |
|||||||
циноз мезентериальных сосудов |
|
мезентериальных сосудов |
|
||||
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
|
37 |
Оригинальные исследования |
3, |
2011 |
|
Возраст, |
67,9 |
|
|
годы |
|
|
|
70 |
|
|
|
52,1 |
|
|
|
60 |
|
|
|
50 |
|
|
|
40 |
|
|
|
30 |
|
|
|
20 |
|
|
|
10 |
|
|
|
0 |
|
|
|
ХПФС |
ХПФС + КМС |
|
|
Рис. 3. Возрастные различия больных хроническим |
|
|
|
фиброзно-склеротическим панкреатитом с наличием/ |
|
|
|
отсутствием кальциноза мезентериальных сосудов |
|
|
и билиарной этиологии достоверно ассоциируются с более пожилым возрастом пациентов. У всех
больных наличие КМС сочеталось с фиброзно- |
Рис. 4. Выраженность абдоминальной боли (в баллах) |
|||
склеротической формой ХП. Продолжительность |
у больных хроническим фиброзно-склеротическим |
|||
течения заболевания в группе больных |
ХПФС |
панкреатитом с наличием/отсутствием кальциноза |
||
|
|
|
|
.RU |
+ КМС достоверно не отличалась от таковой у |
мезентериальных сосудов |
|||
больных ХПФС без выраженного атеросклероза |
|
|||
мезентериальных сосудов: 12,6±4,2 и 13,9±1,8 лет |
различий в изучавшихся показателях между груп- |
|||
соответственно (р>0,05). |
|
|
пами не получено. Так, у больных ХПФС уровень |
|
|
При сравнении клинической картины у боль-VESTIхолестерина составил 205,3±10,1 мг/дл, а при |
|||
ных ХПФС с наличием и отсутствием КМС.Mобра- |
ХПФС + КМС – 198,7±7,2 мг/дл, триглицери- |
|||
|
|
WWW |
дов соответственно 130,8±6,5 и 136,7±5,2 мг/дл, |
|
щало внимание, что выраженность абдоминальной |
||||
боли в этих группах практически не различалась |
липопротеинов очень низкой плотности 28,3±3,6 и |
|||
(рис. 4) |
|
|
32,4±3,6 мг/дл (р>0,05). |
|
|
Вместе с тем проявления абдоминальной боли |
Для оценки прочих клинических особеннос- |
||
у больных ХПФС + КМС несколько отличались |
тей больных со среднетяжелым ХП при наличии |
|||
от боли у пациентов с ХПФС. В группе ХПФС |
КМС и при его отсутствии приведены данные о |
|||
+ КМС 12 больных (27,9%) отмечали отсутствие |
частоте ассоциированных заболеваний (табл. 4). |
|||
связи между возникновением боли и характером |
У больных ХПФС + КМС достоверно выяв- |
|||
съеденной пищи. При ХПФС без выраженных |
лена более высокая частота гипертонической |
|||
атеросклеротических изменений мезентериальных |
болезни (р<0,05). Значительно чаще диагности- |
|||
сосудов аналогичная картина наблюдалась только |
ровалась и ИБС. Данное обстоятельство объяс- |
|||
у 2 больных (7,4%). Четверо пациентов с ХПФС |
няет тот факт, что кальциноз мезентериальных |
|||
+ КМС отмечали некоторое уменьшение боли в |
сосудов выступает лишь как частный случай |
|||
положении лежа на левом боку с приведенными |
системного атеросклероза. Интересным представ- |
|||
к груди ногами. У 3 человек боли возникали и в |
ляется также обнаружение высокой частоты гас- |
|||
ночное время. Проведено клиническое сопоставле- |
тродуоденальных эрозий у больных ХП средне- |
|||
ние некоторых симптомов заболевания у больных |
тяжелого течения с выраженным атеросклерозом |
|||
ХПФС с наличием и отсутствием выраженных |
мезентериальных сосудов (p<0,05). Очевидно, |
|||
атеросклеротических изменений мезентериальных |
основным в генезе эрозивных поражений желуд- |
|||
сосудов (табл. 3). |
|
|
ка и двенадцатиперстной кишки выступает фак- |
|
|
В приведенных данных обращает внимание |
тор снижения кровоснабжения слизистой оболоч- |
||
более высокая частота запоров у пациентов с |
ки органа. |
|||
выраженными атеросклеротическими изменения- |
Особенности клинической картины у больных |
|||
ми мезентериальных сосудов. |
|
|
данной группы иллюстрирует следующее наблю- |
|
|
Представляло интерес сравнение |
уровней |
дение. |
|
липидных фракций сыворотки крови в двух рас- |
Больной Н., 68 лет, в 2007 г. обратился в |
|||
сматриваемых группах больных. Достоверных |
клинику с жалобами на боли в эпигастральной |
|||
|
|
|
|
|
38 |
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
Таблица 3
Частота некоторых клинических симптомов у больных хроническим фиброзно-склеротическим панкреатитом с наличием/отсутствием кальциноза мезентериальных сосудов, абс. число (%)
Группа больных |
Количество больных |
|
Диарея |
|
Запоры |
|
|
Метеоризм |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХПФС + КМС |
43 |
|
|
10 (23,6) |
|
18 (49,2) |
|
10 (23,3) |
||
ХПФС |
27 |
|
|
10 (37,0) |
|
9 (33,3) |
|
|
5 (18,1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4 |
Частота ассоциированных заболеваний у больных хроническим |
||||||||||
фиброзно-склеротическим панкреатитом с наличием/отсутствием кальциноза |
||||||||||
|
мезентериальных сосудов, абс. число (%) |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||||
Ассоциированное заболевание |
ХПФС (n=27) |
|
ХПФС + КМС (n=43) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ИБС |
|
|
|
11 (40,7) |
|
|
25 (58,1) |
|||
Гипертоническая болезнь |
|
|
|
9 (33,3) |
|
|
34 (79,1) |
|||
Эрозивный гастрит и дуоденит |
|
|
5 (18,5) |
|
|
22 (59,5) |
||||
Дивертикулярная болезнь толстой кишки |
|
0 |
|
|
|
5 (11) |
||||
|
|
|
||||||||
области и левом подреберье с периодической |
почной области. Симптомов раздражения брюши- |
|||||||||
иррадиацией в спину, возникающие через 20– |
ны нет. Кишечные шумы прослушиваются. |
|||||||||
30 мин после еды, на запоры, изредка чередую- |
В клинических анализах крови патологичес- |
|||||||||
щиеся с поносами, метеоризм, похудание (за год |
ких изменений не выявлено. В биохимических |
|||||||||
на 6–8 кг). |
|
|
|
.RU |
|
|
|
|||
|
|
|
анализах умеренное повышение уровня амилазы |
|||||||
Обращает внимание, что на протяжении почти |
до 175 ед/л. Отмечается также повышение содер- |
|||||||||
40 лет интенсивно курил (по 1,5–2 пачки сигарет |
жания холестерина до 280 мг/дл, триглицери- |
|||||||||
в день), употребление алкоголя носило относило |
дов – до 170,5 мг/дл. В анализах кала реакция |
|||||||||
редкий и спорадический характер. |
-VESTIна кровь |
отрицательная. |
При микроскопичес- |
|||||||
Считает себя больным в течение 10 лет.,Mкогда |
ком исследовании кала регистрируется умеренное |
|||||||||
|
WWW |
количество мышечных волокон, нейтрального |
||||||||
появились боли в правом подреберье, периоди- |
||||||||||
чески принимавшие характер «полупояса». Через |
жира и жирных кислот. |
|
|
|
||||||
3–4 года появились упорные запоры (отсутствие |
Данные ЭКГ: горизонтальная позиция серд- |
|||||||||
стула по 3–4 дня), метеоризм. Установлен диа- |
ца, синусовый ритм, единичные желудочковые |
|||||||||
гноз – хронический панкреатит. Прием омепра- |
экстраситолы, диффузные изменения в передней |
|||||||||
зола, спазмолитиков существенно не уменьшал |
и боковой стенках левого желудочка. УЗИ орга- |
|||||||||
выраженность абдоминальной боли. В то же время |
нов брюшной полости: диаметр холедоха 4 мм, |
|||||||||
назначение микрогранулированных |
препаратов |
поджелудочная железа значительно повышенной |
||||||||
панкреатина по поводу хронического панкреатита |
эхогенности с четкими контурами. КТ подтверди- |
|||||||||
приводило к усилению запоров. Через 5–6 лет |
ла наличие диффузных фибротических изменений |
|||||||||
после начала заболевания появились периодичес- |
железы, выраженного КМС. При ЭГДС диагнос- |
|||||||||
кие загрудиннные боли, возникавшие, как прави- |
тированы многочисленные эрозии луковицы две- |
|||||||||
ло, после физической нагрузки. Одновременно с |
надцатиперстной кишки (быстрый уреазный тест |
|||||||||
этим характер абдоминальных болей изменился: |
отрицательный). |
|
|
|
||||||
они стали возникать практически после приема |
На фоне приема таблетированных препаратов |
|||||||||
любой пищи, носить более продолжительный |
панкреатина (2 таблетки Мезима® 10 000 3–4 раза |
|||||||||
характер. При ЭГДС впервые диагностированы |
в день во время каждого приема пищи), блока- |
|||||||||
резистентные к терапии эрозивные изменения |
торов протонной помпы (40 мг в день), терапии |
|||||||||
желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. |
симвастатинами (40 мг в день), антиагрегантами |
|||||||||
При поступлении в клинику больной несколько |
(аспирин), β-блокаторами самочуствие больного |
|||||||||
сниженного питания (ИМТ 19,7 кг/м2). Кожные |
значительно улучшилось; при этом практически |
|||||||||
покровы бледно-розовые. В легких везикулярное |
исчезли абдоминальные боли. |
|||||||||
дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧСС 84 в |
Данный |
клинический |
|
пример иллюстрирует |
||||||
минуту. Ритм сердечных сокращений правиль- |
эффективность применения в качестве базисной |
|||||||||
ный, присутствуют единичные экстрасистолы. АД |
терапии у больных ХПФС в сочетании с кальци- |
|||||||||
150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации болез- |
нозом мезентериальных сосудов таблетированных |
|||||||||
ненный в левом подреберье, эпигастрии, околопу- |
препаратов панкреатина (Мезим® 10 000), особен- |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
39 |
3, 2011
болезнью. Значимым представляется также частое выявление эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, важной клинической особенностью которых является их относительная резистентность к проводимому лечению. Подобное обстоятельство может быть связано с сосудистыми изменениями, приводящими к трофическим нарушениям в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
С учетом наличия у больных хроническим панкреатитом с кальцинозом мезентериальных сосудов выраженной тенденции к запорам и высокой клинической эффективности применения таблетированных препаратов панкреатина (Мезим® 10 000) назначение им указанных категорий препаратов представляется предпочтительным.
Список литературы |
|
|
|
|
8. |
Foitsik T., Buhr H.J. New aspects in the pathophysiology |
||
1. Гастроэнтерология «Национальное руководство» / Под. |
|
of chronic pancreatitis // Chirurg. – 1997. – Vol. 68, |
||||||
|
N 9. – P. 855–864. |
|
||||||
ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: «ГЭОТАР- |
|
|
||||||
9. |
Fortson M.R., Freedman S.N., Webster B.D. Clinical |
|||||||
МЕДИА», 2008. – 700 с. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
assessment of hyperlipidemic pancreatitis // Am. |
J. |
||
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов |
|
|||||||
|
Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90. – P. 2134–2139. |
|
||||||
пищеварения / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, Т.Н. |
|
|
||||||
10. |
Hamed R.V., Ghanduor T.N. Abdominal angina |
and |
||||||
Лапиной. – М.: Литерра, 2006. – С. 205–258. |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
intestinal gangrene – a catastrophic presentation of arte- |
||||
3. Савельев В.С. Петухов В.А. Бычков С.Г. |
|
и др. |
|
|||||
|
|
rial fibromuscular dysplasia case report and review of |
||||||
Нарушения микроциркуляции при хронической ишеми- |
|
the literature.RU// J. Pediatr. Surg. – 1997. – Vol. 32, |
||||||
ческой болезни органов пищеварения и дислипопротеи- |
|
N 9. – P. 1379–1380. |
|
|||||
демии // Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия. – 1999. |
|
|
||||||
11. |
Harward T.R., Weiborn M.B., Martin T.D. et |
al. |
||||||
– № 4. – С. 40–45. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Visceral ischemia and organ dysfunction after thoracoab- |
|||
4. Bourliere M., Barthet M., Berthezene P. еt |
|
al. Is |
|
|||||
|
|
dominal aortic aneurism repair. A clinical and cost analisis |
||||||
|
|
|
- |
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
VESTI |
|
|||
tobacco a risk factor for chronic pancreatitis and alcoholic |
|
// Ann. Surg. – 1996. – Vol. 223. – P. 729–734. |
|
|||||
|
|
M |
|
|
||||
cirrhosis? // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P. 1392–1395.. |
|
12. |
Levy P., Mathurin P., Rogueplo A. et al. A multidimen- |
|||||
5. Busquet J. Intravascular stenting in the superior mesen- |
|
sional case control study of dietary alcohol and tobacco |
||||||
teric artery of chronic abdominal angina // J. Endovass. |
|
|||||||
|
habits in alcoholic men with chronic pancreatitis |
// |
||||||
Surg. – 1997. – Vol. 4, N 4. – P. 380–384. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Pancreas. – 1995. – P. 106231–106238. |
|
|||
6. Cappeller W.A., Kettmann R., Behrmann C. Surgical |
|
|
||||||
13. |
Pitchumoni C.S. Role of nutrition in chronic pancreatitis |
|||||||
WWW |
|
|
||||||
therapy of chronic visceral arterial ischemia with aortoce- |
|
// Chronic Pancreatitis / Eds. H. Beger, M. Buchler, |
||||||
liac, mesenteric patch bypass // Chirurg. – 1998. – Vol. |
|
|||||||
|
H. Ditschuneit, P. Malfertheiner. – Berlin: Heidelberg |
|||||||
69. – P. 6422–6649. |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Springer-Ferlag, 1990. – P. 15–25. |
|
||
7. Clowdhury P., Bone R.C., Louria D.B., Rayford P.L. |
|
|
||||||
14. |
Toskes P.P. Hyperlipidemic pancreatitis // Gastroenterol. |
|||||||
Effect of cigarette smoke on human |
serum inhibitory |
|||||||
|
Clin. North Am. – 1990. – Vol. 19, N 4. – P. 783– |
|||||||
capacity and antitripsin concentration |
// Rev. Respir. |
|
||||||
|
791. |
|
||||||
Dis. – 1982. – Vol. 126. – P. 177–179. |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
40 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |