6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (57)
.pdf6, 2009 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
Клинические особенности глютеновой энте- |
данным количественного теста у здорового чело- |
|
ропатии. Целиакия имеет широкий спектр клини- |
века степень потери жира с каловыми массами |
|
ческих симптомов, которые варьируют от тяже- |
составляет менее 7 г в сутки [14]. |
|
лых нарушений переваривания и всасывания, |
Многие авторы отмечают, что в последние |
|
сочетающихся с многообразными внекишечными |
десятилетие стали преобладать малосимптомные |
|
проявлениями, до изолированной внекишечной |
формы глютеновой энтеропатии, когда это забо- |
|
симптоматики, а подчас имеет скрытый характер. |
левание бывает трудно заподозрить и отличить от |
|
Согласно современным представлениям, тяжесть |
других патологических состояний [4, 14]. |
|
клинических проявлений взаимосвязана со степе- |
В диагностике целиакии большую вспомога- |
|
нью гиперчувствительности к глютену. Различают |
тельную роль играет выявление ее внекишечных |
|
следующие клинические формы глютеновой энте- |
признаков. Одним из самых ярких и типичных |
|
ропатии [2–4, 14]: |
из них выступает герпетиформный дерматит, |
|
• классическая, при которой отчетливо выра- |
который проявляется сильным зудом и симмет- |
|
жены проявления мальабсорбции, |
ричной папулезно-везикулезной сыпью, наиболее |
|
• атипичное течение, при котором на первый |
часто располагающейся на коленях, локтях, пле- |
|
план в клинической картине выходят внекишеч- |
чах и ягодицах. Происхождение дерматита связы- |
|
ные проявления, |
вают с отложением IgA в сосочковом слое кожи. |
|
• «молчащая», бессимптомная, целиакия, при |
Несмотря на то, что только у относительно неболь- |
|
которой отсутствуют клинические симптомы, но |
шой части пациентов с герпетиформным дермати- |
|
обнаруживаются характерные серологические и |
том выявляются симптомы, свидетельствующие о |
|
гистологические изменения (см. ниже), |
патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), |
|
• латентная целиакия, диагноз которой уста- |
при гистологическом исследовании тонкой кишки |
|
навливается при отсутствии клинических симпто- |
практически во всех случаях определяются изме- |
|
мов и явных гистологических изменений тонкой |
нения, характерные для целиакии. |
|
кишки, но при наличии положительных сероло- |
У больных целиакией может отмечаться |
|
-VESTI |
|
|
гических проб. |
также рецидивирующий.RU |
афтозный стоматит. |
Классическая форма целиакии протекает с |
Аглютеновая диета позволяет достичь разрешения |
|
синдромом мальабсорбции различной степени |
изменений со стороны кожи и слизистых оболо- |
|
тяжести и стеатореей. При тяжелой мальабсорб- |
чек. |
|
ции у больного отмечаются диарея, выраженная |
Анемия (железодефицитная или в части слу- |
|
потеря массы тела, гипопротеинемические отеки |
чаев смешанная – железо-, витамин В12- и фоли- |
|
.M |
еводефицитная) – достаточно типичное гемато- |
|
и другие признаки трофологической недостаточ- |
||
ности. В основе развития диареи при глютеновой |
логическое проявление как классической, так и |
|
энтеропатии лежат следующие механизмы: |
малосимптомной целиакии. |
|
– гиперсекреция электролитов и воды – в |
При нелеченной целиакии у женщин возмож- |
|
результате гиперрегенераторной атрофии и гипер- |
но развитие нарушений со стороны репродук- |
|
плазии крипт; |
тивной системы: позднее наступление менархе, |
|
– осмотический механизм – в результате вто- |
более ранняя менопауза, повышенная частота |
|
ричной лактазной недостаточностиWWWи стеатореи. |
вторичной аменореи и бесплодия, риск невынаши- |
|
В части случаев на фоне целиакии может |
вания беременности и гипотрофии плода. |
|
отмечаться не диарея, а запор, который связыва- |
Нервно-психические нарушения при глютено- |
|
ют со снижением перистальтической активности |
вой энтеропатии могут включать: гиперактивность |
|
кишечника. |
или астеническое состояние, снижение когнитив- |
|
Отсутствие изменений стула не исключает диа- |
ных функций, раздражительность, депрессию, |
|
гноза целиакии. Следует сказать, что стеаторея |
мигрень, образование кальцификатов в головном |
|
не всегда сопровождается отчетливо выраженной |
мозге, судороги, атаксию, проявления перифери- |
|
диареей. Необходимо обратить внимание на такие |
ческой нейропатии и миелопатии. |
|
признаки, как плохо смывающиеся испражнения, |
Изменения со стороны костно-мышечной |
|
видимые капельки жира на поверхности кала. |
системы развиваются |
вследствие нарушения |
Для стеатореи характерны похудание и призна- |
усвоения пищевых веществ и системной воспали- |
|
ки гиповитаминоза А (нарушение сумеречного |
тельной реакции и включают остеопению/остео |
|
зрения), К (кровоточивость), D (остеомаляция). |
пороз, остеомаляцию, рахит, задержку роста, |
|
Наиболее информативным, хотя и трудно выпол- |
деформацию концевых фаланг по типу «барабан- |
|
нимым на практике способом, позволяющим объ- |
ных палочек», дефекты эмали зубов. Иногда в |
|
ективно подтвердить наличие стеатореи, служит |
клинической картине на первый план выступают |
|
оценка содержания жира в кале, собранном за |
проявления сочетающихся с целиакией диффуз- |
|
24 ч. При качественной оценке о стеаторее свиде- |
ных заболеваний соединительной ткани – ревма- |
|
тельствует наличие более 20 капель жира в поле |
тоидного артрита, системной красной волчанки, |
|
зрения микроскопа при большом увеличении. По |
синдрома Sjogren. |
|
41
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
6, 2009 |
||||
|
|
|
|
|||
К другим заболеваниям, сочетание с которыми |
ют три степени гистологических изменений – А, |
|||||
описано при глютеновой энтеропатии, относятся |
В и С. Степень А соответствует стадиям I и II, |
|||||
сахарный диабет 1-го типа (3–8%), аутоиммунные |
степень В1 – стадиям IIIA и IIIB (их затрудни- |
|||||
заболевания щитовидной железы (5%), аддисоно- |
тельно различать при рутинном морфологичес- |
|||||
ва болезнь, гнездная алопеция, первичный скле- |
ком исследовании), степень В2 – стадии IIIC по |
|||||
розирующий холангит, первичный билиарный |
Marsh. Минимально выраженные изменения на |
|||||
цирроз и др. В круг диагностического поиска |
стадии А не всегда позволяют с достоверностью |
|||||
необходимо включать также непереносимость лак- |
поставить диагноз целиакии, их можно признать |
|||||
тозы, инвазию Giardia, синдром раздраженного |
недостаточно специфичными. На стадии В, когда |
|||||
кишечника, синдром избыточного бактериального |
имеются явные признаки атрофии, диагноз стано- |
|||||
роста, гипогаммаглобулинемическую, некласси- |
вится убедительным [4]. |
|||||
фицируемую и коллагеновую спру [2–4, 14]. При |
Биопсия может привести к получению ложно- |
|||||
целиакии повышен риск развития неходжкинской |
положительных или ложноотрицательных резуль- |
|||||
лимфомы кишечника и опухолей внекишечной |
татов. Гистологические изменения, сходные с |
|||||
локализации. |
|
|
|
наблюдаемыми при глютеновой энтеропатии (осо- |
||
«Золотым стандартом» в диагностике глю- |
бенно на стадии А), могут обнаруживаться и |
|||||
теновой энтеропатии является гистологичес- |
при других патологических процессах в началь- |
|||||
кое исследование слизистой оболочки тонкой |
ных отделах тонкой кишки – дуодените раз- |
|||||
кишки. Биопсийный материал можно брать начи- |
личной этиологии, язвенной болезни, паразито- |
|||||
ная с уровня горизонтальной ветви двенадцати- |
зах, ферментопатиях, избыточном бактериальном |
|||||
перстной кишки, так как уже начальные отделы |
росте, инфекционном энтерите, тропической спру, |
|||||
тонкой кишки подвергаются воздействию глютена. |
аллергической энтеропатии, лучевом энтерите [4]. |
|||||
Необходимо получить не менее трех фрагментов |
Типичные для целиакии признаки могут быть |
|||||
слизистой оболочки из разных участков. В случае |
неотчетливо выраженными, оказаться невыяв- |
|||||
выявления в образцах желез Бруннера или желу- |
ленными при недостаточном количестве ткани в |
|||||
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
дочной метаплазии требуется повторное взятие |
образце,.«RUпятнистом» типе поражения, вовлече- |
|||||
биоптатов – из более дистальных отделов. |
нии преимущественно дистальной части кишки. |
|||||
Выраженность гистологических |
изменений |
Иммунологические методы диагностики |
||||
отражает тяжесть клинических проявлений и |
включают определение антител (иммуноглобули- |
|||||
коррелирует со степенью |
гиперчувствительности |
нов классов А и G) к глютену, эндомизию, тка- |
||||
к глютену. Отчетливые, |
классические симптомы |
невой трансглютаминазе. Считают, что выработка |
||||
|
|
|
.M |
антител и их титр прямо отражают степень сенси- |
||
целиакии обычно соответствуют III стадии гис- |
||||||
тологических изменений, а при малосимптомной |
билизации к глютену. |
|||||
или «молчащей» целиакии, как правило, отсут |
Чувствительность и специфичность различных |
|||||
ствуют признаки атрофии (стадии I и II по Marsh |
серологических тестов у взрослых представлена |
|||||
[21, 22]). |
|
|
|
в табл. 1 [30], из которой видно, что наиболее |
||
Несколько лет назад в практику введена немно- |
информативными из них являются определение |
|||||
го видоизмененная гистологическая классифика- |
антител к тканевой трансглютаминазе и эндоми- |
|||||
ция Corazza и Villanacci [13]. ЭтиWWWавторы выделя- |
изию – anti-tTG и EMA. Ложноположительный |
|||||
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Чувствительность и специфичность |
|
|
|||
различных серологических тестов на целиакию у взрослых, % |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Тест |
|
|
Чувствительность |
|
Специфичность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Антитела к глиадину: |
|
|
|
|
|
|
класса IgA (AGA IgA) |
|
|
<80 в 50% случаев |
>80 у большинства обследу- |
||
|
|
|
|
|
емых |
|
класса IgG (AGA IgG) |
|
|
Вариабельна |
Не специфичны |
||
Антитела к эндомизию класса IgA |
|
96–97 (пищевод обезьян*), |
100 |
|||
(EMA IgA) |
|
|
90 (ткань пупочной вены чело- |
|
|
|
|
|
|
века*) |
|
|
|
Антитела к тканевой трансглютаминазе: |
|
|
|
|
|
|
класса IgA (anti-tTG IgA) |
|
90 – в общей популяции, |
95 – в общей популяции, |
|||
|
|
|
98 – в группах высокого |
98 – в группах высокого |
||
|
|
|
риска |
|
риска |
|
класса IgG (anti-tTG IgG) |
|
40 |
|
98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Тестовый материал.
42
6, 2009 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
результат исследования на anti-tTG может наблю- |
ные изменения в биоптате тонкой кишки. В ситу- |
|
даться в исходе вирусных инфекций [27]. |
ации «серонегативности» следует обсудить вопрос |
|
Следует учесть, что хотя тест на anti-tTG и |
о повторном исследовании антител в другой лабо- |
|
EMA обладает высокой специфичностью, его чув |
ратории, исключить врожденный дефицит IgA у |
|
ствительность снижается при развитии атрофии |
больного |
и возможность ложноположительного |
ворсин кишечника и при высоком числе межэпи- |
результата биопсии. |
|
телиальных лимфоцитов (МЭЛ). Определение |
Определение гаплотипа HLA в диагнос- |
|
AGA сегодня не применяется в качестве первой |
тике целиакии. Выявление гаплотипов HLA |
|
линии диагностики целиакии вследствие недоста- |
DQ2 и DQ8 с помощью полимеразной цепной |
|
точной точности; информативность этого метода |
реакции позволяет получить данные об общей |
|
снижается с возрастом пациента. При врожден- |
распространенности целиакии в данной популя- |
|
ном дефиците IgA результаты тестов, в которых |
ции и риске ее развития у конкретного пациента. |
|
исследуются антитела класса IgA, могут оказаться |
Частота выявления определенного гаплотипа при |
|
отрицательными. |
целиакии: |
|
С целью повышения чувствительности и спе- |
• DR3-DQ2 или DR5/7-DQ2 – 95%, |
|
цифичности серологической диагностики разра- |
• DR4-DQ8 – 5%. |
|
батываются новые методы, в частности опреде- |
Риск целиакии и тип HLA (учитывая, что в |
|
ление антител к актину гладкомышечных клеток, |
общей популяции риск ее развития менее 1%): |
|
антител к деамидированным пептидам глиадина |
– у гомозиготов по DQ2 – повышен в 31 раз, |
|
(DGP) [9, 14]. Последний тест обладает более |
– у носителей DQ2/DQ8 – соответственно в |
|
высокой чувствительностью и специфичностью, |
14 раз, |
|
чем определение антител к глиадину. DGP – это |
– у гомозиготов по DQ8 – в 10 раз, |
|
токсичные пептиды, вызывающие мощную акти- |
– у гетерозиготов по DQ2 – в 10 раз, |
|
вацию Т-клеток, сходную с таковой при контакте |
– у гетерозиготов по DQ8 – в 2 раза, |
|
естественного глиадина с tTG. Тест на антитела к |
– у пациентов, не имеющих гаплотипов DQ2 |
|
-VESTI |
||
DGP в будущем, вероятно, будет широко приме- |
и DQ8,.рискRUв 10 раз ниже, чем в общей попу- |
|
няться в практике [5, 31]. |
ляции; при отсутствии этих гаплотипов диагноз |
|
Какие серологические тесты наиболее целе- |
целиакии можно отвергнуть [14]. |
|
сообразно использовать в качестве скрининга |
Роль аглютеновой диеты в диагностике |
|
больных целиакией? Наиболее подходящим сле |
целиакии. Диагностическим критерием целиа- |
|
дует признать определение anti-tTG IgA, хотя его |
кии служит также положительный клинический, |
|
.M |
серологический и в части случаев гистологичес- |
|
информативность все же не достигает 100% При |
||
негативном тесте на anti-tTG IgA вспомогательное |
кий ответ при соблюдении аглютеновой диеты. |
|
значение имеет определение EMA. Необходимо |
Оценивая клинический ответ, необходимо пом- |
|
отметить, что даже одновременное определение |
нить об эффекте плацебо. Известно, например, |
|
anti-tTG и EMA имеет более низкую чувствитель- |
что лечебный эффект плацебо при функциональ- |
|
ность по сравнению с гистологическим исследо- |
ных расстройствах кишечника может наблюдаться |
|
ванием, которое способно выявить даже мягко |
более чем в половине случаев. Рекомендуя паци- |
|
выраженные изменения слизистойWWWоболочки (см. |
енту продукты, не содержащие глютен, нельзя |
|
ниже). |
исключить, что положительный эффект такой |
|
По данным американских авторов, параллель- |
диеты связан с элиминацией других пищевых |
|
ное исследование антител к DGP IgA и IgG и |
веществ. Таким образом, чисто симптоматический |
|
anti-tTG IgA обладает чувствительностью 79 и |
ответ на аглютеновую диету, особенно преходя- |
|
95% (в группах обычного и высокого риска цели- |
щий, не может служить надежным критерием |
|
акии соответственно) и 100% специфичностью в |
целиакии. |
|
сравнении с «золотым стандартом» – биопсией. |
Более достоверными являются гистологическое |
|
Подобный подход даже в условиях врожденного |
исследование уровня антител и биопсия слизистой |
|
дефицита IgA позволяет получить серологическое |
оболочки двенадцатиперстной кишки. У больных |
|
подтверждение целиакии. При выявлении анти- |
целиакией на фоне строгого соблюдения аглюте- |
|
тел обоих типов положительная предсказательная |
новой диеты уровень антител в крови снижается |
|
ценность достигает 100%. При отсутствии анти- |
в течение ближайших 3–12 мес [14]. Биопсию |
|
тел обоих типов отрицательная предсказательная |
следует проводить не ранее 12–18 мес соблюде- |
|
ценность данного теста составляет 99–100%. |
ния аглютеновой диеты; положительная динамика |
|
Примерно в 2% случаев результаты тестов могут |
выражается в виде уменьшения глубины крипт, |
|
оказаться противоположными [33]. |
восстановления нормальной архитектоники вор- |
|
Целиакию можно признать «серонегативной», |
синок, однако число МЭЛ, как правило, остается |
|
если у больного имеются типичные клинические |
повышенным [4]. |
|
проявления (герпетиформный дерматит, гастроэн- |
Как |
указывалось выше, у части больных |
терологические симптомы) и выявлены характер- |
– носителей гаплотипов HLA DQ2, DQ8 глютено- |
43
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
6, 2009 |
|||||
|
|
||||||
вая энтеропатия протекает с неотчетливыми кли- |
симптомов не менее чем 6 мес назад; *дискомфорт |
||||||
ническими проявлениями, без атрофии эпителия |
означает неприятное ощущение, не описанное как |
||||||
кишечника и наличия антител в диагностически |
боль. |
|
|
||||
значимых титрах; такие случаи обозначают тер- |
В клинической картине СРК важное место |
||||||
минами «скрытая целиакия» или «пограничная |
занимают внекишечные проявления, которые |
||||||
энтеропатия» [4]. Клинические проявления под- |
при тщательном расспросе можно выявить прак- |
||||||
даются коррекции при соблюдении аглютеновой |
тически у каждого пациента и которые, по всей |
||||||
диеты [29, 34]. |
|
|
|
вероятности, отражают невротическое состояние |
|||
Провокационная |
проба с |
глютеном. |
больного: дизурия, чувство раннего насыщения, |
||||
В случае когда выявлены недостаточно специфич- |
тошнота, фибромиалгия, диспареуния, боли в |
||||||
ные гистологические изменения, соответствующие |
пояснице, мигрень, неудовлетворенность вдохом, |
||||||
стадии А, а титр антител не достигает диагнос- |
ощущение кома в горле и др. Характерны раз- |
||||||
тических значений, для установления диагноза |
нообразные психические нарушения: навязчивые |
||||||
глютеновой энтеропатии не хватает требуемых |
состояния, патологическая тревога, отчетливая |
||||||
обоснований. В такой ситуации рекомендуется |
тенденция к депрессии, астения. |
||||||
применение более широкого спектра серологичес- |
СРК – «диагноз исключения», который уста- |
||||||
ких проб и/или провокационной пробы с глю- |
навливается при условии отсутствия органических |
||||||
теном («целевой» уровень потребления глютена |
заболеваний ЖКТ. Поскольку симптомы, опи- |
||||||
соответствует 4 кусочкам хлеба в день). При про- |
санные в Римских критериях, недостаточно спе- |
||||||
ведении провокационной пробы каждые 4–6 нед |
цифичны, важное значение имеет выявление так |
||||||
осуществляется контроль титра EMA и anti-tTG. |
называемых «симптомов тревоги», которые ставят |
||||||
При развитии диареи и/или получении положи- |
под сомнение диагноз СРК: немотивированная |
||||||
тельного результата исследования антител показана |
потеря массы тела, наличие симптомов в ночное |
||||||
эндоскопия с биопсией. При отсутствии антител в |
время, постоянная интенсивная боль в животе как |
||||||
диагностическом титре спустя 3–6 мес «провока- |
единственный ведущий симптом поражения ЖКТ, |
||||||
|
|
|
-VESTI |
|
|
||
ции» необходимо пересмотреть диагноз и обсудить |
начало заболевания.RU |
в пожилом возрасте, рак тол- |
|||||
индивидуальный план ведения пациента [4]. |
стой кишки у родственников, наличие лихорадки, |
||||||
|
|
|
|
признаки органических заболеваний при осмотре |
|||
Синдром раздраженного кишечника |
(например, гепатомегалия, спленомегалия, паль- |
||||||
пируемое образование в животе), примесь крови |
|||||||
|
|
|
|
||||
СРК представляет собой функциональное рас |
в каловых массах, |
лейкоцитоз в крови, анемия, |
|||||
|
|
|
.M |
повышение СОЭ, изменения в биохимическом |
|||
стройство, в основе развития которого лежат |
|||||||
отрицательное |
психосоциальное |
воздействие и |
анализе крови. |
|
|
||
изменение висцеральной чувствительности и дви- |
В круг дифференциальной диагностики СРК |
||||||
гательной активности кишечника [1]. |
необходимо включать непереносимость лактозы, |
||||||
Современные диагностические критерии син- |
глютеновую энтеропатию, хронические воспа- |
||||||
дрома раздраженного кишечника известны как |
лительные заболевания кишечника – (ХВЗК) |
||||||
Римские критерии III [15]. |
|
– болезнь Крона и язвенный колит, а также |
|||||
• Основные симптомы: рецидивирующаяWWW боль |
инфекции и паразитозы, синдром избыточного |
||||||
в животе или дискомфорт*, наблюдающиеся по |
бактериального роста, опухоли кишечника, дивер- |
||||||
крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, |
тикулярную болезнь кишечника, ишемический |
||||||
связанные с двумя или более из нижеследующих |
колит, хронический панкреатит, тиреотоксикоз |
||||||
признаков: |
|
|
|
и сахарный диабет с автономной диабетической |
|||
– уменьшение боли после дефекации или |
энтеропатией. Необходимо также исключить раз- |
||||||
отхождения газов; |
|
|
витие симптомов СРК из-за нерационального |
||||
– появление боли имеет связь с изменением |
питания – употребления жирной пищи, алкоголя, |
||||||
частоты стула; |
|
|
|
кофе, продуктов и напитков, способствующих |
|||
– появление боли имеет связь с изменением |
газообразованию, вследствие переедания, измене- |
||||||
формы стула. |
|
|
|
ния привычного режима приема пищи, воздейс- |
|||
• Дополнительные симптомы: |
|
твия лекарств (слабительных, антибиотиков, пре- |
|||||
– патологическая частота стула (менее 3 раз в |
паратов калия, железа, желчных кислот) [1]. |
||||||
неделю или более 3 раз в день); |
|
По заключениям экспертов, из-за достаточно |
|||||
– патологическая форма стула (комковатый/ |
низкой вероятности выявления органического забо- |
||||||
твердый или жидкий/водянистый); |
левания у больного с типичными проявлениями |
||||||
– натуживание при дефекации; |
|
СРК и при отсутствии «симптомов тревоги» про- |
|||||
– императивный позыв или чувство неполного |
ведение дополнительных диагностических обследо- |
||||||
опорожнения, выделение слизи и вздутие. |
ваний (даже таких несложных, как биохимический |
||||||
• Примечания: критерии присутствуют в тече- |
анализ крови, исследование функции щитовидной |
||||||
ние последних |
3 мес |
при условии появления |
железы, анализ кала для исключения паразитоза, |
44
6, 2009 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
Таблица 2
Вероятность выявления различных заболеваний у больных с ранее установленным диагнозом СРК по сравнению с общей популяцией, %
Органические заболевания ЖКТ |
|
|
|
|
СРК |
|
Общая популяция |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колит/ХВЗК |
|
|
|
|
|
0,51–0,98 |
|
0,3–1,2 |
|
Колоректальный рак |
|
|
|
|
0–0,51 |
|
0–6 |
||
Целиакия |
|
|
|
|
|
|
3,6 |
|
0,7 |
Инфекция ЖКТ |
|
|
|
|
0–1,5 |
|
– |
||
Нарушение функции щитовидной железы |
|
|
|
|
4,2 |
|
5–9 |
||
Непереносимость лактозы |
|
|
|
|
38 |
|
26 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
|
Частота выявления диагностических признаков целиакии, ХВЗК |
||||||||
и непереносимости лактозы в группе обследованных с диагнозом СРК и в общей популяции, % |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Признак |
|
СРК, |
|
Общая популяция, |
|
Значение |
||
|
|
n=492 |
|
|
n=458 |
|
р |
||
|
|
|
|
|
|
||||
Антитела, характерные для целиакии |
|
7,2 |
|
|
|
4,9 |
0,14 |
||
Гистологические изменения при целиакии |
|
1,2 |
|
|
|
0,4 |
0,29 |
||
Антитела, характерные для ХВЗК |
|
24,9 |
|
|
RU |
0,012 |
|||
|
|
|
|
31,9 |
|||||
Непереносимость лактозы |
|
23,6 |
|
|
|
26,4 |
Различие недостоверно |
||
|
|
|
|
. |
|
|
|
||
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|
||
использование методов визуализации) признано не |
ных диагностических признаков целиакии, ХВЗК |
||||||||
обязательным (рекомендации уровня 1С) [11]. |
|
и непереносимости лактозы в группе, состоявшей |
|||||||
Излишнее |
дополнительное обследование |
на |
из 492 больных с диагнозом СРК, установленным |
||||||
этом этапе может быть не только дорогостоящим, |
на основании Римских критериев II, в сравнении |
||||||||
но и вредным для психического состояния больно |
с группой контроля, включавшей 458 обследован- |
||||||||
|
|
.M |
ных общей популяции [11]. |
||||||
го [19]. Одним из важных опорных пунктов рас- |
|||||||||
познавания СРК служит положительный эффект |
Согласно представленным в табл. 2 и 3 данным, |
||||||||
первого курса терапии, так что часто диагноз |
нет оснований считать, что «под маской» СРК |
||||||||
устанавливается ex juvantibus. Улучшение или |
происходит накопление |
случаев нераспознанных |
|||||||
хотя бы отсутствие ухудшения состояния больного |
серьезных органических заболеваний, в том числе |
||||||||
является важным моментом в решении вопроса о |
целиакии. В то же время результаты других работ |
||||||||
том, следует ли проводить дополнительное обсле- |
вступают в противоречие с приведенными выше. |
||||||||
дование [8]. |
WWW |
|
Проблеме изучения возможного течения целиакии |
||||||
Трудности |
дифференциальной диагностики |
«под маской» СРК посвящен систематический |
|||||||
СРК и целиакии. Учитывая сходство клиничес- |
обзор, в котором проведен анализ 14 исследований |
||||||||
кой симптоматики, проведение дифференциальной |
по типу «серии случаев» и «случай–контроль», |
||||||||
диагностики CРК и глютеновой энтеропатии ста- |
включавших в общей сложности 4204 пациента. |
||||||||
новится наиболее актуальным, когда у пациента |
В 2278 (54%) наблюдений на основании соответ |
||||||||
имеет место диарея (формы IBS-D и IBS-M). |
|
ствующих диагностических критериев установлен |
|||||||
По мнению американских экспертов, ключевые |
диагноз СРК. Проводилось сравнение частоты |
||||||||
пункты, которые помогают распознать функцио- |
выявления различных серологических и гистоло- |
||||||||
нальный характер диареи, – это продолжитель- |
гических маркеров целиакии в этой группе и груп- |
||||||||
ность симптомов более 1 года, при этом отсутствие |
пе контроля; в последней показатель «относитель- |
||||||||
похудания, диареи в ночное время, необходимость |
ного риска» выявления того или иного отклонения |
||||||||
натуживания при дефекации [11]. Однако преоб- |
принят за 1,0. По итогам анализа установлено, |
||||||||
ладание запора (IBS-C) также не исключает воз- |
что в группе больных с диагнозом СРК «отно- |
||||||||
можного наличия целиакии. |
|
сительный риск» выявления AGA IgA составляет |
|||||||
В одном из исследований при оценке частоты |
3,40, EMA или anti-tTGA – 2,94, гистологических |
||||||||
выявления органических заболеваний, в том числе |
признаков целиакии – 4,34 [7, 11]. |
||||||||
целиакии, у больных с ранее установленным диа- |
Таким образом, остается широко обсуждаемым |
||||||||
гнозом СРК по сравнению с общей популяцией не |
вопрос о возможно нераспознанных случаях глю- |
||||||||
получено достоверных различий (табл. 2) [11]. |
теновой энтеропатии, скрывающихся «под маской» |
||||||||
В табл. 3 показана частота выявления различ- |
диагноза СРК, если последний установлен только |
45
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
6, 2009 |
||||||
|
|
|||||||
на основании Римских критериев и исключения |
вильного диагноза составляет в среднем 11 лет |
|||||||
«симптомов тревоги». Продолжаются исследова- |
[17]. Основная причина несвоевременного рас- |
|||||||
ния, посвященные этой проблеме и многолетнему |
познавания целиакии, по-видимому, состоит в |
|||||||
наблюдению за течением СРК и его исходами. |
том, что классическая форма течения болезни |
|||||||
В этой связи американские ученые задались |
стала встречаться существенно реже; врачи порой |
|||||||
вопросом, является ли экономически обосно- |
недооценивают внекишечные проявления болезни, |
|||||||
ванным обследование всех пациентов с диа- |
а связь с другими аутоиммунными синдромами |
|||||||
гнозом СРК на предмет исключения целиакии. |
остается нераспознанной. К вероятным причинам |
|||||||
Оценивалось соотношение «цена–эффективность» |
ошибок в диагнозе можно отнести и применение |
|||||||
подобного обследования по сравнению с эмпири- |
недостаточно чувствительных методов серологи- |
|||||||
ческим лечением больных с СРК. Анализ показал, |
ческой диагностики, недооценку возможностей |
|||||||
что тактика активного поиска целиакии оправдана |
гистологического исследования. |
|
||||||
с экономической точки зрения только в группах |
|
|
|
|||||
высокого риска (см. |
выше), |
в которых |
распро- |
Общие принципы лечения диареи |
||||
страненность |
гиперчувствительности к |
глютену |
||||||
при глютеновой энтеропатии и СРК |
||||||||
может составлять более 8%. Исследователи делают |
||||||||
|
|
|
||||||
оговорку, что в каждой конкретной ситуации на |
В данной статье мы не рассматриваем особен- |
|||||||
решение врача о необходимости дополнительных |
ности специфического лечения каждого из этих |
|||||||
исследований влияют такие факторы, как рас- |
заболеваний. Нельзя не подчеркнуть, что основ- |
|||||||
пространенность глютеновой |
энтеропатии среди |
ной метод лечения целиакии подразумевает стро- |
||||||
местного населения, стоимость курса лечения ука- |
жайшее соблюдение аглютеновой диеты (исключе- |
|||||||
занных больных, качество лабораторных исследо- |
ние из рациона продуктов из пшеницы, ржи, ячме- |
|||||||
ваний [32, 35]. |
|
|
|
ня, овса, ограничение употребления крахмала). |
||||
ПомнениюAmericanCollegeofGastroenterology, |
Разрешен прием пищи из гречневой, рисовой и |
|||||||
в группах пациентов с СРК с диареей (IBS-D) и |
кукурузной круп. Лечебное действие диеты часто |
|||||||
СРК смешанного типа (IBS-M) желательно прово- |
проявляется.RUуже в течение первого месяца ее соб- |
|||||||
дить скрининг на целиакию в виде исследования |
людения, но может быть отсроченным. При выра- |
|||||||
высокоспецифичных anti-tTG и EMA (рекоменда- |
женном синдроме мальабсорбции возникает необ- |
|||||||
ции уровня 1В) [11]. |
|
|
|
ходимость в специальном энтеральном питании и |
||||
Вопрос о необходимости проведения биопсии |
медикаментозной коррекции нарушений колло- |
|||||||
из горизонтальной |
ветви |
двенадцатиперстной |
идно-осмотического гомеостаза, парентеральном |
|||||
|
|
|
|
-VESTI |
|
|||
кишки всем больным при подозрении на целиакию |
введении препаратов белка, назначении витаминов |
|||||||
остается спорным. Большинство исследователей |
и препаратов железа. С целью коррекции нару- |
|||||||
|
|
|
|
.M |
шений пищеварения, создания «функционального |
|||
склоняются к тому, что биопсию следует про- |
||||||||
водить всем больным, у которых уже выявлены |
покоя» и благоприятных условий для регенерации |
|||||||
антитела, типичные для целиакии, либо имеются |
слизистой оболочки тонкой кишки показан прием |
|||||||
клинические признаки, подозрительные в отно- |
ферментных препаратов. Исследуется эффектив- |
|||||||
шении возможного наличия этого заболевания, |
ность пробиотиков в лечении больных целиакией, |
|||||||
например анемия, остеомаляцияWWW, гиповитаминоз, |
в частности возможность создания средств на |
|||||||
«необъяснимое» похудание и др. (даже в отсут |
основе бактерий, принимающих участие в расщеп- |
|||||||
ствие антител). Если пациент относится к группе |
лении глютена. |
|
||||||
высокого риска гиперчувствительности к глютену, |
Симптоматическое лечение диареи как при |
|||||||
гистологическое исследование показано, также |
целиакии, так и при СРК должно быть направ- |
|||||||
даже при отсутствии специфических антител. |
лено на основные патогенетические механизмы |
|||||||
Вероятно, в ближайшее время более широкое |
ее возникновения. При наличии диарейного син- |
|||||||
распространение получит генетическое тестиро- |
дрома без лихорадки и патологических примесей |
|||||||
вание пациентов. Выявление специфических для |
в кале рекомендуется применение мер по регид- |
|||||||
целиакии гаплотипов DQ2 и DQ8 существенно |
ратации, а также назначение обволакивающих и |
|||||||
облегчит задачу дифференциальной диагностики. |
вяжущих средств – Смекта® (диосмектит) по 1–2 |
|||||||
Серьезность несвоевременного распознавания |
порошка 3–4 раза в сутки или висмута субцитрата |
|||||||
целиакии заключается в возможном развитии |
по 120 мг 3 раза в сутки. |
|
||||||
трагичных последствий – тяжелой и подчас |
Смекта® – препарат, основное действующее |
|||||||
рефрактерной к лечению мальабсорбции, глубо- |
вещество которого представляет собой алюмоси- |
|||||||
кой анемии и остеопороза, нарушения функций |
ликат кристаллического строения. Это порошок |
|||||||
репродуктивной системы, вероятности снижения |
с размерами частиц 1–3 мкм, каждая из которых |
|||||||
качества жизни, возникновения злокачественных |
состоит из множества пластин. Благодаря слоис- |
|||||||
новообразований. По данным американских иссле- |
той структуре площадь поверхности 1 г порошка |
|||||||
дователей, срок от появления первых признаков |
составляет 100 м2. Диосмектит удерживается на |
|||||||
глютеновой |
энтеропатии и |
до постановки пра- |
поверхности кишечного эпителия |
в течение 6 ч |
46
6, 2009 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
возможно назначение антагониста μ-опиоидных рецепторов (лоперамида по 2–4 мг 4 раза в сутки). Антидиарейным эффектом обладает также адсорбент желчных кислот холестирамин (внутрь по 4 г 4 раза в сутки).
Заключение
Тщательное наблюдение за пациентами и своевременное назначение соответствующих лекар ственных средств позволяют быстро достичь адекватного лечебного эффекта и стабилизировать состояние пациентов.
Список литературы |
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Dupont C., Foo J.L., Garnier P. et al. Oral diosmectite |
|||||||||||||||||||
1. |
Баранская Е.К. |
Синдром |
раздраженного кишечника: |
|
reduces |
stool |
output |
and |
diarrhea |
duration |
in |
children |
||||||||||||||||
|
with acute |
watery |
diarrhea |
// |
Clin. Gastroenterol. |
|||||||||||||||||||||||
|
диагностика и лечение // Consilium medicum. – 2000. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
Hepatol. – 2009. – Vol. 7, N 4. – P. 456–462. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
– Т. 2, № 7. – С. 25–29. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Green P.H.R., Stavropoulos S.N., Panagi S.G. et al. |
||||||||||||||||||
2. |
Парфенов А.И. Глютенчувствительная целиакия – от |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Characteristics of adult celiac disease in the USA: results |
|||||||||||||||||||||||||||
|
диагноза к лечению // Рус. мед. журн. – 2007. – № 6. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
of a national survey // Am. J. Gastroenterol. – 2001. |
||||||||||||||||||||||||||
|
– С. 458–464. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Vol. 96, N 1. – P. 126–131. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
3. |
Парфенов |
А.И., |
Крумс |
Л.М., |
|
Сабельникова Е.А. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
18. |
Lindh E., Ljunghall S., Larsson K. et al. Screening for |
||||||||||||||||||||||||||
|
Современная концепция, дефиниция и классификация |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
antibodies against gliadin in patients with osteoporosis // |
||||||||||||||||||||||||||
|
целиакии: Материалы V съезда науч. об-ва гастроэнте- |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
J. Intern Med. – 1992. – Vol. 231. – P. 403–406. |
||||||||||||||||||||||||||
|
рологов России. – М.: Анахарсис, 2005. – С. 473–475. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
19. |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
4. |
Хомерики С.Г. Патогенетические особенности и морфо- |
LongstrethRUG.F., Drossman D.A. Severe irritable bowel |
||||||||||||||||||||||||||
|
and functional abdominal pain syndromes: managing the |
|||||||||||||||||||||||||||
|
логические проявления целиакии // Consilium medicum. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
patient |
and |
health care |
|
costs |
// |
Clin. Gastroenterol. |
||||||||||||||||||||
|
– 2007. – (прил. 1 «Гастроэнтерология»). – С. 34–37. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
Hepatol. – 2005. – Vol. 3, N 4. – P. 397–400. |
|
|||||||||||||||||||||||||
5. |
Agardh D. Antibodies against synthetic deamidated glia- |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
20. |
Maiuri L., Ciacci C., Ricciardelli I. et al. Unexpected |
|||||||||||||||||||||||||||
|
din peptides and tissue transglutaminase for the identifi |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
role of surface transglutaminase type II in celiac disease |
||||||||||||||||||||||||||
|
cation of childhood celiac disease // Clin. Gastroenterol. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
// Gastroenterology. – 2005. – Vol. 129, N 5. – |
||||||||||||||||||||||||||
6. |
Hepatol. – 2007. – Vol. 5, N 11. – P. 1276–1281. |
-VESTIP. 1400–1413. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Alonso Cotoner C., Casellas Jorda F., Chicharro Serrano |
21. |
Marsh M.N. Gluten, major histocompatibility complex, |
||||||||||||||||||||||||||
|
M.L. Iron |
deficiency: not |
always |
|
blood |
losses // |
An. |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
and the small intestine. A molecular and immunobiological |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.M |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Med. Interna. – 2003. – Vol. 20, N 5. – P. 227–231. |
|
approach to the spectrum of gluten sensitivity // Gastro |
|||||||||||||||||||||||||
7. |
Barclay |
L. |
Celiac disease linked to |
irritable |
bowel |
|
||||||||||||||||||||||
|
enterology. – 1992. – Vol. 102, N 1. – P. 330–354. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
syndrome // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol. 169. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
22. |
MarshM.N.,CroweP.T.Morphology of the mucosal lesion |
||||||||||||||||||||||||||
|
– P. 651–658. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
in gluten sensitivity |
// |
|
Baillieres |
Clin. Gastroenterol. |
|||||||||||||
8. |
Camilleri |
M. Management |
of |
the |
irritable bowel |
syn- |
|
|
||||||||||||||||||||
|
– 1995. – Vol. 9. – P. 279. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
drome |
// |
Gastroenterology. |
– |
|
2001. |
– |
Vol. |
|
120. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
23. |
Mazzarella G., |
Maglio |
M., |
Paparo |
F. |
et |
al. An |
||||||||||||||||||
|
– P. 652–668. |
|
|
|
WWW |
|
|
|||||||||||||||||||||
9. |
|
|
|
|
|
|
immunodominant DQ8 restricted gliadin peptide activates |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Carroccio A., Brusca I., Iacono G. et al. IgA anti-actin |
|
small intestinal |
immune |
|
response |
in |
in vitro |
cultured |
||||||||||||||||||||
|
antibodies ELISA in coeliac disease: a multicentre study // |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
mucosa |
from |
HLA–DQ8 |
positive |
but |
not |
HLA–DQ8 |
||||||||||||||||||||
|
Dig. Liver Dis. – 2007. – Vol. 39, N 9. – P. 818–823. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
negative |
coeliac |
patients |
|
// Gut. – |
2003. |
– |
Vol. 52. |
|||||||||||||||||||
10. |
Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
– P. 57–62. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-pre- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
24. |
McCann J.P., Nicholls D.P., Verzin J.A. Adult coeliac |
||||||||||||||||||||||||||
|
dominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
disease |
presenting with |
infertility |
// |
Ulster |
Med. J. |
|||||||||||||||||||||
|
Hepatol. – 2007. – Vol. 22, N 12. – P. 2266–2272. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
– 1988. – Vol. 57. – P. 88–89. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
11. |
Chey W.D. The |
complicated |
functional bowel disease |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
25. |
Meloni G.F., Dessole S., Vargiu N. et al. The prevalence |
|||||||||||||||||||||||||||
|
patient: |
centrally |
acting agents |
|
and other |
treatment |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
of coeliac disease in infertility // Hum. Reprod. – 1999. |
|||||||||||||||||||||||||
|
modalities // AGA Institute spring postgraduate course |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
– Vol. 14. – P. 2759–2761. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
syllabus |
«Applying new evidence |
|
to clinical |
practice». |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
26. |
Murray J.A. Celiac |
disease in |
patients |
with |
an |
affected |
||||||||||||||||||||
|
– 2009. – P. 913–946. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
member, type 1 diabetes, iron-deficiency, or osteoporosis? |
||||||||||||||||||
12. |
Cook H.B., |
Burt M.J., |
Collett |
|
J.A. |
et. |
al. |
Adult |
|
|||||||||||||||||||
|
|
// Gastroenterology. – 2005. – Vol. 128, N 4. – P. 147. |
||||||||||||||||||||||||||
|
coeliac |
disease: prevalence |
and |
clinical |
significance |
// |
|
|||||||||||||||||||||
|
27. |
Pastore S. et al. Anti-tissue transglutaminase antibodies |
||||||||||||||||||||||||||
|
J. Gastroenterol. Hepatol. – |
2000. – |
Vol. 15, |
N 9. |
||||||||||||||||||||||||
|
|
and infectious diseases in |
children |
// Focused |
Clinical |
|||||||||||||||||||||||
|
– P. 1032–1036. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Updates. Digestive disease week. – |
2008. |
– |
Abstract |
||||||||||||||
13. |
Corazza G.R., Villanacci V. Coeliac disease // J. Clin. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
S1254. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Pathol. – 2005. – Vol. 58. – P. 573–574. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
28. |
Patterson R.N., Johnston S.D. Iron |
deficiency anemia: |
||||||||||||||||||||||
14. |
Crowe |
S.E. |
Recognising |
and |
managing celiac |
sprue |
||||||||||||||||||||||
|
are the |
British |
Society |
of Gastroenterology guidelines |
||||||||||||||||||||||||
|
// AGA |
Institute spring |
postgraduate |
course syllabus |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
being adhered to? // |
Postgrad. Med. J. – |
2003. – |
||||||||||||||||||||||||
|
«Applying |
new evidence to clinical practice». – |
2009. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Vol. 79, N 930. – P. 226–228. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
– P. 665–694. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. |
Rostani |
K., |
Kerckhaert |
|
J., Blomberg |
B.M.E. et al. |
||||||||||||
15. |
Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies |
|||||||||||||||||||||||||||
|
and the Rome III process // Gastroenterology. – 2006. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
in untreated |
celiacs: diapointing in clinical |
practice // |
||||||||||||||||||||||||
|
– Vol. 130, N 5. – P. 1377–1390. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Am. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 94. – P. 888–894. |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
47
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
6, 2009 |
30.Rostom A., Dube C., Cranney A. et al. The diagnostic accuracy of serological tests for celiac disease: A systematic review // Gastroenterology. – 2005. – Vol. 128, N 4, suppl. 1. – P. 38–46.
31.Schwertz E., Kahlenberg F., Sack U. et al. Serologic assay based on gliadin-related nonapeptides as a highly sensitive and specific diagnostic aid in celiac disease // Clin. Chem. – 2004. – Vol. 50, N 12. – P. 2370–2375.
32.Spiegel B.M., DeRosa V.P., Gralnek I.M. et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126, N 7. – P. 1721– 1732.
33.Sugai E. et al. Celiac disease serology with very high accuracy may obviate diagnostic intestinal biopsy in dif-
ferent clinical scenarios // Focused Clinical Updates. Digestive disease week. – 2008. – Abstract M1212.
34.Tursi A., Brandimarte G. The symptomatic and histologic response to a gluten-free diet in patients with borderline enteropathy // J. Clin. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 36, N 1. – P. 13–17.
35.Van Koppen Ellen J. et al. Long-term health and quality- of-life consequences of mass screening for childhood celiac disease: A 10-year follow-up study // Pediatrics. – 2009.
– Vol. 123. – P. 582–588.
36.Yao-Zong Y., Shi-Rong L., Delvaux M. Comparative efficacy of dioctahedral smectite (Smecta) and a probiotic preparation in chronic functional diarrhea // Dig. Liver Dis. – 2004. – Vol. 36, N 12. – P. 824–828.
|
RU |
. |
|
-VESTI |
|
.M |
|
WWW |
|
48
6, 2009 |
Новости колопроктологии |
|
|
УДК 616.351-089.87+616.348-089
Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов
Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, В.Л. Полуэктов, Ю.Г. Филиппова
(ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница»)
Potentials of virtual colonoscopy in screening of colorectal cancer and adenomatous polyps
Ye.Yu. Khomutova, Yu.T. Ignat’yev, V.L. Poluektov, Yu.G. Filippova |
|
RU |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
. |
|
|
|
- |
VESTI |
|
|
Цель исследования. Определение возможнос- |
Aim of investigation. Assessment of capability of |
||||
ти виртуальной колоноскопии (ВКС) в выявлении |
virtual colonoscopy (VCS) in revealing of neoplasms of |
||||
новообразований толстой кишки и представление |
the large intestine and representation of it as a probable |
||||
метода в качестве возможного для скрининга коло- |
method for screening diagnostics colorectal cancer |
||||
ректального рака (КРР). |
.M |
(CRC). |
|
|
|
Материал и методы. В исследование были |
Material and methods. Original study have includ- |
||||
включены 148 пациентам в возрасте от 2 до 82 лет. |
ed 148 patients in the age of 2 to 82 years. Indications |
||||
|
WWW |
|
for VCS were: complaints of change of a normal bowel |
||
Показаниями для проведения ВКС являлись: жалобы |
|||||
на изменение нормального режима функционирова- |
habit, positive test for tumor markers, positive fecal |
||||
ния толстой кишки, положительный результат теста |
occult blood test. |
||||
на онкомаркеры, наличие скрытой крови в анализах |
Results. Overall 85 mass lesions have been revealed |
||||
кала. |
|
|
at VCS, of which 12 appeared to be colorectal cancer, |
||
Результаты. Всего при ВКС было выявлено 85 |
the other 73 – polyps. The smallest polyp was 4 mm in |
||||
объемных образований, из которых 12 оказались |
size. Sensitivity of VCS in comparison to endoscopic |
||||
колоректальным раком, остальные 73 – полипами. |
colonoscopy in revealing of mass lesions was 93%, |
||||
Минимальный размер полипа составлял 4 мм в |
specificity – 78%. |
||||
диаметре. Чувствительность ВКС по сравнению с |
Conclusions. This procedure is indicated at incom- |
||||
эндоскопической колоноскопией в отношении выяв- |
plete or contraindicated endoscopic colonoscopy, |
||||
ления объемных образований составила 93%, спе- |
studying of prestenotic regions of intestine, at children |
||||
цифичность – 78%. |
|
|
for revealing anomalies of development. VCS can be |
||
Выводы. Данная методика показана при непол- |
recommended for screening programs of diagnostics of |
||||
ной или противопоказанной эндоскопической коло- |
diseases of the large intestine. |
||||
носкопии, изучении престенотических отделов |
Key words: virtual colonoscopy, polyps, large inte |
||||
кишки, у детей для выявления аномалий развития. |
stine, colorectal cancer. |
||||
ВКС может быть рекомендована для скрининговых |
|
|
|
||
программ диагностики патологии толстой кишки. |
|
|
|
|
|
Ключевые слова: виртуальная колоноскопия, |
|
|
|
||
полипы, толстая кишка, колоректальный рак. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хомутова Елена Юрьевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ОГМА, врач-рентгенолог ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница»;
контактная информация для переписки – elenahomutova@rambler.ru
49
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
6, 2009 |
||
|
|
|
|||||
|
о данным ВОЗ, в мире ежегодно регис- |
фортранс – изоосмотический раствор полиэти- |
|||||
|
трируется более 500 тыс. случаев коло- |
ленгликоля и электролитов (Fortrans, «Ipsen», |
|||||
Пректального рака (КРР). В развитых |
Франция). Каждый из этих вариантов обеспечи- |
||||||
странах мира КРР стоит на 2-м и 3-м местах в |
вал оптимальное очищение толстой кишки перед |
||||||
структуре смертности от онкологических заболе- |
исследованием. Способ подготовки выбирался |
||||||
ваний. Наибольшая частота развития КРР отме- |
пациентом самостоятельно или после консульта- |
||||||
чается в США, Канаде, странах Западной Европы |
ции с лечащим врачом. |
||||||
и России [8]. |
|
|
|
ВКС предполагает предварительное раздувание |
|||
Тревожным является тот факт, что на 100 |
толстой кишки воздухом (или углекислым газом), |
||||||
новых больных раком толстой кишки приходит- |
который подается аппаратом Боброва через пря- |
||||||
ся более 70 умерших на первом году с момента |
мую кишку под давлением 20–40 мм рт. ст. в объ- |
||||||
установления диагноза. Данное обстоятельство |
еме 2–3 л. Для контроля давления вводимого газа |
||||||
обусловлено тем, что в России при первичном |
при заполнении толстой кишки использовалась |
||||||
обращении к врачу запущенные формы рака |
авторская модифицированная модель аппарата |
||||||
(III–IV стадий) диагностируются у 71,4% пациен- |
Боброва, на которую получен патент [2]. Все паци- |
||||||
тов при локализации опухоли в ободочной кишке |
енты хорошо переносили процедуру – не было |
||||||
и у 62,4% – в прямой кишке [1]. |
|
|
случаев отказа продолжать исследование. Степень |
||||
Считается, что рак развивается из полипов, |
заполнения толстой кишки воздухом (углекислым |
||||||
которые рассматриваются как предраковое забо- |
газом) оценивалась нами после получения обзор- |
||||||
левание [4]. В современной онкологии на первый |
ных мультиспиральных компьютерных (МСКТ) |
||||||
план выходит проблема выявления и лечения доб- |
изображений. Для исключения ощущения диском- |
||||||
рокачественных предраковых |
новообразований, |
форта пациентам был рекомендован прием спаз- |
|||||
особенно таких, которые в течение многих лет |
молитического препарата но-шпа (No-spa, «Sanofi- |
||||||
могут протекать абсолютно бессимптомно и выяв- |
Chinoin», Венгрия) за 1–1,5 ч до исследования. |
||||||
ляются либо случайно, либо при скрининге [7]. |
Виртуальная колоноскопия осуществлялась на |
||||||
|
|
|
|
-VESTI |
|||
Учитывая, что в странах с большим населением |
6-срезовом.RUкомпьютерном томографе «Brilliance» |
||||||
и обширной территорией, к которым относится |
фирмы «Philips» при следующих параметрах: |
||||||
Россия, массовый скрининг опухолей толстой |
100 мАс, 120 кВ, коллимация 6Њ0,75, питч 0,9, |
||||||
кишки (с обязательным включением в програм- |
толщина среза 1,5 мм. Во всех случаях исследова- |
||||||
му |
обследования эндоскопической |
колоноско |
ние выполнялось в положении пациента на спине |
||||
пии) весьма затруднен, и дополнительное внедре |
и на животе. Добавочный объем воздуха вводили |
||||||
|
|
|
|
.M |
перед исследованием на животе. Внутривенное |
||
ние малоинвазивных достаточно информативных |
|||||||
методик, таких как виртуальная колоноскопия |
введение рентгеноконтрастных препаратов не про- |
||||||
(ВКС), позволит улучшить раннее выявление |
водилось. Лучевая нагрузка на одного пациента |
||||||
опухолевых процессов. ВКС в последнее время |
составляла 4,1 мЗв. |
||||||
все больше завоевывает популярность в зарубеж- |
Реконструкция изображений осуществлялась |
||||||
ных странах [5, 9], в то время как в России этому |
по стандартным протоколам и передавалась на |
||||||
вопросу посвящено незначительное |
количество |
рабочую станцию, которая обеспечивала работу |
|||||
исследований [3]. |
WWW |
в различных форматах. Интерпретация полу- |
|||||
Целью нашего исследования явилось определе- |
ченных аксиальных срезов дополнялась исполь- |
||||||
ние возможностей ВКС в диагностике патологии |
зованием различных программ: двухмерных |
||||||
толстой кишки. |
|
|
|
многоплоскостных реконструкций (MПР); трех- |
|||
|
|
|
|
|
мерных внутриполостных реконструкций; вирту- |
||
Материал и методы исследования |
альной диссекцией (виртуальной макроморфоло- |
||||||
гией), которая позволяла создать виртуальный |
|||||||
|
|
|
|
|
|||
В исследование были включены 148 больных |
продольный разрез толстой кишки по централь- |
||||||
в возрасте от 2 до 82 лет (средний 57 лет) с раз- |
ной ее оси для получения плоскостного обзо- |
||||||
личной патологией толстой кишки. Среди них |
ра внутренней поверхности кишки; программой |
||||||
было 95 мужчин (64%) и 53 женщины (36%). |
АОН (САD) – автоматического поиска участка, |
||||||
Все пациенты (или их родители) дали согласие |
подозрительного на новообразование; программой |
||||||
на проведение ВКС. Всем была проведена также |
cleansing (компьютерное очищение от эндолюми- |
||||||
эндоскопическая колоноскопия. Оперативное вме- |
нальных включений); цветным картированием. |
||||||
шательство выполнено 28 пациентам с опухолевы- |
Выявленные в ходе исследования образования |
||||||
ми заболеваниями. |
|
|
|
были внесены в протоколы интерпретации с обя- |
|||
Подготовка к исследованию (очистка кишечни- |
зательным указанием их локализации, размера, |
||||||
ка) проводилась двумя способами. У 42 (28,3%) |
описанием формы, количества в определенном |
||||||
человек очищение толстой кишки осуществля- |
сегменте. Результаты ВКС сравнивали с показа- |
||||||
лось с помощью клизм («до |
чистой |
воды»), |
телями проводимой всем пациентам эндоскопи- |
||||
106 |
(72,7%) принимали в этих целях |
препарат |
ческой колоноскопии и гистологическими прото- |
50