6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (57)
.pdf6, 2009 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК 616.33-018.25-003.972
Местный иммунитет и микробиоценоз при заболеваниях кишечника
В.Т. Ивашкин1, Н.Л. Денисов2
(1Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, 2Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава)
Local immunodefence and microbiocenosis at bowel diseases
V.T. Ivashkin, N.L. Denisov
Цель исследования. Изучить при хронических |
|
Aim of investigation. To study at chronic dis- |
|
заболеваниях тонкой и толстой кишки концентра- |
|
|
RU |
|
eases of small and large intestine the concentration |
||
цию иммуноглобулинов в кишечном содержимом, |
|
of immunoglobulins in intestinal contents, to estimate |
|
оценить гистологическую структуру и выраженность |
|
. |
|
|
histological structure and severity of lymphoplasmacytic |
||
- |
VESTI |
|
|
лимфоплазмоцитарной инфильтрации собствен- |
|
infiltration of lamina propria of proximal small intestine |
|
ной пластинки слизистой оболочки проксимального |
|
mucosa, to investigate a state of microbiocenosis of |
|
отдела тонкой кишки, исследовать состояние мик- |
|
intestine. |
|
робиоценоза кишечника. |
|
Material and methods. Overall 287 patients with |
|
Материал и методы. В исследование были |
|
chronic bowel diseases have been included in original |
|
включены 287 больных хроническими заболева |
|
study: 73 with irritable bowel syndrome (IBS), 55 – with |
|
.M |
|
irritable bowel syndrome with diarrhea (IBAD), 48 – |
|
ниями кишечника: у 73 диагностирован синдром |
|
||
раздраженного кишечника (СРК), у 55 – синдром |
|
with malabsorbtion syndrome (MS), 60 – with celiac |
|
раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), у 48 |
|
disease (CelD) and 51 – with ulcerative colitis (UC). |
|
WWW |
|
Concentration sIgA, IgA, IgG and IgM in intestinal con- |
|
– синдром мальабсорбции (СМ), у 60 – глютеновая |
|
||
энтеропатия (ГЭ) и у 51 – язвенный колит (ЯК). Всем |
|
tents was assessed in all patients. Histological investi- |
|
проведено исследование концентрации sIgA, IgA, |
|
gations of mucosa of small intestine (MSI) have been |
|
IgG и IgM в кишечном содержимом. Гистологические |
|
carried out at 155 patients. The group of control con- |
|
исследования слизистой оболочки тонкой кишки |
|
sisted of 27 generally healthy people. Microbiocenosis |
|
(СОТнК) были выполнены у 155 пациентов. Группа |
|
of intestine was investigated at 37 generally healthy and |
|
контроля состояла из 27 практически здоровых |
|
at 177 patients with chronic bowel diseases (IBS – 36, |
|
людей. Микробиоценоз кишечника изучен у 37 прак- |
|
IBDD – 36, MS – 35, CelD – 38 and UC – 32). |
|
тически здоровых и у 177 больных хроническими |
|
Tests for concentration of immunoglobulins in small |
|
заболеваниями кишечника (СРК – 36, СРКсД – 36, |
|
intestine contents, evaluation of morphology of proximal |
|
СМ – 35, ГЭ – 38 и ЯК – 32). |
|
region of jejunum, and microbiologic study of contents |
|
Исследования концентрации иммуноглобулинов |
|
of the small intestine and stool were executed according |
|
в содержимом тонкой кишки, оценка морфологи- |
|
to standard procedures. |
|
ческой структуры проксимального отдела тощей |
|
Results. Atrophy of MSI, concentration of immuno- |
|
кишки, а также микробиологические исследования |
|
globulins in intestinal contents and disorders in micro- |
|
содержимого тонкой кишки и кала выполнены по |
|
biocenosis present in the different degree were the |
|
стандартным методикам. |
|
basic difference between groups of patients. At patients |
|
Результаты. Принципиальным различием между |
|
having UC, CelD and the MS, growing depression of |
|
группами пациентов послужило наличие разной сте- |
|
secretion sIgA (from UC to CelD and MS) which severity |
|
пени атрофических изменений в СОТнК, концентра- |
|
coincided with depth of atrophy and density of infiltra- |
|
ции иммуноглобулинов в кишечном содержимом и |
|
tion of MSI by mononuclear cells was observed. |
|
нарушений в микробиоценозе. У лиц, страдающих |
|
Signs of bacterial overgrowth and change of micro- |
|
ЯК, ГЭ и СМ, наблюдалась нарастающая депрессия |
|
bial landscape of the intestine were present at all |
|
|
|
|
|
Денисов Николай Львович – кандидат медицинских наук, заместитель директора по медицинской части, главный терапевт ФГУ «СЗОМЦ Росздрава»; контактная информация для переписки – den-gastr@bkcbb.spb.ru;
190103, г. Санкт-Петербург, Наб. реки Фонтанки, д.154
11
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
6, 2009 |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|||||||||
секреции sIgA (от ЯК к ГЭ и СМ), выраженность кото- |
|
studied groups and intimately correlated with activity |
||||||||
рой совпадала с глубиной атрофии и плотностью |
|
of function of immune elimination of the small intestine |
||||||||
инфильтрации мононуклеарными клетками СОТнК. |
|
(sIgA) and grade of MSI atrophic changes. At IBS and |
||||||||
Признаки избыточного бактериального роста и |
|
IBSD changes of quantitative and qualitative parameters |
||||||||
изменения микробного пейзажа кишечника при- |
|
of intestinal microflora were mild or moderately severe. |
||||||||
сутствовали во всех исследованных группах и тесно |
|
For these patients interrelation between activity of sIgA |
||||||||
коррелировали с активностью функции иммунного |
|
secretion at MSI both with degree of its bacterization |
||||||||
исключения тонкой кишки (sIgA) и уровнем атрофи- |
|
by aerobic bacteria and with concentration in feces of |
||||||||
ческих изменений в СОТнК. При СРК и СРКсД изме- |
|
lactobacilli (which was in inverse correlation to IgG) |
||||||||
нения количественных и качественных параметров |
|
was characteristic. Diseases of the small intestine and |
||||||||
кишечной микрофлоры были минимальными или |
|
UC were characterized by considerably more severe |
||||||||
умеренно выраженными. Для этих больных оказа- |
|
bacterization of proximal region of the small intestine in |
||||||||
лась характерной взаимосвязь между активностью |
|
comparison to IBS. |
||||||||
секреции СОТнК sIgA как со степенью ее обсеменен- |
|
|
Significant decrease of function of immune elimi- |
|||||||
ности аэробными бактериями, так и с концентраци- |
|
nation at the MS, CelD and UC was accompanied by |
||||||||
ей в кале лактобактерий, которая в том числе нахо- |
|
overgrowth of opportunistic flora and depression of |
||||||||
дилась в обратной зависимости с IgG. Заболевания |
|
symbiotic microorganisms. Thus there were essentially |
||||||||
тонкой кишки и ЯК характеризовались значительно |
|
new mutual relations between infectious and immune |
||||||||
более выраженной обсемененностью проксималь- |
|
factors. |
|
|
||||||
ного отдела тонкой кишки по сравнению с СРК. |
|
|
|
Conclusion. Comparing to results of original study |
||||||
Достоверное ослабление функции иммунного |
|
and numerous literature data it is possible to postulate |
||||||||
исключения при СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось избы- |
|
that disorders in unite three-dimensional interaction |
||||||||
точнымростомусловно-патогеннойфлорыидепрес- |
|
system between epithelial lining of the gut, its micro- |
||||||||
сией симбиотических микроорганизмов. При этом |
|
flora and local immune system underlie development of |
||||||||
возникали принципиально новые взаимоотношения |
|
|
|
RU |
||||||
|
chronic intestinal disease. |
|||||||||
между инфекционным и иммунным факторами. |
|
|
|
Key words: diseases of the intestine, local immuno- |
||||||
Заключение. Сопоставляя результаты соб |
|
|
. |
|
||||||
|
defence, microbiocenosis, atrophic changes of muco- |
|||||||||
ственных исследований и многочисленные данные |
|
sa. |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
- |
VESTI |
|
|
||
литературы можно постулировать положение о том, |
|
|
|
|
||||||
что именно нарушения в единой трехмерной систе- |
|
|
|
|
||||||
ме взаимодействий между эпителиальной выстил- |
|
|
|
|
||||||
кой пищеварительного тракта, его микрофлорой и |
|
|
|
|
||||||
местной иммунной системой лежат в основе форми |
|
|
|
|
||||||
рования хронической патологии кишечника. |
.M |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Ключевые слова: болезни кишечника, местный |
|
|
|
|
||||||
иммунитет, микробиоценоз, атрофические измене- |
|
|
|
|
||||||
ния слизистой оболочки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сследования |
последних |
лет |
позволили |
деляется сбалансированным ответом всех звеньев |
||||||
добиться заметного прогрессаWWWв изучении |
местного иммунитета, однако ведущим фактором, |
|||||||||
Ипатогенеза воспалительных |
заболеваний |
по мнению всех исследователей, является sIgA [12, |
||||||||
кишечника. По своей сути все усилия сконцен- |
13]. Недостаточность этого компонента влечет за |
|||||||||
трированы на трех главных направлениях. Это |
собой колонизацию слизистых оболочек микроба- |
|||||||||
– поиск этиотропного инфекционного агента или |
ми [9], повышение потока аллергенов через эпите- |
|||||||||
изменений в микробиоценозе кишечника, вызыва- |
лиальный барьер [8] и, как следствие, повышение |
|||||||||
ющих патологический иммунный ответ на микроб |
нагрузки на «вторую линию» защиты [10]. |
|||||||||
ные антигены [4, 5]. Это – попытки найти гене- |
|
Известно, что синтез sIgA напрямую связан с |
||||||||
тические аномалии, обусловливающие поломки в |
состоянием эпителия, и поэтому развитие дистро- |
|||||||||
регулировании иммунного ответа на различные |
фических или атрофических изменений в слизис- |
|||||||||
антигены [1, 14]. И, наконец, это – исследование |
той оболочке вызывает ослабление ее барьерной |
|||||||||
самой иммунной системы, ее звеньев и функций |
функции из-за снижения концентрации этого |
|||||||||
[3, 6, 7, 11]. |
|
|
|
|
|
|
иммуноглобулина [2]. |
|||
Возникновение и прогрессирование хроничес- |
|
Обобщая высказанные положения, следует |
||||||||
ких заболеваний кишечника предполагает без- |
признать высокую актуальность исследований, |
|||||||||
условное включение в сферу патологического |
посвященных одновременному изучению инфекци- |
|||||||||
процесса локальной иммунной системы, что зако- |
онного, иммунного и морфологического факторов |
|||||||||
номерным образом основывается на структурном |
в патогенезе хронических заболеваний кишечника. |
|||||||||
единстве слизистой оболочки и местной иммунной |
|
Цель исследования: изучить при хронических |
||||||||
защиты пищеварительного тракта [7]. В целом |
заболеваниях тонкой и толстой кишки концент- |
|||||||||
эффективная защита |
слизистой |
оболочки опре- |
рацию иммуноглобулинов в кишечном содержи- |
12
6, 2009 |
Оригинальные исследования |
|
|
мом, оценить гистологическую структуру и выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки, исследовать состояние микробиоценоза кишечника.
фологической структуры проксимального отдела тощей кишки, а также микробиологические исследования содержимого тонкой кишки и кала выполнены по стандартным методикам.
|
Результаты исследования и их |
Материал и методы исследования |
обсуждение |
|
В исследование были включены 287 больных |
Принципиальным различием между группа- |
|||||||||||||||
хроническими заболеваниями кишечника: у 73 |
ми пациентов с хроническими заболеваниями |
||||||||||||||||
диагностирован синдром раздраженного кишеч- |
кишечника послужило наличие разной степени |
||||||||||||||||
ника (СРК), у 55 – синдром раздраженного |
выраженности атрофических изменений в СОТнК |
||||||||||||||||
кишечника с диареей (СРКсД), у 48 – синдром |
(рис. 1). |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
мальабсорбции (СМ), у 60 – глютеновая энте- |
В группах исследования активность функции |
||||||||||||||||
ропатия (ГЭ) и у 51 – язвенный колит (ЯК). |
иммунного исключения, оцененная по величине |
||||||||||||||||
Всем было проведено исследование концентрации |
концентрации sIgA в соке тонкой кишки, колеба- |
||||||||||||||||
sIgA, IgA, IgG и IgM в кишечном содержимом. |
лась в широких пределах (рис. 2). |
|
|
||||||||||||||
Гистологические исследования слизистой оболоч- |
У больных с СРК на фоне нормальной сли- |
||||||||||||||||
ки тонкой кишки (СОТнК) были выполнены у |
зистой оболочки концентрация sIgA была близка |
||||||||||||||||
155 пациентов. Группа контроля состояла из 27 |
к контрольному значению. Активность секреции |
||||||||||||||||
практически здоровых людей. Микробиоценоз |
sIgA находилась в положительных корреляцион- |
||||||||||||||||
кишечника изучен у 37 практически здоровых и у |
ных взаимоотношениях с ее морфометрически- |
||||||||||||||||
177 больных хроническими заболеваниями кишеч- |
ми параметрами. При этом наблюдалось тесное |
||||||||||||||||
ника (СРК – 36, СРКсД – 36, СМ – 35, ГЭ – 38 |
сопряжение процессов синтеза мономерного IgA |
||||||||||||||||
и ЯК – 32). |
|
|
|
|
|
|
и его секреторной формы (r=0,40, р=0,008), а |
||||||||||
|
Исследования концентрации |
иммуноглобули- |
также реципроктные.RU |
взаимоотношения с продук- |
|||||||||||||
нов |
в содержимом |
тонкой |
кишки, оценка мор- |
цией IgG. Указанные взаимосвязи, но выражен- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ные в большей степени, были характерны и для |
|||||||
мкм |
600 |
529 |
|
|
|
541 |
|
|
пациентов с СРКсД (r=0,51, р=0,006 и r=–0,54, |
||||||||
500 |
431 |
|
|
|
|
|
|
р=0,003), |
что совпадало с появлением достовер- |
||||||||
, |
|
|
|
|
|
|
ной тенденции к снижению относительно контро- |
||||||||||
|
|
|
|
|
393 |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
347 |
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ворсин |
400 |
|
|
|
|
.M |
ля синтеза sIgA (0,34±0,02 vs. 0,60±0,045 г/л). |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
У больных, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, отме- |
||||||||||
кишечных |
300 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
чалась нарастающая депрессия секреции sIgA от |
||||||||||||
|
|
191 |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ЯК (0,32±0,02 г/л) к ГЭ (0,23±0,012 г/л) и СМ |
||||||||||
200 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(0,18±0,015 г/л), выраженность которой совпада- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Высота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
100 |
|
|
|
|
|
|
|
ла с глубиной атрофии СОТнК. У этих пациентов |
|||||||||
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
было зафиксировано ослабление или исчезновение |
||||||||
|
|
Контроль СРКсД |
СМ |
ГЭ |
|
СРК |
ЯК |
|
коррелятивных связей между концентрацией sIgA |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
ная |
|
|
WWW |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и морфометрическими характеристиками СОТнК, |
||||||||
|
|
|
группа |
|
|
|
|
|
|
||||||||
Рис. 1. Высота кишечных ворсин у больных хроничес- |
отсутствовало сопряжение между синтезом моно- |
||||||||||||||||
мерного IgA и его секреторной формой. Кроме |
|||||||||||||||||
кими заболеваниями кишечника и в группе контроля |
|||||||||||||||||
того, при ЯК, СМ и ГЭ достоверно нарастала про- |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дукция IgG (0,18±0,014, 0,19±0,011 и |
||||||
|
|
|
0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
0,23±0,016 г/л), который у больных |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМ и ГЭ, находясь в реципрокт- |
|||||||
|
|
л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
,г/ |
0,5 |
|
|
|
Контрольная группа |
|
ных взаимоотношениях с продукцией |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Концентрация |
иммуноглобулинов |
|
|
|
|
|
sIgA (r=–0,70, р=0,001 и r=–0,68, |
||||||||||
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
р=0,001), утрачивал подобную взаи- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
мосвязь с мономерным IgA. В группе |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
больных ЯК какая-либо взаимосвязь |
|||||||||
0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
между указанными |
иммуноглобули- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нами отсутствовала. |
|
|
|
|||
|
|
|
0 |
|
|
|
IgA |
|
IgG |
Развивающаяся |
параллельно |
с |
|||||
|
|
|
sIgA |
|
|
|
|
атрофией |
СОТнК депрессия синте- |
||||||||
|
|
|
СРКсД |
СМ |
|
ГЭ |
СРК |
|
ЯК |
||||||||
|
|
|
|
|
за sIgA сопровождалась не только |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Рис. 2. Концентрация иммуноглобулинов в содержимом тонкой |
дезорганизацией |
его |
сопряжения |
с |
|||||||||||||
синтезом |
IgA и |
нарастанием |
про- |
||||||||||||||
кишки у больных хроническими заболеваниями кишечника |
|||||||||||||||||
и в группе контроля |
|
|
|
|
|
|
|
дукции IgG, но |
и усилением |
выра- |
13
Оригинальные исследования |
|
|
6, 2009 |
||||||
|
16 |
|
|
|
|
|
|
лактобактерий (r=0,47, р=0,006), которая в том |
|
Плотность инфильтрации мононуклеарными клетками lamina propria СОТнК |
14 |
|
|
|
13,8 |
|
|
числе находилась в обратной зависимости с IgG |
|
|
|
|
|
|
|
(r=–0,50, р=0,003). При заболеваниях тонкой |
|||
12 |
|
10,4 |
11,8 |
|
|
11,2 |
|||
|
|
|
|
кишки и ЯК отмечалась значительно более выра- |
|||||
10 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
женная обсемененность проксимального отдела |
|||
8 |
|
|
|
|
6,6 |
|
|||
|
|
|
|
|
тонкой кишки по сравнению с СРК. Ее макси- |
||||
|
4,7 |
|
|
|
|
|
|||
6 |
|
|
|
|
|
мально высокие значения наблюдались в группе |
|||
|
|
|
|
|
|
||||
4 |
|
|
|
|
|
|
больных, страдающих СМ (3,9±0,27 lg КОЕ/мл |
||
2 |
|
|
|
|
|
|
против 2,87±0,3, 3,08±0,28, 2,88±0,35 и 1,47±0,21 |
||
0 |
|
|
|
|
|
|
lg КОЕ/мл соответственно при СРКсД, ГЭ, ЯК |
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
и СРК). Подобное разделение пациентов с хро- |
||
|
Контроль |
СРКсД |
СМ |
ГЭ |
СРК |
ЯК |
|||
|
|
ная |
|
|
|
|
|
ническими заболеваниями кишечника совпадало |
|
|
|
группа |
|
|
|
|
|
||
Рис. 3. Плотность инфильтрации мононуклеарными |
с активностью функции иммунного исключения |
||||||||
тонкой кишки и выраженностью атрофических |
|||||||||
клетками слизистой оболочки тонкой кишки у боль- |
изменений в СОТнК. |
||||||||
ных хроническими заболеваниями кишечника |
|||||||||
Достоверное ослабление функции иммунного |
|||||||||
и в группе контроля |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
исключения при СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
избыточным ростом условно-патогенной флоры |
|
женности хронического иммунного воспаления в |
и депрессией симбиотических микроорганизмов. |
||||||||
СОТнК. |
|
|
|
|
|
|
При этом возникали принципиально новые взаи- |
||
Достоверное увеличение по сравнению с конт- |
моотношения между инфекционным и иммунным |
||||||||
ролем концентрации IgA и IgG было характерно |
факторами. Во-первых, при СМ, ГЭ и ЯК про- |
||||||||
для всех групп исследования за исключением |
исходила замена положительной на отрицатель- |
||||||||
СРК. Значительное повышение содержания IgA и |
ную корреляционную связь между микробным |
||||||||
IgG совпадало с достоверным усилением инфиль- |
числом сока тонкой кишки и концентрацией sIgA |
||||||||
трации собственной пластинки слизистой оболоч- |
(r=–0,63,.RUр=0,001; r=–0,73, р=0,001 и r=–0,74, |
||||||||
ки тонкой кишки мононуклеарными клетками. |
р=0,001). Во-вторых, ярко проявилась только |
||||||||
Наиболее высокие показатели роста концентрации |
наметившаяся при СРК и СРКсД зависимость |
||||||||
IgG и плотности мононуклеарной инфильтрации |
МнКИ СОТнК от степени ее обсемененности бак- |
||||||||
(МнКИ) наблюдались в группах пациентов, стра |
териями (r=0,33, р>0,05; r=0,28, р>0,05; r=0,55, |
||||||||
дающих ГЭ, СМ и ЯК (рис. 3). |
|
|
р=0,002; r=0,54, р=0,001 и r=0,66, р=0,001), |
||||||
При |
хронических |
заболеваниях |
|
-VESTI |
|||||
кишечника |
а также прямое влияние последней на уровень |
||||||||
было отмечено смещение изотипической диффе- |
продукции IgG (r=0,36, р>0,05; r=0,51, р=0,002 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
.M |
и r=0,53, р=0,002) у пациентов с СМ, ГЭ и ЯК. |
|
ренцировки в сторону продукции IgG. Во всех |
|||||||||
группах за исключением СРК наблюдалось сни- |
В-третьих, при СМ и ГЭ происходила утрата |
||||||||
жение индекса IgA/IgG относительно контроля |
положительных коррелятивных связей титра лак- |
||||||||
(1,21±0,27), однако достоверным оно было лишь |
тофлоры с sIgA, причем усиление пролиферации |
||||||||
у пациентов с ГЭ и ЯК (0,51±0,12 и 0,78±0,14, |
условно-патогенной флоры становилось взаимо- |
||||||||
р<0,05). При этом, положительнаяWWWкоррелятивная |
связанным как с нарастанием продукции IgG, |
||||||||
связь между sIgA и плотностью МнКИ у больных |
так и со снижением концентрации sIgA в тонко- |
||||||||
с СРК (r=0,03, р>0,05) трансформировалась в |
кишечном соке. При ЯК какие-либо взаимосвязи |
||||||||
отрицательную |
при |
СРКсД |
и ЯК |
(r = –0,24, |
между указанными параметрами отсутствовали, |
||||
р>0,05 и r = –0,33, р>0,05), усиливалась и ста- |
что с учетом выраженных нарушений в кишечной |
||||||||
новилась достоверной при СМ и ГЭ (r = –0,56, |
микрофлоре свидетельствовало о тяжелых пато- |
||||||||
р=0,002 и r=–0,69, р=0,001). |
|
|
|
логических сдвигах в функциях иммунной регу- |
|||||
Признаки избыточного бактериального роста и |
ляции и иммунной элиминации. В-четвертых, |
||||||||
изменения микробного пейзажа кишечника при- |
для больных с СРКсД, СМ и ГЭ оказалось харак- |
||||||||
сутствовали во всех группах исследования и были |
терным наличие зависимости между пролифера- |
||||||||
тесно взаимосвязаны с активностью функции |
цией условно-патогенной флоры в кишечнике и |
||||||||
иммунного исключения тонкой кишки и выра- |
бактериальной обсемененностью проксимальных |
||||||||
женностью атрофических изменений в СОТнК. |
отделов тонкой кишки. |
||||||||
При СРК и СРКсД изменения количественных и |
|
||||||||
качественных параметров кишечной микрофлоры |
Заключение |
||||||||
были минимальными или умеренно выраженными. |
|||||||||
|
|||||||||
Для этих больных оказалось характерным нали- |
В нашей работе было установлено, что призна- |
||||||||
чие взаимосвязи между активностью секреции |
ки избыточного бактериального роста и изменения |
||||||||
слизистой оболочкой тонкой кишки sIgA как со |
микробного пейзажа кишечника наблюдались во |
||||||||
степенью ее обсемененности аэробными бактерия- |
всех группах исследования. Выраженность обна- |
||||||||
ми (r=0,29, р>0,05), так и с концентрацией в кале |
руженных изменений зависела от локализации и |
14
6, 2009 |
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
тяжести патологического процесса. У больных |
|
Развивающаяся параллельно с атрофией СОТнК |
||||
с СРК без диареи на фоне нормальной СОТнК |
депрессия синтеза sIgA сопровождалась не только |
|||||
концентрация sIgA была близка к контрольной. |
дезорганизацией его сопряжения с синтезом IgA и |
|||||
Активность секреции sIgA находилась в положи- |
нарастанием продукции IgG, но и усилением выра- |
|||||
тельных корреляционных |
взаимоотношениях с |
женности хронического иммунного воспаления в |
||||
морфометрическими показателями СОТнК. При |
СОТнК. При этом положительная коррелятивная |
|||||
этом отмечено тесное сопряжение процессов син- |
связь между sIgA и плотностью МнКИ у больных |
|||||
теза мономерного IgA и его секреторной формы, |
с СРК трансформировалась в отрицательную при |
|||||
а также реципроктные взаимоотношения с про- |
СРКсД и ЯК, а затем усиливалась и становилась |
|||||
дукцией IgG. Указанные взаимосвязи, но выра- |
достоверной при СМ и ГЭ. |
|||||
женные в большей степени, были характерны и |
|
Выраженное ослабление функции иммунного |
||||
для больных с СРКсД. Усиление данных кор- |
исключения у больных СМ, ГЭ и ЯК сопровож- |
|||||
релятивных связей в этой группе совпадало с |
далось избыточным ростом условно-патогенной |
|||||
появлением достоверной тенденции к снижению |
флоры и депрессией симбиотических микроор- |
|||||
синтеза sIgA. |
|
|
ганизмов. При этом возникали принципиально |
|||
При СРК и СРКсД изменения количественных |
новые взаимоотношения между инфекционным и |
|||||
и качественных параметров кишечной микрофло- |
иммунным факторами. Во-первых, при СМ, ГЭ и |
|||||
ры были минимальными или умеренно выражен- |
ЯК происходила замена положительной корреля- |
|||||
ными. Для этих больных оказалось характерным |
ционной связи на отрицательную между микроб |
|||||
наличие взаимосвязи между активностью секреции |
ным числом сока тонкой кишки и концентрацией |
|||||
СОТнК sIgA как со степенью ее обсемененности |
sIgA. Во-вторых, ярко проявилась только наме- |
|||||
аэробными бактериями, так и с концентрацией в |
тившаяся при СРК и СРКсД зависимость МнКИ |
|||||
кале лактобактерий, которая в том числе находи- |
СОТнК от степени ее обсемененности бактерия- |
|||||
лась в обратной зависимости с IgG. При заболева- |
ми, а также прямое влияние последней на уровень |
|||||
ниях тонкой кишки и ЯК отмечалась значительно |
продукции IgG. В-третьих, у больных СМ и ГЭ |
|||||
|
|
|
-VESTI |
|||
более выраженная обсемененность проксималь- |
происходила.RUутрата положительных коррелятив- |
|||||
ного отдела тонкой кишки по сравнению с СРК. |
ных связей титра лактофлоры с sIgA, причем уси- |
|||||
Ее максимально высокие значения наблюдались в |
ление пролиферации условно-патогенной флоры |
|||||
группе больных, страдающих СМ. Подобное раз- |
становилось взаимосвязанным как с нарастанием |
|||||
деление пациентов с хроническими заболеваниями |
продукции IgG, так и со снижением концентра- |
|||||
кишечника совпадало с активностью функции |
ции sIgA в тонкокишечном соке. При ЯК какие- |
|||||
|
|
|
.M |
либо взаимосвязи между указанными параметрами |
||
иммунного исключения тонкой кишки и выражен- |
||||||
ностью атрофических изменений в СОТнК |
отсутствовали, что с учетом выраженных наруше- |
|||||
У пациентов, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, отме- |
ний в кишечной микрофлоре свидетельствовало |
|||||
чалась нарастающая депрессия секреции sIgA, |
о тяжелых патологических сдвигах в функциях |
|||||
выраженность которой совпадала с глубиной |
иммунной регуляции и иммунной элиминации. |
|||||
атрофии СОТнК. У них было зафиксировано |
В-четвертых, для больных с СРКсД, СМ и |
|||||
ослабление или исчезновение коррелятивных свя- |
ГЭ оказалось характерным наличие зависимости |
|||||
зей между концентрацией sIgA иWWWморфометричес- |
между пролиферацией условно-патогенной флоры |
|||||
кими характеристиками СОТнК, отсутствовало |
в кишечнике и бактериальной обсемененностью |
|||||
сопряжение между синтезом мономерного IgA и |
проксимальных отделов тонкой кишки. |
|||||
его секреторной формой. Кроме того, при ЯК, |
|
Сопоставляя результаты собственных иссле- |
||||
СМ и ГЭ достоверно нарастала продукция IgG, |
дований и многочисленные данные литературы |
|||||
который у больных СМ и ГЭ, находясь в реци- |
можно постулировать положение о том, что |
|||||
проктных взаимоотношениях с продукцией sIgA, |
именно нарушения в единой трехмерной системе |
|||||
утрачивал подобную взаимосвязь с мономерным |
взаимодействий между эпителиальной выстилкой |
|||||
IgA. В группе больных ЯК какая-либо взаимо- |
пищеварительного тракта, его микрофлорой и |
|||||
связь между указанными |
иммуноглобулинами |
местной иммунной системой лежат в основе фор- |
||||
отсутствовала. |
|
|
мирования хронической патологии кишечника. |
|||
Список литературы |
|
|
|
лительных заболеваний кишечника (хронического энте- |
||
1. Валуйских Е.Ю., Светлова |
И.О., |
Курилович С.А. |
|
рита и хронического колита): Дис. ... канд. мед. наук. |
||
|
– Л., 1990. – 177 с. |
|||||
и др. Клинико-генетические |
аспекты |
воспалительных |
|
|||
3. |
Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фунда- |
|||||
заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол. |
||||||
|
ментальной иммунологии // Рос. журн. гастроэнтерол. |
|||||
гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 6. – С. 68– |
|
|||||
|
гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 3. – С. 4– |
|||||
74. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
13. |
||
2. Денисов Н.Л. Клинико-иммунологические аспекты |
|
|||||
4. |
Лягина И.А., Корнева Т.К., Головенко О.В., Весе |
|||||
патогенеза, диагностики и лечения хронических воспа- |
||||||
|
лов А.В. Характеристика кишечной микрофлоры у |
|||||
|
|
|
|
|
15
Оригинальные исследования |
6, 2009 |
больных язвенным колитом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 2. – С. 48–54.
5.Acheson D.W., Luccioli S. Microbial-gut interactions in health and disease. Mucosal immune responses // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 18, N 2.
– P. 387–404.
6.Bamias G., Cominelli F. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease: current concepts // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 23, N 4. – P. 365–369.
7.Brandtzaeg P., Valnes K., Scott H. et al. The human gastrointestinal secretory immune system in health and disease // Scand. J. Gastroenterol. – 1985. – Vol. 20 (suppl. 114). – P. 17–38.
8.Macdonald T.T., Monteleone G. Immunity, inflammation, and allergy in the gut // Science. – 2005. – Vol. 307, N 5717. – P. 1920–1925.
9.Nagura H., Ohtani H. Mucosal immune system and mucosal inflammation // Bioregulation and its disorders in the gastrointestinal tract. – Tokyo: Blackwell Science, 1998. – P. 95–104.
10.Powrie F. Immune regulation in the intestine: a balancing act between effector and regulatory T cell responses // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2004. – N 1029. – P. 132– 141.
11.Shih D.Q., Targan S.R. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. – 2008.
– Vol. 14, N 3. – P. 390–400.
12.Tsuji M., Suzuki K., Kinoshita K., Fagarasan S. Dynamic interactions between bacteria and immune cells leading to intestinal IgA synthesis // Semin. Immunol. – 2008.
– Vol. 20, N 1 – P. 59–66.
13.Wines B.D., Hogarth P.M. IgA receptors in health and disease // Tissue Antigens. – 2006. – Vol. 68, N 2.
– P. 103–114.
14.Xavier R.J., Podolsky D.K. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Nature. – 2007.
– Vol. 448, N 7152. – P. 427–434.
|
RU |
. |
|
-VESTI |
|
.M |
|
WWW |
|
16
6, 2009 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК 616.248-06.12
Клинические аспекты функциональной диспепсии и эффективность ганатона (итоприда гидрохлорида) в ее лечении
В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Clinical aspects of functional dyspepsia and efficacy of ganaton (itopride hydrochloride)
V.T. Ivashkin, A.A. Sheptulin, A.S. Trukhmanov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Цель исследования. Изучение особенностей |
|
Aim of investigation. Studying of clinical pattern of |
|||
клинической картины функциональной диспепсии |
|
functional dyspepsia (FD) and efficacy of ganaton (ito- |
|||
|
. |
||||
(ФД) и эффективности применения ганатона (ито |
|
|
RU |
||
|
pride hydrochloride) in its treatment. |
||||
прида гидрохлорида) в ее лечении. |
|
|
|
Material and methods. Overall 509 patients with |
|
Материал и методы. Обследовано 509 больных |
|
FD were investigated. Before and after 4-week course |
|||
ФД. До и после 4-недельного курса ганатона (ито |
|
of ganaton (itopride hydrochloride) 50 mg tid, severity of |
|||
прида гидрохлорида), назначавшегося в дозе 50 мг |
|
clinical symptoms was estimated by 4-point system. |
|||
3 раза в сутки, оценивалась выраженность клини |
|
Results. High frequency of combination of FD to |
|||
|
VESTI |
|
|||
ческих симптомов по 4-балльной системе. |
|
- |
|
||
|
|
|
nausea, symptoms of gastroesophageal reflux disease |
||
Результаты. Отмечена высокая частота сочета- |
|
(heartburn) and irritable bowel syndromes (meteor- |
|||
|
.M |
|
ism, disorders of defecation) was marked. Application |
||
ния ФД с тошнотой, симптомами гастроэзофагеаль- |
|
||||
ной рефлюксной болезни (изжога) и синдромом раз- |
|
of ganaton promoted relief of complaints in 46,6% |
|||
драженного кишечника (метеоризм, расстройства |
|
of patients, significant decrease of their severity – at |
|||
дефекации). Применение ганатона способствовало |
|
47,8%. |
|
||
исчезновению жалоб у 46,6% больных, значительно- |
|
Conclusions. Ganaton is efficient agent in treat- |
|||
му уменьшению их выраженности – у 47,8%. |
|
|
|
ment of FD and concomitant functional disorders of |
|
WWW |
|
|
gastro-intestinal tract. |
||
Выводы. Ганатон является эффективным препа- |
|
||||
ратом в лечении ФД и сопутствующих функциональ- |
|
Key words: functional dyspepsia, prokinetics, gana- |
|||
ных расстройств желудочно-кишечного тракта. |
|
|
ton (itopride hydrochloride). |
||
Ключевые слова: функциональная диспепсия, |
|
|
|
||
прокинетики, ганатон (итоприда гидрохлорид). |
|
|
|
|
|
ункциональная диспепсия (ФД) отно- |
|
|
|||
|
кой диспепсии (язвенной болезнью, опухолями |
||||
сится к наиболее распространенным гас- |
|
желудка, хроническим панкреатитом и др.), а |
|||
Фтроэнтерологическим заболеваниям [1]. |
|
большую часть (60–67%) – пациенты с ФД [12, |
|||
По данным популяционных исследований, общая |
|
20]. На долю больных с диспепсией приходится |
|||
распространенность симптомов диспепсии среди |
|
около 2–5% обращающихся за помощью к врачам |
|||
населения достигает 25% [16, 24, 27]. При этом |
|
общей практики [10, 19]. Среди всех предъявля- |
|||
меньшую часть (33–40%) составляют больные с |
|
емых гастроэнтерологических жалоб симптомы |
|||
заболеваниями, входящими в группу органичес- |
|
диспепсии составляют 20–40% [15]. |
Шептулин Аркадий Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки – электр. почта arkalshep@yandex.ru; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
17
Оригинальные исследования |
6, 2009 |
В то же время целый ряд вопросов, связанных |
томов определялась с помощью балльной шкалы: |
||
с клиническими аспектами ФД и важных для |
оценка «0» означала отсутствие данного симптома, |
||
практикующих врачей, остаются недостаточно |
оценки «1», «2» и «3» – соответственно слабую, |
||
изученными. Противоречиво оценивается частота |
умеренную и значительную его выраженность. |
||
сочетания ФД с симптомами гастроэзофагеальной |
Диагноз ФД, равно как и других сопутству- |
||
рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронической идио- |
ющих функциональных расстройств желудоч- |
||
патической тошнотой, синдромом раздраженного |
но-кишечного тракта (ЖКТ), устанавливался |
||
кишечника (СРК), недостаточно изучено влияние |
на основании уже упоминавшегося соответствия |
||
терапии прокинетиками (в частности, итоприда |
жалоб больных Римским критериям III, а также |
||
гидрохлоридом) на отдельные симптомы диспеп- |
с учетом отсутствия у больных изменений в |
||
сии, а также на симптомы сопутствующих ГЭРБ |
клинических и биохимических анализах крови, |
||
и СРК. Это послужило авторам основанием для |
органических изменений органов |
пищеварения |
|
проведения собственных исследований. |
при гастродуоденоскопии, колоноскопии и уль- |
||
|
тразвуковом исследовании брюшной полости и |
||
Материал и методы исследования |
так называемых «симптомов тревоги» (лихорадки, |
||
признаков желудочно-кишечного кровотечения, |
|||
|
|||
В исследование вошли больные, которые соот- |
немотивированного похудания и др.). |
||
ветствовали Римским критериям ФД III пере- |
В исследование было включено 509 пациентов |
||
смотра (2006) [24]. Как известно, согласно этим |
в возрасте от 18 до 83 лет с верифицированным |
||
критериям, ФД включает в себя 4 клинических |
диагнозом ФД. У 45 (8,5%) из них был выявлен |
||
симптома: боли в эпигастрии (иногда интерпрети- |
синдром боли в эпигастрии, у 308 (60,8%) – пост- |
||
руемые пациентами как неприятные ощущения), |
прандиальный дистресс-синдром, у 156 (30,7%) – |
||
чувство жжения в эпигастрии, ощущение перепол- |
сочетание обоих вариантов ФД. |
|
|
нения в подложечной области после еды и раннее |
После установления диагноза больным назна- |
||
насыщение. При отборе больных обращалось |
чали итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг 3 раза в |
||
-VESTI |
|
||
внимание на то, чтобы диспептические жалобы |
сутки в.течениеRU4 нед. |
|
|
отмечались у них в течение 3 последних месяцев |
На фоне проводившейся терапии в динамике |
||
и чтобы общая продолжительность симптомов |
(соответственно через 1, 2, 3 и 4 нед лечения) |
||
диспепсии была не менее 6 мес. В зависимости от |
фиксировали изменение общего состояния боль- |
||
наличия в клинической картине заболевания тех |
ных, их приверженность к лечению (частоту пре- |
||
или иных симптомов при постановке диагноза ФД |
ждевременного прекращения приема препарата). |
||
.M |
Кроме того, после окончания терапии вновь опре- |
||
выделялись два ее варианта: синдром боли в эпи- |
|||
гастрии и постпрандиальный дистресс-синдром. |
деляли выраженность клинических симптомов в |
||
При этом в соответствии с Римскими крите- |
баллах. Продолжительность достигнутого эффек- |
||
риями III наличие синдрома боли в эпигастрии |
та оценивали через 1 и 2 нед после окончания |
||
устанавливалось в тех случаях, когда у больного |
лечения. |
|
|
по меньшей мере 1 раз в неделю отмечались уме- |
|
|
|
ренные или выраженные боли или чувство жже- |
|
|
|
ния в эпигастральной области, которыеWWWне носили |
Результаты исследования |
|
|
постоянного характера, были связаны с приемом |
Исследование завершили в общей сложности |
||
пищи или появлялись натощак, не локализовались |
497 больных (203 мужчины и 294 женщины). |
||
в других отделах живота, не уменьшались после |
Частота основных симптомов ФД (ощущение |
||
дефекации и не сопровождались признаками дис- |
тяжести в подложечной области, раннее насыще- |
||
функции желчного пузыря или сфинктера Одди. |
ние, боли и чувство жжения в эпигастрии) оказа- |
||
В свою очередь, наличие постпрандиального |
лась следующей. |
|
|
дистресс-синдрома констатировалось в тех ситуа- |
Ощущение тяжести в подложечной области |
||
циях, когда у больного по меньшей мере несколь- |
после еды отмечалось у 389 (76,4%) пациентов, |
||
ко раз в неделю после еды при приеме обычного |
при этом средняя интенсивность этого симптома |
||
объема пищи возникали чувство переполнения в |
составила 1,94±0,0503 балла. Раннее насыщение |
||
эпигастрии или раннее насыщение. |
наблюдалось у 277 (54,4%) больных, средняя |
||
Кроме того, оценивалась частота и других |
интенсивность 1,36±0,0225 балла. Боли в эпи- |
||
клинических симптомов, прежде включавшихся |
гастрии имелись у 201 (39,5%) пациента, их |
||
в синдром диспепсии, но в настоящее время рас- |
средняя интенсивность была сравнительно невы- |
||
сматривающихся в рамках других гастроэнтероло- |
сокой (0,86±0,0500 балла).Чувство жжения в |
||
гических заболеваний (тошнота, отрыжка, изжо- |
эпигастральной области испытывали 153 (30,1%) |
||
га, регургитация), а также симптомов, входящих |
больных, его средняя интенсивность составила |
||
в синдром раздраженного кишечника (метеоризм, |
0,62±0,0401 балла. |
|
|
диарея, запоры, чередование запоров и диареи). |
У наблюдавшихся больных часто выявлялись |
||
Выраженность отмечавшихся клинических симп- |
и другие гастроэнтерологические |
жалобы: тош- |
18
6, 2009 |
Оригинальные исследования |
|
|
нота – 53,1% (ее средняя интенсивность оказа- |
та. Его средняя интенсивность уменьшилась с |
|||
лась равной 1,06±0,0483 балла), изжога – 52,9% |
0,62±0,0401 до 0,11±0,0144 балла (соответствен- |
|||
(1,09±0,0523 балла), жалобы на отрыжку и |
но на 0,51±0,0405 балла; 95% ДИ 0,43–0,59, |
|||
регургитацию – соответственно 65,7 и 13,2% |
р<0,001). |
|||
(1,46±0,0586 и 0,23±0,0288 балла), метеоризм – |
Из 45 больных, у которых оставались жалобы |
|||
60,4% (1,41±0,0565 балла), расстройства |
стула |
на тошноту, ее выраженность у 6 была умеренной, |
||
(запоры, диарея, чередование запоров |
и |
диа- |
у 6 – слабой. Средняя интенсивность тошноты |
|
рее) – 36,5% (0,55±0,0435 балла). |
|
|
снизилась с 1,06±0,0483 до 0,10±0,0152, т. е. на |
|
Спустя неделю после начала лечения 89,8% |
0,96±0,0465 балла (95% ДИ 0,87–1,05, р<0,001). |
|||
пациентов отметили улучшение состояния, причем |
Изжога сохранялась у 90 пациентов, при этом |
|||
у 3% из них жалобы исчезли полностью. Через |
у 10 она была умеренно выраженной, а у 80 – |
|||
2 нед практически у всех пациентов (98,8%) |
слабо выраженной. Ее средняя интенсивность |
|||
наблюдалось дальнейшее улучшение состояния, |
уменьшилась с 1,09±0,0523 до 0,20±0,0203 – на |
|||
при этом жалобы полностью отсутствовали у 10,5% |
0,89±0,0480 балла (95% ДИ 0,80–0,98, р<0,001). |
|||
больных. Через 3 нед дальнейшее улучшение |
Жалобы на отрыжку оставались после лече- |
|||
достигнуто у 97,2%, а полное исчезновение жалоб |
ния у 143 больных: у подавляющего большинства |
|||
– у 30% пациентов. В целом после окончания |
(131) она была слабо выраженной. Ее интен- |
|||
4-недельного курса терапии жалобы отсутствова- |
сивность снизилась в среднем с 1,46±0,0568 до |
|||
ли у 199 из 429 больных (46,4%), значительное |
0,31±0,0234 – на 1,15±0,0455 балла (95% ДИ |
|||
улучшение наступило у 205 (47,8%), незначитель- |
1,06–1,24, р<0,001). |
|||
ное – у 23 (5,4%). |
|
|
Регургитация (во всех случаях слабо выра- |
|
Через 4 нед приема ганатона тяжесть в эпигас- |
женная) сохранялась после лечения у 8 пациен- |
|||
тральной области после еды полностью исчезла |
тов, но ее средняя интенсивность уменьшилась с |
|||
у 198 из 349 пациентов (56,7%), чувство ранне- |
0,23±0,0288 до 0,02±0,0059, т. е. на 0,21±0,0287 |
|||
го насыщения – у 202 из 277 (72,9%), боли в |
балла (95% ДИ 0,16 – 0,27, р<0,02). |
|||
|
|
-VESTI |
||
эпигастральной области – у 150 из 201 (74,6%), |
Жалобы.RUна метеоризм сохранились у 141 боль- |
|||
чувство жжения в подложечной области – у 102 |
ного, причем у 23 он был умеренно и значительно |
|||
из 153 (66,7%), тошнота – у 224 из 269 (83,3%), |
выраженным, а у 118 – слабо выраженным. Его |
|||
изжога – у 178 из 268 (60,4%), отрыжка – у 160 |
средняя интенсивность снизилась с 1,41±0,0565 |
|||
из 333 (48,1%), регургитация (срыгивание) – у 59 |
до 0,34±0,0472 – соответственно на 1,07±0,0472 |
|||
из 67 (88,1%), метеоризм – у 170 из 311 (54,7%), |
балла (95% ДИ 0,98–1,17, р<0,001). |
|||
|
.M |
Расстройства стула (запоры, диарея, чередова- |
||
расстройства стула (запоры, диарея, чередова- |
||||
ние диареи и запоров) – у 90 из 185 пациентов |
ние запоров и диареи) отмечались после лечения |
|||
(48,7%). |
|
|
у 95 больных. В большинстве случаев (у 81 паци- |
|
В группе больных, у которых после лечения |
ента) они были слабо выраженными. Средняя |
|||
сохранялись жалобы, выраженность их значи- |
их интенсивность уменьшилась с 0,55±0,0435 до |
|||
тельно уменьшилась. Так, из 151 больного с |
0,13±0,0148, т. е. на 0,41±0,0376 балла (95% ДИ |
|||
сохранившимся ощущением тяжести после еды |
0,34–0,49, р<0,001). |
|||
выраженность его у 9 пациентовWWWоказалась уме- |
Эффект ганатона продолжался и после завер- |
|||
ренной, у остальных – слабой. Средняя интенсив- |
шения 4-недельного курса терапии. При контроль- |
|||
ность этого симптома уменьшилась с 1,94±0,0503 |
ном обследовании через 1 нед после окончания |
|||
до 0,32±0,0225, т. е. на 1,62±0,0467 балла; |
лечения жалобы отсутствовали у 64,7% больных, |
|||
95% доверительный интервал (ДИ) 1,53–1,71, |
через 2 нед – у 72,3% пациентов. |
|||
р<0,001. |
|
|
Приверженность к лечению ганатоном остава- |
|
Из 75 больных, продолжавших жаловаться на |
лась высокой на протяжении всего курса терапии. |
|||
чувство раннего насыщения, у 6 оно было умерен- |
Преждевременное прекращение приема препарата |
|||
но, а у 68 – слабо выраженным. Средняя интен- |
было отмечено лишь в 3,7% случаев. Побочных |
|||
сивность данного симптома уменьшилась на фоне |
эффектов в ходе лечения отмечено не было. |
|||
терапии ганатоном с 1,36±0,0527 до 0,17±0,0187, |
|
|||
т. е. на 1,19±0,0503 балла (95% ДИ 1,09–1,29, |
Обсуждение результатов |
|||
р<0,001). |
|
|
||
|
|
исследования |
||
Из 51 больного с сохранившимися после лече- |
||||
|
||||
ния болями в эпигастрии у 7 они были умеренно, |
При анализе различных клинических симп- |
|||
а у 44 – слабо выраженными. Их средняя интен- |
томов обращала внимание высокая частота соче- |
|||
сивность снизилась с 0,86±0,0500 до 0,12±0,0162, |
тания у одного и того же больного различных |
|||
т. е. на 0,74±0,0458 балла (95% ДИ 0,65–0,87, |
вариантов ФД (синдрома боли в эпигастрии и |
|||
р<0,001). |
|
|
постпрандиального дистресс-синдрома), составив- |
|
Чувство жжения в подложечной области |
шая 30,7%, а также высокая частота сочетания |
|||
сохранялось после лечения также у 51 |
пациен- |
ФД с симптомами ГЭРБ и СРК. |
19
Оригинальные исследования |
6, 2009 |
Вопросы соотношения между ФД и ГЭРБ |
очень высокую частоту выявления сопутствующей |
|
оцениваются в литературе неоднозначно. Как |
тошноты у больных ФД (53,1%), которая особен- |
|
известно, в Римских критериях I изжога, рассмат- |
но характерна для пациентов с постпрандиальным |
|
риваемая сейчас как ведущий клинический симп- |
дистресс-синдромом. |
|
том ГЭРБ, вообще считалась одним из симптомов |
Как было показано в различных исследовани- |
|
ФД [26]. В дальнейшем изжога была изъята из |
ях, важную роль в патогенезе ФД играют рас- |
|
синдрома диспепсии, и отнесена к симптомам |
стройства двигательной функции желудка и две- |
|
ГЭРБ, однако с указанием на нередкую возмож- |
надцатиперстной кишки: нарушение аккомодации, |
|
ность сочетания ГЭРБ и ФД [2, 25]. В последних |
замедление опорожнения желудка, расстройства |
|
Римских критериях III было подчеркнуто, что |
антродуоденальной координации и др. [6, 22]. |
|
наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особен- |
Это послужило основанием для изучения влияния |
|
но если симптомы, свойственные синдрому боли в |
прокинетиков (препаратов, стимулирующих мото- |
|
эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синд- |
рику желудочно-кишечного тракта) в лечении |
|
рому, сохраняются после курса антисекреторной |
таких пациентов. Мета-анализ 14 исследований, |
|
терапии [24]. Как показали собственные наблюде- |
включавших 1053 больных ФД, свидетельство- |
|
ния, клинические симптомы сопутствующей ГЭРБ |
вал о высокой эффективности прокинетиков в |
|
(изжога) отмечаются у 52,9% пациентов с ФД. |
лечении этого |
заболевания (61%), значитель- |
СРК часто фигурирует в перечне заболева- |
но превышавшей эффективность плацебо (41%). |
|
ний, которые следует дифференцировать с ФД |
Показатель NNT при применении прокинетиков |
|
[16]. Учитывая, что клиническая картина СРК |
оказался равным 4 [17]. |
|
существенно отличается от таковой при ФД |
Стимулирующее действие на моторику ЖКТ |
|
(прежде всего обязательным наличием наруше- |
могут оказывать лекарственные препараты раз- |
|
ний функции кишечника в виде запоров, диареи |
личных фармакологических групп: агонисты |
|
или чередования запоров и диареи) правильнее |
холинергических рецепторов (карбахолин, бета- |
|
говорить о сочетании между собой этих двух |
нехол, физостигмин), антагонисты допаминовых |
|
-VESTI |
|
|
распространенных функциональных заболеваний. |
рецепторов.RU(метоклопрамид, домперидон), аго- |
|
Частота сопутствующего СРК у больных ФД |
нисты 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод), |
|
колеблется, по разным данным, от 13 до 45% [2, |
агонисты мотилиновых рецепторов (эритроми- |
|
5, 7, 18, 25, 33]. Такие большие расхождения объ- |
цин), и др. Однако ряд препаратов (карбахолин, |
|
ясняются тем, что авторы в своих исследованиях |
физостигмин) не применяется из-за выраженных |
|
использовали различные критерии при постановке |
побочных реакций, эффективность других (анта- |
|
.M |
гонисты мотилиновых рецепторов) нуждается в |
|
диагноза ФД (только боли в эпигастрии, боли в |
||
подложечной области, изжогу и срыгивание, боли |
дальнейшем изучении. |
|
в эпигастрии, тошноту и чувство переполнения |
Кроме того, целесообразность использова- |
|
и т. д.) и диагноза СРК (критерии Маннинга, |
ния некоторых |
прокинетических лекарственных |
Римские критерии I, Римские критерии II и т. д.). |
средств в последние годы пересмотрена. Так, аго- |
|
Но даже с учетом возможных поправок частота |
нист 5-НТ4-рецепторов цизаприд, прежде широко |
|
сочетания ФД и СРК оказывается очень высо- |
назначавшийся при лечении ФД, в настоящее |
|
кой. В наших наблюдениях кишечныеWWWсимптомы, |
время не применяется из-за обнаруженных серь- |
|
свойственные СРК, в частности метеоризм и рас- |
езных побочных эффектов со стороны сердечно- |
|
стройства стула, наблюдались соответственно у |
сосудистой системы (удлинение интервала Q–T, |
|
54,7 и 36,5% больных ФД. |
опасные желудочковые аритмии) [28]. Тегасерод, |
|
Столь высокий процент сочетания ФД и СРК |
также продемонстрировавший способность улуч- |
|
объясняется, по-видимому, общностью патогене- |
шать аккомодацию желудка и стимулировать его |
|
тических звеньев обоих заболеваний. Показано, |
эвакуаторную функцию при ФД [23, 29], в марте |
|
например, что у пациентов с СРК имеется повы- |
2007 г. был изъят из обращения на фармацевти- |
|
шенная висцеральная чувствительность по отно- |
ческом рынке США из-за повышения на фоне |
|
шению к растяжению не только кишечника, но и |
его приема риска развития острого инфаркта |
|
желудка [30, 34]. Кроме того, установлено, что |
миокарда. |
|
у 30% больных с CРК (особенно при варианте с |
По существу, в качестве прокинетических |
|
преобладанием запоров) отмечается замедление |
препаратов сегодня широко применяются лишь |
|
эвакуации из желудка [8, 31]. |
антагонисты допаминовых рецепторов и препарат |
|
Как известно, в Римских критериях II тош- |
с комбинированным механизмом действия ганатон |
|
нота упоминалась в ряду других симптомов ФД. |
(итоприда гидрохлорид). |
|
В Римских критериях III она вынесена в самосто- |
Эффективность метоклопрамида и домперидо- |
|
ятельную рубрику («хроническая идиопатическая |
на при ФД подтверждается целым рядом иссле- |
|
тошнота»). Согласно результатам наших наблю- |
дований (в том числе метааналитических) [32]. |
|
дений, правомерность такого выделения вызывает |
В то же время метоклопрамид используется в |
|
определенные сомнения, учитывая обнаруженную |
клинической практике все реже и реже, что свя- |
20