- •Содержание
- •Клинический прогноз в гастроэнтерологии
- •Стандартный интерферон-a в лечении больных хроническим гепатитом С
- •Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов
- •Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе
- •Влияние питания диспергированной пищей на морфогенез слизистой оболочки желудка крыс
- •Сульпирид в лечении заболеваний органов пищеварения
- •Анализ работы и перспективы развития гастроэнтерологической службы Чувашской Республики
- •Болезнь Дьелафуа
- •Особенности методики трансабдоминального ультразвукового исследования выходного отдела желудка
- •Правила для авторов
1, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК 616.36-008.51-092
Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе
В.Г. Давыдов1, С.В. Бойчук2, Р.Ш. Шаймарданов1, И.Х. Валеева3, М.М. Миннебаев2
(1Казанская государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра хирургии с курсом скорой медицинской помощи,
2Казанский государственный медицинский университет, кафедра патологической физиологии, 3Казанский государственный медицинский университет, центральная научно-исследовательская лаборатория)
Изучены динамика гибели гепатоцитов методом проточной цитометрии на различных сроках механической желтухи у крыс, а также изменение содержания общего билирубина и желчных кислот, активности щелочной фосфатазы, АлАТ и АсАТ в сыворотке крови и уровня желчных кислот в желчи этих животных. Установлено, что преимущественным механизмом гибели гепатоцитов при экспериментальном обструктивном холестазе является апоптоз; уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и концентрация желчных кислот в желчи служат критериями для оценки интенсивности гибели гепатоцитов при механической желтухе.
Ключевые слова: гепатоциты, апоптоз, некроз, механическая желтуха, проточная цитометрия.
Введение
Исследования последних десятилетий показывают, что в патогене-
зе многих заболеваний печени наряду с некрозом гепатоцитов немаловажную роль играет и их апоптоз [1, 12, 17]. Однако в патологических условиях, где клетки испытывают разные по силе и длительности воздействия многих токсических агентов, выделить какой-либо из вариантов клеточной смерти как единственный не представляется возможным. Можно говорить лишь о преимущественном характере поражения. Поэтому
предлагается ввести в использование такой термин, как «некроапоптоз» [16].
Выделяют два основных механизма, ответственных за активацию процесса гибели кле-
ток: внутренний путь, реа-
лизуемый через митохондрии и запускаемый специфическими внутриклеточными стимулами (повреждение ДНК, повышение концентрации внутриклеточного Ca2+ и др.), и внешний путь, связанный с активацией рецепторов смерти (Fas, TRAILR2, TNF-R1), расположенных на поверхности клеточных мем бран. Оба эти пути нередко тесно взаимосвязаны. В част
ности, активация рецепторов смерти может приводить не только к апоптозу клеток, но и к их некрозу [9].
Сказанное в полной мере относится к гибели гепатоцитов в условиях холестаза, который может сопровождать любой патологический процесс, протекающий в печени. Холестаз представляет собой наруше-
ние синтеза, секреции |
и отто- |
, |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
,гепатологии |
|
ка желчи. Ведущим фактором |
|
|||
повреждения клеток печени при |
|
|||
холестазе является |
|
журнал |
|
|
накопление |
|
|||
в них компонентов |
желчи, |
|
||
|
колопроктологии25 |
|
||
именно |
Российский |
кислот |
|
|
солей желчных |
|
|||
(ЖК). |
гастроэнтерологии |
|
||
Этот факт подтвержда- |
|
ется исследованиями, в которых
Оригинальные исследования |
1, 2007 |
показано, что внутривенная инфузия солей ЖК в эксперименте приводит к токсическому повреждению гепатоцитов, сопровождающемуся повышением в крови маркеров цитолиза [19]. ЖК активируют рецепторы смерти и запускают каскад реакций, приводящих к гибели клетки. Неотъемлемой частью этого процесса являются повышение проницаемости мембран митохондрий,выделениепроапо птотических факторов, генерация активных форм кислорода, нарушение окислительного фосфорилирования и образования энергии [10, 15, 20]. Выявлено, что вариант гибели гепатоцитов (апоптоз или некроз) при воздействии солей ЖК зависит от их концентрации [11].
Большой интерес вызывает изучение апоптоза и некроза гепатоцитов при механической желтухе in vivo, поскольку количественные соотношения обоих вариантов клеточной смерти до настоящего времени не установлены. Однако количественная оценка событий, происходящих при этом, связана с определенными трудностями ввиду несовершенства большинства существующих методик [12, 14, 24]. Провести количественный анализ процессов, происходящих в печени при холестазе (и других патологических состояниях) позволяет метод проточной цитометрии, с помощью которого можно оценивать несколько различных оптических параметров больших популяций частиц в суспензии за меньшее время по сравнению с обычными мето-
дами [8, 23].
Целью нашего исследования
было изучение механизмов гибели гепатоцитов при экспериментальной механической желтухе методом проточной цитометрии и выявление связи с биохимическими показателями сыворотки крови и желчи, которые являлись бы маркерами повреждения клеток печени.
26
Материал и методы исследования
Исследование проведено на 30 белых беспородных кры- сах-самцах массой 250–350 г, разделенных на 5 групп по 6 животных в каждой. Анестезия осуществлялась внутрибрюшинным введением 25% раствора уретана (Sigma) в дозе 0,8 г/кг.
Основную группу составили
12 животных, которым были выполнены перевязка и пересечение общего желчного протока с целью моделирования механической желтухи. Гибель гепатоцитов изучалась у них через 1 и 3 нед от момента операции – I и III группы соответственно. У 12 животных выполнена лапаротомия с выделением общего желчного протока без его перевязки при тех же условиях, что и у опытных животных. Эти крысы составили II и IV группы лож-
нооперированных животных.
Изучение гибели гепатоцитов у них также осуществляли через 1 и 3 нед от момента опера-
ции. Контрольную (V) группу
составили 6 интактных крыс. Забор крови для анализа
производили при декапитации животного под эфирным раушнаркозом. После максимального обескровливания извлекали образец печени массой 100 мг. Желчь для анализа забирали путем аспирации из кистознорасширенного общего желчного протока у крыс с механической желтухой. Извлеченную ткань печени подвергали ферментативной диссоциации в 0,05% растворе коллагеназы (БиолоТ, СанктПетербург) [8]. Полученную при этом суспензию клеток разделяли центрифугированием на градиенте плотности фиколлурографина 1,140 г/мл при 400 g в течение 25 мин.
Анализ различных вариантов гибели гепатоцитов выполняли методом проточной цитомет-
рии (FacsCalibur, BD) в про-
грамме CellQuest. Количество погибших клеток определяли по уровню экспрессии молекул
фосфатидилсерина на наружной мембране гепатоцитов с помощью флуорохрома меро-
цианина 540 – MC540 (Sigma).
Некроз гепатоцитов оценивали по увеличению проницаемости их плазматической мембраны с помощью флуорохрома пропидий йодида – PI (Sigma). Критерием апоптоза являлась повышенная экспрессия фосфатидилсерина на мембранах гепатоцитов при неизмененной проницаемости для PI (MC540-PI). Биохимическиепараметрыкрови
–общий билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ)
–исследовали с помощью наборов реагентов (БиолоТ, СанктПетербург) на спектрофотометре СФ103 по общепринятым методикам. Концентрацию ЖК в желчи определяли методом, основанным на способности 0,1% раствора хлорного железа в смеси равных объемов ледяной уксусной и концентрированной серной кислот реагировать с желчными кислотами [5]. Метод адаптирован нами для определения концентрации ЖК в сыворотке крови. Для этого построена калибровочная кривая с использованием стандарт ных сывороток, содержащих известные концентрации ЖК
(Dialab, Austria).
Статистическую обработку результатов осуществляли методом вариационной статистики с помощью программы
BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGraw Hill). Все получен-
ные данные соответствовали нормальному распределению
по |
критерию |
Шапиро–Уилка |
|
||||
и |
имели |
равные дисперсии |
|
||||
согласно |
критерию |
Левена. |
|
||||
Количественные данные |
пред- |
|
|||||
ставляли в виде среднего значе- |
, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
щью t-критерия Стьюдента,гепатологии. |
|||||||
ния (стандартного отклонения). |
|
||||||
Проверку |
нулевой |
гипотезы |
|
||||
об |
отсутствии |
различий |
журнал |
|
|||
|
между |
|
|||||
группами проводили |
с |
помо- |
|
||||
|
|
|
колопроктологии |
|
|||
|
|
|
Российский |
|
|
|
|
|
гастроэнтерологии |
|
|||||
Значимыми |
считали |
различия |
|
||||
при р<0,05. |
|
|
|
|
|
1, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
Таблица 1
Частота гибели гепатоцитов в различных группах оперированных животных и сравнение с контрольной группой, %
|
|
Группа животных |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Справедли- |
||
Вид клеточной |
I |
II |
III |
IV |
|
|||
|
вость нулевой |
|||||||
гибели |
(1-я неделя, |
(1-я неделя, |
(3-я неделя, |
(3-я неделя, |
контроль |
|||
гипотезы |
||||||||
|
перевязка) |
ложноопериро- |
перевязка) |
ложноопериро- |
||||
|
|
ванные) |
|
ванные) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PI (некроз) |
5,33 (1,37) |
2,00 (0,86) |
5,67 (1,63) |
1,67 (0,52) |
1,33 |
pI |
< 0,001 |
|
|
|
|
|
|
(0,52) |
pII |
= 0,145 |
|
|
|
|
|
|
|
pIII |
< 0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,290 |
||
MC-PI (апоп- |
17,33 (3,72) |
11,67 (2,50) |
13,00 (1,27) |
5,67 (2,73) |
5,50 |
pI |
< 0,001 |
|
тоз) |
|
|
|
|
(1,38) |
pII |
< 0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
pIII |
< 0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,897 |
||
MC540 |
22,67 (5,01) |
13,67 (2,58) |
18,67 (2,81) |
7,34 (0,52) |
6,83 |
pI |
< 0,001 |
|
(некроз + |
|
|
|
|
(1,47) |
pII < 0,001 |
||
апоптоз) |
|
|
|
|
|
pIII < 0,001 |
||
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,736 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты |
|
|
нооперированных |
животных |
||||||
исследования |
|
|
через 3 нед после операции. |
|||||||
и их обсуждение |
|
Таким образом, на группе |
||||||||
|
|
|
|
|
ложнооперированных животных |
|||||
В ходе исследования уста- |
показана |
роль травматических |
||||||||
новлено, что спонтанная гибель |
(операция) и/или токсических |
|||||||||
гепатоцитов |
в контрольной |
(введение анестетика) факторов |
||||||||
(интактной) группе животных |
в гибели гепатоцитов на пред- |
|||||||||
составила 6,83 (1,47)%, причем |
ставленной модели обструктив- |
|||||||||
клеток, погибших по механизму |
ного холестаза. Ведущим меха- |
|||||||||
некроза, было 1,33 (0,52)%, а |
низмом гибели гепатоцитов при |
|||||||||
по механизму апоптоза – 5,50 |
этом на ранних сроках является |
|||||||||
(1,38)%. |
Результаты |
анализа |
их апоптоз. |
|
|
|
||||
вариантов |
клеточной гибели в |
Для |
того чтобы |
исключить |
||||||
группах оперированных живот- |
влияние |
|
оперативного |
вмеша- |
||||||
ных приведены в табл. 1, из |
тельства на характер поврежде- |
|||||||||
которой видно, что в |
I, II и |
ния гепатоцитов |
и |
определить |
||||||
III группах |
общее |
количество |
степень |
|
гибели |
гепатоцитов в |
||||
погибших клеток статистически |
условиях «чистого» холестаза, |
|||||||||
значимо отличается от контро- |
произведено вычисление разно- |
|||||||||
ля (p<0,001 во всех случаях). |
сти средних значений в группах |
|||||||||
Причем у крыс с механической |
крыс с механической желтухой |
|||||||||
желтухой |
наблюдается |
усиле- |
и ложнооперированных живот- |
|||||||
ние гибели гепатоцитов как по |
ных в соответствующие сроки. |
|||||||||
механизму некроза, так и по |
Также |
произведено |
вычисле- |
|||||||
механизму апоптоза. В группе |
ние разности средних значе- |
|||||||||
ложнооперированных животных |
ний в группах ложноопериро- |
|||||||||
через 1 нед от момента операции |
ванных и интактных животных |
|||||||||
основным вариантом клеточной |
с целью |
определения |
гибели |
|||||||
смерти был апоптоз гепатоци- |
гепатоцитов в результате трав- |
|||||||||
тов. И хотя имеется некоторое |
матического (операция) и/или |
|||||||||
усиление |
некроза |
печеночных |
токсического (введение анесте- |
|||||||
клеток, отличие этого показа- |
тика) воздействий при исключе- |
|||||||||
теля от контроля статистичес- |
нии спонтанной гибели клеток. |
|||||||||
ки незначимо (p=0,145). Также |
Полученные данные |
представ- |
||||||||
незначимыми оказались показа- |
лены на рисунке. |
|
|
|
||||||
тели гибели гепатоцитов у лож- |
Результаты |
исследования |
подтверждают, что при экспе- |
|
|||||||||
риментальной |
|
механической |
|
|||||||
желтухе гепатоциты |
погибают |
|
||||||||
преимущественно |
по |
механиз- |
|
|||||||
му апоптоза. С увеличением |
|
|||||||||
длительности |
обструктивного |
|
||||||||
холестаза имеет место усиление |
|
|||||||||
клеточной гибели. |
|
|
|
|
|
|||||
При биохимическом анализе |
|
|||||||||
сыворотки |
крови |
обнаружено |
|
|||||||
увеличение |
практически |
всех |
|
|||||||
параметров у крыс с механичес- |
|
|||||||||
кой желтухой (табл. 2). После |
|
|||||||||
перевязки |
общего |
желчного |
|
|||||||
протока наблюдается многократ- |
|
|||||||||
ное |
повышение |
уровня |
общего |
|
||||||
билирубина. |
Имеющееся |
при |
|
|||||||
этом незначительное |
повыше- |
|
||||||||
ние |
содержания |
билирубина в |
|
|||||||
сыворотке |
крови ложноопери- |
|
||||||||
рованных |
животных |
статисти- |
|
|||||||
чески не отличается от конт- |
|
|||||||||
роля. Интересен тот факт, что |
|
|||||||||
при |
увеличении |
длительности |
|
|||||||
холестаза до 3 нед уровень |
|
|||||||||
общего билирубина в сыворот- |
|
|||||||||
ке крови снижается. Подобную |
|
|||||||||
динамику |
этого |
|
биохимическо- |
|
||||||
го |
показателя |
|
исследователи |
|
||||||
отмечали |
и |
ранее. |
Например, |
, |
||||||
4]. |
Авторы |
связывали |
|
|
||||||
,этогепатологиис |
||||||||||
в экспериментах |
на |
собаках |
|
|||||||
определялось |
снижение |
содер- |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
|
жания билирубина при длитель- |
|
|||||||||
ной подпеченочной желт хе [2, |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
колопроктологии27 |
|
||||
|
|
|
Российский |
|
|
|
||||
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
||||||
глубоким нарушением функции |
|
|||||||||
печени и в результате |
|
умень- |
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1, |
2007 |
|||||||||
шением |
|
образования |
билиру- |
сыворотки крови с мочой. В то |
свидетельствовать о связи этих |
||||||||||||||||||||||
бина. Исследования последних |
же время экспрессия MRP2 на |
двух процессов. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
лет показывают, что объяснять |
каналикулярной мембране пече- |
С увеличением длительности |
|||||||||||||||||||||||||
данные изменения только меха- |
ночных |
|
клеток |
|
уменьшается |
холестаза у крыс с механичес- |
|||||||||||||||||||||
ническим повреждением гепато- |
[21]. Такие изменения наблю- |
кой |
желтухой |
зарегистрирова- |
|||||||||||||||||||||||
цитов и нарушением их синтети- |
дались |
у |
крыс |
|
через |
120 |
ч |
но повышение активности ЩФ |
|||||||||||||||||||
ческой функции неверно [21]. |
от момента перевязки |
общего |
(см. табл. 2). Также отмечено |
||||||||||||||||||||||||
|
Установлено, |
что |
важную |
желчного протока. К этому же |
повышение этого |
параметра у |
|||||||||||||||||||||
роль в транспорте билирубина, |
времени |
|
происходило |
сниже- |
ложнооперированных |
|
живот- |
||||||||||||||||||||
органических |
анионов, |
солей |
ние уровня общего билируби- |
ных. Несмотря на то, что сред- |
|||||||||||||||||||||||
желчных кислот, лекарств через |
на сыворотки |
крови, |
который |
няя его величина в IV группе |
|||||||||||||||||||||||
мембраны |
гепатоцитов |
|
играют |
в начале эксперимента (спустя |
выше, чем во II, статистически |
||||||||||||||||||||||
белки |
семейства |
Multidrug |
24–72 ч после перевязки общего |
значимое |
увеличение |
активнос- |
|||||||||||||||||||||
resistance |
protein |
– |
|
MRP2 |
желчного протока) был значи- |
ти фермента обнаружено только |
|||||||||||||||||||||
и |
MRP3. |
Они |
осуществляют |
тельно повышен. |
|
Кроме того, |
у животных II группы по срав- |
||||||||||||||||||||
трансмембранный |
транспорт |
обнаружено, что билирубин в |
нению с контролем. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
указанных веществ по АТФ- |
организме играет роль природ- |
Итак, у крыс, у которых |
|||||||||||||||||||||||||
зависимым |
механизмам. MRP2 |
ного |
антиоксиданта. |
Являясь |
активность ЩФ |
статистически |
|||||||||||||||||||||
в основном экспрессируется на |
акцептором активных форм кис- |
достоверно отличалась от кон- |
|||||||||||||||||||||||||
каналикулярной мембране гепа- |
лорода, он способен предотвра- |
троля (группы I, II |
|
и |
III), |
||||||||||||||||||||||
тоцитов, |
эпителии |
канальцев |
щать гибель клеток, вызван- |
при увеличении значений дан- |
|||||||||||||||||||||||
почек и на энтероцитах. MRP3 |
ную |
активацией |
|
перекисного |
ного |
показателя |
наблюдается |
||||||||||||||||||||
в норме имеет низкий уровень |
окисления липидов при многих |
усиление процессов апоптоза и |
|||||||||||||||||||||||||
экспрессии |
на |
базолатеральной |
патологических |
состояниях, |
в |
некроза |
гепатоцитов. |
|
Причем |
||||||||||||||||||
мембране гепатоцитов. На моде- |
том числе при холестатических |
при |
небольшом |
увеличении |
|||||||||||||||||||||||
ли |
обструктивного |
холестаза у |
поражениях печени [3, 13]. |
|
гибель гепатоцитов происходит |
||||||||||||||||||||||
крыс показано, что увеличение |
Следовательно, |
выявленная |
преимущественно |
по |
|
механиз- |
|||||||||||||||||||||
экспрессии MRP3 на базолате- |
нами |
динамика |
|
содержания |
му апоптоза (группа II), а при |
||||||||||||||||||||||
ральной |
|
мембране |
гепатоцитов |
общего билирубина в сыворотке |
нарастании активности фермен- |
||||||||||||||||||||||
и MRP2 в эпителии почечных |
крови, хотя и имеет обратное |
та усиливается и некроз клеток |
|||||||||||||||||||||||||
канальцев приводит к увеличе- |
соотношение со степенью гибе- |
(группы I и III). |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
нию выведения билирубина из |
ли гепатоцитов, |
но не может |
Известно, |
что |
основным |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11,33 |
% |
|
|
|
|
6,84 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
6,17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
9,00 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7,33 |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5,66 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4,00 |
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
3,34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,67 |
|
|
|
|
|
|
|
0,50 |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,33 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
0,17 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
1 я неделя |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
1 я неделя |
|
|
3 я неделя |
|
|
|
, |
||||||
|
|
|
|
|
|
3 я неделя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
PI |
|
MC PI |
MC540 |
|
|
|
|
|
|
|
PI |
MC PI |
MC540 |
|
|
|
|
журнал |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатологии |
PI – некроз, MC-PI – апоптоз, MC540 – некроз + апоптоз. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Приведенные данные отражают гибель гепатоцитов на различных сроках в условиях «чистого» холестаза (А) |
|||||||||||||||||||||||||||
и при воздействии травматических /токсических факторов у ложнооперированных животных (Б) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российский |
|
|
||||
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
колопроктологии |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гастроэнтерологии |
|
1, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
Таблица 2
Биохимические параметры сыворотки крови в различных группах оперированных животных и сравнение с контрольной группой
|
|
Группа животных |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Справедли- |
|
I |
II |
III |
IV |
|
|
Биохимические |
(1-я неде- |
(1-я неде- |
(3-я неде- |
(3-я неде- |
|
вость нуле- |
параметры |
ля, пере- |
ля, ложно- |
ля, пере- |
ля, ложно- |
контроль |
вой гипо |
|
вязка) |
опериро- |
вязка) |
опериро- |
|
тезы |
|
|
ванные) |
|
ванные) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин |
159,73 |
4,38 |
87,95 |
4,18 |
3,14 |
pI < 0,001 |
общий, |
(18,54) |
(1,13) |
(29,07) |
(0,52) |
(1,76) |
pII = 0,177 |
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
pIII < 0,001 |
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,193 |
ЩФ, Ед/л |
236,20 |
134,93 |
401,28 |
143,38 |
101,38 |
pI < 0,001 |
|
(27,96) |
(23,55) |
(60,24) |
(56,60) |
(14,45) |
pII = 0,014 |
|
|
|
|
|
|
pIII < 0,001 |
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,109 |
АлАТ, Ед/л |
15,72 |
16,43 |
69,29 |
21,43 |
23,93 |
pI = 0,076 |
|
(8,75) |
(3,99) |
(23,97) |
(5,42) |
(5,15) |
pII = 0,018 |
|
|
|
|
|
|
pIII = 0,001 |
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,432 |
АсАТ, Ед/л |
102,86 |
62,15 |
186,44 |
94,29 |
93,58 |
pI = 0,463 |
|
(25,46) |
(11,18) |
(74,80) |
(19,68) |
(15,43) |
pII = 0,002 |
|
|
|
|
|
|
pIII = 0,014 |
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,946 |
ЖК, мкмоль/л |
8,22 |
6,38 |
8,64 |
6,99 |
6,99 |
pI = 0,273 |
|
(2,18) |
(0,29) |
(0,99) |
(0,88) |
(1,37) |
pII = 0,306 |
|
|
|
|
|
|
pIII = 0,038 |
|
|
|
|
|
|
pIV = 0,988 |
источником |
повышения |
актив- |
Установлено, что через 1 нед |
|||||||
ности ЩФ при холестазе явля- |
от момента операции актив- |
|||||||||
ется |
плазматическая |
мембрана |
ность АлАТ и АсАТ в сыворот- |
|||||||
гепатоцитов [6]. Механизм уве- |
ке крови у крыс с механичес- |
|||||||||
личения рассматриваемого пока- |
кой желтухой статистически не |
|||||||||
зателя связывают |
с |
усилением |
отличалась от контроля. У лож- |
|||||||
синтеза фермента в гепатоцитах |
нооперированных животных в |
|||||||||
и попаданием его в сыворот- |
эти же сроки обнаружено даже |
|||||||||
ку с плазматической мембраны |
статистически |
значимое сниже- |
||||||||
клеток. Выявлено, что повы- |
ние активности данных фермен- |
|||||||||
шению активности ЩФ в сыво- |
тов (см. табл. 2), хотя гибель |
|||||||||
ротке крови и в ткани печени |
печеночных клеток превышала |
|||||||||
крыс |
сопутствует |
увеличение |
таковую в контрольной группе. |
|||||||
концентрации |
желчных |
кислот |
К 3-й неделе после операции у |
|||||||
в |
гепатоцитах |
при |
перевязке |
крыс с механической желтухой |
||||||
общего желчного протока [18]. |
активность |
аминотрансфераз |
||||||||
Повышение |
концентрации ЖК |
увеличивалась, а у ложноопе- |
||||||||
в |
гепатоцитах |
сопровождается |
рированных животных не отли- |
|||||||
усилением |
клеточной гибели, |
чалась от контроля. Показано, |
||||||||
как было указано выше. |
|
что изменение активности ами- |
||||||||
|
Таким |
образом, |
уровень |
нотрансфераз |
лишь |
условно |
||||
повышения |
активности |
ЩФ |
можно объяснить гибелью гепа- |
|||||||
в |
сыворотке крови |
вследствие |
тоцитов [7]. Вероятнее всего, |
|||||||
холестаза, хотя и не является |
при патологических |
условиях |
||||||||
прямым маркером гибели гепа- |
происходит «утечка» ферментов |
|||||||||
тоцитов, но свидетельствует об |
в результате повышения прони- |
|||||||||
интенсивности этого процесса. |
цаемости мембран клеток. Из |
сказанного следует, что опреде- |
|||
ление активности АлАТ и АсАТ |
|||
в сыворотке крови не может |
|||
служить достоверным показате- |
|||
лем интенсивности гибели пече- |
|||
ночных клеток при обструктив- |
|||
ном холестазе. |
|
||
|
Через 1 нед после перевяз- |
||
ки |
общего |
желчного |
протока |
у |
крыс отмечалось нарастание |
||
уровня ЖК, спустя 3 нед эта |
|||
тенденция |
становилась |
статис- |
|
тически значимой (см. табл. 2). |
|||
В то же время содержание ЖК |
|||
в желчи через 1 и 3 нед после |
|||
перевязки общего желчного про- |
|||
тока составило 4,55 (1,75) и 1,02 |
|||
(0,14) ммоль/л соответственно. |
|||
Снижение |
этого показателя у |
животных с механической жел- |
, |
||||
ЖК гепатоцитами. |
|
|
|
||
|
|
,гепатологии |
|||
тухой при увеличении длитель- |
|
||||
ности |
холестаза статистически |
|
|||
|
|
|
журнал |
|
|
значимо (p<0,001) и свидетель- |
|
||||
ствует |
о задержке |
экскреции |
|
||
|
|
колопроктологии29 |
|
||
|
Российский |
|
|
||
|
гастроэнтерологии |
|
|||
В условиях холе таза адап- |
|
||||
тивные |
механизмы |
направле- |
|
Оригинальные исследования |
1, 2007 |
ны на уменьшение токсического действия ЖК на органы и ткани. Это нашло отражение в изменении уровней экспрессии белков-переносчиков, участвующих в транспорте ЖК, на мембранах клеток [22]. Показано, что при холестазе на базолатеральной мембране гепатоцитов уменьшается экспрессия молекул Ntcp и Oatps, которые в норме участвуют в транспорте ЖК из крови в клетки (при энтерогепатической циркуляции ЖК). Вместе с тем происходит увеличение экспрессии белка MRP3, который переносит ЖК из цитоплазмы в кровь и в норме имеет низкий уровень экспрессии. Также повышается экспрессия белка MRP2 на люминальных мембранах энтероцитов и эпителии канальцев почек, что способствует увели-
Список литературы
1.Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 2. – С. 6–11.
2.Борщева Л.И. Билирубин и его фракции при экспериментальной обструкции общего желчного протока // Актуальные вопросы пато-
логии печени – Душанбе, 1969.
– Вып. 5. – С. 225–233.
3.Дудник Л.Б. Антиоксидантное и антиапоптотическое действие билирубина при патологии печени и желчевыводящих путей: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. – М., 2004. – 44 с.
4.Магдиев Т.Ш. Динамика функциональных и морфологических изменений печени при механической желтухе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1973. – 24 с.
5.Мирошниченко В.П., Громашев ская Л.Л., Касаткина М.Г.,
Козачек Г.А. Определение содержания желчных кислот и холес-
терина в желчи // Лаб. дело.
–1978. – № 3. – С. 149–153.
6.Пехливанов Б., Цветкова Т., Пиперков Т., Чичовска М. Щелоч ная фосфатаза: современное состояние вопроса (Обзор литературы) // Лаб. дело. – 1989. – № 11.
–С. 4–7.
7.Повзун С.А. Диагностика острой печеночной недостаточности в хирургической клинике // Вестн. хир. – 1993. – № 7. – С. 93–97.
8.Фрешни Р. Культура животных кле
30
чению выделения ЖК с мочой и калом. Экспрессия же белка Isbt на эпителии кишечника и почек снижается, что вызывает уменьшение всасывания ЖК в кровь из их просвета.
Как отмечалось выше, накопление ЖК в клетках печени в результате нарушения их экскреции в желчь приводит к реализации токсических эффектов ЖК и к гибели гепатоцитов. По нашим данным, показатели гибели гепатоцитов и содержание ЖК в желчи имеют обратную зависимость. Таким образом, определение концентрации ЖК в желчи и ее динамики при обструктивном холестазе служит индикатором интенсивности гибели печеночных клеток.
ток. Методы: Пер. с англ. – М.: Мир, 1989. – 333 с.
9.Berghe T.V., van Loo G., Saelens X. et al. Differential signaling to apoptotic and necrotic cell death by Fas-associated death domain protein FADD // J. Biol. Chem. – 2004.
– Vol. 279, N 9. – P. 7925–7933.
10.Borgognone M., Roma M.G. Signa ling modulation of bile salt-induced necrosis in isolated rat hepatocytes // Toxicol. Sci. – 2005. – Vol. 83, N 1. – P. 114–125.
11.Danchenko E., Dargel R. Effect of bile acids on the proliferative activity
and apoptosis of rat hepatocytes
//Exp. Toxicol. Pathol. – 2001.
– Vol. 53, N 2–3. – P. 227–233.
12.Ghavami S., Hashemi M., Kadkhoda K. et al. Apoptosis in liver diseases – detection and thera peutic applications // Med. Sci. Monit. – 2005. – Vol. 11, N11.
– P. 337–3345.
13.Granato A., Gores G., Vilei M.T. et al. Bilirubin inhibits bile acid induced apoptosis in rat hepatocytes
//Gut. – 2003. – Vol. 52. – P.1774–1778.
14.Hall P.A. Assessing apoptosis: a critical survey // Endocrine-Rela
ted Cancer. – 1999. – Vol. 6.
–P. 3–8.
15.Higuchi H., Gores G.J. Bile acid regulation of hepatic physiology IV. Bile acids and death receptors // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2003. – Vol. 284.
–P. 734–738.
16.Lemasters J.J. Mechanisms of
Выводы
1.Проточная цитометрия
–высокоинформативный метод для оценки гибели гепатоцитов и ее вариантов при экспериментальной механической желтухе.
2.Преимущественным механизмом гибели гепатоцитов при экспериментальном обструктивном холестазе является апоптоз.
3.Уровень активности ЩФ в сыворотке крови и концентрация ЖК в желчи служат критериями для оценки интенсивности гибели гепатоцитов при обструктивном холестазе.
4.Содержание общего билирубина в сыворотке крови, а также активность АлАТ и АсАТ не имеют прогностического значения при оценке интенсивности гибели гепатоцитов в условиях механической желтухи.
hepatic toxicity V. Necroapoptosis and the mitochondrial permeability transition: shared pathways to necrosis and apoptosis // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol.
– 1999. – Vol. 276. – P. 1–6.
17.Patel T. Apoptosis in hepatic pathophysiology // Clin. Liver
Dis. – 2000. – Vol. 4, N 2.
–P. 295–317.
18.Schlaeger R., Haux P., Katter mann R. Studies on the mechanism of the increase in serum alkaline phosphatase activity in cholestasis: significance of the hepatic bile acid concentration for the leakage of alkaline phosphatase from rat liver // Enzyme. – 1982. – Vol. 28, N1.
–P. 3–13.
19.Schmucker D.L., Ohta M., Kanai S. et al. Hepatic injury induced by bile salts: correlation between biochemical and morphological
events |
// |
Hepatology. |
– 1990. |
|
||
– Vol. 12, N 5. – P. 1216–1221. |
|
|||||
20. Spivey J.R., Bronk S.F., |
Go- |
|
||||
res G.J. Glycochenodeoxycholate- |
|
|||||
induced lethal hepatocellular injury |
|
|||||
in rat hepatocytes // J. Clin. Invest. |
|
|||||
– 1993. – Vol. 92. – P. 17–24. |
|
|||||
21. Tanaka Y., Kobayashi Y., Gabaz- |
, |
|||||
za E.C. et al. Increased renal |
ex- |
|||||
|
||||||
pression |
of |
|
гепатологии |
|||
bilirubin glucuronide |
|
|||||
– 2002. – Vol. 282. – P. |
журнал656–662. |
|
||||
transporters in a rat model of |
|
|||||
obstructive jaundice // Am. J. |
|
|||||
Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. |
|
|||||
|
|
колопроктологии |
|
|||
|
|
Российский |
, |
|
|
|
|
гастроэнтерологии |
salt |
|
|||
22. Trauner M., Boyer J.L. |
Bile |
|
||||
transporters: |
molecular |
characte |
|
|||
rization, function, and regulation // |
|
1, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
Physiol. Rev. – 2003. – Vol. 83. |
Methods. |
– |
2000. |
– Vol. |
243. |
apoptosis // J. Histochem. |
– P. 633–671. |
– P. 167–190. |
|
|
Cytochem. – 1999. – Vol. 47, N 9. |
||
23. Vermes I., Haanen C., Reuteling |
24. Willingham |
M.C. |
Cytochemical |
– P. 1101–1109. |
||
sperger C. Flow cytometry of |
methods |
for |
the |
detection |
of |
|
apoptotic cell death // J. Immunol. |
|
|
|
|
|
|
Quantitative assessment of hepatocytes destruction and biochemical changes of blood and bile
at experimental mechanical jaundice
V.G. Davydov, S.V. Boychuk, R.Sh. Shaymardanov, I.Kh. Valeyeva,
M.M. Minnebayev
Hepatocyte destruction on various stages of obstructive jaundice by flow cytometry method as well as the changes of total bilirubin and bile acids contents, activity of alkaline phosphatase, ALT and AST in blood serum and level of bile acids in bile were investigated at rats. It was found, that the primary mechanism of destruction of hepatocytes at experimental obstructive cholestasis is apoptosis; grade of activity of alkaline phosphatase in blood serum and concentration of bile acids in bile may be used as a criteria for evaluation of intensity of hepatocyte death at obstructive jaundice.
Key words: hepatocytes, apoptosis, necrosis, mechanical jaundice, flow cyto metry.
|
, |
|
гепатологии |
|
журнал |
колопроктологии31 |
|
Российский |
, |
гастроэнтерологии |
Оригинальные исследования |
1, 2007 |
УДК 616.33-002.44-06:616.33-018.25:582.28
Факторы риска присоединения условнопатогенных грибов к дефектам слизистой оболочки желудка при язвенной болезни
Л.Ю. Панкова, М.Ф. Осипенко, В.М. Вергазов
(Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирский городской гастроэнтерологический центр)
Условно-патогенные грибы (УПГ) в основном присоединяются к уже имеющемуся язвенному дефекту слизистой оболочки (СО) желудка. Определены общие и местные факторы, связанные с грибковой контаминацией дефектов СО при язвенной болезни желудка (ЯБЖ). К общим факторам относятся значительное снижение массы тела, анемический синдром, снижение уровня общего белка сыворотки крови, к местным факторам – большая глубина дефекта, размеры более 1,0 см, сниженная кислотообразующая функция желудка, атрофические изменения и метаплазия СО, а также локализация язвенного дефекта в теле желудка.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, условно-патогенные грибы, факторы риска грибковой контаминации.
Условно-патогенные гри бы, являясь составной частью эндоэкологической среды человека, становятся
причиной различных заболеваний, активируя свои патогенные свойства лишь при определенных условиях [3, 5, 19]. В различ-
ных отделах желудочно-кишеч-
ного тракта (ЖКТ) грибы присутствуют у 23–76% здоровых людей. При этом высевается от 100 до 10 000 колоний/мл или г в зависимости от места определения. Наиболее частыми представителем условно-пато- генных грибов являются грибы рода Candida [22]. Согласно многочисленным исследовани-
ям, Candida albicans выявля-
ются не менее чем в 30–80% на неизмененной СО и в области язвенных дефектов желудка [10, 16, 25]. В связи с увеличением распространенности микозов в последние десятилетия УПГ вызывают к себе пристальный интерес [7, 13, 15, 24].
В настоящее время имеется большое количество разночте-
ний, сложностей и нерешенных вопросов в отношении причин и частоты колонизации условнопатогенными грибами дефектов СО различных отделов ЖКТ
[1, 6, 10, 12, 15]. В качест-
ве факторов, провоцирующих активизацию УПГ, называют следующие: применение антибактериальных препаратов, гипохлоргидрическое состояние желудка, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, трофологическая недостаточность, ослабление иммунной системы, пожилой возраст, длительная госпитализация, катетеризация центральных вен, операции на ЖКТ, трансплантация органов и тканей, онкологические забо-
левания [4, 8, 16, 19, 24].
В связи с тем что факторы риска развития грибковой инфекции выявлены в основном для системных микозов [5, 16, 23], целью проведенного исследования было выявление факторов риска грибковой контаминации язвенных дефектов желудка.
32
Материал и методы исследования
Для оценки частоты контаминации язвенного дефекта условно-патогенными грибами
использовался одномоментный ретроспективный анализ результатов эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у больных ЯБЖ, проходивших амбулаторное и стационарное обследование в городском гастроэнтерологическом центре в
1999–2003 гг.
Для оценки факторов риска присоединения грибковой инфекции была сформирована
основная группа из 51 паци-
ента с ЯБЖ, осложненной присоединением УПГ. Проводилось одномоментное сравнительное
исследование «случай–конт- |
|
|
роль». У больных данной груп- |
, |
|
|
|
|
дом сплошной выборки. Группа,гепатологии |
||
пы на дне язвы имелся белый |
|
|
творожистый налет, содержа- |
|
|
|
журнал |
|
щий мицелий грибов. Отбор |
|
|
пациентов осуществлялся мето- |
|
|
колопроктологии |
|
|
Российский |
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
сравнения была сформ рована |
|
|
методом случайной выборки |
|
1, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
Таблица 1
Характеристика пациентов с язвенной болезнью желудка, включенных в исследование, абс. число/%
Показатель |
Основная группа |
|
Группа сравнения |
|
||||
мужчины |
женщины |
|
всего |
мужчины |
женщины |
|
всего |
|
|
|
|
||||||
Число случаев |
26/51 |
25/49 |
|
n=51 |
53/50,48 |
52/49,52 |
|
n=105 |
Средний возраст, лет |
51,1±10,5 |
58,8±10,8 |
|
54,9±11,0 |
51,2±10,4 |
52,2±11,9 |
|
51,7±11,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включала 105 больных ЯБЖ без признаков активной микотической инфекции.
Критериями исключения из исследования в обеих группах было наличие факторов риска генерализованных форм грибковой инфекции (массивная антибиотикотерапия и химиотерапия злокачественных новообразований в анамнезе), опухолевые процессы в желудке, оперативные вмешательства на верхних отделах ЖКТ, недавнее желудочное кровотечение, гематологические заболевания. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1.
Всем больным при их добровольном согласии проводилось детальное клиническое обследование с подробным выяснением жалоб, анамнеза, осмотром и объективной оценкой состояния СО желудка. В перечень анамнестических факторов были включены следующие: рациональность питания (регулярность), курение (при выкуривании хотя бы одной сигареты/ папиросы в день), прием алкоголя (еженедельный), наличие психоэмоциональных перегрузок по оценке самих пациентов (постоянные психотравмирующие ситуации или сильные жизненные потрясения), контакт с производственными вредностями, наличие грибкового поражения других органов и систем. Для оценки трофологического статуса рассчитывался индекс Кетле: индекс массы тела (ИМТ) = масса тела, кг/рост, м2.
Инструментальные методы
включали выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с проведением щеточной биопсии
для получения мазка-отпечатка и материала для гистологического исследования из дна и краев язвы, определение кислотообразующей функции желудка с использованием рН-метра «Гастроскан 24» (Россия).
Лабораторная диагности-
ка базировалась на изучении общего анализа крови (количественная и качественная оценка форменных элементов) и показателей ее биохимического исследования (определение общего белка, белковых фракций, альбумина, анализ результатов функциональных проб печени и пр.).
Иммуноферментное исследо-
вание геликобактерной инфек-
ции проводилось при помощи тест-системы «ХеликоБест-анти- тела», выявляющей иммуно глобулины классов M, A, G
к антигену Cag A Helicobacter pylori (H. pylori). Для оценки Т-системы иммунитета служил метод розеткообразования.
Методы диагностики грибковой инфекции включали мик-
роскопическое исследование патологического материала, полученного при ФГДС (мазкаотпечатка и биоптата). Окраска мазков-отпечатков позволяет проводить поиск активных форм дрожжевых грибов – почкующихся клеток, псевдомицелия и мицелия, свидетельствующих о патогенности грибов. При вторичном инфицировании язвенного дефекта элементы грибов находятся в подслизистом слое дна язвы, ярко представлены признаки воспаления [1].
Статистическая обработка полученных данных проведена с применением пакетов про-
грамм SPSS 9,0.
Результаты
исследования и их обсуждение
При анализе 27 172 эндоско- |
|
|||||||
пических |
исследований |
язвен- |
|
|||||
ные |
поражения |
СО |
желудка |
|
||||
обнаружены в 2877 (10,6%). |
|
|||||||
ЯБЖ, осложненная присоеди- |
|
|||||||
нением УПГ, диагностирова- |
|
|||||||
на в 83 случаях (6,4%), что |
|
|||||||
согласуется |
с |
наблюдениями |
|
|||||
М.А. Шевякова, согласно кото- |
|
|||||||
рым частота поражения слизис- |
|
|||||||
той оболочки желудка у пациен- |
|
|||||||
тов с кандидозом верхних отде- |
|
|||||||
лов ЖКТ (орофарингеальный, |
|
|||||||
пищевод, желудок) составила |
|
|||||||
5,2% [15, 16]. У 4,8% больных |
|
|||||||
выявлены |
инвазивные |
формы |
|
|||||
грибковой инфекции, впослед |
|
|||||||
ствии у 3 человек обнаружен |
|
|||||||
рак желудка, у одного – сифи- |
|
|||||||
литическая язва. |
|
|
|
|
|
|||
Достоверных |
различий и |
|
||||||
особенностей в жалобах боль- |
|
|||||||
ных |
обеих |
групп |
не |
|
отмече- |
|
||
но. Пациенты основной группы |
|
|||||||
чаще по сравнению с группой |
|
|||||||
сравнения жаловались на асте- |
|
|||||||
нию – 64,7% против 29,5% соот- |
|
|||||||
ветственно (OR 4,31; 95% CI |
|
|||||||
2,44–16,02; р<0,0001). У них |
|
|||||||
же выявлена бόльшая частота |
|
|||||||
снижения массы тела – 45,1% |
|
|||||||
и 22,9% (р=0,008), чаще отмеча- |
|
|||||||
лось и значительное (более 10% |
|
|||||||
за 3 мес от исходного) снижение |
|
|||||||
массы тела |
– |
соответственно |
|
|||||
34,0% и 7,6% (OR 6,3; 95% CI |
|
|||||||
2,10–8,80; р<0,0001), что при- |
|
|||||||
вело к возникновению трофоло- |
|
|||||||
гической |
недостаточности [11, |
, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
давшегося обострения у ,больгепатологии- |
||||||||
21] – рис. 1. |
|
|
|
|
|
|
||
Особенностей |
по |
давности |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
заболевания, частоте рецидиви- |
|
|||||||
рования, |
длительности |
наблю- |
|
|||||
|
|
|
|
|
колопроктологии33 |
|
||
|
|
|
Российский |
|
|
|||
|
|
гастроэнтерологии |
|
|||||
ных ЯБЖ, осложненной при- |
|
|||||||
соединением |
УПГ, |
не |
|
выявле- |
|
Оригинальные исследования |
1, 2007 |
Рис. 1. Частота клинических симптомов у больных язвенной болезнью желудка в зависимости от присоединения условно-патогенных грибов
* р<0,0001; ** р=0,008
Рис. 2. Частота локализации язвенных дефектов у больных язвенной болезнью желудка в зависимости от присоединения условно-патоген- ных грибов
* р=0,02; ** р<0,0001
но. Язвенные дефекты в теле |
Различий |
между |
группами |
|
желудка в этой группе лока- |
по количеству язвенных дефек- |
|||
лизовались |
в 79,6% случаев, |
тов не найдено. Обнаружена |
||
в группе сравнения – в 53,0% |
взаимосвязь |
между |
размера- |
|
(OR 4,7; 95% CI 2,02–10,97; |
ми язв и наличием грибковой |
|||
p<0,0001). |
Достоверно реже |
флоры. При дефектах более |
||
выявлялись УПГ при локализа- |
1,0 см вероятность присоедине- |
|||
ции дефекта в пилороантраль- |
ния грибковой инфекции воз- |
|||
ном отделе, особенно в пило- |
растает (95% |
CI 3,14–14,18; |
||
рическом – 1,9% против 19,3% |
р<0,0001). Особенно четко это |
|||
(OR 0,08; |
95% CI 0,01–0,61; |
прослеживается при |
наличии |
|
р=0,02) – рис. 2. |
язвенного дефекта более 2,5 см |
34
(OR 7,0, 95% CI 2,67–18,33;
р<0,0001). В то же время риск присоединения УПГ значительно уменьшается при язвах менее
1,0 см (OR 0,2; 95% CI 0,09– 0,40; р<0,0001) – рис. 3.
Таким образом, увеличение размеров язвенного дефекта ассоциировано с повышенной вероятностью обнаружения УПГ при ЯБЖ, что согласуется с результатами, полученными другими авторами [1, 13].
По данным литературы [1, 9], средняя глубина язв составляет 5–20 мм, в разных участках она может быть неодинаковой и не всегда точно установленной, в связи с чем определение «глубокого» язвенного дефекта носит субъективный характер. При эндоскопическом исследовании глубокие язвы отмечены в 58,8% в основной группе и лишь в 24,8% в группе сравнения (р<0,0001). Доказано, что риск присоединения грибковой инфекции при глубоких язвенных дефектах выше в 4,3 раза
(95% CI 2,13–8,85; р<0,0001).
Подтвержденные морфоло-
гически атрофические измене-
ния СО желудка у пациентов с язвенной болезнью, осложненной присоединением УПГ, выявлялись достоверно чаще, чем в группе сравнения (OR 3,17; 95% CI 1,01–9,12; р=0,03).
Чаще обнаруживалась контаминация грибами язвенных дефектов и при наличии пилоричес-
кой метаплазии в теле желудка
(OR 9,17; 95% CI 2,44–34,43; р<0,0001) – табл. 2.
Существенное влияние на состав микрофлоры ЖКТ оказы-
вает кислотность желудочного сока, а гипохлоргидрию относят к одному из местных факторов риска грибкового поражения
[7, 12, 15]. Полученные нами |
|
|||
результаты выявили |
повышен- |
, |
||
95% CI |
0,67–22,1; |
|
|
|
|
гепатологии. |
|||
ный риск присоединения гриб- |
|
|||
ковой микрофлоры |
при сни- |
|
||
жении |
|
журнал |
|
|
кислотопродуцирующей |
|
|||
способности желудка (OR 3,86; |
|
|||
|
колопроктологии |
|
||
|
Российский |
|
|
|
|
|
<0,0001) |
|
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
|
При анализе взаимо вязи пока- |
|
|||
зателей |
кислотообразования |
|
|
|
|
1, |
2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
64,3% больных основной груп- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пы и у 66,6% в группе срав- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нения (р>0,05). Из анамнеза |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выяснено, что до поступления в |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стационар эрадикация микроор- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ганизма осуществлялась у 35,7% |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациентов с ЯБЖ, осложненной |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
присоединением условно-пато- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
генных грибов, и у 50% боль- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных без микотической инфек- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции (р>0,05). Таким образом, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нами не выявлено связи имею- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щейся |
грибковой |
инфекции |
с |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пилорическим геликобактером и |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проведенной ранее эрадикацией. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не обнаружено также взаимо- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связи присоединения грибковой |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекции |
к |
язвенным |
дефек- |
||||||
Рис. 3. Частота размеров язвенных дефектов у больных язвенной |
|
||||||||||||||||||||||||
|
там при использовании несте- |
||||||||||||||||||||||||
болезнью желудка в зависимости от присоединения условно-патоген- |
|
||||||||||||||||||||||||
ных грибов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
роидных |
противовоспалитель- |
||||||||||
* р<0,0001; ** р=0,04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных препаратов. Частота ЯБЖ, |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ассоциированной с их приемом, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
достоверно |
не |
различалась |
и |
||||||
и грибковой |
контаминации |
ной группе – 52,9% и 31,7% |
составила |
в |
основной |
группе |
|||||||||||||||||||
язвенных |
дефектов |
выявлена |
соответственно (OR |
2,81; 95% |
9,8%, в группе сравнения 7,0% |
||||||||||||||||||||
умеренная |
отрицательная кор- |
CI 1,41–5,63; р=0,003), что |
(р>0,05). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
реляция между наличием УПГ |
нашло подтверждение в данных |
В основе регуляции иммун- |
|||||||||||||||||||||||
и |
сохраненной |
повышенной |
литературы [9, 12, 16]. |
|
|
|
ного ответа при всех формах |
||||||||||||||||||
кислотностью желудочного сока |
Проблема |
геликобактериоза |
кандидоза |
лежит |
деятельность |
||||||||||||||||||||
(r= –0,291; р=0,001). |
|
|
относится к важнейшим вопро- |
Т-лимфоцитов. Рядом авторов |
|||||||||||||||||||||
|
|
При оценке клинико-био- |
сам |
современной гастроэнтеро- |
отмечено, что преобладание Th1 |
||||||||||||||||||||
химических показателей крови |
логии. В ряде работ показано, |
или Th2 типов зависит от дли- |
|||||||||||||||||||||||
у пациентов основной груп- |
что амоксициллин и кларитро- |
тельности |
течения |
инфекции |
и |
||||||||||||||||||||
пы отмечено снижение уров- |
мицин, применяемые в эради- |
массы |
инфицирующих |
клеток |
|||||||||||||||||||||
ня сывороточного белка менее |
кационных |
|
схемах, |
вызывают |
[6, 17]. В нашем исследовании |
||||||||||||||||||||
65 г/л в 13,6% случаев про- |
возрастание колонизации ЖКТ |
было установлено наличие абсо- |
|||||||||||||||||||||||
тив 5,3% в группе сравнения |
Candida albicans |
и |
должны |
лютной Т-клеточной недостаточ- |
|||||||||||||||||||||
(OR 1,09; |
95% |
CI 1,01–1,14; |
осторожно |
|
использоваться |
у |
ности у 33% пациентов основной |
||||||||||||||||||
р=0,02). Анемия разного гене- |
пациентов |
с |
высоким |
риском |
группы и у 16,6% в группе срав- |
||||||||||||||||||||
за (уровень гемоглобина менее |
развития кандидоза [2, 18, 20]. |
нения (р<0,05). Т-клеточная |
|||||||||||||||||||||||
120 г/л для женщин и менее |
В |
проведенном |
исследова- |
относительная |
недостаточность |
||||||||||||||||||||
130 г/л для мужчин) достовер- |
нии ЯБЖ, ассоциированная с |
отмечена у 33% больных с УПГ |
|||||||||||||||||||||||
но |
чаще наблюдалась |
в основ- |
H. pylori, |
диагностирована |
у |
и у 8,3% без грибов (р<0,05). |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|||
|
Взаимосвязь между морфологической картиной слизистой оболочки желудка и присоединением |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
условно-патогенных грибов у пациентов с язвенной болезнью желудка |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основная |
|
|
|
Группа |
|
|
OR |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Признак |
|
|
|
группа, % |
|
|
сравнения, % |
|
|
|
|
|
Р |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
95% CI |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=51) |
|
|
|
(n=105) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Атрофические изменения СО желудка |
|
|
|
47,8 |
|
|
|
|
22,4 |
|
3,17 |
|
|
0,03 |
|
, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,10–9,12 |
|
|
|
|
||||
|
Пилорическая метаплазия в теле желудка |
|
|
45,4 |
|
|
|
|
8,3 |
|
9,17 |
|
|
гепатологии |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<0,0001 |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,72–7,55 |
|
|
журнал |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,44–34,43 |
|
|
|
|
||||
|
Кишечная метаплазия в теле желудка |
|
|
|
31,8 |
|
|
|
|
26,6 |
|
2,33 |
|
>0,05 |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
колопроктологии35 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российский |
, |
|
|
|||
|
Дисплазия эпителия |
|
|
|
|
|
|
4,5 |
|
|
|
|
6,2 |
|
гастроэнтерологии |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,717 |
>0,05 |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,07–7,28 |
|
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
1, 2007 |
Рис. 4. Местные факторы, ассоциированные с повышенным риском присоединения грибковой инфекции к язвенным дефектам желудка (OR с 95% CI, результаты унивариантного логистического регрессионного анализа)
Рис. 5. Общие факторы, ассоциированные с повышенным риском присоединения грибковой инфекции к язвенным дефектам желудка (OR с 95% CI, результаты унивариантного логистического регрессионного анализа)
Нами не найдено статистически достоверных различий при анализе большинства показателей иммунного статуса по частоте его отклонений в обеих группах. Возможно, это связано с тем, что все случаи представляли неинвазивную форму микоза, а
многие исследования посвящены генерализованным, инвазивным формам. Нарушение иммунологической регуляции при локальных формах грибковой инфекции является важным, но не ведущим звеном патогенеза заболевания.
Итак, нами выявлены общие и местные факторы риска присоединения УПГ к язвенным дефектам желудка (рис. 4 и 5). При наличии этих факторов у пациентов повышается вероятность осложнения ЯБЖ присоединением УПГ и таких лиц следует относить к группе риска. Им должно быть проведено целенаправленное обследование на наличие грибковой инфекции с обязательным взятием мазкаотпечатка из дна язвы.
Выводы
1.Частота язвенной болезни желудка, осложненной присоединением условно-патогенных грибов, составляет 6,4% среди больных с данной патологией, при этом преобладают мицелярные (вегетирующие) неинвазивные формы (95,2%) грибковой инфекции.
2.Дефекты слизистой оболочки желудка при язвенной болезни, осложненной присоединением условно-патогенных грибов, ассоциированы с большей их глубиной и размерами.
3.К местным факторам, ассоциированным с грибковой инфекцией язвенных дефектов, относятся: пилорическая метаплазия в теле желудка, локализация язвенного дефекта в теле желудка, снижение кислотообразующей функции желудка, атрофические изменения слизистой оболочки желудка.
4.К общим факторам, повышающим вероятность присоединения УПГ к язвенным дефектам СОЖ, относятся: значительное снижение массы тела, анемический синдром, снижение уровня общего белка сыворотки крови менее 65 г/л.
Список литературы |
|
желудка при хеликобактериозе // |
||||||
1. Аруин |
Л.И., |
Капуллер Л.Л., |
|
Успехи мед. микологии. – |
2003. |
|||
|
– Т. 1. – С. 8–9. |
|
||||||
Исаков |
В.А. |
Морфологическая |
|
|
||||
3. |
Борисов |
Л.Б., Смирнова |
А.М. |
|||||
диагностика болезней желудка и |
||||||||
|
Медицинская |
микробиология, |
||||||
кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. |
|
|||||||
|
вирусология, иммунология. – М.: |
|||||||
– 483 с. |
|
|
|
|||||
|
|
|
Медицина, 1994. – 528 с. |
|
||||
2. Баженов Л.Г. |
и др. Роль грибов |
|
|
|||||
4. |
Бурова С.А. |
Современные |
пред- |
|||||
рода Candida |
в микробиоценозе |
|||||||
|
ставления |
о |
грибковой патоло- |
|||||
|
|
|
|
36
|
|
, |
даций IDSA // Клин. микробиол,гепатологии. |
||
гии пищеварительного тракта // |
|
|
Лечащий врач. – 2005. – № 6. |
|
|
– С. 52–56. |
журнал |
|
5. Веселов А.В. Ведение пациентов с |
|
|
|
колопроктологии |
|
кандидозом: обзор новых рекомен- |
|
|
|
Российский |
|
гастроэнтерологии |
|
|
антимикроб. химиотер. – 2004. |
|
|
– Т. 6, № 2. – С. 168–185. |
|
6. Лебедева Т.Н. Иммунитет при кан-
1, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
дидозе (Обзор) // Пробл. мед. |
Фарматека. – 2005. – № 7 (102). |
gastrointestinal |
colonization |
by |
||||||||||
микологии. – 2004. – Т. 6, № 4. |
– С. 60–63. |
|
|
|
|
Candida species // Chemotherapy. |
||||||||
– С. 19–23. |
|
15. Шевяков М.А. Диагностика и |
– 2001. – Vol. 47. – P. 215–218. |
|||||||||||
7. Лесовой В.С., Липницкий А.В., |
лечение кандидоза |
желудка |
// |
21. Meier R. Prevalence of malnutrition |
||||||||||
Очкурова О.М. Микозы пище- |
Пробл. мед. микологии. – 2002. |
// Basics in clinical nutrition. – |
||||||||||||
варительного тракта (Обзор) // |
– Т. 4, № 2. – С. 50. |
|
|
Prague: Galen, 1999. – Р. 10–21. |
||||||||||
Пробл. мед. микологии. – 2004. |
16. Шевяков М.А. Стандартные |
22. Minoli G. et al. A prospective |
||||||||||||
– Т. 6, № 2. – С. 19–21. |
|
подходы к диагностике и лече- |
study on Candida as a gastric |
|||||||||||
8. Маев И.В., Бусарова Г.А. Кандидоз |
нию кандидоза слизистых оболо- |
opportunistic |
germ |
// Digestion. |
||||||||||
пищевода // Лечащий врач. – |
чек пищеварительного тракта |
// |
– 1982. – Vol. 25. – Р. 230–235. |
|||||||||||
2002. – № 6. – С. 44–50. |
|
Пробл. мед. микологии. – 2000. |
23. MаcFie J. |
et |
al. Gut |
origin |
||||||||
9. Майоров В.М., Сверчкова Т.С., |
– Т. 2, № 2. – С. 53. |
|
|
of sepsis: a prospective study |
||||||||||
Степанян Б.Г. Длительно неза- |
17. David A.S. Diagnosis of fungal |
investigating |
associations |
between |
||||||||||
живающие язвы желудка. – М.: |
infections: current status // J. |
bacterial |
translocation, |
gastric |
||||||||||
Наука, 1992. – 70 с. |
|
Antimicrob. |
Chemother. |
– 2002. |
microflora, |
and |
septic |
morbidity |
||||||
10. Митрофанов В.С. Системные |
– Vol. 49. – Р. 11–19. |
|
|
// Gut. |
– |
1999. |
– |
Vol. |
45. |
|||||
антифунгальные препараты |
// |
18. Dromer J.E., Hector R.F. |
– Р. 223–228. |
|
|
|
|
|
||||||
Пробл. мед. микологии. – 2001. |
Enhanced immune responses in mice |
24. Safdar N., Maki D.G. The |
||||||||||||
– Т. 3, № 2. – С. 6–14. |
|
treated with penicillin-tetracycline |
commonality of risk factors for |
|||||||||||
11. Рудмен Д. Оценка состояния |
or trimethoprim-sulfamethoxazole |
nosocomial |
|
colonization |
|
and |
||||||||
питания (внутренние болезни): |
when colonized intragastrically with |
infection |
with |
|
antimicrobial- |
|||||||||
Пер. с англ. – М.: Медицина, |
Candida albicans // Antimicrob. |
resistant Staphylococcus |
aureus, |
|||||||||||
1993. – Т. 2. – С. 377–385. |
|
Agents Chemother. – 1987. – Vol. |
Enterococcus, |
gram-negative |
||||||||||
12. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. |
31. – P. 691–697. |
|
|
|
bacilli, Clostridium difficile and |
|||||||||
Кандидоз: природа инфекции, |
19. Kroschinsky F., Naumann R., |
Candida // Ann. Intern. Med. |
||||||||||||
механизмы агрессии и защиты, |
Ehniger G. Candidiasis in cancer |
– 2002. – |
Vol. 136. – N 4. |
|||||||||||
лабораторная диагностика, кли- |
patients: Epidemiology, |
diagnosis, |
– P. 834–844. |
|
|
|
|
|
||||||
ника и лечение. – М.: Триада-Х, |
prophylaxis |
and |
therapy |
// |
25. Wu C., Wu S., Chen P. A |
|||||||||
2001. – 472 с. |
|
Mycoses. – 1999. – Vol. 42 (suppl. |
prospective |
study |
of |
|
fungal |
|||||||
13. Хмельницкий О.К. О кандидо- |
1). – P. 53–59. |
|
|
|
infection of gastric ulcers: clinical |
|||||||||
зе слизистых оболочек // Арх. |
20. Maraki S. et al. Prospective |
significance |
and |
correlation |
with |
|||||||||
патол. – 2000. – № 6. – С. 3–10. |
evaluation of the impact of |
medical treatment // Gastrointest. |
||||||||||||
14. Шевяков М.А. Диагностика и |
amoxicillin, |
clarithromycin |
and |
Endosc. – 1995. – Vol. 42. – |
||||||||||
лечение кандидоза пищевода |
// |
their combination |
on |
human |
P. 56–58. |
|
|
|
|
|
|
|
Risk factors of apposition of opportunistic fungi to mucosal defects of the stomach at peptic ulcer
L.Yu. Pankova, M.F. Osipenko, V.M. Vergazov
Opportunistic fungi (OF) usually join already present ulcerative defect of gastric mucosa. General and local factors related to fungal contamination of mucosal defects at peptic ulcer of stomach (PUS) are determined. General factors include appreciable decrease of body mass, anemic syndrome, decrease of level of crude protein of blood serum; local factors — significant depth of defect, size over 1,0 cm, reduced acid production in the stomach, atrophy and metaplasia of mucosa and location of ulcer in the body of stomach.
Key words: peptic ulcer of stomach, opportunistic fungi, risk factors of fungal contamination.
|
, |
|
гепатологии |
|
журнал |
колопроктологии37 |
|
Российский |
, |
гастроэнтерологии |