6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

1

В.С.МАЯТ, Ю.М.ПАНЦЫРЕВ, Ю.К.КВАШНИН, А.А.ГРИНБЕРГ, В.Б.ДМИТРИЕВ

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ГАСТРЭКТОМИЯ

МОСКВА, 1975

Своим товарищам по госпитальной хирургической клинике, отдавшим много сил и труда желудочной хирургии,

2

посвящаем свой труд,

Авторы

Предисловие

В настоящее время наиболее распространенными оперативными вмешательствами в повсед- невной практике хирургов стали резекция желудка и гастрэктомия. Многие десятки тысяч про- изводимых ежегодно только в нашей стране операций — достаточно яркое свидетельство дос- тижений хирургической техники.

В отечественной и зарубежной литературе довольно много солидных публикаций на эту тему. Однако появление каждой новой монографии всегда вызывает большой интерес, так как по- стоянно обогащающийся опыт ставит перед авторами все новые задачи и заставляет в какой-то мере по-новому оценивать проделанное.

Каковы же основные черты современного периода развития желудочной хирургии, прибли- жающейся к своему вековому историческому рубежу? На наш взгляд, для этого периода харак- терен прежде всего критический подход большинства хирургов к оценке отдаленных последст- вий оперативных вмешательств на желудке. Такая возможность всесторонней оценки различных желудочных операций стала возможной благодаря успешному решению на протяжении преж- них десятилетий многих вопросов оперативной техники. Для этого нужны были многолетние наблюдения за оперированными, детальные клинические исследования больших групп больных и, наконец, трезвый подход к этой весьма важной проблеме. Стоит ли напоминать, что усилия

клиницистов здесь постоянно дополняются достижениями теоретической медицины и особенно физиологии.

Итак, сложились условия, когда едва ли не все крупные хирургические школы в течение послед- них десятилетий занялись углубленным изучением отдаленных результатов операций на же- лудке. По-видимому, нет ничего удивительного в том, что мы, хирурги, оцениваем свою работу всегда с определенной долей оптимизма. Однако в многочисленных публикациях на эту тему, в

материалах хирургических съездов и интересных дискуссий имеются некоторые противоречия в ответах на поставленные вопросы. Справедливости ради следует сказать, что наметилась опре- деленная неудовлетворенность хирургов функциональными результатами желудочных опера- ций. Клиника госпитальной хирургии II Московского медицинского института имени Н. И. Пи- рогова (заведующий — заслуженный деятель науки профессор В. С. Маят) с середины 50-х го- дов также активно включилась в изучение этой проблемы. Этому способствовал наш большой опыт в области желудочной хирургии, а также то обстоятельство, что с того периода клиника стала своеобразным консультативным и лечебным центром, куда направлялось большое число больных, перенесших различные желудочные операции в других лечебных учреждениях стра- ны. Таким образом, мы получили возможность детально изучить отдаленные последствия ре- зекции желудка и гастр-эктомии, произведенных по поводу язвы и рака.

Клинико-патофизиологическая направленность проведенных исследований позволила нам охарактеризовать сущность вошедшего в клинический обиход понятия "последствия операций на желудке", наметить пути профилактики и лечения различных послеоперационных нарушений (ага-стральная анемия, нарушения питания, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). На основе полученных в результате клинических исследований данных мы смогли уточ- нить сложившиеся в повседневной практике желудочной хирургии представления и пересмот- реть некоторые из них. Прежде всего это касается вопросов хирургического лечения дуоденаль- ной язвы: показаний к оперативному вмешательству, размеров удаляемой части желудка, при- менения ваго-томии в желудочной хирургии и др. Поэтому у нас созрело естественное желание поделиться многолетним опытом в области желудочной хирургии со специалистами- гастроэнтероло-гами. План книги и представленный в ней материал в общих чертах отражают наше принципиальное представление о монографии на данную тему. Часть II "Техника опера- тивных вмешательств" иллюстрирована рисунками, выполненными авторским коллективом в содружестве с художниками издательства "Медицина".

Мы хотим надеяться, что этот труд будет полезным для широкого круга врачей в их по- вседневной работе. Именно в этом мы видели нашу основную задачу.

Авторы

3

Часть1. Резекция желудка и гастрэктомия в лечении язвы и рака.

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ГАСТРЭКТОМИИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕША-

ТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ

Многочисленные экспериментальные исследования и наблюдения за больными после удаления различных отделов желудка дают веские основания считать, что функции этого органа очень многообразны и крайне важны для всего организма. Трудно говорить о "физиологии", сравнивая различные оперативные вмешательства; любая операция приводит к выпадению тех или иных важных функций желудка, а также к расстройству целесообразнейшего синергизма в деятельно- сти главных пищеварительных желез. В конечном итоге можно проследить нарушения не толь- ко в деятельности пищеварительной системы, но и во всем организме в целом. Рассмотрим на- рушения отдельных функций желудка в связи с различными оперативными вмешательствами. Оперативные вмешательства и секреторная функция желудка. Хорошо известно, что хирург

имеет дело с совершенно различным исходным состоянием секреторной функции при язвенной болезни и при опухолях. По понятным причинам неодинакова и оценка получаемого эффекта операции. При раке, например, кислотность желудочного содержимого после хирургического вмешательства не принимается сколько-нибудь всерьез, ибо еще перед операцией обычно име- ется резкое снижение секреторной функции желудка. При язвенной болезни, напротив, секреция оперированного желудка тщательно изучается, ибо с целью ее снижения и было предпринято вмешательство. Однако и в том, и в другом случае в конечном итоге организм лишается весьма важного регулятора функции органа пищеварения. Разумеется, темп выпадения секреторной функции желудка будет различен при раке и при язвенной болезни, ибо при этих двух заболева- ниях совершенно различно исходное состояние секреторной функции желудка.

В результате выраженного снижения или полного выпадения секреторной функции после операций по поводу опухолей желудка (субтотальная резекция или гастрэктомия) организм ли- шается прежде всего свободной „ соляной кислоты. Нарушается ряд физиологических процес- сов, требующих ее непременного участия. Во-первых, исчезает самый мощный возбудитель • секреции поджелудочной железы и печени, каким является свободная соляная кислота (И. П. Павлов, Б. П. Бабкин, И. Л. Долинский)^во-вторых, из-за отсутствия соляной кислоты значи- тельно снижается ионизация и резорбция железа, что может вести к нарушению гемоглобино- образования и развитию железодефицитной анемии уже вскоре после желудочных операций (Г.

А. Алексеев, А. И. Гольдберг, М. С. Дульцин, Chiatellino, Farris e. a., Paulson и др.). Наконец,

немаловажное значение для организма имееп/выпадение бактерицидного действия соляной ки- слоты. Верхние отделы тощей и двенадцатиперстная кишка, в норме стерильные, заселяются микрофлорой кишечника, что наблюдается с определенной закономерностью после гастрэкто- мии (van Wayjen, 1957). Эти изменения являются важным моментом в появлении таких после- операционных расстройств, как энтериты, гепатиты, гипо- и ави-таминозы (О. Л. Гордон, Ivy e. a., Rainer, Zollner и др.).

Потеря других компонентов желудочного сока (пепсина, слизи), возможно, менее существен- на для организма. Выпадение сычужного действия желудочного сока, судя по эксперименталь- ным данным Б. Ф/ Дагаева и Н. Т. Канши-на, может вызвать плохое переваривание молока. Это в какой-то мере объясняет хорошо известный клиницистам факт непереносимости цельного мо- лока некоторыми больными после резекции желудка и особенно после гастрэктомии.

Секреторная функция желудка после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни должна претерпевать значительные изменения — в этом смысл операции. Современные пред- ставления, обосновывающие хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцати- перстной кишки, базируются на патофизиологической концепции, смысл которой хорошо вы- ражен старым афоризмом: "Нет кислоты — нет язвы". Здесь, увы, интересы клиники пока еще

не могут ужиться с нашими физиологическими представлениями о значительной роли соляной кислоты в организме.

4

Можно надежно подавить продукцию соляной кислоты, воздействуя на регуляторные меха- низмы первой (ваготомия) и второй (антрэктомия) фаз желудочной секреции, а также удаляя кислотопродуцирующие отделы слизистой оболочки желудка. Значение перечисленных факто- ров регуляции желудочной секреции убедительно доказано экспериментальными и клиниче- скими наблюдениями.

К давно установленному факту, что ваготомия подавляет секреторный ответ желудка на мни- мое кормление (И. П. Павлов), в последующем прибавились весьма аргументированные экспе- риментальные данные. Пересечение блуждающих нервов к целиком изолированному желудку приводит к значительному снижению продукции соляной кислоты (Dragstedt e. a., 1950); пересечение вагусов предотвращает образование пептических язв у специально препарирован- ных животных по одной из классических методик (Mann— Williamson, Sauvage, Shay), что пока-

зано в работах Harkins, 1947; Harkins, Hooker, 1947; Dauvage e. a., 1953. Наконец, сложность ва-

гальной регуляции демонстрируют эксперименты, выявившие, что пересечение желудочных вет

вей блуждающих нервов приводит к увеличению продукции соляной кислоты в гейденгайновом желудочке, что, вероятно, связано со вторичной стимуляцией гормональной фазы секреции

(Storer e. а., 1952).

Из клинических наблюдений по этому вопросу следует назвать прежде всего уникальные на- блюдения С. С. Юдина над гастростомированными больными при пищеводных операциях. Dragstedt (1954) показал, что вагото-мия при язве двенадцатиперстной кишки приводит к резко- му снижению 12-часовой ночной секреции соляной кислоты.

^ Роль антрального отдела с его гастриновым механизмом в регуляции желудочной секреции со времен Эдкинса доказана многими экспериментами. Почти исчерпывающие данные по этому вопросу можно найти в специальной работе Thompson и Peskin (1961). И. Т. Курцин (1962) в монографии "Гормоны пищеварительной системы" (Л., 1962) по этому поводу пишет: "Физиология накопила настолько большой и убедительный материал относительно существова- ния этого гормона, места его образования, физиологических свойств и механизма действия, что с физиологической точки зрения можно считать гастрин специфическим гормоном и таким об-

разом признать за ним важную роль в механизме регуляции деятельности желудочных желез

(стр. 62).

Harkins (1964) приводит, на наш взгляд, практически приемлемую схему критериев, когда ос- тавляемый антральный отдел желудка не грозит частым развитием повторных изъязвлений. Для этого антральный отдел должен быть денервированным, оставаться в токе соляной кислоты и должна быть исключена возможность антрального стаза. Несоблюдение этих условий ведет к очень частому (до 35 %) развитию пептических язв.

Само собой разумеется, что при всей сложности так называемых антро-вагальных соотноше- ний неоспорима тесная взаимозависимость между этими двумя регуляторными системами, о чем свидетельствуют многочисленные физиологические эксперименты (Б. П. Бабкин, И. Т. Кур- цин, С. И. Филипович с сотрудниками, Dragstedt, Harkins с сотрудниками. Woodward с сотруд- никами).

Все изложенное должно учитываться при выборе метода операции, призванной подавить же- лудочную секрецию у больного язвенной болезнью.

Субтотальная резекция желудка (рис. 1) ведет к надежному подавлению кислотности, о чем уже было сказано выше.|/Аналогичного эффекта у больных язвой можно достигнуть антрэкто- мией с ваготомией (рис. 2). Следует заметить, что экспериментальные и клинические наблюде-

ния полностью обосновывают это оперативное вмешательство при язве двенадцатиперстной кишки. В литературе нам не встретилось указаний на развитие пептических язв после операции, если ваготомия была полной.

Теоретически более предпочтительно с точки зрения надежности подавления продукции со- ляной кислоты сопровождать антрэктомию с ваготомией анастомозом по Бильрот I. Здесь речь идет о дуоденальном тормозном механизме желудочной секреции, который в условиях резеци- рованного желудка реализуется выделяющимся в двенадцатиперстной кишке гормоном энтеро- гастроном (Б. П. Бабкин, И. Т. Курцин). С практической точки зрения этот вопрос более сложен. Как известно, существует мнение о большей частоте пептических изъязвлений именно после резекции желудка по Бильрот I (если последняя не сопровождается ваготомией!). Это можно поставить в связь с более экономным иссечением желудка, оставлением части антрального от- дела или со стенозом гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот I.

5

Дренирующие операции (гастроэнтероанастомоз, пилоропластика) с ваготомией (рис. 3) значи- тельно снижают секрецию соляной кислоты, однако

Рис. 1. Влияние субтотальной резекции на кислотопродуцирующую функцию желудка.

не подавляют ее полностью. Пептические язвы после этих вмешательств, по данным разных авторов, отмечаются в 5—15% случаев (Bryant e. a., Drag-stedt, Ewand e. a., Goligher e. a., Harkins, Pierpont e. а. и др.). Это находит патофизиологическое объяснение (остающийся нетро- нутым антральный отдел, возможность недоучета исходного состояния секреторной функции желудка). К тому же технические детали таких операций не являются абсолютно простыми и достаточно часты случаи неполных ваготомий или каких-либо дефектов дренирующей процеду-

ры (Bell, Everson, Alien, Kay, Weinberg, Woodward).

Операция гастроэнтеростомии как таковая должна считаться неприемлемой для лечения яз- венной болезни; вопрос об этом был детально разобран выше.

Одна ваготомия также в значительном числе случаев не в состоянии подавить желудочной секреции и обеспечить профилактику пептических язв. Уже в первой группе больных Dragstedt наблюдал образование желудочных язв после ваготомий. Подробный анализ неудач, сопровож- давших ваготомию у ряда отечественных хирургов, приводит в своей монографии С. С. Юдин. Мы уже ссылались на ряд экспериментальных и клинических работ, которые демонстрируют повышение желудочной секреции после ваготомий, по-видимому, в результате вторичной сти- муляции антрального регуляторного механизма на фоне застоя пищи в денервированном паре- тичном желудке.

Оперативные вмешательства и двигательная функция желудка. Из физиологии известно значе- ние желудка как регулятора порционного продвижения пиши по желудочно-кишечному тракту, что является весьма важным элементом обеспечения столь необходимого синергизма между от- дельными звеньями пищеварительной системы. В результате координации различных типов движения желудочной мускулатуры (перистальтические волны, систолическое сокращение ан- трального отдела, уменьшение размеров тела) обеспечивается ритмичное поступление в кишеч- ник пищевой кашицы, подготовленной для дальнейшего воздействия пищеварительных соков

(И. П. Павлов, К. М. Быков, Davenport, Skoryna).

Благодаря удивительно целесообразному взаимодействию нервной и гуморальной регуляции обеспечивается сложная двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки. Это пре- дохраняет нижележащие отделы пищеварительного тракта от вредных механических, темпера- турных и осмотических влияний. Результаты многочисленных экспериментальных работ и кли- нических наблюдений дают достаточно отчетливое представление о степени нарушений мотор- но-эвакуаторной функции оперированного желудка. Фундаментальные экспериментальные ис- следования С. И. Филипович с сотрудниками (1963) убедительно показали, что резекция желуд- ка приводит к выраженным нарушениям моторики. Авторы отметили ускорение начала перехо- да пищи из желудка в кишечник; полное опорожнение культи желудка у большинства опериро- ванных животных было также резко ускоренным.

6

Рис. 2. Влияние антрэктомии в соче- тании с ваготомией на кислотопро- дуцирующую функцию желудка.

Клиническая рентгенология за многие десятилетия представила

убедительные доказательства выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции опери- рованного желудка. Понятно, что изучалось наиболее частое оперативное вмешательство — резекция желудка (Е. Л. Березов, А. Д. Рыбинский, 1934; В. Я. Шлапоберский, М. И. Непорент, 1937; И. А. Шехтер, 1948; Д. Г. Рох-лин, В. П. Задворнова, 1957; Johnson, 1961; Wells e. a., 1964; Hoi-ton e. a„ 1965;

Buckler, 1967). Из многочисленных работ можно сделать следующий основной вывод: после операции независимо от способа резекции происходит ускорение опорожнения желудка, свя- занное в первую очередь с удалением привратника.

Нет сомнения, что скорость эвакуации из культи желудка в значительной мере зависит от вели- чины резецированной части. На это еще в 30-х годах указывали В. С. Левит, Я. И. Липский, В. Я. Шлапоберский и М. И. Непорент.

Рис. 3. Влияние ваготомии в со- четании с дренирующими желу- док операциями на кислотонро- дунирующую функцию желудка.

После удаления большей части желудка опорожнение из его культи будет происходить под воздействием пассивных гидро- статических сил, а не в ре-

зультате активной двигательной функции. Этому, по-видимому, не противоречит хорошо из- вестный факт, что со временем в оперированном желудке появляется слабая перистальтика и в какой-то степени восстанавливается тонус. Однако эти составные части моторики желудка вы- падают, естественно, тем больше, чем обширнее была резекция.

Электрогастрографические исследования, проведенные в последние годы рядом авторов (Л. Г. Красильников, 1960; Э. Н. Ванцян и др., 1965; В. А. Железный, 1967; Ю. П. Атанов, 1968), сви- детельствуют о том, что резекция желудка приводит к стойкому снижению биопотенциалов и

нарушению ритма ЭГГ. Постепенное восстановление силы электрического потенциала культи желудка, наблюдаемое у ряда оперированных, по-видимому, еще не означает нормализации мо- торной функции, что вообще трудно себе представить после удаления наиболее важной в функ- циональном отношении части органа.

Известные в клинике наблюдения более медленного опорожнения культи желудка после резек- ции по Бильрот I можно объяснить не только меньшим объемом резекции (что обычно бывает при этом способе операции), но и самим фактом пассажа через двенадцатиперстную кишку. Фи-

зиологами убедительно доказана очень тесная связь между привратником и двенадцатиперстной кишкой в регуляции моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта (И. П. Пав- лов, Davenport). Двенадцатиперстная кишка после резекции желудка с гастродуоденоанастомо-

7

зом в какой-то мере остается регулятором пассажа пищевых масс, что должно иметь компенса- торное значение (И. Б. Розанов, 1961; С. Д. Резник, 1966; В. И. Гордеев, 1967; Buckler, 1967).

Особым вопросом, который в настоящее время вновь приобретает большой практический ин- терес, является вопрос о влиянии ваготомии на двигательную функцию желудка. Эксперимен- тальная оценка операции ваготомии в этом плане была дана в многочисленных работах, поя- вившихся еще в начале XX века. Cannon (1906), по-видимому, первый отметил замедление опо- рожнения желудка после двусторонней ваготомии. Он применял рентгенологическую методику. Уже самые первые клинические наблюдения с несомненностью показали, что операция ведет к более или менее продолжительным нарушениям двигательной функции желудка (Exner, Schwartzmann, 1912; Borchers, 1920, и др.). В 40-х годах число публикаций на эту тему резко возросло, вероятно, в связи с клиническим использованием ваготомии для лечения язвенной болезни.

В 1945 г. на кафедре госпитальной хирургии П Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова Л. 3. Франк-Каменецким была выполнена экспериментальная работа "О мотор- ной иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки", в которой было показано, что вагото- мия приводит к стойким нарушениям двигательной функции желудка. В связи с этим автор предложил операцию "субтотальной десимпатизации" как мероприятие, "уравновешивающее" произведенную ваготомию и ведущее к повышению парасимпатического тонуса.

В обзоре Alvarez (1948) из клиники Мейо дан анализ имевшейся на тот момент литературы по ваготомии (более 200 работ). Общим выводом из этих работ явилось довольно скептическое отношение к ваготомии как методу лечения язвенной болезни и прежде всего по причине разви- тия после ваготомии выраженных эвакуаторных расстройств.

Н. А. Подкаминский еще в 1925 г. в журнале "Zentralblatt fur Chirurgie" № 11 высказал сооб- ражение о необходимости сочетать пересечение нервов с гастроэнтеростомией для более нор- мальной эвакуации из желудка. По той же причине Dragstedt, предложивший операцию пересе- чения блуждающих нервов для лечения язвы двенадцатиперстной кишки в 1943 г., уже с 1945 г. сопровождает ее гастроэнтеростомией.

Ваготомия в сочетании с дренирующими операциями (пилоро-пластика, гастроэнтероанасто- моз) несомненно нарушает двигательную функцию желудка. Изучение моторной активности желудка с помощью баллоно-графической методики у больных непосредственно после пилоро- пластики с ваготомией показало закономерное снижение моторики, особенно в ан-тральном отделе (А. А. Курыгин, С. Д. Гройсман, 1970; С. А. Чернякевич, 1970).

При последующем наблюдении у подавляющего большинства обследованных уже на протя- жении первых месяцев отмечалась постепенная нормализация периодической и пищеваритель- ной моторики желудка (рис. 4).

Ваготомия в сочетании с антрэктомией приводит, естественно, к более выраженным изменени- ям моторики (С. А. Чернякевич, 1970; Aune, 1969). Непосредственно после операции отмечают- ся низкоамплитудные аритмичные волны, характер которых обычно не изменяется после корм- ления больного. Через несколько месяцев, как правило, моторная функция культи желудка по- степенно нормализовывалась (рис. 5).

Итак, специальные исследования, как и клинические наблюдения за оперированными, позво- ляют прийти к следующему выводу: ваготомия в сочетании с операциями на желудке (дрени- рующие операции или антрэктомия) если и приводит к эвакуаторным расстройствам, то глубина их, как правило, незначительна, и они не носят стойкого характера, практически мало отличаясь от нарушений моторики при операциях без применения ваготомии. Здесь мы не касаемся изред- ка наблюдающихся после ваготомии резких нарушений моторики кишечника (постваготомиче- ская диарея), природа которых неясна.

В заключение напомним хорошо известный хирургам факт: эвакуаторные расстройства в по- слеоперационном периоде порой могут прямо зависеть от исходных нарушений моторики (на- пример, при стенозе привратника или выраженном дуоденостазе), когда не только характер са- мой желудочной операции, но и показания к ваготомии должны быть особенно тщательно об- суждены.

Значение нарушений запирательной функции кардии в пострезекционной патологии, вероят- но, недооценивается. Изучение анатомии и функции кардии выявляет замечательный по своей целесообразности регуляторный механизм, предотвращающий желудочно-пищеводный реф- люкс (Н. Н. Кан-шин, 1962; Rossetti, 1966). Современные методы диагностики позволяют вы-

8

явить недостаточность механизмов замыкания кардии как самостоятельного страдания, а также как патологию, возникающую после оперативных вмешательств (Code e, а., 1962; Adkins 1966). Хорошо известен в клинике факт развития синдрома регургитации и рефлюкс-эзофагита после оперативных вмешательств на верхнем отделе желудка и абдоминальном отделе пищевода (ре- зекция кардиального отдела, операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии). Клиническая картина рефлюкс-эзофагита, развивающегося после гастрэкто- мии, может быть весьма выраженной.

Изучение этой патологии в эксперименте (В. И. Соловьев, Helsingen) показало, что эзофагит развивается у всех оперированных животных. Конечным итогом воспалительного процесса в стенке пищевода является ее утолщение и укорочение, степень которого зависит от длительно- сти и тяжести эзофагита. Помимо воздействия панкреатического сока и желчи, в возникновении эзофагита играет, по-видимому, роль и сам факт денервации, приводящей к трофическим нару- шениям в тканях.

В последние годы появились сообщения о роли недостаточности кардии в развитии рефлюкс- эзофагита и после обычной резекции желудка (М. С. Григорьев, А. Г. Кононов, 1967; Vandervelde e. a., 1964). Двусторонняя ваготомия приводит также к нарушениям запирательной функ- ции кардии, о чем свидетельствуют работы Carbeth с соавторами (1962), Andersen с соавторами

(1965), Clagett(1967).

Оперативные вмешательства на желудке и кроветворение. О тесной связи между желудком и кроветворением клиницистам давно известно на примере анемии Аддисона—Бирмера. Развитие хирургии желудка предоставило возможность изучить эту проблему более детально. В настоя- щее время твердо установлено, что в результате частичного и полного удаления желудка разви- вается анемия, однако ее частота, выраженность и сама форма зависят от размеров удаляемой части желудка.

Развитие железодефицитных анемий после резекции желудка большинство исследователей схе- матически представляют следующим образом: удаление значительной части желудка — резкое снижение продукции соляной кислоты — нарушение всасывания железа — нарушение созрева- ния эритроцитов — гипохромная анемия.

Рис. 6. Участие двенадцатиперстной кишки в гормональной регуляции деятельности пищевари- тельной системы (схема).

Возможно, патогенез этого вида анемии и более сложен. Не исключено, что быстрый пассаж по тонкой кишке, хроническая кровопо-теря, инфек- ционные, а также другие, пока еще не известные, факты, играют какую-то роль в возникновении пострезекционной анемии (А. Г. Гукасян, •Heilmeyer, Hittmair и др.). Так или иначе гипо-

хромные железодефицитные анемии являются довольно частым следствием резекции желудка и требуют своевременного лечения (Д. Г. Ойст- рах, 1938; М. С. Дульцин, 1948; А. А. Бу-салов, 1951; А. П. Лебедев, 1955; А. А. Багдасаров и др., 1956; П. М. Альперин, Ю. А. Левандовский, 1967, и др.). Deller с сотрудниками (1962) при- водит суммарные данные ряда авторов, основанные на гематологическом обследовании около 8 тыс. больных; анемия после резекции желудка встретилась у 28/о этих больных, и только у 0,33

%она была мегалобластической формы.

Закономерное развитие гиперхромной, макроцитарной и мегалобластической анемии после

гастрэктомии связано с полным выпадением кроветворной функции желудка.

Согласно гипотезе Кастла, в последующем получившей научное подтверждение, нормальное кроветворение происходит под регулирующим влиянием "внутреннего фактора", вырабатывае- мого в желудке. Важным элементом этой регуляции является взаимодействие "внутреннего фактора" с "внешним фактором", содержащимся в пище. В настоящее время установлено, что "внешний фактор" Кастла является витамином В^. Открытие этого витамина относится к 1948 г. Несколько позднее была выявлена и природа "внутреннего фактора", оказавшегося белком-

9

мукопротеином (гастромукопро-теин) (Glass e. а., 1953). У человека этот белковый фактор про- дуцируется в основном добавочными клетками слизистой оболочки фундального отдела желуд- ка (Ю. М. Лазовский, О. Б. Макаревич и Н. А. Краевский). Существование эктрагастральных источников "внутреннего фактора" у человека маловероятно. Это доказано интересными рабо-

тами Paulson, Conley и Gladsden.

Суточная потребность человека в витамине В 12 ничтожно мала. Как заметил Castle, "перни- циозная анемия не развилась бы, если бы организм больного мог ежедневно осуществлять пере- нос 0,000001 г витамина В12 на расстояние в небольшую долю миллиметра через слизистую кишки в кровяное русло". Однако эта незначительная потребность может быть удовлетворена лишь при взаимодействии гастромукопротеина с витамином В12, механизмы которого весьма сложны. Гастрэктомия, лишая организм необходимого ежедневного источника "внутреннего фактора", приводит к эндогенной недостаточности витамина В12 и неизбежности постепенного развития агастрической анемии.

В отечественной литературе патогенез и клиника агастрических перни-циозных анемий наи- более полно описаны в обстоятельных работах А. И. Гольд-берг и Д. И. Гольдберг, имевших возможность изучить эту патологию на значительном числе больных, оперированных в клинике А. Г. Савиных.

Выключение пасажа через двенадцатиперстную кишку, осуществляемое при ряде способов резекции и гастрэктомии, является довольно существенным дефектом операции. Физиологиче- скими экспериментами хорошо изучена роль двенадцатиперстной кишки в процессах пищева- рения. Доказано и ее значение в регуляции моюрики и секреторной функции желудка, о чем уже было сказано выше. Не менее важна роль этого отдела пищеварительного тракта в регуляции деятельности поджелудочной железы, печени, кишечника. Как известно, именно в верхнем от- деле пищеварительного тракта (в двенадцатиперстной кишке) под воздействием соляной кисло- ты, пищевых веществ и продуктов их расщепления образуются важнейшие гормоны- регуляторы: секретин, возбуждающий гидрокинетическую фазу панкреатический секреции; панкреозимин, стимулирующий отделение панкреатических ферментов; холецистокинин, вызы- вающий опорожнение жел-чевыводящих путей; дуокринин, возбуждающий секрецию брунне- ровых желез; вилликинин, регулирующий моторную деятельность ворсинчатого аппарата ки- шечника, и др. (И. Т. Курцин, Davenport, Gregory). В настоящее время насчитывается свыше 30 различных гормонов пищеварительного тракта. Большая их часть продуцируется именно слизи- стой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Можно согласиться с мнением И. Т. Курцина (1962), что двенадцатиперстная кишка является эндокринным органом пищеварительной систе- мы, причем по обилию гормонов с ней могут конкурировать только гипофиз и надпочечники. На рис. 6 представлена схема участия двенадцатиперстной кишки в гормональной регуляции деятельности пищеварительных желез. Указанные гормоны продуцируются слизистой оболоч- кой верхних отделов тощей кишки в значительно меньших количествах.

Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, поступление непереработан- ных пищевых масс, оказывающих высокое осмотическое влия-' ние, непосредственно в тощую кишку, отсутствие порционного поступления пиши в кишечник и быстрое продвижение содер- жимого по начальным его отделам — все это создает предпосылки для выраженных нарушений во всей взаимообусловленной, физиологически целесообразнейшей регуляторной системе (рис. 7).

Следует также учитывать, что постоянные неадекватные механические, химические и терми- ческие раздражители неизбежно приводят к развитию воспалительного процесса в верхних от- делах тощей кишки. Все перечисленные патологические нарушения могут приобретать и само- стоятельное значение клинически выраженного страдания. Этот вопрос в настоящее время явля- ется весьма актуальным и подвергается бурным обсуждениям в специальной литературе. Исхо- дя из указанных физиологических пред посылок, авторы ряда экспериментально-клинических наблюдений последних лет доказывают отрицательное влияние выключения пассажа через две- надцатиперстную кишку при резекции желудка (А. Е. Захаров, Herrington, Edwards и др.).

-