6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

200

артерии заканчивают мобилизацию селезенки, которая остается связанной с желудком желу- дочно-селезеночной связкой.

Д. Заключительный этап мобилизации большой кривизны. Желудок вместе с селезенкой вы- водят в рану и оттягивают вправо. Пересекают между зажимами и перевязывают желудочно- диафрагмальную связку. Далее, переместив желудок с селезенкой в верхний угол раны, присту- пают к мобилизации его малой кривизны начиная ее с пересечения желудочно-поджелудочной связки. Этот этап операции при гастро-спленэктомии проходит в более выгодных условиях, чем при простой гастрэктомии. Отсутствие селезенки дает большую свободу при мобилизации за- брюшинной клетчатки и позволяет выполнить ее более тщательно. Завершают мобилизацию пересечением малого сальника, пищеводно-диафрагмальной связки и ваготомией.

Гастрэктомия то спленэктомией и резекцией дистальных отделов поджелудочной желе-

зы (гастропанкреатоспленэктомия). Поражение поджелудочной железы при раке желудка — частое явление, но лишь в сравнительно редких случаях удается резецировать ее с надеждой на радикальность операции. Эти случаи относятся, как правило, к поражению периферических от- делов железы—ее хвоста и тела. Масштабы резекции железы при гастрэктомии определяются прежде всего характером инвазии опухоли. Так, поводом для ограниченной резекции хвоста поджелудочной железы обычно является наличие метастатических лимфатических узлов в об- ласти его и в воротах селезенки. Непосредственное прорастание опухоли в периферические от- делы железы требует более широкой резекции органа — удаления ее хвоста и тела, иногда на границе с головкой железы. И в том и в другом случае целесообразна поперечная резекция же- лезы. Так называемые плоскостные и краевые резекции таят в себе большую опасность возник- новения панкреатического свища, а радикальность их при прорастании рака сомнительна.

Следует подчеркнуть, что операция осуществима обычно при прорастании опухоли лишь в переднюю поверхность железы. Прорастание верхнего и нижнего краев железы часто сочетается с обширным прорастанием забрюшинной клетчатки, что делает опухоль неудали-мой. Необходимость удаления селезенки при резекции периферических отделов pancreas диктуется не только особенностями анатомических взаимоотношений органов, но и соображениями онко- логического порядка: практически невозможно изолировать железу от селезеночных сосудов, не нарушив абластики. Операция имеет свои особенности в зависимости от размеров удаляемой части железы.

201

Поперечная резекция хвоста поджелудочной железы при гастро-панкреатоспленэктомии

(рис. 55).

Произведено полное отделение большого сальника от толстой кишки с пересечением правой желудочно-сальниковой артерии. Рассечен левый листок диафрагмально-селезеночной связки.

А. Селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы тупо отслаивают от подлежащих тка- ней и выводят в рану. Диссектором или зажимом Федорова, подведенным под железу, образуют отверстие в правом листке диафрагмально-селезеночной связки или брюшине, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки, у верхнего края хвоста железы на уровне его резекции.

Б. На железу вместе с селезеночными сосудами как можно ближе к границе мобилизации на- кладывают два зажима Кохера, между которыми ее пересекают.

В. Оставшуюся часть железы перевязывают толстой шелковой лигатурой.

Культю железы окутывают прилежащим бессосудистым участком mesocolon, который укреп- ляют к ней 3—4 узловыми шелковыми швами.

Далее рассекают оставшуюся часть диафрагмально-селезеночной связки, желудочно- диафрагмальную связку и приступают к мобилизации малой кривизны желудка.

202

Поперечная резекция тела поджелудочной железы при гастропан-креатоспленэктомии

(рис. 56).

Произведено полное отделение желудка от толстой кишки, пересечена правая желудочно- сальниковая артерия. Желудок выводят в верхний угол раны. Отступя 2—3 см от границы про- растания опухоли намечают уровень резекции поджелудочной железы. В этой области рассека-

ют брюшину по верхнему краю поджелудочной железы и продолжают разрез на правый листок желудочно-поджелудочной связки до правой ножки диафрагмы. Если позволяет расположение селезеночной артерии (начальные отделы селезеночной артерии часто проходят по задней по- верхности железы, артерия в таких случаях недоступна для перевязки), ее выделяют, перевязы- вают и пересекают.

Выводят в нижний угол раны и распластывают на брюшной стенке поперечноободочную кишку, слегка натягивая mesocolon. Передний листок последней рассекают по нижнему краю железы от уровня ее резекции (обозначена пунктиром) по направлению к хвосту. Продолжают разрез брюшины кверху, рассекают левый листок диафраг-мально-селезеночной связки, а затем и правый ее листок. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку.

Б. Поджелудочную железу вместе с селезенкой, дном желудка и супрапанкреатической клет- чаткой, переходящей в клетчатку желудочно-поджелудочной связки, тупо отслаивают от под- лежащих тканей вправо. На задней поверхности железы отыскивают селезеночную вену, кото- рую на уровне резекции железы дважды перевязывают и между лигатурами пересекают. Если ранее не была перевязана селезеночная артерия, ее на этом же уровне перевязывают и пересе- кают. Приступают к резекции поджелудочной нелезы.

В. На поджелудочную железу проксимальнее границы резекции накладывают мягкий жом или специальный зажим. Резецируют железу с клиновидным иссечением ткани в ее остающейся

203

части. По возможности отыскивают основной панкреатический проток и, взяв его на зажим, перевязывают тонким шелком.

Г. Сечение железы ушивают отдельными П-образными шелковыми швами.

При поперечной резекции поджелудочной железы можно использовать сшивающие аппараты (УКЛ). Однако применять механический шов рекомендуется лишь при плоской или полуоваль- ной форме сечения железы, если толщина последней не превышает 1,5 см (А. И. Колесников, С. С. Нестеров, 1966). При необходимости скобочный шов дополняют П-образными и шелковыми швами.

Д. Общий вид операционного поля после резекции поджелудочной железы. Культю железы окутывают бессосудистым участком mesocolon, укрепляя его кисетным или узловыми шелко- выми швами. Далее, отслаивая кверху клетчатку желудочно-поджелудочной связки, доходят до левых желудочных сосудов, которые перевязывают и пересекают. Обычным порядком мобили- зуют малую кривизну желудка и абдоминальный отдел пищевода.

Во всех случаях резекции поджелудочной железы целесообразно оставление у культи железы тонкой дренажной трубки на 4—5 дней.

Рис.56

204

205

Гастрэктомия с резекцией левой доли печени. Прорастание в левую долю печени наблюда-

ется чаще всего при локализации опухоли в верхних отделах желудка. Нередко бывает трудно решить, имеет ли место истинное или ложное прорастание, что заставляет в интересах абласти- ки при тесном спаянии опухоли с печенью склоняться в сторону резекции последней. В наибо- лее простых случаях прорастание имеет ограниченный характер, вовлекая лишь "язычок" левой доли или только ее передний край. Резекция "язычка" или небольшая клиновидная резекция края левой доли с тампонадой дефекта свободным лоскутом сальника и ушиванием его 1—2 матрацными швами не представляет особой трудности и не требует специального описания. Более сложные ситуации возникают при обширном прорастании опухоли в нижнюю поверх- ность левой доли, когда приходится производить резекцию большей части последней или ана- томическую гемигепатэктомию. Мы считаем возможным отослать читателя к известным моно- графиям В. С. Шапкина (1967), С. А. Боровкова (1968) и др., в которых детально разработаны анатомические резекции печени. В настоящем разделе представлена кратко лишь поперечная резекция левой доли с применением печеночного шва.

Швы печени (рис. 57).

А. Первый рациональный шов печени, предложенный М. М. Кузнецовым и Ю. Р. Пенским в 1894 г. Основная идея шва состоит в том, чтобы нити двух соседних лигатур проходили через печень в одном канале, что исключает оставление неперевязанных участков печеночной ткани. Большинство предложенных позднее печеночных швов основано на этом принципе и по суще- ству являются модификациями шва Кузнецова—Пенского.

Б. Шов Жиордано (1902).

В. Шов Варламова'. Мы чаще других применяем именно этот шов, но стремимся проводить лигатуры так, чтобы завязывать их не на одной плоскости, как предлагает автор, а попеременно

— то на нижней, то на верхней поверхности печени. Это позволяет в последующем теми же ни- тями укрепить на сечении печени свободный лоскут сальника, не прибегая к дополнительным швам.

Черточками везде обозначены места пересечения лигатур, пунктиром — завязанные швы. "Хирургия", 1962, № 3, с. 102.

206

Особенности мобилизации и поперечная резекция левой доли печени при комбинированной гастрэктомии (рис. 58).

Желательно провести полную мобилизацию желудка и левой доли печени до резекции по- следней, что облегчает наложение печеночных швов. Однако в некоторых случаях приходится решать вопрос индивидуально, в зависимости от топографо-анагомических соотношений, ха- рактера и обширности прорастания опухоли в печень.

А. После полной мобилизации большой кривизны (отделение большого сальника, пересечение обеих желудочно-сальниковых артерий, желудочно-селезеночной, желудочно-диафрагмальной и желудоч-но-поджелудочной связок) под пищевод подводят марлевую держалку. Захватив "язычок" левой доли печени зажимом Люэра, отводят его книзу и пересекают левую треуголь- ную связку печени до печеночной вены.

В. Мобилизованную левую долю отводят книзу, а пищевод за держалку -— влево. Пересекают пищеводно-диафрагмальную связку и затем левый блуждающий нерв.

В. Желудок оттягивают книзу. Пересекают правую желудочную артерию и правую часть ма- лого сальника, свободную от опухоли. Артерию лигируют.

Отсекают желудок от двенадцатиперстной кишки, ушивают культю ее одним из описанных способов.

Г. Желудок переводят в верхний угол раны с тем, чтобы сделать доступным для манипуляций пространство позади кардии и задней стенки абдоминального отдела пищевода. Если этому ме- шают свисающие в рану задняя стенка желудка и клетчатка желудочно-под-желудочной связки, их отводят кверху печеночным зеркалом. Левый край малого сальника (если он свободен от опухоли), связанный с областью пищеводно-желудочного перехода и правой ножкой диафраг- мы, пересекают между зажимами и лигируют. Пересекают правый блуждающий нерв. Присту- пают к резекции печени.

Д. Накладывают швы на печень, отступя 4—5 см от пальпируемой границы прорастания опу- холи. Используют самый толстый кетгут и прямые иглы. Вколы делают на расстоянии 2—2,5 см один от другого. По мере наложения швов их затягивают до начала прорезывания глиссоновой капсулы. Если кровотечение при проколах печени невелико, швы можно завязать после того, как они все наложены.

Е. Под опухоль вместе с удаляемой частью печени подводят в качестве держалки салфетку. Отступя 1 см от линии завязанных швов, печень пересекают (скальпелем или электроножом). Коагулируют мелкие кровоточащие сосуды. Иногда (при недостаточном затягивании лигатур) возникает необходимость наложения дополнительных матрацных швов.

Приступают к следующему этапу операции — формированию эзо-фагоеюноанастомоза. По завершении операции у культи левой доли оставляют дренаж на 4—5 дней.

207

208

Техника оперативных вмешательств

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ГАСТРЭКТОМИИ

В связи с изменениями топофафии органов брюшной полости после резекции желудка и гас грэктомии, наличием спаечного процесса релапаротомия в раннем послеоперационном периоде

— одно из наиболее сложных оперативных вмешательств, доступное хирургам высокой квали- фикации. За исключением монографии М. П. Постолова, посвященной ранним осложнениям после резекции желудка (М. П. Посчолов. "Ранние осложнения после реэекции желудка при язвенной болезни". Ташкент - 1965 год.)

', в отечественной литературе мало работ, в которых обсуждались бы вопросы хирургической тактики при повторных операциях в раннем послеоперационном периоде. Диагностика после- операционных осложнений, требующих экстренной релапаротомии, чрезвычайно трудна, а ис-

ходы повторных оперативных вмешательств в большой степени зависят от своевременного их выполнения, рационального выбора метода операции.

В настоящем разделе атласа рассматривается техника повторных операций при наиболее час- то встречающихся осложнениях резекции желудка и гастрэктомии. Наряду с описанием типич- ных вмешательств при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, профузном кровотечении в просвет пищеварительного тракта, при поддиафрагмальных абсцессах, приведе-

на методика и техника различных способов декомпрессии культи желудка и анастомозируемой петли тонкой кишки.

При несостоятельности швов желудочно-кишечных и пищеводно-кишечных анастомозов большинство хирургов органичиваются ушиванием дефекта в соустье и дренированием брюш-

209

ной полости. По-видимому, это обусловлено стремлением выполнить минимальное вме- шательство у тяжелого больного нередко уже с разлитым перитонитом. Между тем, при свое- временной операции адекватная декомпрессия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта имеет важнейшее значение в лечение этого осложнения. Декомпрессивная гастростомия, двой- ная еюносто-мия или еюностома, наложенная на изолированной по Ру петле тонкой кишки, обеспечивает не только достаточно надежную декомпрессию культи желудка и начального от- дела тонкой кишки, но и позволяют в ранние сроки после повторной операции через оставлен- ный тонкий зонд вводить в отводящую петлю тонкой кишки полноценные питательные смеси.

Мероприятия при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (рис. 60).

А. При аргументированном диагнозе несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки мы отдаем предпочтение рела-паротомии из нового доступа, не снимая швов с операци- онной раны, через которую выполняли резекцию желудка. Инфицирование и вторичное зажив- ление срединного или парамедианного разреза нередко приводят к развитию больших вентраль- ных грыж. Брюшную почость вскрывают разрезом длиной 8—10 см параллельно правой ребер- ной дуге и ниже ее на 2—3 см. Начинают его несколько отступя от средней линии живота. Вскрыв передний листок апоневроза, прямую мышцу не рассекают, а отодвигают медиально.

Б. После вскрытия брюшной полости электроогсосом удаляют содержимое. Попытки ушива- ния дефекта в культе двенадцатиперстной кишки вряд ли обоснованы. Сшивание инфильтриро-

ванных тканей приводит к повторному расхождению швов и образованию дефектов в культе еще больших размеров. Культю двенадцатиперстной кишки отгораживают от свободной брюш- ной полости марлевыми тампонами, между которыми к ней подводится дренаж. Двухпросветная резиновая трубка обеспечивает более эффективное дренирование, предотвращает присасывание тканей к отверстиям и закупорку дренажа. При отсутствии ее можно использовать две обычные резиновые трубки с множественными отверстиями. Рану зашивают редкими швами до дренажа и тампонов, помещаемых в латеральный ее угол. Один из каналов дренажа присоединяют к во- доструйному отсосу, создающему небольшое раздражение. Строго контролируют количество отделяемого из культи для его рационального возмещения.

В. В течение 2—3 недель после релапаротомии формируют дуоденальный свищ, требующий настойчивого и нередко длительного консервативного лечения. Для закрытия дуоденального свища, помимо общепринятых мероприятий (коррекция белкового и водно-электролитного об- мена, защита кожных покровов от повреждающего действия содержимого двенадцатиперстной кишки), можно использовать метод искусственного противотока Андриуци. В свищ медленно капельно вводят физиологический раствор, 5°/о глюкозу.

Г. В дальнейшем подключают систему кислородного противотока, действующую непрерывно до полного закрытия свища. Давление в системе жидкостного и кислородного противотока, кон- тролируемое манометром, не должно превышать 15—20 мм вод. ст., что исключает возмож- ность разрыва спаек в брюшной полости.