6 курс / Гастроэнтерология / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лип с хроническим течением ГС.

Важной особенностью возбудителя ГС является его генети­ ческая неоднородность. Это привело в какой-то степени даже к созданию генотипической классификации. Выделяют по мень­ шей мере шесть основных генотипов вируса (1—6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 90 субтипов ВГС, обозначаемых буквами. Субти­ пы делятся на изоляты, среди которых различают квазивиды, возникающие в результате мутаций в ходе репликации вируса в организме человека. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1а, 1Ь, 2а, 2Ь и За. На территории России преобладают lb и За гено­ типы [Калинина О. В., Мукомолов С. JI, 2000].

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-хими- ческим воздействиям весьма малочисленны. По сравнению с ВГВ он менее устойчив. Возбудитель ГС легко инактивируется растворителями липидов, ультрафиолетовым облучением, при температуре +60° С в течение 30 мин, при кипячении — через 2 мин. Однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека.

Эпидемиология. Распространенность ГС во многом совпадает с ГВ, что находит объяснение в общности многих черт эпи­ демиологии этих инфекций. К особенностям распределения ГС можно отнести меньшее различие в инфицированное™ между развивающимися и высокоразвитыми странами. Гиперэндемичные зоны по заболеваемости ГС, в сравнении с ГВ, не столь очерчены в связи с широким распространением наркомании как в развивающихся, так и развитых странах.

Географическое распространение различных генотипов ВГС Достаточно хорошо документировано. Некоторые генотипы встре­ чаются повсеместно, тогда как другие циркулируют лишь в опре­ деленных регионах. Известно, что генотипы 1, 2 и 3 получили наибольшее распространение. Так, субтип 1а преобладает в Се­ верной Европе и Северной Америке, а субтип 7Z? — в Японии, Южной и Восточной Европе, Азии. Генотип 2 встречается в этих странах значительно реже. При этом субтипы 2а и 2Ь характерны

61

В М Р У С Н Ы Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

для Северной Америки, Европы и Японии, а субтип 2с — для Италии. Генотип 3 наиболее эндемичен в Юго-Восточной Азии, Тайланде, Индии, Пакистане. Субтип За занимает второе место по частоте выявления на большей части Европы и США. Гено­ типы 4, 5 и 6 имеют более локальное распространение. Гено­ тип 4 — основной тип ВГС в Центральной и Северной Африке, на Среднем Востоке. Генотип 5 распространен исключительно в Южной Африке. Это единственный генотип, который включает лишь один субтип 5а. Генотип 6 широко представлен во Вьетна­ ме, Гонконге, Китае [Калинина О. В., Мукомолов С. J1, 2000; Mondelli М. U., Silini Е., 1999; Simmonds Р, 1999].

Источниками ГС являются больные острой и хронической формами инфекции. Учитывая преобладание латентных форм ГС, наибольшую эпидемическую опасность представляют боль­ ные скрыто протекающим гепатитом, особенно с наличием РНК HCV в крови.

Механизм заражения парентеральный. При этом заражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. В отличие от возбудителя ГВ естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при по­ ловых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. ГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-инфекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемо­ трансфузиях, парентеральных вмешательствах.

В настоящее время выявлены взаимосвязи между генотипом ВГС и путями инфицирования, а также возрастом больных. По­ казано, что генотип 1преимущественно связан с переливаниями крови и встречается чаще у лиц более старшего возраста, тогда как генотипы 2 и 3 в большей степени распространяются среди лиц молодого возраста, особенно наркоманов. В частности, про­ веденный филогенетический анализ нуклеотидных последовате­ льностей из NS5B области генома 150 изолятов ВГС, получен­ ных от анти-HCV позитивных пациентов различных стациона­ ров Санкт-Петербурга, обнаружил следующие закономерности. Так, среди больных ГС, находившихся на лечении в инфекцион­

62

ВИРУСНЫ Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные формы не регистрируются. При­ нято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопагическим действием [Abrignahi S., 1995]. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обу­ словлено слабой его иммуногенностью.

Главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунно­ го надзора является высокий уровень репликации (1011—1012/сут) и высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется путем непрерывного обновления его антигенной структуры, прежде всего гипервариабельного участка 1 (HVR1) оболочечного белка Е2, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система Такое сосуществование у одного больного множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов HCV получило наимено­ вание «quasispecies». В результате сохраняются гипервариабельные штаммы, они становятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Причем скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует присущую ГС много­ летнюю персистенцию инфекции. Необходимо отметить, что максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые кодируются участками El, E2/NS1 генома HCV и явля­ ются основной мишенью иммунной атаки [Alter Н. J., 1995; Blum Н. Е., 1995; Kanto Т. et al., 1995; Simmonds P., 1995; Yoshikura H., Hijikata М., 1996]. Наиболее консервативными в геноме вируса считаются 5'- и З'-концевые НКО. 5'-концевая НКО обеспечивает связывание с рибосомой и содержит область, кон­ сервативную для всех изолятов [Ito Т. et al, 1999].

Некоторые авторы считают, что наибольшая скорость мута­ ций присуща генотипу lb ВГС, в отличие от других, что опреде­ ляет более высокую частоту хронизации и особые трудности интерферонотерапии [Kato N. et al., 1994; Koizumi К. et al., 1995; Hayashy J. et al., 1997; Yuki N. et al., 1997].

Также установлено, что ВГС обладает способностью индуци­ ровать пептиды, которые являются функциональными антаго­ нистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточ- ная анергия» в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации ин-

G4-

Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

фекционного процесса [Langhans В. et al., 2000]. Возможно в по­ давлении клеточного звена иммунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу вирусспецифических Т-клеток [Mondelli М. U., 1996; Emi К. et al., 1997; Nelson D. R. et al., 1997].

Ключевая роль в иммунопатогенезе HCV-инфекции на ран­ них этапах принадлежит Т-хелперному ответу. Количественная и качественная оценка активности специфического С04-клеточ- ного ответа показала, что преимущественная продукция Т-хел- перов 1-го типа, интерферона-у, интерлейкина-2 коррелирует с саморазрешением острой HCV-инфекции. При хронизации на­ блюдается слабый Т-клеточный ответ и обратное соотношение числа С04-лимфоцитов — преобладание количества Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов (интерлейкины 4, 10) [Pape G. R. et al., 1999].

Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен сла­ бее, чем при ГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. К тому же, анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств [Cosserat J. et al., 1996].

Таким образом, биологические свойства ВГС, которые ха­ рактеризуются его высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, обусловливают, соответственно, слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным про­ цессом. Об этом свидетельствует высокая частота хронизации ГС, которая достигает 80% и выше. Необходимо отметить, что данные особенности возбудителя также препятствуют созданию вакцины против HCV.

При изучении тканевого тропизма ВГС был обнаружен мем­ бранный белок — CD81, который способен связываться с ре­ комбинантным белком Е2 вируса. CD81 экспрессируется прак­ тически на всех ядерных клетках и рассматривается в настоящее время как возможный рецептор для ВГС [Pileri P. et al., 1998]. Кроме того, обсуждается возможность связывания ВГС с липопротеинами низкой плотности, что позволяет проникать вирусу в клетки путем эндопитоза, а также избегать специфического иммунного ответа [Agnello V. et al., 1998].

Значительный вклад в изучение вопросов патогенеза HCV-

I

ВИ РУСН Ы Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ночной репликации ВГС. Геном вируса был обнаружен в раз­ личных органах и тканях человека: костном мозге, моноцитах периферической крови, селезенке, мышцах, лимфатических уз­ лах, поджелудочной железе, почках и т. д. [Sansonno D. et al., 1998; Radkowski M. et al., 2000; Yan F. et al., 2000]. Отмечалась высокая лимфотропность вируса [Bouffard P. et al., 1992; Mul­ ler H. M. et al., 1993, Crovatto M, et al., 2000]. Группа исследовате­ лей во главе с Silvestn (1998) установила, что присутствие ВГС у пациентов с неходжкинской В-клеточной лимфомой наблюда­ лось в 3 раза чаще, чем в общей популяции. В этой связи, безу­ словно, внепеченочная репликация играет важную роль в хрони­ зации, а также предрасполагает к поражению других органов и систем с развитием внепеченочных проявлений [Taliani G. et al., 1995; Zignego A. L., 1995; Mazzaro C. et al., 2001]. Более того, в настоящее время нахождение вируса в различных органах и тка­ нях, прежде всего в иммунонедоступных местах, рассматривает­ ся как резервуар HCV-инфекции и источник реинфицирования гепатоцитов [Серов В. В., Апросина 3. Г., 2002].

Существенное значение в патогенезе ГС отводится иммуноопосредованным и аутоиммунным процессам, особенно по мере увеличения длительности заболевания. Результаты наших иссле­ дований, а также данные других авторов свидетельствуют о вы­ раженной лимфоцитарной инфильтрации портальных трактов вплоть до формирования лимфоидных фолликулов и относите­ льно меньшей инфильтрации паренхимы. Косвенно аутоиммун­ ные механизмы подтверждает также отсутствие прямой корре­ ляции между активностью вирусной репликации по наличию РНК HCV (как в крови, так и в гепатоцитах) и степенью выра­ женности морфологических изменений; ингибирующее влияние высокой вирусной нагрузки на цитотоксический иммунный от­ вет; частое выявление серологических маркеров аутоиммунитета [Hiroishi К. et al., 1997; Perrillo R., 1997; Puoti С. et al., 1997; Жда­ нов К. В., 2000]. Примерно у трети больных выявляются те или иные неорганоспецифические аутоантитела (антиядерные, антигладкомышечные. печень/почки-микросомальные), являющиеся диагностическими маркерами аутоиммунного гепатита.

66

Глава2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ИКЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

В патогенезе ГС определенная роль отводится иммуногенетическим факторам. Так, в США при скрининговых исследова­ ниях было установлено, что у доноров африканского и латиноа­ мериканского происхождения анти-HCV выявлялись чаще, чем у доноров европейского происхождения [Соринсон С. Н., 1998]. Исследования системы HLA у лиц с различными исходами по­ сле инфицирования ВГС, проведенные в различных популяци­ ях, продемонстрировали, что генотип HLA II класса определяет исход острой HCV-инфекции [Zavaglia С. et al., 1998; Asti М. et al., 1999].

На клиническое течение и исходы ГС существенное влияние оказывают возможность повторного заражения (реинфекция) и суперинфекции другими генотипами вируса [Farci P. et al., 1992], вероятность которых значительно повышается при внутривен­ ном использовании наркотических средств, а также злоупотреб­ ление алкоголем [Schiff Е. R., 1997; Seeff L. В., 1997].

Патоморфогенез. Начальные патологические изменения в пе­ чени при HCV-инфекции не постоянны. В одних случаях они могут возникать рано, еще до появления анти-HCV, в других случаях могут и отсутствовать. Большей частью гистологические изменения при остром ГС выражены незначительно (в отличие от острого ГВ). Так, по нашим данным, при исследовании гепатобиоптатов от больных различными клиническими вариантами острого ГС признаки ступенчатых и внутридольковых некрозов наблюдались редко. По мере прогрессирования инфекционного процесса и клинической манифестации происходит досговерное нарастание активности воспаления, главным образом за счет увеличения выраженности лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани, и развитие фиброза. Чаще всего морфологи описывают хронический ГС как гепатит с ми­ нимальной или слабовыраженной активностью патологического процесса и слабым или умеренным фиброзом. Морфологиче­ ская характеристика хронического ГС имеет много общих осо­ бенностей, присущих другим хроническим ВГ.

К характерным для ГС морфологическим признакам, опи­ санным в литературе, относится следующая триада, которая включает наличие лимфоидных фолликулов в перипортальной

67

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ* КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

соединительной ткани, изменение желчных проточков и жиро­ вую дистрофию гепатоцитов [Серов В. В. и др., 1996]. По сравне­ нию с ГВ они являются неспецифическими или косвенными. Наиболее достоверным, хотя и непостоянным признаком ГС яв­ ляются так называемые лимфоидные фолликулы, характерные для аутоиммунного гепатита. В наших исследованиях они встре­ чались, примерно, у трети пациентов. Принято считать, что лимфоидные фолликулы в портальных трактах представляют со­ бой скопление В-лимфоцитов, вокруг которых располагаются Т-хелперы и Т-супрессоры. При этом зоны прилежащих сту­ пенчатых некрозов содержат в основном Т-хелперы. В проти­ воположность этому при ГВ в области ступенчатых некрозов преобладают Т-супрессоры [Серов В. В., Лапиш К., 1989; Подымова С. Д., 1998].

Изменения желчных проточков характеризуются их пролифе­ рацией и перидуктулярным склерозом. При отсутствии данных признаков косвенным критерием их поражения может служить отрицательная корреляционная взаимосвязь между удельным объемом желчных проточков в перипортальной соединительной ткани и выраженностью ее лимфоидной инфильтрации. Что ка­ сается жировой дистрофии гепатоцитов, то в наших исследова­ ниях этот признак встречался как при ГС, так и при ГВ. В этой связи он вряд ли может использоваться как дополнительный критерий для дифференциальной диагностики этиологии ВГ [Чирский В. С., 1997].

Гетерогенность гепатоцитов при хроническом ГС встречает­ ся чаще и более выражена, чем при хроническом ГВ. В ряде случаев наблюдается дисплазия гепатоцитов, иногда с участка­ ми дискомплексации печеночных балок. Это может рассматри­ ваться как основа для развития цирроза. В свою очередь при ГС, по сравнению с ГВ, менее выражены компенсаторно-при­ способительные процессы, которые проявляются меньшим об­ наружением многоядерных гепатоцитов и полиморфизмом их ядер, и некрозы гепатоцитов. В большей степени это касается внутридольковьгх некрозов; среди перипортальных некрозов преобладают ступенчатые. f ,

68

Глава2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Важной морфологической особенностью ГС является преи­ мущественная циррозогенность в отличие от ГВ [Kage М. et al., 1997], Наряду с отложением коллагена и капилляризацией синусоидов при прогрессировании процесса, формированием пор- то-портальных и порто-центральных септ, определенное значе­ ние имеет пролиферация клеток Ито, которые быстро превра­ щаются в фибробласты.

При электронно-микроскопическом исследовании отмеча­ ются различные изменения со стороны митохондрий, коллагеновые фибриллы преимущественно в пространствах Диссе, маргинация хроматина, гетерохроматин, гидропическая дистрофия, конденсация эухроматина, кариопикноз, деформация ядер, гипергранулированность ядрышек, гиперплазия зернистого эндоплазматического ретикулума, ядерные включения, липофусциноз гепатоцитов [Чирский В. С., 1997].

Клиническая картина острого ГС. Инкубационный период про­ должается от 20 до 150, в среднем — 40—50 дней. Считается, что, несмотря на относительно слабую выраженность симптомов или даже при отсутствии клинических проявлений болезни, течение ГС растягивается на многие годы по типу так называемых мед­ ленных инфекций. Острая фаза, как правило, остается нераспоз­ нанной, так как патологический процесс обычно протекает ла­ тентно (субклинические, инаппарантные формы). Она может быть диагностирована лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на специфические маркеры возбудителя: РНК HCV, несколько реже суммарные антитела к вирусу (анти-HCV), антитела к ядерному антигену вируса класса иммуноглобулинов М (анти-HCV core IgM) и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4 возбудителя (анти-HCV ns4), которые обычно появляются значительно по­ зже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму [Мукомолов С. Л., 1994].

Для безжелтушных и начального периода желтушных (встре­ чаются гораздо реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скуд­ ная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляе­ мость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом

69

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

подреберье. Жалобы большей частью выражены нерезко. В жел­ тушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и слизистых неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть выявлено слабо выра­ женное увеличение печени. Клинически манифестный острый ГС протекает преимущественно (в 75—85% случаев) в легкой, реже — в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточ­ ность (энцефалопатия) развивается крайне редко.

В целом, в 85% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 15% — выздоровление [Hoofnagle J. Н., 1997].

Особенности клинического течения хронического ГС. Прове­ денное в клинике инфекционных болезней Военно-медицин­ ской академии комплексное углубленное обследование анти- НCV-позитивных доноров крови, включавшее биопсию печени, показало, что 92% так называемых «носителей» анти-HCV явля­ ются больными скрыто протекающим ХГ (из них у 71% была от­ мечена репликация возбудителя по наличию РНК HCV в крови). У 6% диагностирован бессимптомный острый ГС. Только у 2% отсутствовали клинико-лабораторные и морфологические при­ знаки гепатита (трактовалось как HCV-пастинфекция). Полу­ ченные результаты приблизительно совпадают с данными дру­ гих исследователей [Ющук Н. Д. и др., 1998; Conry-Cantilena С. et al., 1996; Alter Н. J., 1997] и подтверждают положение о том, что отличительной особенностью хронического ГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспоз­ нанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с даль­ нейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Течение HCV-инфекции растя­ гивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14—16, а цирроз печени — спустя 20—30 лет [Castells L. et al, 1995].

О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ,

70