6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Редкие: Тяжелое кровотечение (обусловлено изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда). Токсический мегаколон. Обструктивные уропатии. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания. Карцинома кишки (тонкой кишки?).

Фистулы: Висцеро-висцеральные, висцеро-кутанные, висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей), ректовагинальные. При них показано хирургическое лечение.

Лабораторные и инструментальные данные

-ОАК – ↓ Нb (анемия); ↑α (лейкоцитоз); ↑СОЭ.

-ОАМ – без патологии, в активную фазу может быть протеинурия, микрогематурия.

-БАК – Дефицит (↓): белка, альбуминов, Fe, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, цинка, магния.

•Увеличение (↑): трансферрина, СРБ, серомукоида, α2 и γ- глобулинов, АЛТ, иногда билирубина.

-Иммунологический анализ крови: ↑ Ig, ↑ циркулирующих иммунных комплексов, ↓ Т-лимфоцитов-супрессоров.

•Копрограмма: примесь крови и слизи,

–при микроскопии: ↑ количество эритроцитов;

–+ реакция на срытую кровь (реакция Грегерсена),

–+ реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).

–Много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Специальные исследования:

• 75Se НСАТ-тест (абсорбция желчных кислот)

• дыхательный тест с Н2

• тест Гордона (чрезпросветная потеря белка)

• тест Шиллинга (ресорбция витамина В12).

ФГС: выявляет поражение верхних отделов ЖКГ. Желудок поражается у 5-6% пациентов.

Возможно и вторичное вовлечение в терминальную стадию. Колоноскопия с биопсией (так чтобы попал подслизистый

слой):

• Эндоскопия:

афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке

311

фиссуральные язвы

рельеф булыжной мостовой

сужение просвета, стенозирование

сегментарное, прерывистое распространение в кишке

прямая кишка не повреждена (80% случаев)

Гистология:

лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация

очаговая лимфоцитарная гиперплазия

фиброзирование всех слоев стенки

трещины

эпителиоидные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое (с гигантскими клетками Лангганса)

изредка абсцессы крипт

сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка)

Эхография:

кокарды (утолщение стенки кишки)

объемное образование

абсцессы в брюшной полости

R-логическое исследование

• Ирригоскопия. Для исследования тонкой кишки – введение бария через зонд за связку Трейца. Для поражения обоих (толстой и тонкой) кишок характерно выявление:

изъязвления (афты)

рельеф булыжной мостовой

отсутствие растяжения кишки

феномен дистанции (утолщение стенки)

асимметричное сморщивание брыжейки

выявление фистул

сужение просвета, стеноз (нитевидный)

сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Лапароскопия – производится только с целью дифференциальной диагностики:

•гиперемия, отечность кишки

•уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов

312

Дифференциальный диагноз

Микробные энтероколиты

Псевдомембранный колит (Cebstridium difbicile)

Ишемический колит

Радиогенный колит

Язвенный колит (НЯК)

Коллагеновый колит

Медикаментозно индуцированный колит

Злокачественные опухоли толстой и тонкой кишки

Лечение

 Лечебная программа при БК включает:

• Лечебное питание. Диета «П».

•Лечение симптома нарушенного всасывания:

•коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

•Базисную патогенетическую терапию.

•Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую

кислоту, глюкокортикоидами и негормональными иммунодепрессантами.

•Симптоматическая терапия – антибиотики для лечения вторичной инфекции, антидиарейные средства, антигистаминные средства – при выраженных аллергических реакциях.

Хирургическое лечение

• Показания к нему:

-стенозирование кишки

-перфорация

-абсцессы

-развитие сепсиса

-резистентность к медикаментозному лечению

-токсический мегаколон

-обструкция мочеточников, гидронефроз

-свищи.

• Хирургическое лечение (объем):

-резекция пораженного отрезка кишки в пределах макроскопии здоровых тканей, «экономно»

-анастомозы «конец в конец»

313

-пластика стриктур

-иссечение фистул.

Лечение в период обострения – базисная терапия.

•Побочные эффекты препаратов 5-ASA проявляются диспептическими расстройствами, лейкопенией, агранулоцитозом (сульфасалазин), аллергическими реакциями. Поэтому анализ крови делают 1 раз в 10 дней.

•Показания к назначению КС:

выраженная анемия

потеря массы тела

системные осложнения

рецидив болезни после операции

Терапия второй очереди (возможности)

4-12 недель – элементарная диета («питание космонавтов»), вводить непрерывно через дуоденальный зонд с помощью системы с ротационным насосом (только при поражении тонкой кишки).

Азатиоприн – 2-3 мг/кг веса в день – не менее 3-х месяцев. Метронидазол – 500-1000 мг/сут – не более 4-х недель. У него небольшое иммуномодулирующее действие. Наиболее

показан при развитии свищей.

При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам

применяют специфические ингибиторы цитокинов – антагонисты фактора некроза опухоли-альфа:

инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышиночеловеческие IgG) в/в 5 мг/кг – 3 инфузии (2-я инфузия через 2 недели после первой, 3-я инфузия через 4 недели после 2-й) в сочетании с азатиоприном 2-2,5 мг/кг/cут или 6-меркаптопурином 1-1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов;

адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG)п/к 80 мг однократно и далее – 40 мг каждые 2 недели 4-8 недель в сочетании с иммуномодуляторами или без них.

314

Терапия в период ремиссии:

•Высококачественное питание, богатое балластными веществами (остерегаться стенозов).

•Профилактика рецидивов с помощью поддерживающих доз медикаментов.

Ошибки и необоснованные назначения

•Поддерживающая терапия КС (т.е. профилактика рецидива КС после достижения ремиссии) неэффективна и нецелесообразна.

Прогноз

При адекватном лечении пациенты могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При

развитии осложнений, тяжелой или фульминантной форме прогноз неблагоприятный.

Отличия язвенного колита от колита Crohn

315

БОЛЕЗНЬ УИППЛА

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) – редкое заболевание тонкой кишки, вызванное Tropherymawhippelii и протекающее с синдромом мальабсорбции и полисистемными проявлениями.

Эпидемиология

Болезнь Уиппла возникает в любом возрасте, но наиболее часто – у мужчин в возрасте 40-60 лет. Это редкое заболевание, названное по имени G.H. Whipple, который в 1907 г. дал первое описание секционного наблюдения. К началу XXI века накоплены сообщения о примерно 1000 пациентов с данной патологией. S. Riecht (2000) опубликовал 3 новых случая, установленных среди 518 пациентов, которые были направлены на эндоскопическое исследование тонкой кишки, за 3-летний период исследований.

Этиология и патогенез

Установлено, что этиологическим фактором болезни Уиппла является Т. Whippelii – грамположительный микроорганизм, близкий к актиномицетам. Считается, что присутствие микроорганизма в слизистой оболочке тонкой кишки привлекает в нее макрофаги, которые фагоцитируют Т. whippelii. Макрофагальный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки сдавливает лимфатические сосуды, что и служит основной причиной панмальабсорбции. Системные проявления, скорее всего, развиваются вследствие бактериемии.

Клиника

Симптомыпораженияжелудочно-кишечноготракта (ЖКТ):

•боли в животе

•вздутие

•диарея

•снижение массы тела – наблюдается у 75% пациентов.

•В зависимости от выраженности нарушения всасывания наблюдаются железодефицитная анемия, гипоальбуминемия (отеки), электролитные нарушения (судороги).

316

 Системные проявления чрезвычайно многообразны.

Интермиттирующая лихорадка встречается более чем у 50% пациентов. В 80% случаев наблюдается полиартрит, как правило, без деформации суставов. Лимфаденопатия (генерализованная, как при саркоидозе) и гиперпигментация кожи также обнаруживаются практически у 50% пациентов. Поражаются сердечная мышца и клапанный аппарат сердца. Возможно развитие увеита, кератита, ретинита. ЦНС поражается примерно в 10% случаев (слабоумие, кома, эпилептические припадки, миоклония, гипоталамические симптомы). При вовлечении черепных нервов развиваются офтальмоплегия и нистагм.

Выделяют 3 стадии течения заболевания:

1.Превалируют внекишечные синдромы.

2.Проявляются гастроинтестинальные синдромы.

3.Прогрессирование внекишечных синдромов.

Диагностика

Диагноз устанавливают при морфологическом исследовании биоптатов тонкой (12-перстной) кишки. Инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки

большими пенистыми ШИК-положительными макрофагами

(которые изредка содержат грамположительные бациллы) в сочетании с наличием липидов в расширенных лимфатических сосудах считается патогномоничным для данного заболевания признаком. Предлагается полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения 16S рибосомальной РНК Т. whippelii в крови,

синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости, клапанах сердца.

Лечение

Антибактериальная терапия уже через несколько недель приводит к существенному улучшению, даже у некоторых пациентов с неврологической симптоматикой. Ремиссия наступает через 1-3 мес. лечения, однако в случае его прекращения рецидив наблюдается у 1/3 пациентов. Рекомендуется продолжать прием антибактериальных ЛС в

течение не менее 12 мес.

317

•Оптимальные схемы фармакотерапии не разработаны. Предпочтение отдают антибактериальнымЛС, которые проникают через гематоэнцефалический барьер.

 Назначают преимущественно один из следующих

антибактериальных ЛС.

•Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) внутрь 0,96 г 2 р/сут или

•Хлорамфеникол по 50-75 мг/кг/сут в 4 приема или

•Цефтриаксон в/в или в/м 1,0-2,0 г 1 р/сут

Дополнительно к антибиотикам назначают глюкокортикоиды

вслучае генерализации процесса. Обычно преднизалон по 20-30 мг

всутки с постепенным переходом на поддерживающую терапию после получения эффекта (5-15 мг в сутки).

Прогноз

В отсутствие лечения заболевание приводит к смерти. Важное значение для прогноза имеет поражение ЦНС, так как его проявления, как правило, сохраняются даже на фоне успешной ликвидации других симптомов заболевания.

После курса лекарственной терапии пациент должен пожизненно находиться под наблюдением врача для своевременной диагностики возможного рецидива.

318

ЛИТЕРАТУРА

1.ВИДАЛЬ СПЕЦИАЛИСТ Справочник «Гастроэнтерология и Гепатология» - М.: АстраФармСервис, 2008. – 536 с.

2.Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича

(отв. ред.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т.2. – 648 с.: ил. – (Серия «XXI»).

4.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 5-е изд., перераб. И доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина» 2005. – 592 с. Ил. – (Учеб. Лит. Для студ. мед.вузов). ISBN 5-225-04835-8.

5.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 4 т. Т 1. – М.: Медицинская литература, 1999. – 560 с.: ил.

6.Окороков А.Н. Руководство по лечению внутренних болезней: т. 2. Лечение органов пищеварения. Лечение болезней

пищевода, желудка, кишечника. – 3-е изд., перераб. И доп.

/А.Н. Окороков. – М. Мед. лит., 2009. – 416 с.: ил.

7.Окороков А.Н. Руководство по лечению внутренних болезней: т. 3. Лечение органов пищеварения. Лечение болезней печени, желчных путей, поджелудочной железы. – 3-е изд., перераб. и доп. / А.Н. Окороков. – М. Мед. лит., 2010. – 336 с.: ил.

8.Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. / Пособие. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. – Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. – 160 с.

9.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Compendium / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: Литтерра, 2006. – 552 с. – (Рациональная фармакотерапия: Compendium).

10.Силивончик Н.Н. Гастроэнтерология в таблицах для врача общей практики: Симптомы, синдромы и заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. -317с.

319

11.Силивончик Н.Н. Функциональные желудочнокишечные расстройства: пособие для врачей / Н.Н. Силивончик, С.И. Пиманов, Д.Д. Мирутко. – Минск: ДокторДизайн, 2010. – 92 с.

12.Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики

илечения внутренних болезней. – 2-е изд. – СПб : «Элби-СПб». 2004. – 800 с., ил.

13.Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence ConsensusReport/ Peter Malfertheiner, Francis Megraud, Colm A O’Morain, John Atherton, Anthony T R Axon, Franco Bazzoli, Gian Franco Gensini, Javier PGisbert,David Y Graham, Theodore Rokkas, Emad M El-Omar, Ernst J Kuipers /The European Helicobacter Study Group (EHSG) - Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

320