6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014
.pdfЖелчегонные препараты противопоказаны в фазу обострения при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. Их назначают при стихании воспалительного процесса или в межприступный период. Курс лечения желчегонными средствами после обострения ХБХ составляет 1030 дней в зависимости от получаемого эффекта. Их применение способствует ликвидации остаточных явлений обострения.
Физиотерапевтическое лечение и минеральные воды
назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья рекомендуют грелку, аппликации парафина, озокерита, назначают диатермию, индуктотермию.
Лечение в фазе ремиссии включает соблюдение диеты, профилактические лечебные курсы: желчегонные плюс спазмолитики или прокинетики в течение первых 10 дней месяца на протяжении 2-3 месяцев в весенне-осенний период; курсы лечения маломинерализованными щелочными минеральными водами 4 недели 2 раза в год. Кроме того, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.
Хирургическое лечение при ХБХ показано:
при длительном неэффективном консервативном лечении, при сохраненной функции желчного пузыря, но с перихолециститом;
при «отключении» желчного пузыря или резкой его деформации, даже при отсутствии резких болей;
при присоединении трудно поддающихся терапии хронического панкреатита, холангита.
Прогноз
Прогноз удовлетворительный у пациентов с ХБХ при адекватном лечении обострений и диспансерном наблюдении. Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного лечения при этих условиях сравнительно редка. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.
141
Профилактика
С профилактической целью рекомендуют рациональное питание, активный образ жизни, физкультуру. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеварительного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных нарушений.
142
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Парадоксально, но факт, что Леонардо да Винчи в 15 веке описал явление цирроза печени, а чилийский поэт Пабло Нерудо посвятил оду печени – "Темный монарх".
Международная классификация болезней (МКБ-10)
К.70. Алкогольная болезнь печени К.71. Токсическая болезнь печени К.72. Печеночная недостаточность
К.73. Хронические гепатиты, не классифицированные в других разделах
К.74. Фиброз и цирроз печени К.75. Другие воспалительные заболевания печени К.76. Другие заболевания печени
К.77. Болезни печени при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках
Хронический гепатит (ХГ) – воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев (определение экспертов ВОЗ).
ХГ – это полиэтиологический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени.
Эпидемиология
Около 600 млн человек на земле страдают ХГ. Распространение гепатитов по земле неоднородно. Так, в странах Европы частота ХГ снижается, в то время как в странах Средиземноморья растет. Хуже того, хронический гепатит «молодеет».
Вирусные гепатиты – наиболее частая причина развития заболеваний печени.
143
Этиология
1.ВИРУСЫ
1.1Вирус А – дает тяжелое течение острого гепатита, но только в 1% случаев переходит в хронический. Путь передачи – фекально-оральный.
1.2Вирус В – у 20-40% пациентов с острым вирусным гепатитом В происходит трансформация в хронический гепатит. Пути передачи: 1) естественный путь (половой и вертикальный);
2)парентеральный (кровь и ее продукты); 3) контактнобытовой.
1.3.Вирус С – в 50-80% случаев острый гепатит переходит в хронический гепатит и в 20% – в цирроз печени. Путь передачи – парентеральный.
1.4.Вирус D – самостоятельно данный вирус не вызывает гепатит, так как неполный геном, сочетается с вирусом В. Путь передачи – в основном парентеральный.
1.5.Вирус Е – в хронический гепатит переходит, если сочетается с В-инфекцией, и тогда летальность достигает 75-80%. Путь передачи – фекально-оральный.
2.ТОКСИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
2.1Экзогенные.
2.1.1Лекарственные (около 200 лекарственных препаратов обладают гепатотоксическим действием, например, сульфаниламиды, антибиотики, аспирин и т.д.).
2.1.2Эндогенные.
Данные гепатиты возникают при патологии внутренних органов.
3.АЛКОГОЛЬ, он имеет особое значение в развитии ХГ, занимает второе место в ряду этиологических факторов. Печень здорового человека метаболизирует до углекислого газа и воды около 20 г/сут алкоголя без ее повреждения.
4.ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ХГ (аутоиммунный).
Патогенез
В зависимости от этиологических факторов возможны несколько вариантов патогенеза ХГ.
144
Патогенез хронического вирусного гепатита (ХВГ)
Биологический цикл развития вируса включает фазы его репликации и интеграции в геном печеночной клетки. Поражение гепатоцитов – следствие реакции цитотоксических лимфоцитов на антигенывируса(иммунный цитолиз).
Схематично данный патогенез можно представить следующим образом:
1 этап. Вирусы, внедряясь в ядро клетки, становятся ее частью, идет внутриструктурное повреждение. Накапливаясь в клетке, вирус вновь выходит во внешнюю среду и вновь повреждает близлежащие гепатоциты. На антигены вируса вырабатываются антитела (АТ). Антитела могут блокировать только антигенные структуры вируса, но не сам вирус,
расположенный внутри клетки. В ответ на нахождение вируса в организме синтезируются Т-киллеры-лимфоциты, которые находят поврежденные гепатоциты и лизируют их с вирусом. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект.
При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток.
При взаимодействии вируса и иммунной системы возможны следующие исходы:
1. При отсутствии реакции человек становится вирусоносителем.
2. При чрезмерной иммунной реакции развивается тяжелая форма острого гепатита.
3. При нормальной иммунной реакции – выздоровление.
2 этап. Это процесс аутоагрессии. В среде появляются разрушенные гепатоциты, то есть гепатоцитарные АГ, которые являются ауто-АГ. Вырабатываются в ответ ауто-АТ. По мере интенсификации этого процесса усиливается аутоагрессивный процесс. Причина обострения ХГ – это наработка ауто-АТ.
Образуются иммунные комплексы, освобождаются лизосомальные ферменты, развивается тканевая реакция: пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов.
145
На этом этапе происходит развитие микротромбозов, что сопровождается микронекрозами. А наличие некроза индуцирует
банальное вторичное реактивное воспаление.
На 2 этапе патогенеза реагируют иммунокомпетентные органы, селезенка.
Токсические гепатиты
Медикаменты, химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки.
Лекарственные гепатиты
Облигантные – индуцируются гепатотоксичными препаратами, с повышением дозы повышается их токсичность (хлороформ и др.).
Сюда относят препараты, способные вызывать индукцию печеночных ферментов (фенобарбитал) или жировую дегенерацию печени.
Факультативные – действие их обусловлено идиосинкразией, не является дозозависимым.
Развитие неспецифических реактивных гепатитов связывают с поступлением различных АГ и токсинов с током крови через систему портальной вены или печеночной артерии и их воздействием на печень.
При СПИДе изменения печени обусловлены либо воздействием ВИЧ-инфекции (по типу вирусного гепатита), либо проявлением сопутствующих заболеваний.
Патогенез алкогольного гепатита
Метаболизм алкоголя
В слизистой оболочке желудка осуществляется первый этап метаболизма алкоголя при участии желудочной фракции АлкДГ (она относится к так называемому IV классу АлкДГ, которого нет в печени).
Печеночная АлкДГ – цитоплазматический фермент, который метаболизирует этанол, если его тканевая концентрация не превышает 10 ммоль/л (50 мг/дл).
Существуют три гена, кодирующих АлкДГ: АлкДГ1,
146
АлкДГ2, АлкДГЗ, которые передаются посредством пептидных субъединиц, обозначаемых a, b и g. Эти субъединицы способны образовывать гомодимеры и гетеродимеры, что может объяснить различную переносимость алкоголя разными этническими группами. Полиморфизм выявлен среди АлкДГ2 и АлкДГЗ.
Гены печеночной АлкДГ и их полиморфизм
АлкДГ1: aльфа |
АлкДГ2: бета |
АлкДГ3: гамма |
|
альфа |
АлкДГ2*1: бета 1 |
АлкДГ3*1:гамма 1 |
|
АлкДГ3*2:гамма 2 |
|||
АлкДГ2*2: бета 2 |
|||
|
АлкДГ3*3:гамма 3 |
||
|
|
АЛДГ имеет два изофермента: АЛДГ1 и АЛДГ2. Причем АЛДГ2 регулирует окисление основного количества ацетальдегида в ацетат. Ацетальдегид – потенциально токсический продукт окисления этанола. При снижении активности АЛДГ2 он кумулируется в системной циркуляции, с чем связаны такие симптомы, как покраснение лица, тахикардия и изредка сосудистый коллапс.
АЛДГ2*1 – нормальный аллель, в то время как АЛДГ2*2 – абнормальный. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования АЛДГ2*2, поэтому у них чаще отмечается покраснение лица при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (АЛДГ2*2/2*2) редко злоупотребляют алкоголем из-за плохой его переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них ацетальдегида. Если такие люди все же злоупотребляют алкоголем, то у них АБП развивается при меньшей кумулятивной дозе алкоголя, чем в контрольной группе. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот АЛДГ2*1/2*2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот АЛДГ2*1/2*1.
В группе контроля и у алкоголиков белой расы аллель АЛДГ2*2 не выявлен.
При тканевой концентрации этанола выше 10 ммоль/л (50 мг/дл) основную роль в его метаболизме принимает на себя система этанолового микросомального окисления. Она является
147
компонентом цитохрома Р-4502Е1 (CYP2E1) и обладает способностью влиять на метаболизм других соединений, таких как ацетаминофен, нитрозамины и т.д.
Длительное употребление алкоголя стимулирует продукцию CYP2E1, что, вероятно, приводит к более быстрой элиминации этанола у хронических алкоголиков и прогрессированию поражения печени.
Границы безопасного употребления алкоголя (ВОЗ, 2012 г.)
Мужчины |
Женщины |
До 12-24 г/сут |
До 10-12 г/сут |
Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет может привести к развитию АБП. Однако от тяжелых поражений – гепатита и цирроза – страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах. Это свидетельствует о том, что в патогенезе алкогольной болезни, помимо прямого токсического эффекта этанола, существуют другие факторы, препятствующие или способствующие развитию заболевания.
У женщин алкогольное повреждение печени развивается при меньших дозах алкоголя, за более короткий период и протекает более тяжело, чем у мужчин. Летальность от цирроза печени у женщин также выше. Предполагается, что это связано с более низкой концентрацией желудочной фракции АлкДГ, из-за чего в печень женщин поступает большее количество этанола, чем у мужчин. На этот процесс влияют также гормональные факторы.
Ожирение рассматривается в качестве независимого фактора риска развития алкогольного поражения печени.
148
Необходимо отметить, что систематическое употребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С, который влияет на тяжесть алкогольного повреждения печени. У лиц с алкогольной зависимостью, инфицированных вирусом гепатита С, печень повреждается в более молодом возрасте, при меньших кумулятивных дозах алкоголя, с более тяжелыми морфологическими признаками поражения и более высокой летальностью в сравнении с неинфицированными алкоголиками.
Патогенез алкогольного поражения печени своеобразен – происходит метаболическая перестройка гепатоцитов, которая проявляется в следующем.
Нарушается метаболизм жирных кислот, увеличивается синтез триглицеридов, происходит внутриклеточная триглицеридная интоксикация из-за блокировки выхода триглицеридов из гепатоцитов, возникает «внутриклеточная стадия гепатоза». Жировое перерождение печени приводит к изменению мембран гепатоцитов, ведет к появлению повышенного количества ферментов и триглицеридов в крови, возникает стеатоз. На фоне данного процесса идет синтез алкогольного гиалина (тельца Маллори). Накопление его и выход в строму печени ведет к выработке на него АТ, которые обладают цитотоксическим действием. При этом повреждается и соединительная ткань, возникает фиброз.
Аутоиммунный хронический гепатит является заболеванием, при котором патологические изменения связаны с аберрантной аутореактивностью в связи с угнетением Т-супрессорной популяции лимфоцитов. В крови появляются антитела к ядрам, митохондриям, гладкомышечным клеткам и специфическому липопротеиду гепатоцитов. Эти антитела стимулируют цитолиз гепатоцитов лимфоцитами – киллерами печени.
Классификация
Международная классификация болезней (МКБ-10) в настоящее время не устраивает клиницистов и морфологов. Так, например, в стадии ремиссии ХАГ не имел морфологических различий с ХПГ. Это обстоятельство существенно затрудняло дифференциальную диагностику. Далее, изучение хронического вирусного гепатита С привело морфологов к заключению, что при
149
этом заболевании полностью утрачены различия между ХПГ и ХАГ. Таким образом, классификация потеряла морфологическое обоснование для выделения основных нозологических форм.
Сегодня подвергается критике сам термин «хронический персистирующий», так как сочетание определений «хронический» и «персистирующий» дублируют смысловую нагрузку. Персистенция означает постоянство, продолжительность, поэтому персистирующий процесс может быть только хроническим.
Не оправдалось и прогностическое значение терминов ХАГ и ХПГ. Предполагалось, что ХПГ является доброкачественным заболеванием. Тактически диагноз ХПГ был необходим, чтобы больного оставили в покое. Однако клинико-морфологическое изучение хронического вирусного гепатита С показало, что при многолетнем малосимптомном течении заболевания по типу ХПГ у больных развивались цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.
Итак, термины ХАГ и ХПГ устарели.
Международная группа ведущих гепатологов мира разработала классификацию хронических гепатитов, в основу которой заложен этиологический принцип. Эта классификация была обсуждена и принята на 10-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесев1994 г.
Классификация ХГ (г. Лос-Анджелес, 1994 г.)
1.Хронический гепатит В – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальным переходом в цирроз печени или ассоциированное с ним.
2.Хронический гепатит D – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D, сочетающееся с вирусным гепатитом В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальной возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним.
3.Хронический гепатит С – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, с длительностью течения 6 месяцев и более, с возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним. Диагностируется на основании выявления антител к вирусу гепатита С.Необходимо помнить о коварности гепатита С. Его недаром называют «ласковым
150