6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Течение. Выделяют формы ЯК по характеру течения:

1.Острая форма – быстрое нарастание клинических симптомов.

2.Рецидивирующая форма – характеризуется циклическим течением.

3.Хроническое течение – длительное время не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии.

Осложнения

Перфорация толстой кишки. У 19% пациентов с тяжелым течением. Перитонит может быть без перфорации из-за транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки.

Мегаколон токсической этиологии (токсическая дилатация) у 2-13%; летальность – 28-32%. Клиника:↑болей в животе, ↓частоты стула, ↑симтомов интоксикации, ↑температуры тела до 38-39*С, ↓тонуса передней брюшной стенки. При пальпации, при рентгенографии (обзорной) определяются раздутые участки кишки.

Массивное кишечное кровотечение – если выделяются сгустки крови.

Стриктуры толстой кишки. При течении заболевания более 5 лет обычно располагаются на небольшом протяжении кишечной стенки 2-3 см. Клиника: Симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности.

301

Воспалительные полипы у 35-38% пациентов. При ирригоскопии – небольшие дефекты наполнения. Диагноз с помощью колоноскопии и биопсии.

Рак толстой кишки. Факторы риска: длительность колита более 10 лет; распространенное поражение, частые обострения; наличие дисплазий.

Устойчивость к медикаментозной терапии,

сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септикотоксической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные

ОАК – анемия различной степени выраженности. ↓ Нb. При хроническом течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная.↑ лейкоцитоз при обострении. ↑ СОЭ – значительно; ↓ ретикулоциты.

ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.

БАК – Дефицит ↓ общего белка, ↓ альбуминов, ↓Fe, ↓ ферритина. Увеличено количество ↑ трансферрина, возможно увеличение - ↑α2 и γ-глобулинов, ↑ билирубина, ↑ АЛТ, при склерозирующем холангите - ↑ ГГТП.

При обострении: ↑ СРБ, ↑ серомукоид.

Копрограмма: ↑ количество лейкоцитов, эритроцитов, кишечного эпителия, ↑ резко + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).

Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:

-Появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.

-Появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.

 Колоноскопия – данные отражены при характеристике степени тяжести

Биопсия (гистология):

1) в ранней стадии – преобладают лимфоциты;

302

2)при длительном течении – плазматические клетки и эозинофилы;

3)уменьшение числа бокаловидных клеток;

4)в области дна язв – грануляционная ткань, фибрин.

Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина (ирригоскопия)

Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.

Изъязвления: «пуговичные язвы».

Псевдополипы.

Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».

Дифференциальный диагноз

Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Compylobacterjeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.

Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).

Болезнь Крона толстой кишки.

Ишемический колит.

Радиогенный колит.

Коллагеновый колит.

Медикаментозно индуцированный колит / проктит.

Карцинома толстой кишки.

Лечение

Лечебная программа при ЯК включает:

1. Лечебное питание

При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако ограничивают острые блюда, молоко.

При выраженном обострении – диета «П».

При тяжелом течении (высокой активности) – безбалластная – это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира, смеси для энтерального питания, парентеральное питание.

303

2.Базисная терапия (препаратами, содержащими

5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).

Применяют месалазин в свечах, микроклизмах и внутрь в зависимости от степени активности в дозе не менее двух 2 г/сут. При отсутствии эффекта используют глюкокортикоиды внутрь: будесонид до 9 мг/сут, преднизолон до 40 мг/сут или метилпреднизолон до 32 мг/сут. Подбор дозы проводят в зависимости от степени активности с последующим снижением по 5 мг в неделю. Глюкокортикоиды применяют не более трех месяцев подряд. Цитостатики азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут или 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/сут назначают при резистентности к глюкокортикоидам.

При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам

применяют специфические ингибиторы цитокинов – антагонисты фактора некроза опухоли-альфа: инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышино-человеческие IgG) или адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG).

3.Коррекция метаболических нарушений и анемии.

Коррекция анемии проводится в/венно капельно, полиферал – 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы.

4.Дезинтоксикационная терапия.

5.Антибактериальная терапия. Применяют метронидазол

500 мг 2 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут.

6.Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с

препаратами 5-ASA, будесонид.

7.Нормализация функционального состояния ЦНС –

совместно с невропатологом, психотерапевтом.

Ошибки и необоснованные назначения

Монотерапия месалазином или сульфасалазином при высокой активности заболевания нецелесообразна, эти ЛС необходимо комбинировать с КС.

Хирургическое лечение

Показания:

•перфорация язв толстой кишки;

•мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов;

304

•подозрение на малигнизацию;

•выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах;

•тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.

Объем хирургических вмешательств:

проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континентная илеостома с формированием кармана по Коку;

колэктомия с низкой илеоректостомой – обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома);

колэктомия с мукозэктомией прямой кишки,

илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.

Прогноз

Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По данным проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне ЯК колеблется от 3 до 10%. Таким образом, суммарный риск развития рака толстой кишки при длительности заболевания 30 лет составляет 10-16%. У

пациентов с ЯК рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.

Риск развития рака зависит от следующих факторов:

•длительность заболевания (более 8 лет при тотальном колите, 10-15 лет при левостороннем колите);

•распространенность процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит);

•возраст первого обострения (моложе 30 лет);

•сочетание с первичным склерозирующим холангитом.

305

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Болезнь названа в честь доктора Баррила Бернарда Крона, который в 1932 г. впервые опубликовал описание болезни.

Эпидемиология

•Распространенность болезни в мире составляет 50-70 случаев на 100 000 населения. Наиболее высокая распространенность наблюдается в скандинавских странах. Первый эпизод заболевания, как правило, возникает в возрасте от 15 до 35 лет. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. У родственников первой линии пациентов с болезнью Крона риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем в популяции. Чаще встречается среди евреев, по сравнению с общей популяцией.

Этиопатогенез болезни Крона (по Falk).

Действие в качестве внутрикишечных антигенов

Патологическая иммунная реакция кишечника Иммунный дефект, дефицит секреторного IgA, нарушение регуляции,

снижение иммунотолерантности

Хроническое воспаление слизистой оболочки кишечника

306

Классификация

МКБ-10 – К-50 БК (Регионарный энтерит)

К50.0.БК тонкой кишки

дуоденумилеумиеюнум

илеит: - регионарный

-терминальный

К50.1.БК толстой кишки (колит)

гранулематозный

региональный

по локализации:

-толстой кишки

-прямой кишки К 50.2. Другие формы БК

Комаров Ф.И. (1992 г.) различает острую и хроническую

формы.

Монреальская классификация болезни Крона (2005)

Возраст установления диагноза (Agediagnosis)

А1 – до 16 лет А2 – между 17 и 40 годами

А3 – в возрасте старше 40 лет

Локализация (Location)

L1 – подвздошная кишка

L2 – толстая кишка

L3 – подвздошная и толстая кишка

L4 – изолированное поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта

Характер поражения (Behavior)

В1 – без стриктур и пенетрации В2 – стенозирующее В3 – пенетрирующее

Р – добавляется к В1-В3 при наличии перианального поражения

307

Клиника

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, наличия осложнений и формы.

Острая форма БК наблюдается реже и, как правило, патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Хроническая форма БК встречается наиболее часто. Чаще всего процесс локализуется в дистальной части подвздошной кишки и начальной части толстой кишки (40-46%).

Протекает по типу обострений с бессимптомными или малосимптомными интервалами.

Симптомы при БК независимо от локализации:

Кишечная симптоматика

Боль в животе, особенно после еды. Поносы, кровь в стуле (редко). Симптомы нарушения всасывания. Повреждения в анальной области.

Внекишечные симптомы

Анемия, лихорадка, общее недомогание, снижение веса – оно может быть и без диареи. Артрит, узловатая эритема, вторичная аминорея, афтозный стоматит. Глазная симптоматика (конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит).

Внекишечные проявления при БК подразделяют на 3 основные группы:

1.Связанные с активностью процесса в кишечнике,

обусловленные иммунобиологическими процессами и активизацией кишечной микрофлоры. Они чаще встречаются при поражении толстой кишки. Периферический артрит (больные суставы), узловатая эритема, эписклерит, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия.

2.Не связанные с активностью процесса,

предположительно генетически связаны с генотипом HLAB27: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), сакроилеин, увеит, первичный склерозирующий холангит.

3.Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника: почечные камни (в связи с нарушением

308

обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания оксилатов в кишечник); симптом мальабсорбции, желчные камни (в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке), вторичный амилоидоз, на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса «барабанные палочки».

Другие клинические данные: давящая болезненность при пальпации в области живота, резистентность при пальпации, объемное образование, анальная фистула, абсцедирующий перипроктит, желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Для оценки активности болезни используют индекс Беста

Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются.

Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту:

1.Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2

2.Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5

0 – нет

1 – легкая

3 – умеренная

4 – сильная

3.Общее самочувствие х 7

0 – в целом хорошо

1 – несколько ниже нормы

2 – плохо

3 – очень плохо

4 – ужасно

4.Другие симптомы, связанные с болезнью Крона:

-Ирит, увеит

-Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит

-Артралгии, артриты

-Анальные трещины, свищи, абсцессы

-Другие свищи

-Температура выше 37,5°С в течение последней недели Число пунктов х 20

309

5.Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30

6.Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10

7.Гематокрит (Hct):

-женщины 42 минус Hct х 6

-мужчины 47 минус Hct х 6

8.Масса тела

1– масса тела/нормальная масса тела х 100

Оценка:

ИАБК <150; неактивное течение заболевания. ИАБК >150; активное течение заболевания.

Степени тяжести болезни Крона в соответствии с «Европейским консенсусом по диагностике и лечению болезни Крона» (2006)

Легкая форма

Состояние удовлетворительное, живот безболезненный, потеря массы тела не превышает 10%, отсутствует интоксикация, С-реактивный протеин (СРП) повышается до верхней границы нормы, индекс Беста 150-220.

Среднетяжелая форма

Имеется лихорадка, болезненность живота при пальпации, анемия, значительное похудание (потеря массы тела превышает 10%), СРП превышает верхнюю границу нормы, индекс Беста

220-450.

Тяжелая форма

Высокая температура тела, резкое истощение (кахексия), ИМТ меньше 18 кг/м2, симптомы раздражения брюшины, СРП увеличен, индекс Беста более 450.

Осложнения

Частые: Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью. Перфорация и перитонит. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс. Септико-токсическая

клиническая картина. Неэффективность медикаментозной терапии.

310