6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Не являются частью диагностических критериев, включают:

Ненормальную частоту стула:

[1]Частота стула менее чем 3 раза в неделю.

[2]Частота стула более чем 3 раза в день.

Ненормальную форму стула:

[3]шероховатый/твердый стул или

[4]расслабленный/водянистый стул

[5]Натуживание при дефекации

[6]Безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Формулировка диагноза

При наличии признаков 1, 3, 5 (одного или более) и при отсутствии 2, 4 и 6 признаков выставляется диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

При наличии признаков 2, 4, 6 (одного или более) и при отсутствии 1, 3 и 5 признаков выставляется диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

Симптомы, исключающие СРК – «симптомы тревоги»:

Потеря массы тела.

Начало заболевания в пожилом возрасте.

Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна).

Постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом.

Лихорадка.

Наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма).

Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.).

Патогенез

Факторы агрессии при СРК:

Психосоматические нарушения, реализующиеся по оси: мозг-кишечник-мозг.

Повышение висцеральной чувствительности рецепторов

291

кишечника к нейромедиаторам, гастроинтестинальным гормонам, метаболитам и др.

Нарушение состава кишечного содержимого.

Изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Факторы защиты при СРК:

Изменение моторной функции кишечника (спастическая или гипермоторная дискинезия, или их чередование).

Избыточное слизеобразование.

Локализация абдоминальной боли, вызванная растяжением баллона

(Субъективная локализация провоцируемой абдоминальной боли у 48

пациентов с СРК. Swarbrick et al., 1980)

292

Состояние моторики при синдроме раздраженного кишечника

Висцеральныерефлексы

Бристольская шкала

293

Двухмерноеизображение4 возможных субтиповСРК

Клиника

Боль/дискомфорт у пациентов с СРК связывают с дефекацией. Абдоминальные боли связывают с гиперреактивностью. Хотя многие пациенты уверены, что имеют повышенное образование газов в кишечнике, исследования этого не подтверждают. Доказано, что имеет место нарушение транзита газа. Причиной вздутия может быть увеличенное потребление пищевых волокон.

Диагностика

Диагноз СРК ставят путем исключения всех возможных

органических заболеваний.

294

Алгоритм диагностики СРК

Специалист ставит диагноз СРК путем исключения

всех возможных органических заболеваний

Анамнез

Осмотр пациента

Лабораторные исследования (кровь, кал)

Колоноскопия

Другие исследования, необходимые для обнаружения органического заболевания

Диагноз: СРК

Лечение

Важно оценить качество жизни пациента, провести с ним беседу. Объяснить, что симптомы заболевания происходят не от опасной для жизни болезни.

От модификации образа жизни иногда больше пользы, чем от медикаментозной терапии. При необходимости некоторым пациентам показана консультация психолога.

Диета. Необходимо ограничить или отказаться от продуктов, вызывающих симптомы заболевания. Но необходимо избегать ограничительных диет.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия направлена на ведущий клинический синдром.

295

Учитывая предположение о возможной роли избыточного бактериального роста в генезе СРК, предлагается применение пробиотиков.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

296

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – ЯК – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Эпидемиология

ЯК регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Ежегодно регистрируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность составляет 50-80 на 100 тыс. населения. По данным длительных эпидемиологических исследований, заболеваемость остается стабильной. Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии. Мужчины и женщины страдают ЯК одинаково часто, максимальная заболеваемость отмечается среди лиц в возрасте 20-40 и 60-70 лет. У некурящих встречается в 2 раза чаще, чем у курящих.

Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998)

Иммунологический Имму-

дефект? ноло- Нарушение регуляции, гичес-

патологическая кая иммунотолерантность реакция

Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки

297

Классификация

Варианты ЯК по МКБ – 10:

К 51 ЯК

•51.0 Энтероколит

•51.1 Илеоколит

•51.2 Проктит

•51.3 Ректосигмоидит

•51.4 Псевдополипоз толстой кишки

•51.5 Слизистый проктоколит

•51.6 Другие формы

Монреальская классификация язвенного колита (2005)

298

Клиника

Кишечные симптомы:

наличие в кале примеси крови и слизи (кровь – 50-3000 мл и более);

диарея, частота может достигать 15-20 раз в сутки;

запор бывает редко, чаще у пожилых пациентов;

боли в животе (постоянный синдром, ослабевают после стула, чрезвычайно сильные не характерны);

тенезмы;

примесь гноя в каловых массах.

Внекишечные симптомы выявляются у 60% пациентов:

Субфебрильная температура тела.

Кожа: узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.

Ротоглотка: у пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.

Глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит. Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами (узловатая эритема, артрит).

Воспалительные заболевания суставов: артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит могут сочетаться с колитом или возникать до появления основной симптоматики.

Костная система: остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии КС.

Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты – редкие внекишечные симптомы.

Бронхопульмональные симптомы: нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев ЯК. Причина неизвестна.

Поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным

299

внекишечным симптомам ЯК.

Печень и желчные протоки: в острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита.

Метаболические нарушения и дистрофический синдром у

пациентов обусловлены диареей, потерей белка с калом, нарушением всасывательной функции толстой кишки и интоксикационным синдромом.

Интоксикационный синдром обусловлен высокой активностью воспалительного процесса. Степень интоксикации идет параллельно степени тяжести заболевания.

Степени тяжести язвенного колита

300