6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина). Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа пациентов, особо чувствительных к октреотиду, и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием живота и послаблением стула. Этот симптомокомплекс купируется введением ферментных препаратов и отказом от введения октреотида или уменьшением его дозы.

–При отсутствии октреотида – внутривенно вводится Н2- блокатор – фамотидин (квамател) внутривенно струйно 40-80 мг каждые 8 часов, или блокаторы протоновой помпы (ИПП) – омепразол, ланзопразол; при отсутствии этих препаратов – М- холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях).

–Ингибиторы трипсина (трасилол, контрикал, гордокс по 100 000-200 000 ЕД/сут капельно внутривенно) с целью ингибиции протеолиза ткани поджелудочной железы. Показанием к назначению ингибиторов является выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота. Эти средства включают в комплексное лечение при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Однако в настоящее время данная группа препаратов не входит в международные стандарты лечения ХП.

–Внутривенно реополиглюкин 400 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина, гемодез, смеси незаменимых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.

–Если предыдущие мероприятия не привели к купированию болевого синдрома, парентерально вводится 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин) с 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 5 мл баралгина. Используют также парацетамол – внутрь 500 мг 3-4 раза в сутки. Часто ненаркотические анальгетики и спазмолитики бывают неэффективны, тогда встает вопрос о назначении наркотических анальгетиков – трамадол внутрь 800 мг/сут, редко – промедол. С целью уменьшения боли в ряде случаев назначают антидепрессанты – амитриптиллин внутрь по 75-150 мг/сут.

261

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:

–Дробное питание с ограничением животного жира.

–Полиферментные препараты: панкреатин по 1-3 табл. 3-6 раз в сутки, креон по 1-3 капс. 3-6 раз в сутки. Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой, что является основным на протяжении значительного отрезка времени.

–Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом на прием блокаторов желудочной секреции в лечебной дозе, терапия которыми по существу остается основной (базисной).

–С целью уменьшения болевого синдрома, снижения интрапанкреатического давления в настоящее время используются панкреатические ферментные препараты, которые

сданной целью принимаются перед едой. Ферменты, поступая в 12-перстную кишку, по механизму обратной связи, тормозят панкреатическую секрецию. В торможении секреции основную роль играют протеазы. В торможении секреции эффективны таблетированные формы ферментных препаратов. Дозы препаратов (по протеазам) – это 4-8 табл. 4 раза/сут. Одна таблетка панкреатина содержит примерно 400 ЕДPh. Eur.

–От самого раннего периода и на протяжении 3-4 нед. использование прокинетиков (домперидон, тримебутин, а в самом раннем периоде метоклопрамид парентерально) по 10 мг 4 раза в день за 15 минут до еды.

Основным лечебным мероприятием раннего периода лечения, периода стабилизации «клинической ситуации», обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что реально достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной, так как ацидификация 12-перстной кишки ведет к повышению синтеза холецистокинина и секретина, являющихся естественными стимуляторами активности ПЖ.

Прием блокаторов секреции является и основным реабилитационным фармакологическим мероприятием (омепразол по 20 мг 2 раза в сут.). Используют также внутрь буферные антациды в виде геля (маалокс, фосфалюгель, гефал).

262

Неспособность вызвать недостаточность сфинктера Одди делает мебеверин(дюспаталин) спазмолитикомвыборавлеченииХП.

В стадии внешнесекреторной недостаточности и эндокринной недостаточности ПЖ постоянно должны проводиться восполнение полиферментными препаратами и компенсация гипергликемии вне зависимости от стадии болезни. При выборе лекарственного препарата для заместительной терапии следует обратить внимание не только на активность липазы в нем, но и на форму выпуска.

Новая форма ферментативных средств – микросферы (креон) – имеет ряд преимуществ перед другими препаратами:

кислотоустойчивая оболочка помогает не инактивироваться в кислой среде желудка, а освобождаться в верхних отделах тонкого кишечника;

размер гранул (микросфер), не превышающий 2 мм, обеспечивает одновременную эвакуацию с пищей;

отсутствие в составе препарата желчных кислот, которые усиливают напряжение ПЖ.

Следует подчеркнуть, что лечебный эффект заместительной терапии наблюдается лишь при назначении адекватных доз и достаточной продолжительности приема, соответствующей тяжести секреторных нарушений.

При наличии осложнений используют разнообразные

способы хирургического лечения. В случаях рецидивирующего панкреатита – хирургическое устранение закупорки или сужения протоков ПЖ. Один из методов – пластика сфинктера или панкреатоеюностомия. Применяется также дренирование ложных кист, частичное удаление ПЖ.

Пациенты с заболеваниями ПЖ подлежат диспансерному наблюдению.

Прогноз

При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии. Однако при длительном течении болезни трудоспособность пациентов снижается.

263

ЭНТЕРОПАТИИ

Кишечные энтеропатии – общее название невоспалительных хронических заболевании кишечника, развивающихся в результате ферментопатии (энзимопатии) или врожденных аномалий строения кишечной стенки.

Ферментопатия, или энзимопатия (fermentopathia; фермент + греч. pathos страдание, болезнь) – общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или нарушения активности каких-либо ферментов (энзимов).

Выделяют:

Врожденные (первичные):

преимущественно являются генетически моногенными, то есть обусловлены мутацией одного гена, однако встречаются и сочетания мутаций в разных генах; такие заболевания получили название – «полигенные».

Приобретенные (вторичные):

развиваются на фоне воспалительных или дегенеративных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

Классификация врожденных энтеропатий

1. Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.

o Врожденный дефицит дисахаридаз. Дисахаридазная недостаточность – это нарушение переваривания и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы, мальтозы и изомальтозы), обусловленное дефицитом соответствующих кишечных ферментов (лактазы, сахаразы, трегалазы, мальтазы и изомальтазы). Основной клинический симптом всех ферментопатий – диарея. Клинические проявления разных типов дисахаридазной недостаточности практически не различаются.

o Врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы).

o Врожденный дефицит пептидаз – глютеновая энтеропатия (целиакия).

2. Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков.

Встречаются исключительно редко. Обычно наблюдаются в

264

детском возрасте:

oСиндром мальабсорбции моносахаридов. Недостаточность всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы и фруктозы) обусловлено дефектами транспортных систем – белковпереносчиков щеточной каймы эпителиальных клеток тонкой кишки. Процесс всасывания глюкозы и галактозы происходит с участием одних и тех же белков-переносчиков, поэтому при наличии их дефекта возникает мальабсорбция обоих моносахаридов. При тяжелых поражениях тонкой кишки (хронические энтериты, глютеновая энтеропатия) может развиваться вторичная (приобретенная)

недостаточность всасывания моносахаридов.

o Синдром мальабсорбции аминокислот – врожденные нарушения всасывания (мальабсорбция триптофана – болезнь Хартнупа, мальабсорбция метионина, синдром Лоу, цистинурия, лизинурия, иммуноглицинурия и др.).

o Синдром мальабсорбции липидов (абеталипопротеинемия,

мальабсорбция желчных кислот).

o Синдром нарушенного всасывания витаминов (нарушения всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты).

o Синдром нарушенного всасывания минеральных веществ

(акродерматит энтеропатический, первичная гипомагниемия, синдром Менкеса, первичный гемохроматоз, семейный гипофосфатемический рахит).

o Синдром нарушенного всасывания электролитов

(врожденная хлоридорея, летальная семейная диарея).

Классификация вторичных нарушений всасывания:

1.Нарушения всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера (острые и хронические энтериты, болезнь Крона, дивертикулиты, туберкулез кишечника).

2.Нарушения всасывания вследствие дегенеративных процессов в тонкой кишке (амилоидоз тонкой кишки,

болезнь Уиппла – кишечная липодистрофия, системная склеродермия).

3.Нарушения всасывания вследствие уменьшения всасывательной поверхности тонкой кишки (резекция

265

тонкой кишки, хирургические анастомозы тонкой кишки).

4.Нарушения всасывания вследствие ишемической болезни органов пищеварения.

5.Нарушения всасывания вследствие заболеваний системы кроветворения (лимфогрануломатоз, лимфосаркоматоз, хронический лимфолейкоз).

6.Нарушения всасывания вследствие развития дисбиоза кишечника.

7.Нарушения всасывания вследствие аллергических и аутоиммунных поражений тонкой кишки.

8.Нарушения всасывания вследствие психогенных нарушений (вследствие нервной анорексии).

9.Нарушения всасывания вследствие эндокринных заболеваний (эндометриоз тинкой кишки).

10.Нарушения всасывания вследствие лучевой болезни.

11.Нарушения всасывания вследствие злоупотребления слабительными средствами.

Синдром недостаточности пищеварения – мальдигестия

– это проявления нарушений переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Выделяют несколько форм синдрома недостаточности пищеварения:

•нарушение преимущественно полостного пищеварения;

•нарушение преимущественно пристеночного (мембранного) пищеварения;

•нарушение преимущественно внутриклеточного пищеварения;

•смешанные формы.

Нарушение преимущественно полостного пищеварения (диспепсия) возникает вследствие некомпенсированного

снижения секреторной функции желудка, кишечника,

поджелудочной железы, желчеотделения и нарушения двигательной функции ЖКТ.

Причины нарушения полостного пищеварения:

1. Недостаточность пищеварения алиментарного генеза (дефицит синтеза пищеварительных ферментов в связи с дефицитом в рационе белка, микроэлементов, витаминов).

2. Гастрогенная недостаточность пищеварения

266

(атрофический гастрит, декомпенсированный стеноз привратника, резекция желудка, рак желудка, ваготомия и другие операции).

3.Панкреатогенная недостаточность пищеварения (хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, субтотальная или тотальная панкреатэктомия, муковисцидоз, квашиоркор, рак поджелудочной железы).

4.Недостаточность пищеварения, обусловленная патологией печени и желчевыводящих путей, недостаточным синтезом желчных кислот и нарушением экскреции желчи (цирроз печени и хронический активный гепатит любой этиологии, механическая желтуха любой этиологии, врожденный дефицит желчных кислот, гепатокарцинома, ПБЦ и первичный склерозирующий холангит).

5.Недостаточность пищеварения, обусловленная патологией эндокринных желез (сахарный диабет, патология щитовидной железы, гипопаратиреоз, гипоталамо-гипофизарная

инадпочечниковая недостаточность).

6.Недостаточность пищеварения лекарственного генеза (лечение холестирамином, карбонатом кальция, цитостатиками).

7.Недостаточность пищеварения, обусловленная избыточным ростом микрофлоры в дистальных отделах толстой кишки.

8.Недостаточность пищеварения, обусловленная сокращением времени контакта с пищей и желчными кислотами (синдром короткойкишки, резекциятонкойкишки инарушения моторики).

Недостаточность пристеночного пищеварения развивается

при хронических заболеваниях тонкой кишки, морфологическим субстратом которых являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки, изменение структуры ворсинок и микроворсинок и уменьшение их числа на единицу поверхности.

Возникновению недостаточности пристеночного пищеварения способствуют:

1.Изменение ферментного слоя кишечной поверхности и расстройства кишечной перистальтики, при которых нарушается перенос пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов. Недостаточная адсорбция панкреатических

267

ферментов.

2.Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

3.Энтеропатии разного генеза с нарушением ультраструктуры кишки.

4.Дефицит кишечных ферментов (врожденный или приобретенный).

5.Дисахаридазная недостаточность.

6.Пептидазная недостаточность.

Недостаточность внутриклеточного пищеварения связана с

первичной или вторичной ферментопатией, в основе которой лежит генетически обусловленная или приобретенная непереносимость дисахаридов и некоторых белков.

В патогенезе синдрома существенное значение имеет усиление процессов брожения вследствие поступления нерасщепленных дисахаридов в толстую кишку и активации микробной флоры, токсическое воздействие фракций некоторых белков (глиадина).

Синдром недостаточности всасывания (мальабсорбция)

характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов. Выделяют наследственно обусловленный и приобретенный синдром нарушенного всасывания. Кишечными проявлениями мальабсорбции являются диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея и амилорея. Синдром нарушенного всасывания проявляется нарушениями белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водносолевого обмена веществ.

Клиника

Симптомокомплекс, сочетающий нарушения пишеварения,

– местный энтеральный синдром (мальдигестия) и нарушения обмена веществ (общий энтеральный синдром, мальабсорбция) носит название – мальассимиляция.

Клинически местный энтеральный синдром проявляется

кишечной диспепсией: метеоризм, нарушение стула (полифекалия), болевой синдром преимущественно в мезогастрии.

268

Общий энтеральный синдром проявляется нарушениями обмена веществ (белкового, углеводного, липидного обмена, возникают также расстройства минерального обмена). Выявляют гиповитаминозы, признаки нарушения функций гипофиза, надпочечников, половых желез, щитовидной железы. Развиваются дистрофические изменения в других органах.

Методы диагностики (лабораторные)

Биохимический анализ крови, в котором выявляется синдром мальабсорбции (снижение уровня белка, липидов, нарушение ионного состава), изменяется толерантность к глюкозе.

Функциональные методы исследования используются для определения процессов всасывания, чаще это косвенные методы (проба с Д-ксилозой, лактозой, проба Шиллинга, проба c меченным альбумином.

Лечение

Лечение синдрома нарушенного пищеварения и всасывания

(мальассимиляции) включает:

1.Лечебное питание (с учетом характера нарушений всасывания, обострения или ремиссии патологического процесса, нарушений моторной функции кишечника).

2.Лечение основного заболевания, вызвавшего вторичный синдром мальабсорбции.

3.Улучшение пищеварения и всасывания в кишечнике (заместительная ферментная терапия и коррекция всасывательной функции кишечника).

4.Коррекция метаболических, электролитных и эндокринных нарушений, анемии и гипопротеинемии.

Подробнее диагностика и лечение синдрома мальассимиляции представлена в главе «Хронический энтерит».

Синдром экссудативной энтеропатии – это повышенное выделение белка из кровяного русла в кишечник и значительная потеря его организмом.

Чаще всего встречается вторичная экссудативная энтеропатия при тяжелых энтеритах, язвенном колите, циррозе печени, гипертрофическом гастрите, при состояниях после резекции желудка, констриктивных перикардитах, при

269

генерализованных лимфосаркомах и др.

При первичной форме экссудативная энтеропатия возникает на почве идиопатической кишечной лимфангиэктазии. Предполагается генетическая природа болезни.

В результате повышенной потери белка с калом развиваются выраженная гипопротеинемия, отеки, иногда выпот в серозные полости, могут наблюдаться поносы. Снижается концентрация липидов, холестерина, кальция, железа в крови.

Причины экссудативной энтеропатии:

1. Заболевания лимфатических сосудов кишечника.

•1.1 Первичная интестинальная лимфангиэктазия.

•1.2 Вторичная лимфангиэктазия –

–воспалительная инфильтрация лимфатической системы брыжейки;

–опухолевые инфильтрации лимфатической системы брыжейки;

–лимфатический свищ в тонкую кишку.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта.

•2.1 Рак пищевода.

•2.2 Болезни желудка –

–атрофический гастрит;

–болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит);

–полипы;

–рак;

–эозинофильная гранулема;

–резецированный желудок;

–желудочно-кишечный свищ.

•2.3 Болезни кишечника –

–острый энтероколит;

–глютеновая энтеропатия;

–тропическая спру;

–болезнь Крона;

–болезнь Уиппла;

–язвенный колит;

–дивертикулез тонкой кишки;

–злокачественные и доброкачественные опухоли кишечника;

270