6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

симптом, симптомы Гротта (атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции железы на брюшную стенку) и Кача (левосторонняя кожная гиперестезия в области иннервации ТVIII - XI). При увеличении головки поджелудочной железы наблюдаются симптом Курвуазье (механическая желтуха плюс пальпируемый желчный пузырь); постоянные боли в верхней части живота, признаки желудочной и кишечной диспепсии.

При обострении ХП отмечаются положительные симптомы:

«поворота» – руку врача от поджелудочной железы во время пальпации отделяют кишечник и желудок, и когда пациент поворачивается на левый бок, желудок и кишечник, смещаясь, создают дополнительную «подушку», и боли при пальпации в том же месте, обусловленные панкреатитом, уменьшаются, тогда как боли, вызванные поражением желудка и кишечника, усиливаются;

«натяжения брыжейки» – пациент лежит на левом боку, переднюю брюшную стенку врач прижимает рукой, при резком отведении руки брыжейка резко натягивается, что сопровождается заметным усилением болей;

«поколачивания» – поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, что обусловлено воспалением хвоста поджелудочной железы – «симптом хвоста».

В настоящее время общепринятой классификации ХП не существует. Тем не менее, на основании клинической симптоматики и функционального состояния поджелудочной железы принято выделять следующие клинические формы болезни:

хронический рецидивирующий панкреатит (встречается наиболее часто – 60% случаев);

хронический болевой панкреатит (с постоянными болями; встречается в 20% случаев);

псевдотуморозный ХП (гиперпластическая форма; обнаруживается в 10-15% случаев);

латентный (безболевой) ХП (встречается в 5-10% случаев).

251

По степени тяжести ХП бывает:

1.Легкое течение – редкие, 1-2 раза в год и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены, вне обострения самочувствие удовлетворительное, снижения массы тела не отмечается.

2.Средней тяжести – обострения 3-4 раза в год с типичным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии. Нарушения внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные.

3.Тяжелое течение – непрерывно рецидивирующее течение. Частые длительные обострения, упорный болевой синдром, выраженные диспепсические расстройства, панкреатические поносы, резкое нарушение общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ.

Течение

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют

3периода:

1.Первый период, начальный (чаще до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения является боль разной интенсивности и локализации. Диспепсический симптомокомплекс носит явно сопутствующий характер и первым купируется при лечении.

2.Второй период (чаще после 10 лет течения заболевания) – период внешнесекреторной недостаточности.

3.Третий период (осложненный вариант течения ХП) может развиваться в любом периоде.

Осложнения

Говоря об осложнениях ХП, следует подчеркнуть, что важен активный их поиск, особенно в ситуации, когда изменяется клиническая картина болезни, не находящая объяснения с обычных позиций.

Принято выделять следующие осложнения ХП:

1. Кальцификация поджелудочной железы возникает чаще при длительно текущем алкогольном панкреатите.

252

2.Ложные кисты (псевдокисты), в отличие от истинных кист, имеют соединение с протоком железы (шейка псевдокисты), но чаще они являются осложнением деструктивной формы острого панкреатита.

3.Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

4.Реактивный гепатит.

5. Инфекционные осложнения: воспалительные инфильтраты; гнойный холангит; септические состояния; реактивный плеврит, пневмония.

6. Редкие осложнения: подпеченочная форма портальной гипертензии; асцит, хроническая дуоденальная непроходимость; эрозивный эзофагит; гастродуоденальные изъязвления с кровотечением; синдром Мэлори-Вейса; гипогликемические кризы; абдоминальный ишемический синдром, артрит (артралгия).

Диагностика

Задачи разных методов исследования при ХП – это выявление этиологических факторов для определения вероятности заболевания, выявление панкреатической недостаточности посредством определения активности ферментов в крови и (или) в моче, выявление морфологических изменений железы (размеры, состояние паренхимы, протоков сосудов), дифференциальная диагностика.

Лабораторные методы исследования. Их используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа.

Выявление воспалительного процесса и оценка его активности

В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и

увеличение СОЭ, а2-глобулинов, появление С-реактивного белка

(СРБ).

При ХП ферменты из клеток ацинусов попадают в кровь, из-за чего определяется их повышенное содержание. Амилаза из крови попадает в почки и затем в мочу, поэтому при панкреатитах можно выявить повышенные показатели этого

253

фермента не только в крови, но и в моче. При легких формах панкреатитов повреждение клеток ацинусов незначительно, поэтому в этих случаях часто не выявляют повышения показателей ферментов ПЖ в крови и моче. Повышение активности трипсина и липазы более специфично, чем определение амилазы в сыворотке крови и моче.

Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объема сока) при исследовании содержимого 12-перстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

Выявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Исследование кала. Определение содержания в кале продуктов неполного переваривания (копрограмма, в том числе с окраской на нейтральный жир и жирные кислоты). Характерны полифекалия (свыше 400 г/сут, результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжелой панкреатической недостаточности).

Прямые методы определения ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы) в кале, наибольшее распространение нашло определение эластазы. Эластаза-1 – фермент ПЖ, который участвует в расщеплении пищевых белков. Эластаза-1 производится с большим избытком, причем ее источником является только ПЖ, поэтому снижение содержания этого фермента в кале может быть связано только с заболеванием ПЖ. Исследование позволяет довольно точно оценить способность органа производить пищеварительные ферменты. При легких формах воспаления ПЖ продукция эластазы-1 уменьшается незначительно, то есть тест не всегда позволяет "уловить" незначительное снижение способности ПЖ производить пищеварительные ферменты. При значительном уменьшении продукции ферментов диагностическое значение определения эластазы-1 в кале увеличивается.

Зондовые методы позволяют оценить количество

254

ферментов ПЖ, поступающих в ДПК. Эти методы более точны, чем другие функциональные тесты. Однако их выполнение не является простым, необходимы специальные двухканальные гастродуоденальные зонды, опыт персонала. Проведение зондовых методов противопоказано при обострении ХП, так как для оценки функции ПЖ вводят стимуляторы ее функции, что при выраженном воспалении может привести к ухудшению состояния больного. Используются следующие прямые зондовые методы определения ферментов в дуоденальном аспирате:

o Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. На введение панкреозимина (доза 1 ЕД/кг) или церулеина (доза 75 нг/кг) поджелудочная железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течение 40 мин., после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами) из расчета 1 ЕД/кг и собирают содержимое 12перстной кишки еще в течение 80 минут.

o Лунд-тест основан на способности специальной смеси (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды) вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина – гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой 12-перстной кишки. Сок 12-перстной кишки собирают в течение 2 ч – 30 мин. до введения раздражителя (базальная секреция) и 90 мин. после него (стимулированная секреция).

Дыхательные тесты с мечеными радиоактивными изотопами триглицеридами (триолеином, триоктаноином, трипалмитином), обычно с 12С-триоленом. Они обладают высокой чувствительностью при умеренном снижении функции поджелудочной железы и позволяют установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы.

255

Тест Шиллинга. Однако он не позволяет установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы.

72-часовой тест экскреции жира с калом, но он также не позволяет установить достаточные различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы, используется в основном в исследовательских целях.

Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Определяют концентрацию глюкозы в плазме крови и гликемический профиль (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета). Применяют также определение содержания гормонов ПЖ, гликозилированного гемоглобина в крови. Выбор метода и оценка его результатов проводятся эндокринологом.

Инструментальные методы исследования направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка 12-перстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока.

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволяет выявить отложение кальция в поджелудочной железе – наблюдается примерно у 30% пациентов, преимущественно злоупотребляющих алкоголем. Дуоденография

вусловиях гипотонии (рентгенологическое исследование в условиях искусственной гипотонии 12-перстной кишки, вызванной введением холиноблокаторов) позволяет обнаружить увеличение головки поджелудочной железы.

УЗИ применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы. Диагностическое значение имеет выявление расширенного протока. УЗИ позволяет выявить также кисту и кальцификацию железы.

Компьютерная томография – значительно более точный диагностический метод при заболеваниях ПЖ. Метод позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ.

Магнито-резонансная томография имеет сходный принцип

257

с компьютерной томографией, но вместо рентгеновских лучей используется магнитный резонанс.

Эндоскопическая сонография (эндоУЗИ). Ультразвуковой датчик вмонтирован в эндоскоп, то есть проводится эндоскопия – эндоскоп вводится в желудок или ДПК, а затем через их стенку проводится сонография ПЖ. При этом ультразвуковые волны встречают значительно меньше препятствий. Результаты исследования точнее.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ). Этот метод исследования позволяет оценить состояние желчных и панкреатических протоков. Из-за возможности осложнений ЭРХПГ выполняется по строгим показаниям опытным специалистом.

Принцип выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреаатографии (ЭРХПГ)

Тонкоигольная биопсия ПЖ. При подозрении на опухоль врач может назначить биопсию. Это исследование заключается в том, что во время ЭРХПГ или под контролем УЗИ, компьютерной томографии в ПЖ вводится игла. Так как игла полая, в ней остается тонкий столбик ткани ПЖ, который затем подвергается исследованию под микроскопом. Процедура проводится хирургом с участием анестезиолога.

258

Диагностика ХП по балльной системе (по P.Layer и U.Melle)

259

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХП проводится со следующими заболеваниями:

хронический холецистит;

язвенная болезнь;

хронические энтериты и колиты;

хронический абдоминальный ишемический синдром;

рак поджелудочной железы (особенно в случаях псевдотуморозного ХП).

Лечение

При ХП необходимо воздействие на этиологические факторы и патогенетические механизмы. Следует учитывать клинику заболевания, фазу обострения и ремиссии.

Основные задачи лечебных мероприятий:

создание наиболее благоприятных условий для функционирования ПЖ с помощью диетических и режимных мероприятий;

устранение факторов, поддерживающих воспалительный процесс, в том числе и лечение сопутствующих заболеваний системы пищеварения, а также устранение воспалительного процесса;

снятие или уменьшение болей;

компенсация нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, а также внутрисекреторной, если она имеется.

Основные лечебные мероприятия в стадии обострения (у пациентов с функционально сохранной ПЖ) сводятся к следующему:

– Первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание.

– При гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

– Октреотид (соматостатин) 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (на сегодняшний день это является основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления

впротоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через

260