6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

лергии к коровьему молоку проявляется нейродерматитом, крапивницей, ангионевротическим отеком (С.Л. Бахна, Д.К. Хейнер, 1985; Т.И. Лоранская и соавт., 1997).

При лабораторном исследовании отмечают эозинофилию, обнаруживаются антитела к коровьему молоку.

Идеальным средством от аллергии к коровьему молоку для новорожденных является грудное вскармливание. Если не удается обеспечить ребенка грудным молоком, прибегают к искусственному питанию – смесям с низкими аллергенными свойствами.

СИНДРОМ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МОНОСАХАРИДОВ: ГЛЮКОЗЫ, ГАЛАКТОЗЫ, ФРУКТОЗЫ

Различают врожденную и приобретенную непереносимость моносахаридов, причиной которой является дефект транспортных систем, участвующих во всасывании моносахаридов в тонкой кишке. В кишке имеются две системы транспорта: переносчики глюкозы и галактозы, а также переносчики фруктозы. Соответственно им выявляются два вида моносахаридазной недостаточности: глюкозо-галактозная и фруктозная мальабсорбция (А.Ю. Барановский и соавт., 2005).

Клинически врожденная непереносимость моносахаридов проявляется уже в первые 2–4 дня после рождения. Не всосавшиеся моносахариды вызывают раздражение слизистой оболочки тонкой кишки, увеличивается скорость транзита кишечного содержимого.

Основным симптомом приобретенной непереносимости моносахаридов является понос, в результате чего теряются жидкость, соли, витамины и аминокислоты и др. Испражнения содержат глюкозу, галактозу и фруктозу. При устранении из пищи моносахаридов понос прекращается, а при их повторном введении в пищу – возобновляется. Для подтверждения диагноза непереносимости моносахаридов используется тест с нагрузкой глюкозой, лактозой и D-галактозой. Кроме того, исследуют испражнения, в которых определяется большое количество глюкозы, галактозы.

Приобретенная непереносимость моносахаридов может возникать после инфекционной диареи, после операции на проксимальном отделе тощей кишки

Синдром непереносимости фруктозы клинически проявляется поносом, метеоризмом после приема меда.

Диетой питания для таких больных является исключение продуктов, богатых моносахаридами. Сделать это очень сложно, так как подавляющее большинство усвояемых углеводов состоит из этих моносахаридов.

Следует учитывать, что может иметься несколько причин в развитии непереносимости пищи. Так, лактазная недостаточность, вызывая расстройство

пищеварения, может приводить к тому, что бета-лактоглобулин, не подвергаясь в кишечнике расщеплению, всасывается в неизмененном виде и оказывает антигенное воздействие, что приводит к развитию аллергии к коровьему молоку (А.М. Ногаллер, 2006).

Таким образом, аллергические и неаллергические механизмы поражения органов пищеварения могут дополнять друг друга в самых различных сочетаниях, создавая своего рода порочный круг.

Диагностика

Выявление пищевой аллергии и непереносимости пищи является важным этапом в диагностическом поиске. Подходы к диагностике пищевой аллергии и пищевой непереносимости во многом сходны. В настоящее время не существует специфических диагностических проб на многие пищевые аллергены, замедленные аллергические реакции и непереносимость пищи. Необходимо учитывать, что диагностический процесс сложен из-за отсутствия единых методических подходов и унифицированных методов выявления пищевой непереносимости, которые позволили бы определить многообразие механизмов, принимающих участие в развитии пищевой гиперчувствительности. В большей степени отработана технология диагностики пищевой аллергии (С.В.

Зайцев, 2011).

Для выявления аллергических заболеваний диагностика включает:

–сбор аллергологического анамнеза (жалобы пациента, анамнез болезни и жизни, учет отягощенной наследственности по атопии, пищевой и фармакологический анамнез);

–оценку клинических симптомов (абдоминальные, кожные, респираторные

идр.);

– проведение кожного тестирования (тест с пищевыми аллергенами при IgE-зависимых реакциях);

–проведение других элиминационных и/или провокационных тестов с пищевыми аллергенами;

–лабораторные методы исследования (эозинофилия крови, повышение содержания общего и специфического IgE, данные радиоаллергосорбентного теста, иммунотермистометрии, хемилюминесцентного анализа с пищевыми аллергенами).

Диагностика дисахаридазной недостаточности устанавливается на основании следующих критериев: выявление наследственной предрасположенности, нагрузочных тестов с лактозой, глюкозой и галактозой. Золотым стандартом диагностики дисахаридазной недостаточности является определение активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.

Анамнестический метод диагностики пищевой аллергии

Начинать необходимо из тщательно собранного анамнеза, что во многих случаях позволяет установить диагноз пищевой аллергии или непереносимости

Правильно собранный анамнез позволяет не только выявить аллергологическое заболевание, но и достаточно точно определить «виновные» в его развитии аллергены или группу аллергенов.

Следует обращать внимание на частоту возникновения клинических эпизодов плохой переносимости пищевых продуктов. Необходимо уточнить временную зависимость между едой и началом клинических проявлений.

Клиническая симптоматика всегда развивается спустя короткое время, примерно в течение 1–2 часов после употребления соответствующих продуктов. Важным фактором для установления причинной взаимосвязи служит повторяемость симптомов после приема пищи, а также степень выраженности клинических симптомов, зависящих от количества употребляемых соответствующих продуктов.

Эти сведения позволяют отличить энзимопатии от пищевой аллергии. Необходимо выяснить наличие у пациента и его кровных родственников

заболеваний органов пищеварения и аллергических заболеваний, собрать «пищевой анамнез», выявить перенесенные ранее аллергические реакции, например реакции на прививку. Уточнить влияние климата, погоды, связь с простудными заболеваниями, условия, при которых возникает приступ, влияние косметических средств, условий проживания и работы (А.Ю. Барановский и соавт., 2006).

Для диагностики пищевой аллергии в начале комплексного обследования больного в качестве скрининговых используют элиминационные и провокационные методы. Элиминационные исследования – это ориентировочный метод диагностики. В некоторых случаях удается только заподозрить непереносимость больным того или иного пищевого продукта, но это дает клиническую ориентировку для проведения более точных методов исследования. В качестве первого этапа необходимо ведение так называемого пищевого дневника. В дневнике должны отражаться все виды пищи, количество продуктов и время их приема, а также характер и время появления симптомов заболевания. Такое наблюдение необходимо проводить в течение нескольких недель, что позволяет установить ассортимент продуктов, которые, возможно, участвуют в возникновении аллергических реакций. Данные пищевого анамнеза необходимо обязательно сопоставить с записями в пищевом дневнике, который ведет сам больной.

Затем для больного составляется элиминационная диета с исключением «подозрительных» продуктов. Если состояние больного при этом нормализуется, можно считать, что аллергены выявлены правильно.

Когда с помощью пищевого дневника заподозрить спектр пищевых аллергенов не удается, применяют так называемые пробные элиминационные диеты.

Принцип элиминационных диет сводится к исключению наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов. Первоначально было предложено 4 основные диеты, с исключением:

–молока и молочных продуктов;

–злаков;

–яиц;

–всех трех перечисленных компонентов пищи.

Исключение должно быть полным, не допускается даже минимальное количество соответствующих продуктов. Назначается одна из таких диет сроком на 1–2 недели.

Если применение элиминационных диет не достигает цели, то в таком случае рекомендуется полное голодание сроком 3–4 суток, во время которого больному разрешается только пить минеральную или обычную воду. Если в период голодания наступает полная или частичная ремиссия, можно считать, что заболевание связано с пищей (А.Ю. Барановский и соавт., 2006).

После голодания продукты в диету включают постепенно (по одному в течение 4 суток) с постоянной регистрацией субъективных и объективных проявлений заболевания.

Двойной слепой плацебо-контролируемый метод постановки пищевых проб

Проведение данных тестов считается золотым стандартом выявления пищевой аллергии. Однако для больных, переносивших шоковые реакции на пищу, провокационные тесты опасны и проводить их не рекомендует- я.

При наличии аллергических реакций на пищевые продукты в анамнезе провокационные пробы проводят в стационаре под наблюдением врача. Сложность проведения данных методик не позволяет использовать их широко в рутинной клинической практике. В исключительных случаях – только при невозможности применения современных методов качественной и количественной оценки диагностических данных.

Чувствительность и специфичность проб различаются в широких пределах, поэтому при отсутствии соответствующего анамнеза диагноз пищевой аллергии и непереносимости на основании лабораторных проб затруднителен (Талли Николас Дж., 2012).

Провокационные пробы

Провокационные тесты относят к наиболее достоверным методам диагностики пищевой аллергии. Однако с учетом их возможных неблагоприятных

последствий тестирование необходимо проводить в стационарных условиях (С.В. Зайков,

2011).

Провокационные тесты не ставятся с пищевыми аллергенами, способными (по данным анамнеза пациента) вызвать у него развитие системных реакций. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, пероральный и подъязычный тесты.

Для диагностики пищевой аллергии как немедленного, так и замедленного типов проводят пероральную провокационную пробу. Пациент употребляет продукт, который предположительно не переносит, в постепенно увеличивающих количествах. Затем наблюдают реакцию. Данная проба применяется для подтверждения переносимости пациентом пищи, на которую ранее была аллергия.

Часто используется оральный провокационный тест. За 2 недели до проведения теста назначается элиминационная диета с исключением предполагаемых пищевых аллергенов. В качестве пищевых аллергенов могут использоваться сухие или лиофилизированные продукты.

Техника проведения теста. Оральный провокационный тест проводят утром натощак. Предполагаемый пищевой аллерген в количестве 8 мг помещают в капсулу, дают проглотить пациенту и в течение суток оценивают его состояние.

Оценка результатов. Если в течение 24 часов симптомы пищевой аллергии не развиваются, то дозу пищевого аллергена увеличивают до 20 мг. Далее тест повторяют через сутки, каждый раз удваивая дозу вводимого пищевого аллергена, доводя до 8000 мг, что соответствует 100 г исходного пищевого продукта.

При отрицательном результате последнего этапа проведения теста пищевой продукт предполагаемым аллергеном уже не считается.

Положительным считается тест в том случае, если выявляются симптомы пищевой непереносимости в виде кожной сыпи, снижение показателей функции внешнего дыхания на 15% и более, гастроинтестинальные симптомы, которые, как правило, возникают через 2–12 часов после приема пищевого аллергена.

Наиболее информативным при пищевой аллергии считается двойной слепой провокационный тест с использованием плацебо.

Проводится натощак, после 1–2-недельной элиминационной диеты. Подозреваемый пищевой продукт или плацебо в лиофилизированной

форме помещают в капсулу в стартовой дозе 125–500 мг и дают проглотить пациенту. Ни врач, ни больной при этом не знают содержимого капсулы.

До тестирования и на фоне проведения теста фиксируют состояние больного.

Каждые 15–60 минут дозу вводимого пищевого продукта удваивают, доводя ее до 10 г. Если после приема этой дозы состояние пациента не изменяется, то тест считается отрицательным.

Серологические исследования

Для диагностики IgE-опосредованной гиперчувствительности к пище используют: кожные скарификационные пробы, уровни IgE, специфического для определенного продукта, аппликационные кожные пробы, провокационные пробы.

Для диагностики IgE-опосредованной гиперчувствительности к пище служит выявление антител IgE на принятую пищу. Большинство неблагоприятных реакций развивается в течение 2 часов после приема пищи, в редких случаях такие реакции могу затягиваться до 6 часов. Неблагоприятные реакции, которые не связаны с образованием IgE, развиваются намного позже – вплоть до 3 суток после приема пищи.

Иммунологическим методам оценки непереносимости пищевых продуктов служит иммуноферментное определение IgG. Разновидность данного метода

(ELISA – enzyme linked immunosorbent assay) позволяет выявлять цир-

кулирующие антитела, распознающие очищенные пищевые антигены и связывающиеся с ними.

Спектр тестируемых антигенов адаптирован для пациентов стран СНГ и включает большинство продуктов, обычно входящих в пищевой рацион определенного региона. Данный тест для диагностики пищевых аллергенов был разработан в лаборатории питания Йоркского университета (Великобритания) и запатентован в России как «Йорк-тест» и на Украине как FED-тест.

При диагностике пищевой непереносимости установлена прямая связь между пищевой непереносимостью и возрастанием индекса массы тела (М.М. Роттер, 2013). Отмечена непереносимость для следующих продуктов: шоколада, куриных яиц, говядины, карпа, клубники, киви, мандарина, капусты, картофеля, хлебопекарных изделий, кофе, бананов.

Оценка результатов реакции пищевой непереносимости подразделяется на три основные категории и зависит от количества выявленных специфических антител к конкретному продукту питания.

Интересно, что у пациентов с выраженным ожирением редко встречается пищевая непереносимость огурцов, кокоса, миндаля и др. Следует упомянуть, что у таких пациентов нет корреляции с пищевой непереносимостью некоторых продуктов: баклажанов, грецких орехов, курятины, форели, риса, овса, смородины, черного перца, моркови, грейпфрута, кукурузы, груши. Такие продукты могут без ограничений вводиться в меню пациентам с ожирением

Кожные скарификационные пробы

Кожные тесты с пищевыми аллергенами относятся к обязательным методам диагностики пищевой аллергии. Однако необходимо помнить, что они

информативны лишь при истинной пищевой аллергии с IgE-опосредованным механизмом. При пищевой аллергии другой этиологии результаты кожного тестирования будут отрицательными.

Кожные скарификационные тесты относят к традиционным иммунологическим тестам. С их помощью можно заподозрить пищевую аллергию и выявить конкретный пищевой аллерген. Принцип кожного тестирования в аллергологии основан на том, что при внесении в кожу или нанесении на нее причинно-значимого аллергена происходит его взаимодействие с антигенпрезентирующими (клетки Лангерганса и макрофаги) клетками и Т-лимфо- цитами. Если пациент сенсибилизирован к соответствующему аллергену, то в результате такого взаимодействия из клеток высвобождаются медиаторы аллергии и на месте введения аллергена развивается местная аллергическая реакция.

Известны разные методы кожного тестирования с аллергенами: капельные, аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты и прик-тест. На практике кожное тестирование с аллергенами чаще применяется для диагностики IgE-зависимых аллергологических заболеваний, тогда как аппликационные и внутрикожные тесты используют для выявления гиперчувствительности замедленного типа.

Техника проведения теста: на коже передней поверхности предплечья скарификатором наносятся линейные или точечные поверхностные насечки, поверх которых фиксируется жидкий экстракт конкретного пищевого продукта.

Для проведения пробы используют выпускаемые серийно экстракты различных пищевых аллергенов, а в некоторых случаях – свежие продукты, чаще фрукты.

Оценка результатов. Проба оценивается как положительная при возникновении в зоне скарификации зудящего покраснения. Образуется волдырь диаметром 3 мм, на 3 мм больше следа нанесения отрицательного контроля (физиологический раствор). Положительная кожная скарификационная проба указывает на наличие LgE.

Аппликационные кожные аллергические пробы

Аппликационные кожные аллергические пробы, при которых экстракт пищевого продукта прикладывают к коже пациента на срок до 72 часов, помогают диагностировать реакции гиперчувствительности замедленного типа. Положительной считается проба, когда в месте аппликации появляется уплотнение.

Клеточные тесты с пищевыми аллергенами (базальный тест Шелли, лейкоцитопенический и тромбоцитопенический тест) ввиду недостаточной диагностической информативности в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Для постановки диагноза лактазной недостаточности (помимо клинических данных) используют нагрузочный тест лактозой или молоком, тест на толерантность к лактозе, водородный тест (определение уровня водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой), определение активности кишечной лактазы, а также назначение пробной диеты, не содержащей молочного сахара.

Для подтверждения дефицита лактазы проводят анализ результатов гликемической кривой в сравнении с кривой при нагрузке глюкозой и галактозой.

Определение активности лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки

Проводится прямое определение активности лактазы в кусочке слизистой оболочки тонкой кишки, полученной с помощью дуоденофиброскопа. При врожденной недостаточности лактазы отмечается понижение активности фермента в биоптате – от 0 до 2 мкг/мг/мин; норма 14–20 мкг/мг/мин, причем активность других дисахаридаз (сахаразы, мальтазы) практически не изменяется и гистологическое строение слизистой оболочки тонкой кишки соответствует норме (Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова, 2001).

Тест на недостаточность лактазы (гиполактазия)

Нагрузочный лактозный тест применяется при подозрении на нарушение расщепления углеводов (дисахаридов) при недостаточности лактазы или нарушения всасывания моносахаридов. Судить об активности лактазы тонкой кишки можно по гликемической кривой, т. е. по приросту концентрации глюкозы в крови после нагрузки лактозой (Л.Н. Валенкевия и др., 2000; А.А. Козловский, 2001).

Техника постановки теста с лактозой. Утром натощак больной принимает молочный сахар из расчета 1 г лактозы на 1 кг массы тела (но не более 50 г), растворив его в 400 мл кипяченой воды. Для анализа используются пробы крови, взятые натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут после приема лактозы. В каждой пробе определяют концентрацию глюкозы (лактаза расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу).

При проведении лактозного теста обращают внимание на появление клинических симптомов непереносимости лактозы (понос, урчание и боль в животе, метеоризм и др.).

Оценка результатов. Признаком достаточной активности лактазы считается прирост концентрации глюкозы после нагрузки лактозой на 1,1 ммоль/л и более (или на 20%).

На снижение активности фермента указывает слабый подъем (или его отсутствие) уровня глюкозы после лактозной нагрузки, т. е. менее чем на 1,1 ммоль/л (менее 20% прироста глюкозы).

Плоская гликемическая кривая может быть обусловлена не только нарушением расщепления лактозы, но и расстройством всасывания глюкозы и/или галактозы. Для выяснения причины необходимо провести дополнительную нагрузку этими моносахаридами (Л. Н. Валенкевич и соавт.,1996).

При дефиците в тонкой кишке лактозы прием 50 г лактозы (в отличие от нагрузки моносахаридами или сахаром) не повышает уровень глюкозы в крови. У людей с нормальным содержанием лактазы нагрузка лактозой вызывает такое же увеличение содержания глюкозы в крови, как и другие углеводы.

Глюкозо-галактозный тест

Для того чтобы убедиться, что «плоская кривая» глюкозы в крови зависит только от пониженной активности лактазы, проводят пробу с нагрузкой моносахаридами. Для дифференциальной диагностики недостаточности лактазы либо нарушения всасывания глюкозы и галактозы рекомендуется проводить нагрузку обоими моносахаридами одновременно.

Техника проведения теста. При проведении редуцированного лактозного теста обычно используют 50 г глюкозы и 50 г галактозы (точнее, глюкозы 0,5 г на 1 кг и галактозы 0,5 г на 1 кг массы тела). При приеме этих моносаха-

ров получают представление о состоянии процесса всасывания, так как эти сахара не нуждаются в предварительном расщеплении и сразу всасываются в тонкой кишке. Иногда применяется только одна глюкоза (1 г на 1 кг массы тела), так как глюкоза и галактоза транспортируются в кровь через слизистую оболочку кишки переносчиками одного типа.

Оценка результатов. Гликемическая кривая после нагрузки лактозой при недостаточности лактазы по сравнению с нормой будет понижена, и ее прирост не превысит 1,1 ммоль/л (или менее 20%). После нагрузки смесью глюкозы и галактозы концентрация глюкозы крови в норме увеличивается более чем на 1,9 ммоль/л. После нагрузки двумя отдельными моносахаридами у больных с недостаточной активностью лактазы не развиваются клинические признаки непереносимости лактозы, а уровень глюкозы в крови оказывается выше исходного более чем на 20%. Низкий уровень глюкозы в сыворотке крови указывает на мальабсорбцию глюкозы и галактозы.

Слабо выраженный подъем гликемии после нагрузки лактозой, но достаточно высокий подъем после комбинированной нагрузки глюкозо-галактоз- ной смесью говорит об изолированном нарушении процесса гидролиза дисахарида.

В то же время незначительный подъем после каждой из нагрузок свидетельствует как о нарушении переваривания, так и о нарушении всасывания простых углеводов. При оценке результатов лактозотолерантного теста необходимо принимать во внимание не только абсолютные показатели прироста

гликемии, но и клинические симптомы непереносимости лактозы: вздутие, урчание и боли в животе, послабление и учащение стула.

Редуцированный лактозный тест

В поликлинических условиях может применяться так называемый редуцированный лактозный тест: назначается стандартная нагрузка лактозой (50 г) с определением концентрации сахара в крови натощак, через 20 и 40 минут после нагрузки. А при повторной нагрузке используют 25 г глюкозы и 25 г галактозы. Однако следует учитывать, что этот тест недостаточно точен (ошибка

10–15%).

Тест лактозо-этаноловый

В случае, когда результаты теста толерантности к лактозе сомнительны, применяют лактозо-этаноловый нагрузочный тест, в основе которого лежит способность этанола ингибировать печеночную УДФ-галактозо-4-эпимеразу (угнетение активности этого фермента препятствует превращению галактозы в глюкозу).

Техника проведения теста. Испытуемый выпивает 15%-ный раствор этанола (из расчета 300 мг на 1 кг массы тела) через 10–15 минут после приема 50 г лактозы. Образцы крови берут сразу после приема лактозы и затем через 40 минут.

Оценка результатов. Увеличение галактоземии в плазме крови после лактозо-этаноловой нагрузки менее чем на 5 мг/100 мл следует рассматривать как нарушение всасывания лактозы.

Считается, что лактозо-этаноловый нагрузочный тест является более точным и более чувствительным способом выявления нарушения процесса всасывания лактозы, чем тест толерантности к лактозе.

О нарушении всасывания углеводов при хроническом энтерите свидетельствует плоская конфигурация гликемической кривой после нагрузки глюкозой.

Дыхательный водородный тест

Толстая кишка служит единственным местом образования водорода в организме человека. Входящий в состав кишечных газов водород образуется при ферментации пищевых волокон, сложных углеводов и гликопротеинов кишечной слизи облигатной и факультативной анаэробной микрофлорой.