6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Типичным признаком желчного рефлюкса является характерное желто-ко- ричневое окрашивание налета на языке, больше у корня.

Окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склеры, кожи наблюдается при целом ряде заболеваний: гемолитической желтухе, гепатите, раке печени, циррозе печени, механической желтухе и др. Проявляется при подъеме уровня билирубина крови свыше 20,5 мкмоль/л. Причиной желтухи является увеличение образования и/или выделения билирубина.

У пациентов с хроническим дуоденитом наблюдаются отечность слизистой оболочки полости рта, петехии, обложенность языка, вследствие гиперкератоза, «географический» язык. Часто при желчнокаменной болезни пациент на протяжении нескольких лет до обнаружения заболевания отмечает горечь во рту. При осмотре полости рта у больных желчнокаменной болезнью наблюдается изменение окраски языка, появляются участки десквамации, разрастание отдельных участков эпителия языка, появляются бороздки на спинке языка. Кроме изменений на языке, хроническая патология желчного пузыря (хронический холецистит) и желчевыводящих путей сопровождается кровоточивостью десен, разними формами гингивита.

При печеночной недостаточности изо рта исходит своеобразный «печеночный запах». Больные жалуются на жжение в области языка, нёба и губ. Слизистая оболочка полости рта сухая, с цианотичным оттенком. Возможно развитие кандидомикоза, афтозных и герпетических высыпаний. В местах, где слизистая оболочка травмируется прикусом, отмечаются гиперкератоз, трещины и длительно незаживающие эрозии. Слизистая оболочка языка атрофируется вплоть до десквамации эпителия, чередующейся с гиперкератозом. Язык отечен, гладкий, цианотичный или гиперемированный. Вены языка расширены, отмечается углубление его естественных складок. Десна блед- но-розового цвета, отмечаются признаки атрофии их маргинального края, кровоточивость. В углах рта обнаруживаются длительно незаживающие трещины (ангулярный стоматит).

Симптом глоссодинии (симптом глоссалгии, симптом жжения во рту, симптом жжения языка) проявляется нарушением чувствительности языка в виде парестезий, жжения, покалывания, зуда, а иногда и болями без видимых его изменений. Жжение языка может предшествовать объективным изменениям его. Вкусовая чувствительность может быть понижена, возможно извращение вкуса. Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут быть кариес, неправильно поставленные пломбы и протезы, зубной камень, гальванические токи, возникающие в протезе из разнородных металлов, травмы языка, раздражающая пища. Определенную роль могут играть не диагностированный сахарный диабет, грибковая инфекция, аллергические реакции, нарушения гормонального фона в период менопаузы, канцерофобия.

Визуальные изменения отмечаются не всегда, но иногда наблюдается небольшая атрофия сосочков языка и гиперплазия лимфатических фолликулов.

Больные с глоссодинией жалуются на ощущение жжения в языке, реже – на его пощипывание, покалывание, щемление, давление. Парестезии могут возникать периодически, но могут быть постоянными. Характерным является их исчезновение во время еды, в то время как при глоссите неприятные ощущения в языке во время еды усиливаются. Обычно больные ощущают жжение при утреннем пробуждении, которое нарастает в течение дня, или же жжение возникает днем и усиливается к вечеру (P.J. Lamey, A.B. Lamb, 1988). В начале болезни при глоссодинии парестезии локализованы, в дальнейшем охватывают смежные с языком ткани (слизистую оболочка щек и нёба, кожу подглазничной и подбородочной области).

Лечение направлено на устранение факторов, способных вызвать ощущение жжения во рту. В рамках комплексного лечения следует провести санацию полости рта: заменить некачественные пломбы, перепротезировать пациента (в случае гальванизма), исправить высоту прикуса, провести лечение слизистой оболочки полости рта. Также очень важно воздействовать на психоэмоциональную среду пациента. В лечении глоссодинии обязательно принимают участие стоматолог и невропатолог.

Симптом глоссита отмечается при нарушении кислотообразующей функции желудка (хронический гастрит типа А), B12- (кобаламин) и B9- (фолиевая кислота) дефицитных анемиях, лейкозах. Выражается в появлении яркой красноты и чувства жжения в языке («ошпаренный» язык). Отражает состояние воспаления тканей языка, в подслизистой области обнаруживается выраженная воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом общего заболевания организма.

При глоссите сосочки языка постепенно атрофируются, он становится гладким и блестящим («лакированный» язык). При осмотре полости рта по характеру изменений языка условно выделяют следующие формы: складчатый глоссит, ромбовидный срединный глоссит, десквамативный глоссит, волосатый черный язык, гунтеровский и интерстициальный глоссит. Кроме того, отмечается истончение красной каймы губ, появление хронических трещин в углах рта. Одновременно появляется выраженная гиперестезия языка, ощущения жжения и болезненности при разговоре и приеме пищи, чем отличается от симптома глоссодинии.

Нарушение вкуса при заболеваниях органов пищеварения встречается довольно часто. Вкус наряду с другими ощущениями, получаемыми человеком с помощью органов чувств, участвует в постоянном восприятии окружающего мира. Ощущение вкуса необходимо для оценки принимаемой внутрь пищи и жидкостей, а также для идентификации продуктов питания. Кроме того, оно содействует получению удовлетворения от еды и сохранению качества жизни, позволяет избежать контакта с вредными и токсическими веществ. Нарушение вкуса, конечно, приводит к снижению качества жизни.

Известно четыре первичных ощущения вкуса: сладкий, кислый, горький и соленый, однако возможны бесчисленные варианты этих сочетаний. Нарушения вкуса подразделяют на следующие виды: агевзию, гипогевзию, диссоциированную гипогевзию, парагевзию и фантагевзию.

Симптом агевзии – потеря одного из основных вкусовых ощущений. Симптом гипогевзии – снижение вкусовых ощущений.

Симптом дисгевзии – изменение восприятия вкуса при наличии вкусового стимула или его отсутствии.

Диссоциированная гипогевзия – ослабление только одного из основных вкусовых ощущений.

Парагевзия – ошибочное восприятие одного вкусового ощущения вместо другого.

Фантагевзия – наличие какого-либо вкуса во рту при отсутствии вкусового раздражителя, чаще металлического привкуса, горечи во рту (Р.Б. Тейлор, 1988; С.В. Герман, 2003).

На появление аномалии вкусовых ощущений у человека влияют многие факторы.

Наиболее распространенными причинами нарушения вкуса являются простудные заболевания, заболевания полости рта и нарушение ее гигиены, употребление некоторых продуктов и лекарственных препаратов, интоксикации металлами и другие факторы. Одной из причин появления горечи во рту является билиарный рефлюкс (Т.Л. Лапина, А.О. Буеверов, 2013). Любой патологический процесс, затрагивающий полость рта, нарушающий секрецию слюны или повреждающий вкусовые рецепторы, вызывает расстройства вкуса. Слюна обеспечивает растворение вкусовых агентов, транспорт растворенных молекул и доставку их к вкусовым луковицам.

Причиной нарушений подобных ощущений могут быть генетические заболевания. Эндокринопатии и нарушения метаболизма могут довольно часто сопровождаться вкусовыми расстройствами. Так, например, у больных гипотиреозом наблюдается снижение остроты вкусовых ощущений, а при гипертиреозе отмечается некоторое обострение вкусовой чувствительности.

У больных диабетом может наблюдаться уменьшение остроты всех основных вкусовых ощущений – это связано с развитием периферической нейропатии. При недостаточности надпочечников имеет место повышенная вкусовая чувствительность, которая нормализуется после начала заместительной гормональной терапии.

Фантагевзия может встречаться при старении, болезни среднего уха и хирургических вмешательствах, травмах, опухолях, при заболеваниях органов пищеварения (желудка, печени, желчного пузыря).

При психогенной дисгевзии больные жалуются на постоянную горечь во рту, которая не зависит от приема пищи и может длиться многие месяцы и годы.

Лечение вкусовых нарушений – это лечение заболеваний, явившихся их причиной. Прогноз восстановления вкуса определяется прогнозом этого заболевания.

Горечь во рту может возникать при заболеваниях полости рта (стоматит, глоссит, гингивит), неправильно установленные зубные протезы и пломбы, прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, анальгетики, противовоспалительные препараты, интоксикация ртутью, свинцом, медью и др. Однако наиболее частой причиной симптома горечи во рту служит заброс желчи в верхние отделы пищеварительного тракта и далее в ротовую полость, т. е. дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (Т.Л. Лапина, А.О. Буеверов, 2013). В таком случае агрессивное действие на слизистую оболочку оказывают соляная кислота и пепсин, а также желчные кислоты, лизолецитин и трипсин, попадающие в пищевод при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.

Симптом неприятного запаха изо рта бывает двух видов: собственно неприятный запах изо рта, ощущаемый независимо от акта дыхания, и халитоз – неприятный запах выдыхаемого воздуха. Неприятный запах изо рта обычно обусловлен патологией ротовой полости или близлежащих к ней органов (К.К. Далидович, 1996).

Симптоматический халитоз возникает при заболеваниях органов дыхания и пищеварения. Причем запах при дыхании ощущается окружающими и часто не чувствуется самим больным. Больные с халитозом должны быть обследованы для исключения заболеваний этих органов. Ощущение стойкого неприятного запаха изо рта угнетает больного, а в сочетании с повышенной эмоциональностью может служить источником невроза. В некоторых случаях больные упорно жалуются на неприятный и даже зловонный запах при дыхании или из полости рта, который не ощущается окружающими. Фиксация внимания больного на этом ощущении при отсутствии какого-либо органического заболевания может являться симптомом психоза.

Симптом слюнотечения встречается часто при заболеваниях желудочнокишечного тракта (язвенной болезни, энтероколите) и поджелудочной железы. Слюнотечение может быть обильным, достигая 3,5 литров и более в сутки. Гиперсаливация часто наблюдается при токсикозе беременных, у больных с нарушением мозгового кровообращения, паркинсонизме, невралгии тройничного нерва, воспалении слизистой полости рта, заболеваниях поджелудочной железы, некоторых интоксикациях (ртутью, йодом).

Лечение строится с учетом основного заболевания.

Таким образом, обнаруженные изменения со стороны слизистой полости рта, выявляемые у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, и подлежащие коррекции, требуют совместного лечения стоматолога, гастроэнтеролога и других специалистов.

Литература

1.Далидович К.К. Болезни пищеварительного тракта: синдромы и симптомы / К.К. Далидович. – Минск: Белорусское издательское товарищество «Хата», 1994. – 200 с.

2.Далидович К.К. Предраковые состояния органов пищеварения. Формирование групп повышенного риска / К.К. Далидович. – Минск: Технопринт, 1996. – 241 с.

3.Лапина Т.Л., Буеверов А.О. Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога / Т.Л. Лапина. А.О. Буеверов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2013. – № 3. – С. 18–24.

4.Максимов В.А. и соавт. Современная терапия заболеваний органов пищеварения / В.А. Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, В.А. Неронов // – М., ИТ «АдамантЪ». – 2011. – 712 с.

5.Максимов и соавт. Профилактика злокачественных заболеваний органов пищеварения / В.А. Максимов, К.К. Далидович, Т.С. Морозкина. // – М., ИТ «АдамантЪ». – 2015. – 493 с.

6.Стрюк Р.Н., Маев И.В. Внутренние болезни: 2-е изд. / Р.И.

Стрюк, И.В. Маев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 544 с.

7. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1988.

–

Т. 1. – 608 с.

8. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1988.

–

Т. 2. – 576 с.

9.Lamey P.J., Lamb A.B. Prospective study of actiological factors in burning mounth syndrome / Br. Med. J. – 1988. – Vol. 296, № 6631. – P. 1243–1246.

ГЛ АВ А 9

Á

ОЖИРЕНИ Е

ОЖИРЕНИЕ

Согласно МКБ-10, выделены рубрики: E65 Локализованное отложение жира E66 Ожирение

E67 Другие виды избыточного питания

E68 Последствия избыточного питания

Ожирение – это хроническое заболевание сложной этиологии, в развитии которого участвуют как генетические, так и факторы окружающей среды. Характеризуется относительным или абсолютным превышением в организме жировых запасов, имеющих ряд отчетливых проявлений, при отсутствии какой-либо видимой патологии.

Ожирение может быть как самостоятельным (первичное алиментарноэкзогенное), так и синдромом различных заболеваниях (эндокринных, центральной нервной системы и др.). В данном разделе мы обсудим первичное алиментарно-экзогенное ожирение.

Причинно-следственная связь ожирения с серьезными метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями определяют важность этой проблемы для современного здравоохранения.

Распространенность

Количество людей, страдающих ожирением, за последнее время значительно увеличилось во всем мире и достигает эпидемиологических показателей не только в развитых, но и в развивающихся странах. Помимо этого, оно больше не является прерогативой взрослых людей, быстро возрастает его частота и среди детей. Более 1,5 млрд человек имеет избыточный вес, из них 500 млн страдают ожирением.

С увеличением индекса массы тела (ИМТ) линейно возрастает риск развития сахарного диабета 2-го типа, в 35% случаев – ишемической болезни сердца и в 55% случаев – артериальной гипертензии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или ожирение. Всемирная организация здравоохранения объявила ожирение новой неинфекционной эпидемией XXI века, которая на сегодняшний день является одной из наиболее важных проблем медицины.

ВСША доля взрослых людей с ожирением (ИМТ > 30) возросла с 12%

в1991 г. до 17,9% в 1998 г. и до 31% в 2002 г. В США 3 из 5 взрослых имеют избыточный вес или страдают ожирением. Еще больше увеличилась доля людей с избыточным весом (ИМТ > 25): в 2004 г. она составила 60% у мужчин и 55% у женщин (Д. Гарднер, Д. Шобек, 2010).

Распространенность ожирения в Европе достигает 10–25% у мужчин и 10–30% у женщин. За последние 10 лет в большинстве европейских стран она увеличилась на 10–40%. Более 50% людей имеют лишний вес или страдают ожирением.

Доля людей с ожирением значительно возросла и в тех регионах, где раньше ожирение практически не встречалось – в Южной и Центральной Америке, Юго-Восточной Азии, Австралии и Африке.

За последние 35 лет людей с ожирением стало более чем в 2 раза больше (Р.А. Еганян, А.М. Калинина, 2010; К. Авундук, 2013). Согласно эпидемиологическим прогнозам, при сохранении таких высоких темпов роста заболеваемости к 2025 г. ожидается еще двукратное увеличение числа больных с ожирением (Е.В. Ершова и соавт., 2010; Т.В. Мищенкова, Л.А. Звенигородская, 2011).

Диагностика избыточного веса и ожирения

В клинической практике ожирение наиболее часто оценивают с помощью индекса массы тела. ИМТ высчитывают путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. У взрослых (старше 18 лет) показатель ИМТ выше 30 свидетельствует об ожирении.