6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Применяются следующие методы лечения:

–немедикаментозные;

–медикаментозные.

Общие принципы лечения запора:

Если при обследовании установлена причина хронического запора, то дальнейшее лечение должно быть направлено на устранение причины запора. Прежде всего, нужно лечить то заболевание, симптомом которого может быть запор в соответствии со стандартами выявленного заболевания

(М.А. Ливзан, 2009).

Немедикаментозное лечение:

–основным в лечении должно быть лечебное питание;

–немалое значение придается повышению режима физической активно-

сти

Медикаментозное лечение:

–применение слабительных средств;

–нормализация моторной функции кишечника;

–устранение дисбиоза кишечника;

Приступая к лечению, необходимо обратить внимание на то, что некоторые лекарственные препараты, которые принимает больной, могут вызывать запоры. К ним относятся: антибиотики, холинолитики (атропин), транквилизаторы, антидепрессанты, опиаты и их производные, препараты железа, антациды, мочегонные, слабительные средства при частом их применении. Очевидно, что избавиться от лекарственных запоров можно, если отменить или сократить прием этих лекарств.

Настоятельно рекомендуется режим физической активности, что стимулирует перистальтику и способствует лучшему опорожнению кишечника. Необходимо начинать с постепенного увеличения физической нагрузки, выработать привычку регулярно опорожнять кишечник (например, утром после завтрака), отменить слабительные средства, стимулирующие функцию кишечника (бисакодил, препараты сенны), а также препараты, которые вызывают запор (отменить или уменьшить дозу).

В основу программы лечения запоров (при отсутствии грубых органических изменений) должна быть положена коррекция диеты: рекомендуется рацион с повышенным содержанием растительных волокон и исключением продуктов, усиливающих брожение и гниение в кишечнике.

Необходимо отказаться от высококалорийных продуктов, употреблять больше овощей, ягод, фруктов. Полезны отрубной хлеб, крупы (гречневая ячневая, овсяная), свекла, капуста, петрушка, укроп, тыква, кисломолочные продукты. Трудно перевариваемые пищевые волокна увеличивают фекальный объем, повышая водную вместимость фекалий, улучшают состав микрофлоры кишечника.

Доказано, что недостаток в продуктах питания пищевой клетчатки приводит к увеличению заболеваемости раком толстой кишки, сердечно-сосуди-

стыми заболеваниями, желчнокаменной болезнью. Их развитию способствует употребление рафинированной, т. е. обедненной пищевыми волокнами, пищи. Кроме того, подтверждено благотворное влияние пищевых волокон на течение сахарного диабета, желчнокаменной болезни, при дивертикулезе кишечника, а также в предупреждении ожирения и гипомоторных дискинезий кишечника. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что многие болезни цивилизованного мира реже встречаются в менее развитых странах Азии, Африки, Латинской Америки, где в основном используются нерафинированные продукты, крупы и другие продукты, богатые клетчаткой.

К балластным (неутилизируемым) компонентам относятся, главным образом, пищевые волокна, содержащиеся в свежих овощах, фруктах, хлебе из муки грубого помола, т. е. продуктах питания, которые не очищались.

Пищевые волокна входят в состав оболочек растительных клеток и состоят из двух групп компонентов. В первую группу входят истинные волокна, образующие оболочку растительных клеток. Это целлюлоза, гемицеллюлоза, протопектин, лигнин. Ко второй группе относятся неструктурированные полисахариды (растворимые эфиры целлюлозы). Наибольшее количество пищевых волокон, в перерасчете на сухую массу, содержится в пшеничных отрубях (44 г на 100 г продукта), в хрустящем картофеле (11,9 г), арахисе (9,3 г), неочищенных фруктах (от 8,5 до 3,7 г), сером грубого помола хлебе (8,5 г), зеленом горошке (6,3 г). Тепловая обработка продуктов не уменьшает содержание в них пищевых волокон.

Пищевые волокна не подвергаются перевариванию пищеварительными соками в желудке и тонкой кишке. Некоторые их ингредиенты, например, большая часть гемицеллюлозы и пектин, подвергаются воздействию микрофлоры кишечника. Эти балластные компоненты пищи играют ключевую роль в регуляции моторной, секреторной, всасывательной и эндокринной функций органов пищеварения. Из сказанного можно сделать вывод, что естественная нагрузка пищеварительной системы всем комплексом продуктов и веществ, к потреблению которых наш организм приспособлен длительной эволюцией, и является основной задачей профилактики и лечения хронических запоров.

Диетические рекомендации должны строиться с учетом индивидуальных особенностей организма. Практически невозможно создать единые рекомендации по питанию, оптимальные для всех болезней.

Принципы построения индивидуального диетического рациона должны основываться в первую очередь на соответствии энергетических затрат организма энергии, поступающей с пищевыми продуктами. Как известно, биологическая природа человека за последние несколько сотен лет не изменилась, а это означает, что желудочно-кишечный тракт человека приспособлен к питанию натуральными, естественными продуктами, в которых содержатся и так называемые «балластные» вещества. В то же время значительно изме-

нилась технология производства и приготовления пищевых продуктов, которые стали очищать от таких балластных компонентов.

Однако это соотношение является динамическим, постоянно меняющимся и зависит от особенностей обмена веществ и физической активности человека. Для построения индивидуального пищевого рациона необходимо учитывать ряд моментов: характер обмена веществ, определяемый наследственностью и энергетической ценностью пищи, расходом энергии, зависящей прежде всего от интенсивности и характера трудовой деятельности, дополнительных физических затрат.

Что касается растительной клетчатки, то в настоящее время общее потребление всех видов пищевых волокон составляет примерно 1/3 средней суточной потребности, рассчитанной по формуле сбалансированного питания А.А. Покровского. Норма около 25–30 граммов в сутки. В то же время применение пищевых отрубей в нативном виде как лекарственного препарата возможно не для всех больных.

Следует увеличить потребление жидкости до 1,5–2 л в сутки, а в выборе напитков следует отдавать предпочтение минеральной воде, сокам: морковному, тыквенному, сливовому, абрикосовому, а также кисломолочным продуктам.

С целью выработки утреннего рефлекса на дефекацию желательно выпивать стакан воды утром натощак за 20–30 минут до приема пищи.

При задержке стула хороший эффект оказывают растительные масла (подсолнечное, оливковое), масляные клизмы, препараты ромашки, крушины. При пониженном тонусе нервно-мышечного аппарата кишечника возможно применение антихолинэстеразных препаратов.

Фармакологическая терапия нежелательна, пока не исчерпаны способы лечения запоров с помощью диеты и изменения образа жизни. В случае отсутствия эффекта от послабляющей диеты и физических упражнений, рекомендуется воспользоваться слабительными препаратами. Выбор их определяется многими факторами, но сначала надо использовать только те, которые не дают побочных эффектов, но могут восстанавливать нормальный пассаж кишечного содержимого и акт дефекации.

Рекомендуются слабительные препараты, увеличивающие объем фекалий. Увеличение объема способствует ускоренному их транзиту. К таковым относятся: форлакс, фортранс (макрогол 4000); лактулоза (дюфалак, порталак); морская капуста (ламинарид); препараты метилцеллюлозы, льняное семя и др. Применяются форлакс или дюфалак по 1 пакетику, ламинарид по 10 г. Препараты необходимо растворить в стакане воды, выпить его во время завтрака, а вторую дозу – во время ужина. Для того, чтобы добиться ежедневного стула, эти средства необходимо принимать в течение 10 и более суток.

Лактулоза (нормазе, дюфалак, порталак) назначается по 1–3 столовые ложки в день, по достижении эффекта эту дозу понижают до 1–2 чайных ложек в день.

Морская капуста назначается по 1 чайной ложке на ночь, при отсутствии эффекта – по 1 чайной ложке 2–3 раза в день.

Мукофальк (из семян подорожника овального) нормализует функцию кишечника. Он применяется по 5,0 г (1 пакетик) 2–6 раз в сутки.

Наиболее простыми и широко применяемыми стимулирующими слабительным являются дульколакс (бисакодил), пикосульфат натрия, сеннозиды, обладающие свойством непосредственно стимулировать нервные окончания в слизистой оболочке толстой кишки. Применяются такие детергенты, как минеральные масла, жидкий парафин, размягчающие каловые массы.

Возможно одновременное назначение второго слабительного средства с другим механизмом действия. Например, гутталакс назначается по 10–20 капель вечером + бисакодил 0,005 г (принимать по 1–2 драже внутрь перед сном) или суппозиторий по 0,01 г перед сном.

Солевые слабительные при хронических запорах не применяются.

При наличии колита применяются антибиотики, сульфаниламидные и антибактериальные препараты.

При опухолях тонкой и толстой кишок показано хирургическое лечение.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) диарея выделена под отдельной рубрикой:

K59.1 Функциональная диарея

Функциональная диарея – постоянный или периодически повторяющийся симптом, характеризующийся пассажем кашицеобразного или водянистого стула без абдоминальных болей или ощущения дискомфорта.

Диагностическими критериями функциональной диареи является мягкий (кашицеобразный) или водянистый стул без боли, который появляется у больного по крайней мере в 75% случаев опорожнения кишечника. Поскольку скорость транзита кишечного содержимого увеличивается прямо пропорционально процентному содержанию воды в стуле, форма стула хорошо коррелирует со скоростью транзита.

Мягкий стул содержит 85% воды, водянистый имеет меньшую вязкость и содержит 90% воды. Такая вязкость стула является критической, и водянистый стул трудно удержать; при этом анальный контакт с жидкостью вызывает безотлагательность стула. Таким образом, форма стула, а не его частота, определяют диарею.

Функциональная диарея – это учащенное, свыше 2 раз в сутки, выделение патологически обильных испражнений, связанное с ускоренным прохождением содержимого по кишечнику, понижением реабсорбции в кишечнике воды, электролитов и пищеварительных соков, повышенным слизеобразованием. Понос – это реакция раздражения желудочно-кишечного тракта и один из симптомов заболевания. Он может предшествовать другим симптомам, сопровождать их или следовать за ними (А.И. Парфенов, 1997, 2002; А.А. Шептулин, 1998; В.А. Максимов и соавт., 2007).

По клиническому течению различают понос острый, с длительностью заболевания не более 2 недель, хронический, когда он повторяется в течение 2 недель и более, и рецидивирующий. Частота стула может быть различной – от однократного, с обильными неоформленными испражнениями, до повторяющегося многократно.

Понос всегда является одним из основных признаков инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Он может также наблюдаться при опу-

холях кишечника (раке, полипозе), эндокринных заболеваниях (гипертиреозе), заболеваниях печени, почек, при желудочно-кишечных кровотечениях и других патологических состояниях. Ночная диарея почти всегда оказывается органической природы, тогда как диарея в утренние часы может быть функциональной. В кишечнике при поносе преобладают бродильные или гнилостные процессы, которые оказывают влияние на цвет и запах испражнений: кислые и зеленые – при брожении углеводов, гнилостные и серые – при распаде белков, глинистого цвета – при нарушении переваривания липидов.

Клиническая картина

Клиническая картина в значительной степени зависит от преимущественной локализации патологического процесса.

При поражении тонкой кишки стул бывает не чаще 4–6 раз в сутки; испражнения при этом обильные, содержат видимые остатки непереваренной пищи. Пациенты жалуются на боли ноющего характера с локализацией в области пупка.

Понос при поражении толстой кишки – 10 раз в сутки и более, сочетается со схваткообразными болями в животе, вздутием живота, тошнотой или рвотой. Боли в основном коликообразные, локализуются внизу живота; характерны тенезмы, которые отмечаются после опорожнения кишечника или отхождения газов.

Императивные позывы и недержание стула многие клиницисты считают показателем тяжести диареи. При тяжелых поносах наблюдаются осложнения, вызванные обезвоживанием организма, нарушением процесса всасывания питательных веществ, что приводит больного к истощению. При обезвоживании развиваются тяжелые расстройства метаболизма, способные привести к летальному исходу (холера). Дегидратация проявляется сильной жаждой, сухостью во рту, уменьшением количества отделяемой мочи, слабостью, сонливостью, артериальной гипотонией вплоть до развития коллапса.

При физикальном обследовании удается выявить вздутые газами участки спазмированного кишечника. У некоторых больных иногда можно обнаружить опухоль (чаще в толстой кишке).

Необходимо помнить, что длительно протекающие поносы являются симптомом таких болезней, как неспецифический язвенный колит, глютеновая энтеропатия, злокачественные новообразования и т. д. Диарея вследствие ускоренного пассажа каловых масс возникает у больных тиреотоксикозом, а также при функциональных расстройствах моторики кишечника, не связанных с органической патологией (синдром раздраженного кишечника).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Для установления причины поноса необходимо тщательное клиническое и лабораторное исследование кишечника (А.А. Шептулин, 1998). Проводят

бактериологическое исследование кала, ректосигмоидоскопию с биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

Отклонение от нормы анализов крови или стула является тревожным сигналом. Наличие мальабсорбции – мальнутриции, потери массы тела, анемии «не из-за потери крови», изменение показателей электролитов – должно служить показанием для проведения более тщательного обследования больного (обнаружение соответствующих антител, проведение дуоденальной биопсии для исключения целиакии). Следует исключить лямблиоз и спру тропическую.

Лечение

Лечение диареи должно быть направлено на устранение причины, ее вызвавшей. При инфекционном поносе применяют соответствующие антибактериальные препараты. При затяжных поносах назначаются короткие курсы противовоспалительной терапии (интестопан, производные нитрофурана, сульфасалазин), ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал и др.), адсорбирующие средства (кальция карбонат), препараты лигнина (билигнин), препараты ромашки (цветки ромашки, ротакан, ромазулан). При дисбактериозе показаны бактериальные препараты (бактисубтил, колибактерин, бифидумбактерин и др.). Наряду с проведением этиотропного лечения назначают инфузионную терапию, целью которой является восполнение потерь жидкости и электролитов.

Ограничить частоту поносов можно, исключив из рациона питания продукты, которые содержат сорбитол лии кофеин, а также те, которые, по мнению больного, эти поносы провоцируют.

Эмпирическая антидиарейная терапия (например, дифеноксилат и лоперамид) обычно эффективна, особенно если назначается профилактически перед приемом пищи. Можно рекомендовать прием этих препаратов перед тем, когда возникает необходимость находиться в общественных местах.

Иногда очень эффективен холестирамин, а также ионообменная смола, связывающая желчные кислоты и тем самым прекращающая их раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника.

При обнаружении опухоли лечение оперативное.

C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

Отдельные симптомы, описанные в предыдущих главах, но не соответствующие классификационным признакам каких-либо определенных заболеваний кишечника, классифицируются как неспецифические функциональные кишечные расстройства. Диагностическими критериями неспецифического функционального кишечного расстройства являются кишечные симптомы, не вызываемые органической патологией, т. е. те, которые не укладываются в рамках критериев других заболеваний.

Литература

1.Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Иванов А.Н. и др. Метеоспазмил в коррекции моторных нарушений при функциональных заболеваниях толстой кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –

2009.

–№ 4. – С. 101-106.

2.Александрова Р.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта и хронический холецистит / Р.А.Александрова, Г.М.Нутфуллина // Новые санкт-петербургские врачебные новости. – 2007. – № 4. – С. 45-49.

3.Андрущенко Е.В. Дифференциально-диагностический справочник терапевта / Е.В.Андрущенко. – Киев: Здоров'я, 1985. – 296 с.

4.Ардатская М.Д. Синдром раздраженного кишечника: современное состояние вопроса, стандарты диагностики и лечения // Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 3. – С. 48-53.

5.Барышникова Н.В. Проблема хронических запоров: кто виноват и что делать / Н.В.Барышникова, Ю.П.Успенский // Terra medica nova. – 2008. – № 1. – С. 24-28.

6.Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушение пищеварения при билиарной дисфункции / Е.А.Белоусова // Медицинская панорама. – 2008. – № 9. – С. 84-88.

7.Бордин Д.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: «подводные камни» диагностики и лечения // Справочник поликлинического врача.

–2011. – № 11. – С. 47-51.

8.Булгаков С.А. Еще раз о взаимоотношении диагнозов “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”: новые возможности терапевтической коррекции этих расстройств // Фарматека. – 2012. – № 2. – С. 5155.

9.Василенко В.Х Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /

В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев. – М.: Медицина, 1978. – 224 с.

10. Василенко В.Х. Язвенная болезнь: современные представления

о

патогенезе, диагностике, лечении / В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин. – М.: Медицина, 1987. – 288 с.

11.Васильев Ю.В Функциональная диспепсия / Ю.В.Васильев // Лечащий врач. – 2007. – № 1 – С. 50-54.

12.Васильев Ю.В Функциональная диспепсия / Ю.В.Васильев // Медицинский совет. – 2013. – № 10. – С. 95-98.

13.Воронина Л.П. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфин-

ктера Одди / Л.П.Воронина // Медицинская панорама. – 2008. – № 5. – С.

38-41.

14. Григорьева Г.А. Запор и современные слабительные средства

/

Г.А.Григорьев // Клиническая медицина. – 1997. – № 1. – С. 52-56.

15.Григорьева Г.А., Голышева С.В., Мешалкина Н.Ю. Современные спазмоли-

тические средства в комплексном лечении синдрома раздраженного кишечника, болезни Крона и язвенного колита // Гастроэнтерология, Санкт-Петербург. – 2009. – № 2-3. – С. 2-4.

16.Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени / Н.Б.Губергриц. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М».

– 2007. – 420 с.

17.Далидович К.К. Болезни пищеварительного тракта: синдромы и симптомы / К.К.Далидович. – Минск: Белорусское издательское товарищество “Хата”, 1994. – 200 с.

18.Жуков Н.А. Дисфункция вегетативной нервной системы в формировании синдрома раздраженного кишечника и принципы ее коррекции / Н.А.Жуков, Е.А.Сорокина, В.А.Ахмедов, Т.Н.Березникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – №

5. – С. 35-

41.

19.Ивашкин В.Т Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Под ред. В.Т.Ивашкина. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. – 208 с.

20.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драпкина. – М.: Литтерра, 2007. – 560 с.

21.Ивашкин В.Т. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии / В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, Т.Л.Лапина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – № 3. – С. 80-91.

22.Ильченко А.А Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: возможна ли эффективная профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита? / А.А.Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – № 3. – С. 62-69.

23.Ильченко А.А. Клиническое значение билиарного сладжа / А.А.Ильченко // Терапевтический архив. – 2009. – № 1. – С. 41-43.

24.Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 152 с.

А.П.Карапата, П.С.Федышин, Л.А.Прыг и др. // Киев: Вища шк., 1984. – 272 с.