6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

запор абдоминальный болевой синдром

•нижение массы тела

Основным клиническим проявлением язвенного колита являются жалобы на выделение алой крови при дефекации (от прожилок крови до профузных кишечных кровотечений); в тяжелых случаях в кале имеется примесь крови, гноя, слизи. Вторым симптомом язвенного колита является нарушение функции кишечника, чаще диарея (частота стула может достигать 15–20 раз в сутки) с кровью и слизью, реже бывают запоры. Объем каловых масс при каждой дефекации, как правило, бывает небольшим. Тенезмы при тотальном поражении толстой кишки всегда сочетаются с диареей. Стул может быть

вночное время. Абдоминальная боль сопровождается лихорадкой и потерей массы тела. Внекишечные синдромы (интоксикация, анемия и др.) отмечаются

втяжелых случаях (Ф.И. Комаров и соавт., 2008; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008; Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа, 2008; В.Г. Румянцев,

2009).

У85% больных язвенный колит протекает в легкой или среднетяжелой форме заболевания и только у 15% больных язвенный колит принимает молниеносное течение с тотальным поражением толстой кишки.

Острая фульминантная (молниеносная) форма является тяжелейшим вариантом течения заболевания. Часто приводит к развитию осложнений и смертельному исходу. Характеризуется внезапным началом с резко выраженной диареей, массивным кровотечением, высокой лихорадкой, прогрессирующей болью в животе. Развивается обезвоживание организма, нарушение электролитного баланса, отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, одышка. Больной резко теряет массу тела вплоть до кахексии.

При молниеносной форме быстро нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, общая слабость вплоть до адинамии. Присоединяются внекишечные заболевания: язвенный стоматит, глоссит с резкой болью при глотании, иридоциклит, конъюнктивит с явлениями светобоязни и слезотечения, поражения кожи и суставов (Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа, 2008).

Развиваются тяжелые осложнения: токсическая дилатация кишечника, кишечное кровотечение, перфорация, что в большинстве случаев требует срочного хирургического вмешательства. В течение нескольких суток эти осложнения могут закончиться летально. При возникновении осложнений болевой абдоминальный синдром имеет нарастающий характер, появляются симптомы раздражения брюшины. Токсическая дилатация толстой кишки, перфорация кишки в большинстве случаев требуют неотложного хирургического вмешательства. Заболевание начинается бурно, в течение нескольких дней формируется выраженная клиническая картина: частота кровянистого стула достигает 10 раз и более в сутки, концентрации гемоглобина снижается до 60 г/л, СОЭ увеличивается до 30 мм/час и выше.

Острая форма встречается редко – до 4% случаев. Сопровождается, как правило, тотальным поражением толстой кишки и ранним развитием осложнений. Отличается тяжестью воспалительных проявлений. Острая диарея сопровождается значительным кишечным кровотечением. При этом выделения из прямой кишки состоят из гноя и тканевого детрита и почти не содержат кала. Потеря массы тела составляет 40–50%.

Хроническая форма характеризуется постепенным началом, упорным, непрерывно прогрессирующим течением, выраженными системными проявлениями заболевания. Она может протекать с рецидивирующим и непрерывно рецидивирующим течением.

Хроническая рецидивирующая форма встречается чаще других. От-

личается сравнительно благоприятным течением с периодами обострения, сменяющимися длительными ремиссиями – от 3 до 6 месяцев и более. Обострения бывают разной степени выраженности, иногда они заканчиваются спонтанным излечением.

Начало болезни может быть разным. При первичном хроническом варианте вначале появляется понос до 4 раз в сутки. В стуле отмечается незначительное количество крови и слизи. Больные могут предъявлять жалобы на дискомфорт в животе и прямой кишке, общую слабость и утомляемость, плохой аппетит. Масса тела снижается.

Следует отметить, что клинические формы хронического язвенного колита могут переходить одна в другую, так, хронический рецидивирующий колит нередко переходит в хронический непрерывно рецидивирующий с продолжительным изнуряющим течением и постепенным прогрессированием, когда периоды обострения следуют друг за другом, а периоды ремиссии сокращаются. В таких случаях быстро формируются системные проявления и развиваются осложнения.

В типичных случаях заболевание начинается с поражения прямой кишки. Дистальный колит – поражение прямой кишки встречается наиболее ча-

сто, составляя от 25 до 74% всех случаев заболевания.

Важный симптом, который обращает на себя внимание, – появление алой крови при нормально сформированном кале. Нарушение функции кишечника в начальном периоде заболевания может проявляться по-разному: одни больные отмечают склонность к запорам, другие – к послаблению стула. Однако вскоре ведущим симптомом заболевания становится диарея с кровью, слизью, иногда с гноем.

Такие признаки дистального колита обычно наблюдаются в течение недель или даже месяцев до момента обращения больного к врачу. Медленное и постепенное начало – характерная особенность течения дистального колита. Преобладающими симптомами являются видимая примесь крови в кале (96%), учащение стула (93%), абдоминальная боль (53%). Кровь при дистальном колите обнаруживается преимущественно на поверхности кала, при поражении проксимальных отделов толстой кишки кровь оказывается сме-

Клинические проявления тотального язвенного колита в начале заболевания идентичны таковым при дистальном колите. Характерно медленное развитие клинической картины заболевания, однако сроки от момента появления первых признаков болезни до установления диагноза являются более короткими по сравнению с диагностикой дистального колита (В.Г. Румянцев, 2009). В начале заболевания оформленный стул эпизодически содержит примесь крови. В дальнейшем он сменяется кровавой диареей. Поскольку при тотальном колите страдает и прямая кишка, диарея сочетается с тенезмами и императивностью позывов. Развивается интоксикационный синдром.

Степень интоксикации идет параллельно степени тяжести заболевания. Основные признаки интоксикационного синдрома: общая слабость, снижение или полное отсутствие аппетита, высокая температура тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов; анемия; высокий уровень в крови С-реактивного белка, серомукоида; увеличенная СОЭ.

У половины больных с тотальным колитом отмечаются схваткообразные боли в животе, тошнота, изредка рвота, снижение массы тела, анорексия. Больные не всегда могут четко указывать локализацию боли. Чаще всего это область сигмовидной, ободочной и прямой кишок, реже зона пупка и слепой кишки. Типично усиление боли перед дефекацией и ее ослабление после опорожнения кишечника. Появлению боли может предшествовать перфорация кишки, особенно в случае токсического расширения толстой кишки. Это осложнение характеризуется общим тяжелым состоянием, массивным кровотечением, уменьшением частоты дефекаций, септицемией (см. далее осложнения).

При тяжелом течении заболевания выявляются симптомы анемии (слабость, одышка, тахикардия). Кроме того, часто выявляются внекишечные сопутствующие заболевания (афтозный стоматит, узловатая эритема, анкилозирующий спондилит, первичный склерозирующий холангит и др.).

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания. Тяжесть заболевания определяется также степенью вовлечения в патологический процесс различных отделов толстой кишки.

При легкой степени течения язвенного колита частота стула – до 2–3 раз в сутки, он либо оформлен, либо кашицеобразный. В кале периодически обнаруживается небольшая примесь крови, слизи и гноя. При эндоскопическом исследовании выявляется контактная кровоточивость слизистой оболочки, нередко выраженный ее отек и гиперемия. Общее состояние больного не страдает. Отсутствуют лихорадка, тахикардия, анемия, снижение массы тела. Другие органы в процесс не вовлекаются при язвенном колите, ограниченном ректосигмоидальным отделом толстой кишки, редко регистрируются системные проявления, такие как лихорадка, снижение массы тела. Общее состояние удовлетворительное. При пальпации определяется небольшая болезненность по ходу толстой кишки.

Клиническое течение заболевания рецидивирующее. Рецидив отмечается не чаще 2 раз в год. Ремиссии могут быть длительными – более 2–3 лет. Эффект от лечения салазопрепаратами удовлетворительный.

При средней степени тяжести стул бывает до 6–8 раз в сутки, не оформлен. В каждой порции кала имеется значительная примесь крови и слизи.

Перед дефекацией возникают схваткообразные боли в животе, причем они значительно интенсивнее, чем при легкой форме заболевания. Отмечаются фебрильная (до 38ºС) температура, умеренная анемия (содержание гемоглобина 90–100 г/л), тахикардия, СОЭ до 30–35 мм/час. Содержание альбумина в крови падает до 30–40 г/л. Потеря массы тела до 10 кг за 1–2 месяца. Больного беспокоит резкий упадок сил.

Пальпаторно отмечается болезненность по ходу толстой кишки. Клиническое течение язвенного колита при среднетяжелой форме – ре-

цидивирующее или непрерывно-рецидивирующее. Эффект от приема салазопрепаратов нестойкий, в период обострения требуется назначение гормональной терапии.

У некоторых больных отмечаются внекишечные симптомы: боли и опухание суставов, нарушение функции печени и желтуха, заболевания глаз, узловатая эритема.

При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляются выраженная гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные поверхностные эрозии, язвы, покрытые слизью, фибрином и гноем, псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизистой оболочки. Общее состояние удовлетворительное.

Тяжелое течение характерно для тотального и в ряде случаев для левостороннего поражения толстой кишки. При тяжелом течении заболевания стул бывает более 10 раз в сутки, каловые массы практически отсутствуют, могут выделяться алая кровь или сгустки крови без кала, слизь, гной в большом количестве. Важным диагностическим отличием диареи при язвенном колите от таковой при синдроме раздраженного кишечника является ночной характер диареи.

Тенезмы (ложные позывы) – часто мучительные и истощают больного – возникают при высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке. Больные нередко страдают недержанием кала, что связано с поражением внешнего сфинктера заднего прохода.

Тяжелое течение заболевания сопровождается выраженной общей интоксикацией, высокой лихорадкой (до 39ºС) неправильного типа, тахикардией больше 90 уд./мин, падением артериального давления, резко выраженной общей слабостью и анемией (содержание гемоглобина менее 90 г/л). Содержание лейкоцитов в крови резко увеличено, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ более 40–50 мм/час, тяжелая гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия) (Б.И. Шулутко, С.В. Ма-

каренко, 2007). Больной за один месяц может потерять до 10 кг массы тела в результате анорексии и обезвоживания.

Часто отмечаются внекишечные проявления неспецифического язвенного колита: артрит, узловатая эритема и др.

Общее состояние больного тяжелое. Живот вздут, при пальпации отмечаются выраженные боли по ходу толстой кишки.

Эндоскопическое исследование выявляет выраженные изменения слизистой оболочки толстой кишки: резкая гиперемия, отечность, множественные эрозии, язвы, покрытые гноем, фибрином. В просвете кишки много крови.

При тяжелом течении заболевания консервативное лечение с применением кортикостероидных гормонов не всегда оказывается эффективным, нередко требуется экстренное хирургическое вмешательство (Ф.И. Комаров и соавт., 2008).

По мере прогрессирования хронического язвенного колита появляются клинико-эндоскопические симптомы вторичной энтеропатии – дистрофия и атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, угнетение ее дисахаридазной и пептидазной активности.

Внекишечные проявления

Для язвенного колита характерны внекишечные системные проявления, которые связаны с нарушением функции кишечника и расстройством общего метаболизма. Они встречаются не менее чем у 30–60% больных с тяжелой формой ЯК, имеют аутоиммунную природу и зависит от активности патологического процесса.

Внекишечные проявления могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и выступать в определенный период заболевания на первый план. Это могут быть: заболевания глаз (эписклерит, увеит, ретробульбарный неврит, облитерирующий артериит сетчатки, иридоциклит, кератит); поражение кожи и слизистых оболочек (узловатая эритема, некротическая пиодермия, афтозный стоматит, гингивит); болезни опорнодвигательного аппарата, в том числе суставов и позвоночника (остеопатия, тендовагиниты, фасциты, артралгия, периферические артриты, ревматоидный артрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит, деформация ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек», вторичный остеопороз); поражение печени и желчных путей (стеатоз печени, хронический активный гепатит, первично склерозирующий холангит, холангиокарцинома, абсцесс печени, камни желчного пузыря); урологические заболевания (мочекаменная болезнь, аутоиммунный гломерулонефрит, гидронефроз, пиелонефрит, амилоидоз); анемия (железодефицитная, мегалобластическая, гемолитическая); сосудистые осложнения (васкулиты: тромбозы, артериит Такаясу, аортит; флебиты, тромбофлебиты периферических мезентериальных, портальных и печеноч-

ных вен, тромбозы, эмболия; симптомы авитаминоза, полигландулярной эндокринной недостаточности, уменьшение массы тела, задержка роста у детей (Ф.И. Комаров и соавт., 2008; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008; А.Н. Окороков, 2009; И.В. Маев, Д.Н. Андреев,

2014).

Внекишечным проявлениям язвенного колита могут предшествовать: склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит, увеит. Возникать параллельно с обострением: стоматит, узловатая эритема. Эти заболевания могут отмечаться в фазе ремиссии. Некоторые из перечисленных заболеваний не оказывают существенного влияния на течение колита, другие состояние больного делают более тяжелым.

Частым внекишечным проявлением активных форм язвенного колита являются поражение органов зрения, встречающееся в 13–30% случаев. Нередко они сочетаются с поражением суставов и узловатой эритемой. Следует отметить, что, например, увеит может диагностироваться у больных язвенным колитом за много лет до появления клинических симптомов поражения кишечника. Но чаще увеит развивается при активных формах заболевания.

Также часто при активных формах язвенного колита проявляется кожными заболеваниями: узловатая эритема, гангренозная пиодермия; поражение слизистых оболочек полости рта: афтозный стоматит, гиперпластические изменения слизистой полости рта. Эти заболевания регистрируются у 15% больных с воспалительным процессом в кишечнике и тесно коррелируют с его активностью. Очаги узловатой эритемы чаще всего локализуются на поверхности голеней. Гангренозная пиодермия затрагивает в основном разгибательные поверхности нижних конечностей. Часто кожная патология сочетается с разнообразными поражениями суставов: моно- и полиартритом, сакроилеитом, анкилозирующим спондилитом. Заболевания голеностопных и коленных суставов отмечаются чаще, чем локтевых и тазобедренных, а также мелких суставов кистей и стоп. Необходимо отметить, что, несмотря на сильную боль в суставах при язвенном колите, при рентгенологическом обследовании значительной деструкции суставных тканей выявить, как пра-

С аутоиммунными механизмами связывают появления у больных узловатой эритемы, язвенного дерматита, аутоиммунного тиреоидита, аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, амилоидоза с преимущественным поражением почек и формированием нефротического синдрома, поражением желчевыводящей системы и печени в виде склерозирующего холангита мелких внутрипеченочных протоков (А.М. Литвяков, 2007; Ф.И. Комаров и соавт., 2008).

К клинически наиболее значимым заболеваниям желчевыводящих путей относят первичный склерозирующий холангит, который отмечается в 2–7%

случаев. Позже холангит дает симптомы, схожие с симптоматикой заболевания кишечника. На начальных этапах заболевание протекает бессимптомно. В дальнейшем при лабораторном исследовании выявляют признаки умеренного холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Клиническим симптомом является кожный зуд. В развернутой стадии заболевания на первый план выступает клиническая картина цирроза печени с портальной гипертензией, энцефалопатией.

Наличие у пациента внекишечной симптоматики обычно свидетельствуют о тяжести основного заболевания. Следует отметить, что все внекишечные проявления, за исключением сакроилеита, анкилозирующего спондилита и первичного склерозирующего холангита, исчезают по мере наступления ремиссии заболевания, снижения активности воспалительного процесса или после колпроктэктомии.

Осложнения

Осложнения делятся на кишечные и внекишечные. К кишечным осложнениям относят: кровотечение, перфорацию язвы, токсическую дилатацию толстой кишки, стриктуры прямой или толстой кишок, парапроктиты, свищи, трещины, псевдополипоз, рак толстой кишки, тромбозы и тромбоэмболию.

Внекишечные (системные) осложнения связаны с декомпенсацией или прогрессированием внекишечных проявлений язвенного колита.

Токсическая дилатация толстой кишки

При язвенном колите, особенно при остром течении заболевания, возможно формирование токсического мегаколона (colitis gravis), что является одной из наиболее частых причин смерти. Токсический мегаколон характеризуется чрезмерным расширением (до 6 см при норме 2–3 см) и атонией толстой кишки. Частота этого осложнения – 2–10%.

Клинически мегаколон проявляется выраженной интоксикацией, тяжелым истощения организма, нередко сопровождается системным поражением органов, нарушениями электролитного баланса.

Характеризуется следующей симптоматикой: резкое ухудшение общего состояния больного и нарастание интоксикации вплоть до энцефалопатии, уменьшение частоты дефекаций; живот увеличивается в объеме, усиливаются боли в животе. Больные становятся заторможенными, появляется лихорадка до 39–40ºС, тахикардия более 120 ударов в минуту. Отмечается ослабление или полное отсутствие шумов перистальтики кишечника, резкое снижение тонуса передней брюшной стенки, через которую легко прощупывается растянутая толстая кишка.

Важным методом диагностики токсического мегаколона является обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. На обзорных рентгенограммах регистрируются растянутые участки ободочной кишки от 5 до 16 см. При токсическом мегаколоне наибольшему расширению подвергается поперечно-ободочная кишка.

Консервативная терапия токсического мегаколона заключается в том, что больного в течение суток переводят на парентеральное питание, отменяются все лекарственные препараты, вводимые перорально. Первостепенной задачей консервативной терапии является коррекция водно-электролитного баланса, устранение дефицита белков и борьба с анемией. Обязательным является назначение антибиотиков и глюкокортикоидов в ударных дозах.

Проводятся УЗИ и рентгенологический контроль за состоянием дилатированной ободочной кишки.

Необходимо помнить, что если у больного с тяжелым течением язвенного колита (вне зависимости от того, есть у него мегаколон или его нет) не удается достичь положительной динамики в течение 2–3 суток, то ему показано срочное хирургическое вмешательство.

Перфорация

Перфорация стенки пораженной кишки возникает на фоне токсической ее дилатации. Это тяжелое осложнение, при котором происходит выход содержимого кишки в брюшную полость. Перфоративное отверстие обычно локализуется в сигмовидной кишке или в области селезеночного изгиба. Чаще перфорации бывают множественными, реже – одиночными и прикрытыми.

Тяжелый, длительно протекающий язвенный колит осложняется перфорацией примерно в 10% случаев. Ведущим симптомом этого поражения является приступ интенсивной боли в животе на фоне тяжелого общего состояния больного. Кроме того, важны такие признаки, как быстрое отягощение состояния больного, рвота, вздутие живота. Затем появляется локальное или распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки, резко учащается малого наполнения пульс, снижается артериальное давление, развивается лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов. Решающим в диагностике является выявление свободного газа в брюшной полости в положении больного стоя и на левом боку на обзорной рентгенограмме живота.

Кишечное кровотечение

При язвенном колите нередко возникают кишечные кровотечения. Примерно у 50% больных с таким осложнением одновременно имеется токсический мегаколон.

Причинами, вызывающими кишечное кровотечение, могут быть разрастание грануляционной ткани на дне язвы, васкулиты на дне и краях язвы, которые сопровождаются некрозом стенки сосуда, флебиты стенки кишки и ее изъязвления, нарушение всасывания витамина К.

Кишечное кровотечение как осложнение язвенного колита диагностируется в тех случаях, когда из ануса кровь выделяется сгустками. Это состояние необходимо дифференцировать с выделением алой крови с калом при обычном течении язвенного колита. Возникшее кишечное кровотечение характеризуется резким ухудшением состояния, бледностью кожных покровов. Начинается понос, каловые массы перемешаны с кровью, либо вообще выделяется чистая кровь. В зависимости от интенсивности кровотечения изменяются степень тахикардии, величина падения артериального давления, может развиться коллапс. Больному с кишечным кровотечением хирургическое лечение необходимо в том случае, если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме, превышающем 3000 мл/сут. Невозможность достижения стабильной гемодинамики является показанием к колопроктэктомии.

Обструктивное поражение прямой или толстой кишок

Обструктивное поражение кишечника представлено стриктурами прямой или толстой кишок и диагностируется приблизительно у 10% больных с язвенным колитом. У 30% больных процесс локализуется в левом отделе толстой или прямой кишок.

Симптоматика обструктивных поражений во многом зависит от их локализации и степени выраженности. У больных со стриктурами возникают интермиттирующие схваткообразные боли в животе, отмечается вздутие живота, выявляются признаки кишечной непроходимости. Рубцовые стриктуры усложняют продолжительно протекающие заболевание. В зависимости от степени обструкции стул может становиться лентовидным, развивается полная или частичная кишечная непроходимость. Может отмечаться локальное вздутие живота.

При неосложненной обструкции кишечника в момент обострения воспалительного заболевания проводится консервативное лечение. Больной переводится на парентеральное питание, проводится коррекция водно-элек- тролитного баланса, назначаются глюкокортикоиды. При формировании рубцовых стриктур и стенозов проводится оперативное вмешательство.

Рак на фоне язвенного колита

При длительно протекающем (более 10 лет) язвенном колите наблюдается 8–10-кратная вероятность развития рака толстой кишки.