6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

минут после стимуляции – 1,68 ± 0,24, за вторые 30 минут – 1,54 ± 0,21. У людей с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы коэффициент индукции панкреозимина и в первой и во второй пробах

меньше 1. При обострении хронического панкреатита – 3,0.

Если же КИ2 > КИ1, то следует думать о повышенном тонусе сфинктера Одди и затрудненном оттоке панкреатического сока.

Тест с парааминобензойной кислотой

К непрямым методам оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят тест с парааминобензойной кислотой.

Принцип метода основан на оценке количества (парааминобензойной кислоты), выделенной с мочой, после нагрузки бензоил-тирозил-ПАБК. Это соединение под действием трипсина расщепляется с высвобождением ПАБК, которая всасывается в кровь и затем выделяется с мочой. Определение содержания ПАБК, выделяемой с мочой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы. Тест не трудоемок и дает положительные результаты при хроническом панкреатите в 85–95% случаев.

Техника проведения теста. Исследование проводится утром натощак. Больной перорально принимает 1 г бензоил-тирозил-ПАБК (содержание ПАБК – 340 мг). Чтобы не исказить результаты теста, обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема бензоил-тиро- зилПАБК собирают мочу в течение 8 часов. ПАБК определяют в моче фотометрическим методом.

Оценка результатов. В норме за 8 часов с мочой выделяется от 51 до 78% принятой ПАБК, экскреция менее 50% указывает на наличие хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью.

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение ПАБК существенно снижается – часто более чем в 1,5–2 раза.

Применение данного теста позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной функции поджелудочной железы. Его простота и доступность позволяют рекомендовать тест прежде всего для скрининга заболеваний поджелудочной железы при массовом обследовании населения.

Панкреато-лауриновый тест

Тест относится к непрямым методам оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В основе метода лежит реакция расщепления суб-

стратов, соединенных с красителем (эфира флуоресцеина и лауриновой кислоты), под действием панкреатической липазы и выделением их с мочой. Количество краски в моче находится в прямой зависимости от степени активности панкреатической липазы.

Метод амилазных кривых

Метод основан на определении активности амилазы крови каждые 30 минут в течении 3 часов (всего 7 исследований).

Техника проведения теста. Утром определяют активность амилазы крови, взятой из пальца. После 1-го и 3-го определения уровня активности амилазы обследуемому дают выпить по 50–75 г глюкозы в стакане теплой воды. Каждые 30 минут определяют активность амилазы крови.

Оценка результатов. При оценке результатов обращают внимание на исходную величину амилазной активности, степень ее повышения или снижения

искорость возвращения активности фермента к норме после нагрузки.

Внорме после нагрузки глюкозой активность амилазы снижается не более чем на 0,04 ммоль/л, причем вторая нагрузка глюкозой практически не влияет на параметры кривой.

К концу 3-го часа исследования амилазная кривая, как правило, возвращается к исходной. При хроническом панкреатите отмечается повышение активности амилазы в 1,5–2,5 раза после первой, а иногда и после второй нагрузки глюкозой.

Подъем уровня амилазы после второй нагрузки глюкозой свидетельствует о меньшей степени повреждения паренхимы поджелудочной железы.

Йодолиполовый тест

Данный тест дает информацию об экзокринной недостаточности поджелудочной железы даже на ранних стадиях хронического панкреатита. Он основан на способности липазы расщеплять йодолипол с освобождением йодида.

Йодолипол представляет собой жироподобное вещество липол, связанное с йодом. При приеме внутрь он расщепляется в кишечнике под воздействием панкреатической липазы, при этом освобождается йод, который всасывается и затем выделяется с мочой. По скорости выделения и концентрации йода в сыворотке крови или моче можно судить об активности липазы.

Техника проведения теста. Утром натощак после мочеиспускания больной принимает внутрь 5 мл йодолипола, запивая его 100 мл воды. Через 1, 1,5, 2 и 2,5 часа собирают мочу (4 порции). Из каждой порции берут 5 мл, добавляют 1 мл 10%-ной серной кислоты, 1 мл 2%-ного раствора нитрита натрия и 1 мл хлороформа. Тщательно взбалтывают. Интенсивность и скорость

появления красного цвета (свободный йод) в хлороформе служат показателями активности липазы.

Оценка результатов. У практически здоровых людей интенсивность окрашивания нарастает от 1-й к 4-й пробам. В таких случаях говорят об отрицательном йодолиполовом тесте (отсутствие патологии). При патологии появляется слабое красное окрашивание хлороформа, причем оно появляется позже, чем в первом случае (положительный тест). При хроническом панкреатите, протекающем с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы, содержание йодида в моче снижается (Н.А. Скуя, 1986).

Определение активности панкреатической эластазы-1 в сыворотке крови

Панкреатическая эластаза (эластаза-1) продуцируется ацинарными клетками поджелудочной железы и появляется в панкреатическом соке в виде предшественника – проэластазы, который активируется трипсином. В норме содержание панкреатической эластазы в сыворотке крови менее 3,5 нг/мл. В крови здоровых людей активность панкреатической эластазы почти не определяется или очень низка. В кровь фермент попадает только из поджелудочной железы, поэтому определение активности панкреатической эластазы является важным в диагностике заболеваний поджелудочной железы. В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы эластазы- 1: альфа-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин, которые регулируют уровень активности фермента.

Панкреатическая эластаза играет важную роль в патогенезе острого панкреатита. Ее активность повышается в первые 48 часов после начала приступа острого панкреатита почти у 100% больных, а затем постепенно снижается. Активность эластазы повышается в крови при остром и атаках хронического панкреатита раньше, чем активность других ферментов. Степень возрастания эластазной активности не зависит от формы панкреатита и в целом не соответствует степени деструкции ткани железы. Так как период полужизни панкреатической эластазы больше, чем амилазы и липазы, то и период ее повышенной активности в крови длится также больше.

Тест на определение активности панкреатической эластазы-1 в кале

Обнаружение панкреатической эластазы-1 в кале – новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. В норме содержание панкреатической эластазы-1 в кале более 200 мкг/г кала.

Панкреатическая эластаза присутствует в человеческом панкреатическом соке и кале. Фермент не разрушается при прохождении по кишечному тракту. Его концентрация в кале в 5–6 раз выше, чем в панкреатическом соке. Сни-

жение активности панкреатической эластазы в кале выявляется у больных хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы, у детей с муковисцидозом.

Техника проведения теста. Для обнаружения фермента кал собирают за 72-х часовой период и по истечении этого времени анализируют; при необходимости он может быть заморожен при –20ºС. В отличие от фекального химотрипсина результаты определения эластазы в кале не зависят от заместительной терапии при хронических панкреатитах с недостаточной функцией поджелудочной железы, поскольку в состав стандартных препаратов для заместительной терапии эластаза не входит. При развитии недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы активность панкреатической эластазы в кале снижается (Г.И. Назаренко, А, А, Кишкун,

2000).

Внутрисекреторная функция поджелудочной железы и диагностические тесты

Внутрисекреторная функция поджелудочной железы связана с деятельностью ее островкового аппарата, вырабатывающего инсулин и его антагонист глюкагон – два гормона, участвующих в регуляции углеводного обмена. Нарушения углеводного обмена зависят от тяжести заболеваний поджелудочной железы и могут проявляться в виде гиперили гипогликемии.

Для диагностики нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы применяются диагностические тесты. В настоящее время таковыми являются исследование содержания сахара в крови натощак, определение содержания сахара в моче, тест толерантности к глюкозе (оральный и внутривенный с исследованием гликемической кривой после однократной или двукратной сахарной нагрузки), исследование гликемических кривых после введения веществ, влияющих на уровень сахара в крови (адреналина, инсулина и др.).

Применение данных тестов предусматривает решение нескольких диагностических проблем:

–выявление недостаточности инкреторной функции бета-клеток (по существу, диагностика сахарного диабета);

–исследование степени нарушений метаболизма при сахарном диабете 2-го типа: тест толерантности к глюкозе с глюкагоном, изучение периферической чувствительности к инсулину.

Глюкозотолерантный тест

Эффективным методом выявления скрытых нарушений углеводного обмена является тест толерантности к глюкозе, с помощью которого могут быть выявлены скрытые и легкие формы сахарного диабета.

Глюкозотолерантный тест (ГТТ) проводится в тех случаях, когда отсутствуют явные клинические симптомы сахарного диабета (быстрая потеря массы тела, жажда, полиурия, зуд и др.), но обнаруживаются признаки, все же свойственные данному заболеванию (пародонтоз, гнойные заболевания кожи и др.). Тест проводится при наличии факторов риска сахарного диабета, таких как отягощенная по сахарному диабету наследственность, ожирение, у женщин, родивших крупных детей (4 кг), или лиц, имевших большой вес при рождении.

По рекомендации 2-го Комитета экспертов ВОЗ (1979 г.), принявших новую классификацию сахарного диабета, для проведения перорального ГТТ следует однократно принять 75 г глюкозы (для детей – 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 г).

Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени хирургическую операцию, инфаркт миокарда, а также лицам с высоким (>11 ммоль/л) содержанием глюкозы во взятой натощак крови, родильницам.

Оральный тест к глюкозе предусматривает определение гликемии натощак и через 30, 60, 90, 120, 150, 180 минут от момента приема глюкозы. Однако в практической деятельности обычно применяется сокращенный способ постановки теста: кровь исследуют натощак и спустя 2 ч после нагрузки глюкозой.

При проведении теста необходимо соблюдать следующие условия: в течение суток до проведения пробы обследуемый не должен принимать лекарственных средств, влияющих на гликемию, а именно глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, индометацина, фенацетина, фенилгидантоина, хлорпропамида, фенформина, толбутамида, нитрозепама, феназопиридина, изокарбоксазида, аскорбиновой и аминосалициловой кислот, декстрана, норадреналина, тетрациклина, изопротеренола, ацетаминофенола, пропилтиурацила, леводопы, препаратов лития, производных тиазида.

В течение 3 дней до пробы больной должен находиться на свободной диете с достаточным количеством углеводов, соблюдать обычную физическую активность. Тест проводится утром натощак, не ранее чем через 10 ч после последнего приема пищи, но не позднее чем через 16 ч. Глюкоза, растворенная в 250–300 мл воды, принимается перорально. Обследуемый должен выпить раствор в течение 5–15 минут. Началом пробы считается момент окончания принятия глюкозы.

Оценка результатов. По данным Всемирной организации здравоохранения, нормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной крови у лиц до 50 лет составляет до 5,7 ммоль/л, у лиц старше 50 лет – 6,2 ммоль/л. В плазме крови у лиц до 50 лет – 6,0 ммоль/л, старше 50 лет – 6,6 ммоль/л.

Нарушение толерантности к глюкозе. Повышение концентрации глюкозы в венозной и капиллярной крови у лиц до 50 лет натощак до 7,0 ммоль/л, а в плазме до 7,2 ммоль/л и у лиц старше 50 лет соответственно до 7,2

и7,8 ммоль/л свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Если через 2 часа после нагрузки концентрация глюкозы в крови больше 7,8 ммоль/л

именьше 11,1 ммоль/л, это свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Для установления факта нарушения толерантности к глюкозе необходимо наличие двух превышающих норму значений концентрации глюкозы, выявленных либо в течение одного глюкозотолерантного теста, либо в ходе двух разных исследований.

Глюкозотолерантный тест не следует проводить, если уровень глюкозы натощак равен или превышает 6,7 ммоль/л.

Внутривенный тест толерантности к глюкозе

Тест исключает влияние на исследуемый показатель возможных нарушений эвакуации раствора глюкозы из желудка, особенно после операций на этом органе.

Техника проведения теста. Определяют содержание глюкозы натощак. Затем внутривенно вводят 0,33–0,5 г/кг глюкозы в растворе из расчета 25–50 г/мл в течение 1–2 минут. Определяют содержание глюкозы через 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120 минут после введения глюкозы.

Оценка результатов. В норме уровень гликемии возвращается к тощаковому через 90 минут.

Тест с двойной нагрузкой глюкозой

Для более точной характеристики инкреторной функции поджелудочной железы применяют тест с двойной глюкозной нагрузкой. Он отражает процессы всасывания сахара, задержку его в печени и степень потребления тканями, контролируемые инсулином. Таким образом, на основании характера гликемической кривой можно судить о состоянии инсулярного аппарата.

Сущность метода заключается в том, что после второй нагрузки глюкозой у здоровых лиц наблюдается снижение гликемической кривой, а у больных с поражением поджелудочной железы она повторно увеличивается. Затем концентрационная кривая постепенно снижается, но тем не менее не достигает нормального уровня.

Техника проведения теста. После взятия крови натощак больному необходимо дважды с перерывом в 1 час принять по 50 г глюкозы. Уровень глюкозы крови исследуют в тощаковой пробе и каждые 30 минут в течение 3 часов.

Оценка результатов. В норме у здорового человека после приема глюкозы инсулина вырабатывается несколько больше, чем необходимо для утилизации сахара. Поэтому после второй нагрузки глюкозой ее концентрация в крови уже не повышается.

При недостаточности инсулярного аппарата поджелудочной железы отмечается вторичный подъем гликемической кривой (первый гликемический коэффициент равен 1,6–2,0), причем второй подъем будет выше первого – «двугорбая» гликемическая кривая.

При более глубоких нарушениях функции инсулярного аппарата концентрация глюкозы после первой нагрузки будет более чем в 1,6 раза превышать исходную, а после второй нагрузки она увеличится еще в большей степени и не возвратится к исходному уровню к концу исследования.

Нагрузочный тест с крахмалом

У больного натощак, а также через 60 и 120 минут после приема 50 г растворенного крахмала в стакане теплой воды берут кровь из пальца. В сыворотке крови определяют активность амилазы.

Оценка результатов. В норме у здоровых лиц активность амилазы колеблется в пределах 5–22 г крахмала в час на литр (ед). После нагрузки крахмалом как через 1 час, так и через 2 часа активность амилазы по сравнению с исходным уровнем изменяется мало.

При патологии поджелудочной железы, независимо от исходного уровня, после нагрузки крахмалом обнаруживается повышение амилазной активности и через час, и через 2 часа по сравнению с базальным ее уровнем (примерно у 70% больных). Активность амилазы возрастает в среднем в 2 раза.

Тест с глюкозой и крахмалом

По результатам теста с крахмалом и глюкозой можно судить о ферментативной функции поджелудочной железы.

Техника проведения теста. В первый день исследования (1 г глюкозы на 1 кг массы тела) получают гликемическую кривую при проведении глюкозотолерантного теста. Через 2–3 дня исследование повторяют, но для нагрузки используют растворимый крахмал (из расчета 1 г на 1 кг массы тела).

Оценка результатов. В норме обе гликемические кривые идентичны. У людей со сниженной экскреторной функцией поджелудочной железы после приема крахмала прирост количества глюкозы в крови значительно меньше, чем после нагрузки глюкозой, поскольку для расщепления крахмала необходима амилаза, в то время как глюкоза всасывается без обработки ферментами.

Исследование гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой

Однократное исследование активности диастазы в крови и моче не всегда дает четкую информацию в диагностике хронического панкреатита и других заболеваний поджелудочной железы. Желательно проводить одновременно многократное определение активности диастазы и содержания глюкозы в крови в течение 3 часов после двукратной нагрузки глюкозой. Данный способ исследования позволяет более глубоко судить о состоянии внешней и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы. Методика исследования аналогична используемой при проведении двойной глюкозной нагрузки.

Оценка результатов. В норме после нагрузки глюкозой активность диастазы снижается, возвращаясь к исходному уровню к концу 3-го часа.

При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы различают следующие варианты изменений активности диастазы в крови после двойной нагрузки глюкозой:

–отмечается не снижение диастазной кривой, как это бывает в норме, а повышение ее после первой нагрузки глюкозой – с подъемом или, реже, снижением после второй нагрузки глюкозой;

–наблюдается снижение кривой после первой нагрузки глюкозой и отсутствие повышения ее к концу третьего часа, что свидетельствует об истощении функциональных резервов поджелудочной железы;

–отмечается ровная «плоская» кривая, что свидетельствует о резко выраженных атрофических процессах в поджелудочной железе;

–после первой нагрузки глюкозой наблюдается некоторое снижение активности диастазы, а после второй нагрузки – резкое ее повышение, превосходящее величину ее активности до начала исследования. Такой тип кривой говорит о наличии функциональных нарушений поджелудочной железы, чаще свидетельствующих о воспалительных процессах в железе (А.А. Шелагуров, 1975).

Инструментальное обследование

Для диагностики хронического панкреатита применяется ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. УЗИ относится к обязательным методам, с помощью которого можно выявить увеличение или уменьшение размеров железы, неровность ее контуров, пониженную эхогенность в случае отека, неоднородность структуры, псевдокисты, расширение протоков и наличие в нем камней. Под контролем УЗИ можно проводить чрескожную пункционную биопсию железы с целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых образований.

С помощью фиброгастродуоденоскопии можно выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

К дополнительным методам обследования относятся: обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, которое позволяет обнаружить кальцинаты в паренхиме железы или конкременты по ходу главного панкреатического протока. При проведении рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки можно также увидеть характерный для хронического панкреатита симптом Фростберга (N. Frostberg) – рентгенологический признак хронического воспаления или опухоли поджелудочной железы. При релаксационной дуоденографии определяется деформация вогнутого контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки типа «перевернутой тройки». Этот симптом наблюдается преимущественно при рецидивах холецистопанкреатита: выявляется увеличение головки поджелудочной железы вследствие отека и увеличения объема фатерова сосочка. Наблюдается преимущественно при рецидивах заболевания.

Симптом Гуссенбауэра (Gussenbauer). Рентгенологический признак кисты поджелудочной железы: определяется эластическая опухоль с гладкой поверхностью, расположенная над пупком, которая отодвигает желудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу.

Рентгенологические симптомы Кейза, Поппля, Пчелиной и Юдака характерны для острого панкреатита (см. в главе 5 – «Острый панкреатит»).

Проводится дуоденография в условиях гипотонии для обнаружения возможного увеличения головки поджелудочной железы; одновременно определяются размеры самой железы, особенности ее рельефа и структуры, наличие кист и обызвествлений.

При необходимости проводятся компьютерная томография, дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью выявления изменений в главном панкреатическом протоке.

Ангиография дает информацию о возможном наличии опухоли или кист железы. Селективная ангиография позволяет определить изменения артериальной и капиллярной сети в железе.

Для уточнения особенностей заболевания поджелудочной железы самым надежным было бы морфологическое исследование биопсийного материала, а также проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, что не всегда доступно.

Лечение

Комплексное лечение хронического панкреатита включает решение следующих задач:

1) необходимо убедить больного отказаться от употребления алкоголя (темпы прогрессирования хронического панкреатита пропорциональны количеству употребления алкоголя);

2)соблюдение диеты – щадящая диета (ограничение острой и жареной пищи, жиров до 50–70 г в сутки) способна уменьшить болевой и диспепсический синдромы, снизить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и обеспечить ее функциональный покой;

3)провести заместительную ферментную терапию с целью компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития осложнений и профилактики рецидивирования.

Немедикаментозное лечение

Функциональный покой поджелудочной железы создается в первую очередь диетой, ограничивающей секрецию панкреатического сока и предупреждающей провоцирование миграции мелких камней. При выраженных обострениях заболевания на 3–5 дней назначается стол 0 (голод), парентеральное питание (растворы белков – альбумин, плазма; электролиты; глюкоза). При дуоденостазе осуществляют аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

Через 3–5 дней больного переводят на пероральное питание. Прием пищи должен быть частым (4–6 раз в сутки), небольшими порциями. Она должна быть тщательно измельченной, с большим содержанием легко перевариваемых и хорошо усваиваемых белков. Ограничивают потребление продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы, в первую очередь жиров, кислых продуктов. При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

В составе суточного рациона должно быть 80–120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 300–400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). Употребление жиров уменьшают до 50–75 г в сутки. Больному запрещается употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия

Болевой синдром. При обострении хронического панкреатита медикаментозная терапия должна быть направлена в первую очередь на купирование болевого и диспепсического синдромов.

Для купирования болевого синдрома при обострении хронического панкреатита применяют ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин и др.); периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин гидротартрат, хлорозил и др.); миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа дротаверин и др.), которые ликвидируют спазм сфинктера Одди, улучшают отток