6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

ты. При ПСХ особенно эффективны препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Для лечения спондилоартрита при БК применяется комплексное лечение базисными препаратами (сульфасалазин и месалазин) в сочетании с симптоматическим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

В настоящее время разработано новое стратегическое направление терапии воспалительных заболеваний кишечника. Предложено использовать аллогенные мезенхимальные стромальные клетки костно-мозгового происхождения. Стволовые клетки, введенные внутривенно, оказывают мощное иммуномодулирующее действие, снижают активность аутоиммунного воспаления и стимулируют репаративный процесс в слизистой оболочке кишечника при болезни Крона и язвенном колите (Л.Б. Лазебник и соавт., 2010). Терапия стволовыми клетками позволила снизить индекс морфологической активности и дозу преднизолона у этих больных.

Европейским консенсусом по лечению болезни Крона (2004) были приняты термин «легкая, умеренная и выраженная (тяжелая) активность» болезни, что соответствует принятой в России и РБ легкой, средней и тяжелой степени БК.

Согласно рекомендациям консенсуса мы приводим примеры лечения болезни Крона только с определенным уровнем доказательности 1, 2 (УД 1, 2).

При болезни Крона с локализацией в илеоцекальной области при низкой и умеренной степени активности лечение следует начинать с топических стероидов, например будесонида (буденофальк) в дозе по 3 мг 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая полным стаканом воды (УД 1). Будесонид обладает большой местной активностью (мало всасывается в толстой кишке) и меньшим системным действием.

При умеренной активности процесса препаратами выбора являются будесонид в дозе 9 мг/сут или системные кортикостероиды. Антибиотики могут быть добавлены в случае возможных септических осложнений.

При высокой степени активности заболевания лечение следует начинать с системных кортикостероидов, при рецидиве добавлять азатиоприн (6-мер- каптурин или метотрексат). Инфликсимаб рекомендуется назначать дополнительно при стероидорезистентности или рефрактерности к иммуномодуляторам либо при их непереносимости (УД 1).

Лечение болезни Крона с локализацией воспаления в толстой кишке

При болезни Крона с локализацией процесса в толстой кишке и низкой его активности назначают сульфасалазин или системные кортикостероиды. В случае рецидива заболевания следует добавлять азатиоприн (6-меркапто- пурин) или при непереносимости препарата – метотрексат (УД 1).

Инфликсимаб назначается дополнительно при стероидорезистентности или рефрактерности к иммуномодуляторам или при непереносимости (УД 1).

Лечение болезни Крона с тонкокишечной локализацией

При распространенной тонкокишечной локализации воспаления с умеренной или высокой активностью процесса назначают системные кортикостероиды (УД 1). Рекомендуется азатиоприн (6-меркаптопурин) или в случае их непереносимости или резистентности к ним – метотрексат (УД 1).

Инфликсимаб назначается в случае, если нет ответа на предыдущую терапию (Е.А. Белоусова, 2008).

Лечение болезни Крона с пищеводной, гастродуоденальной локализацией

У пациентов с локализацией болезни Крона, затрагивающей пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, применяют ингибиторы протонной помпы

(УД 4, 5).

Профилактика рецидивов

После полной отмены медикаментозного лечения неизбежно через 6–12 месяцев наступает рецидив заболевания. В связи с этим рекомендуется поддерживающее лечение в небольших дозах препаратами 5-аминосалицило- вой кислоты – месалазином и препаратами кортикостероидов – преднизолоном или комбинацией данных препаратов.

Дозы месалазина после достижения клинической ремиссии могут быть уменьшены до 2–2,5 г/сут. Они всегда несколько выше, чем при поддерживающей терапии язвенного колита. Длительный прием препаратов 5-АСК позволяет снизить частоту рецидивов болезни Крона на 40%. Если ремиссия у пациента была достигнута при сочетанном приеме азатиоприна и преднизолона, для ее поддержания необходимо продолжить прием азатиоприна.

Назначение иммунодепрессантов – азатиоприна и меркаптопурина – в качестве противорецидивной терапии показано после купирования выраженного обострения заболевания кортикостероидами и циклоспорином, а также при неэффективности поддерживающей терапии 5-аминосалици- латами. Кроме того, иммунодепрессанты назначаются для преодоления стероидорезистентности и стероидозависимости, при БК с поражением перианальной области. (В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина, 2008). Клинический эффект при применении иммунодепрессантов возникает лишь через 12–16 недель после начала терапии. Следует проводить динамический лекарственный мониторинг в течение первого месяца поддерживающей терапии. Клеточный состав крови и печеночные маркеры нужно определять еженедельно, в дальнейшем – ежемесячно.

При неэффективности поддерживающей терапии указанными препаратами в качестве альтернативы можно применять метотрексат – антиметаболит фолиевой кислоты, который обладает выраженным иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Метотрексат применяется в дозе 25 мг еженедельно в течение 3–4 месяцев с последующим снижением дозы до 7,5–15 мг в неделю. Клинический эффект проявляется через 3–4 месяца после начала его применения.

Для профилактики рецидива высокоэффективной является длительная поддерживающая терапия инфликсимабом. Препарат обеспечивает сохранение достигнутого результата более чем у половины больных (Е.А. Белоусова, С.В. Моисеев, 2010). Оптимальная схема терапии инфликсимабом – регулярное его введение внутривенно капельно, в дозе 5 мг/кг массы тела через каждые 8 недель.

В связи с высокой эффективностью и отсутствием побочного действия инфликсимаб может применяться у больных БК, не чувствительных к стандартной терапии, а также у больных со стероидной зависимостью и стероидной резистентностью и имеющих внекишечную симптоматику. Применение инфликсимаба позволяет отказаться от кортикостероидов или значительно уменьшить их дозу. Однако у 30% больных терапия инфликсимабом не оказывает терапевтического эффекта. В таких случаях лечение следует прекратить.

Лечение осложнений – инфильтратов, свищей

Антибактериальная терапия назначается в случаях высокой лихорадки на фоне противовоспалительной терапии, наличия гнойных осложнений (инфильтратов в брюшной полости).

Назначается антибактериальная терапия: метронидазол – угнетающий репликацию ДНК микроорганизма от 10 до 20 мг/кг/сут внутрь или ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки.

Применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин) в дозе 0,5–1,0 внутривенно или внутримышечно через каждые 4–6 часов в течение 10–14 дней. Одновременно можно применять метронидазол (трихопол) по 0,25 г 2 раза в сутки. В период обострения является эффективным в дозе 20 мг/кг в день.

При длительном лечении перианальных фистул применяются иммунодепрессанты: меркаптопурин 1–1,5 мг/кг/сут внутрь или азатиоприн по 2–2,5 мг/кг внутрь. Для закрытия перианальных или кишечно-влагалищ- ных свищей могут применяться ингибиторы ФНО-альфа: инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно.

Хирургическое лечение

В ряде случаев, несмотря на применение консервативных методов тера-

пии, уменьшающих активность заболевания, купирующих обострение и способствующих ремиссии, некоторая часть больных БК все же подвергаются хирургическому лечению.

При отсутствии или низкой эффективности консервативной терапии, при появлении признаков кишечной непроходимости, образовании перианальных фистул, абсцессов показано срочное хирургическое вмешательство. Чаще всего прибегают к резекции пораженных участков с последующим наложением анастомозов, пластикой стриктур и иссечением свищей. Однако отмечается низкая эффективность паллиативных операций при болезни Крона.

При болезни Крона хирургическое лечение не ведет к излечению больных. Лишь жизненная необходимость заставляет таких больных прибегать к по-

мощи хирургов, когда возникающие осложнения не поддаются консервативной терапии.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению болезни Крона являются:

–перфорация кишки,

–перитонит,

–острая кишечная непроходимость, вызванная стриктурами,

–кишечное кровотечение,

–токсический мегаколон,

–вовлечение в процесс мочевых путей.

Относительными показаниями являются: отсутствие эффекта от комплексной лекарственной терапии, хроническая частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцедирование инфильтратов в брюшной полости (В.Т. Иваш-

кин, 2009).

Виды оперативных вмешательств – от паллиативных и радикальных до ре- конструктивно-восстановительных.

Лечение внекишечных проявлений

При болезни Крона при артропатиях применяют сульфасалазин, при сакроилеите – инфликсимаб.

Для лечения кожных проявлений болезни Крона используют: при гангренозной пиодермии – системные кортикостероиды или циклоспорин 2–4 мг/кг/сут внутривенно; топические препараты (будесонид); при узловой эритеме применяются системные кортикостероиды. Препаратом резерва является циклоспорин.

Для лечения эписклеритов и увеитов используются топические, реже системные кортикостероиды. Препарат резерва – циклоспорин.

Для лечения первичного склерозирующего холангита применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 20 мг/кг.

Течение и прогноз

Болезнь Крона относится к хроническим, медленно, но неуклонно прогрессирующим заболеваниям. Обычно поражение кишечника носит строго локализованный характер и редко распространяется по всей длине пищеварительной системы. Прогноз отягощается развитием таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация кишки, сепсис, злокачественное перерождение.

Пример формулировки диагноза:

Болезнь Крона, хроническая форма в фазе обострения. Гранулематозный колит с преимущественным поражением слепой кишки. Наружный свищ в области проекции слепой кишки. Артрит правого плечевого сустава.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие рубрики:

К51 Язвенный колит (К51.0–51.9)

К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит К51.1 Язвенный (хронический) илеоколит К51.2 Язвенный (хронический) проктит К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки К51.5 Мукозный проктоколит К51.8 Другие язвенные колиты

К51.9 Язвенный колит неуточненный

Язвенный колит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся воспалительным поражением слизистой оболочки толстой и прямой кишок с их язвенно-деструктивными изменениями, а также множественными системными поражениями (суставов, печени, кожи, глаз). Нередко сопровождается развитием опасных для жизни осложнений. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит. Это заболевание относится к группе тяжелых, трудно поддающихся лечению заболеваний, с плохим качеством жизни и серьезным прогнозом.

Распространенность

Язвенный колит весьма распространенное заболевание, причем наблюдается тенденция к ежегодному увеличению заболеваемости, преимущественно поражающее лиц молодого и трудоспособного возраста. В среднем ежегодно выявляется от 7 до 15 новых случаев язвенного колита на 100 000 населения. В странах Европы и США заболеваемость язвенным колитом встречается от 150 до 250 случаев на 100 000 населения. Болеют люди всех

возрастных групп, но чаще в возрасте 15–40 лет (В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008; В.Г. Румянцев, 2009).

Значительное увеличение частоты язвенного колита в последние годы, очевидно, связано в первую очередь с улучшением диагностических возможностей и повышением уровня знаний врачей об этом заболевании.

При язвенном колите прямая кишка поражается в 30% случаев; прямая и левый отдел толстой кишки (проктосигмоидит) – до 70% случаев. Субтотальное поражение толстой кишки отмечается в 20%, а тотальный колит – в 18% случаев.

Классификация язвенного колита (Ю.В. Батайтис, 1986; с дополнениями)

Язвенный колит классифицируется по локализации поражения толстой кишки, течению и тяжести проявлений и ответа на гормональную терапию.

По локализации поражения различают следующие варианты язвенного колита: дистальный (проктит, проктосигмоидит), левосторонний колит (до селезеночного изгиба или середины поперечной ободочной кишки), субтотальный колит (до печеночного изгиба) и тотальный.

Дистальный ограниченный колит – воспалительный процесс локализуется в прямой кишке или в прямой и сигмовидной кишках.

Левосторонний колит – воспалительный процесс примерно в 80% случаев диффузно поражает участок толстой кишки от прямой до селезеночного угла или до левой половины поперечно-ободочной кишки включительно. У остальных больных поражение распространяется на поперечно-ободоч- ную, а затем на восходящую кишку (субтотальный и тотальный).

Субтотальный колит – патологический процесс поражает прямую, сигмовидную кишку, нисходящую, поперечную ободочную до печеночного угла. Следует отметить, что выделение этой формы колита никаким образом не влияет на тактику как консервативного, так и оперативного лечения.

Тотальный колит – патологический процесс охватывает всю толстую кишку.

По клиническому течению язвенный колит разделяют на:

–острую фульминантную (молниеносную) форму,

–острый,

–хронический.

Молниеносная форма встречается в около 5% случаев. Характеризуется быстрым прогрессированием с развитием дилатации и перфорации кишки в течение 2–3 недель. Острый молниеносный колит обычно ассоциируется с токсическим мегаколоном. Когда наблюдаются кровавая диарея, лихорадка с клинической картиной сепсиса, анемия, обезвоживание, гипопротеинемия и гипокалиемия, болезненностью живота.

Острый язвенный колит (1–2% случаев) характеризуется давностью заболевания менее 6 месяцев.

Хроническая подразделяется на:

–Хронический-рецидивирующий язвенный колит, который составляет около 85% случаев заболевания колитом. Для хронического рецидивирующего язвенного колита характерны периоды обострения и ремиссий. В период ремиссии нет клинической симптоматики.

–Хронический непрерывно-рецидивирующий, при котором симптомы заболевания выявляются более 6 месяцев. Часто со временем поражается весь кишечник

Согласно классификации, выделяют впервые выявленную форму неспецифического язвенного колита (первично-хроническая форма), при которой обострения возникают каждые 2–4 месяца.

По степени активности колита включает стадии: обострения, затухающего обострения, ремиссии.

По тяжести клинических проявлений заболевания в зависимости от выраженности воспалительного процесса в толстой кишке и клинической картины заболевания выделяют:

– легкую форму, средней тяжести, тяжелую форму колита.

Существует определенная корреляция между распространенностью воспалительного процесса в толстой кишке и выраженности клинических проявлений заболевания, что определяет объем и характер лечения.

По активности воспаления (по данным эндоскопической картины) различают

–I степень (минимальная) – гиперемия, отек, контактная кровоточивость и уязвимость слизистой оболочки, отсутствие эрозий (возможны единичные) и язв;

–II степень (умеренная) – значительный отек слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, множественные эрозии и единичные язвы, фибринозный налет на стенках;

–III степень (выраженная) – значительная контактная и спонтанная кровоточивость и ранимость слизистой оболочки, петехии, эрозии, множественные язвы;

–IV степень (резко выраженная) – воспалительные изменения в кишке, кроме перечисленных изменений, дополняются формированием воспалительных полипов (псевдополипы) и кровоточащих грануляций.

По ответу на терапию кортикостероидами выделяют:

–кортикоидорезистентные,

–кортикоидозависимые.

Заболевания, ассоциирующиеся с язвенным колитом: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артрит, дерматит и др.

В настоящее время для оценки степени тяжести язвенного колита широкое распространение получила балльная система, которая базируется на определении индекса клинической и эндоскопической активности. Применение этой системы для оценки клинической и эндоскопической активности заболевания позволяет с позиций доказательной медицины оценивать степень тяжести состояния больного и эффективности проводимого лечения.

Отметим, оценка клинической и эндоскопической картины тяжести заболевания не всегда совпадает.

Таблица 24

Индекс клинической (CAI) и эндоскопической (EI) активности по Rachmilewitz (1989)

При суммарном индексе активности, равном 0, констатируется полная клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания. Незначительная степень активности язвенного колита диагностируется при индексе более 0, но менее 15. Средняя степень активности – при индексе от 0 до 15, Высокая активность заболевания определяется при индексе более 20 балов.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика язвенного колита вариабельна и зависит от протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, остроты течения и тяжести воспалительного процесса в кишечнике. Выделяют следующие основные формы язвенного колита: молниеносная, острая, хроническая рецидивирующая и хроническая непрерывно рецидивирующая формы.

Заболевание может начинаться внезапно в виде молниеносной или острой форм. Хроническая форма может быть легкой, средней и тяжелой степени. Клиника язвенного колита включает местные кишечные и внекишечные симптомы.

Основные местные клинические симптомы язвенного колита: гематохезия

•диарея

•стул в ночное время

•тенезмы