6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

–не оставляющее никаких твердых или жидких остатков в просвете кишки,

–не взаимодействующее со стенкой кишки,

–способное производить опорожнение кишечника в максимально короткие сроки,

–быть максимально простым в употреблении и применимо в домашних условиях,

–хорошо переноситься больным,

–не обладать каким-либо дискомфортными ощущениями при его использовании,

–не нарушать водно-солевой баланс (П.Л. Щербаков, 2009; П.Л. Щербаков

идр., 2014).

Рассмотрим основной способ подготовки больных к колоноскопии. В последнее время для очищения кишечника в подготовке больного к колоноскопии получило применение новое слабительное средство фортранс (производство фирмы «Бофур Инсен Интернасьональ», Франция). Это осмотическое слабительное средство, активным веществом которого является высокомолекулярный макрогол 4000. Фортранс действует на всем протяжении кишечника, вызывая увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет связывания воды и препятствуя тем самым ее всасыванию из кишечника. Препарат способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого. Он не всасывается в кровь, не раздражает слизистую, не метаболизируется в желудочно-кишеч- ном тракте, обладает приятным фруктовым вкусом. Прием фортранса не приводит к изменению концентрации электролитов в плазме. Уже через 40–60 минут после его приема появляется позыв на дефекацию, причем без появления диареи, сопровождающейся болями и метеоризмом, что характерно для большинства других слабительных. Необходимо отметить простоту метода – исключается бесшлаковая диета и очистительные клизмы, не требуется помощь медицинского персонала в проведении подготовки. Наличие в растворе электролитов восполняет потерю кишечником калия, натрия, хлора, бикарбонатов и не вызывает значительных отклонений состава жидких сред организма.

Применяется следующая схема приема фортранса. Накануне дня проведения колоноскопии или ирригоскопии больной принимает фортранс (4 пакетика по 10 г растворяется в 4 литрах воды). Раствор пьют маленькими глотками в течении 2–3 часов каждые 10 минут до полной очистки кишечника. В дополнительных очистительных клизмах больные не нуждаются. Однако не все пациенты хорошо переносят прием большого количества жидкости за короткий период времени – у некоторых наблюдаются тошнота, чувство тяжести и дискомфорта в животе (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007). В таких случаях используют метод дробного назначения фортранса: принимают равными частями накануне утром и в день исследования за 3–4 часа до проведения процедуры.

В настоящее время в России начали использовать слабительный препарат на основе фосфата натрия – Флит Фосфо-Сода. Он обладает высокой эффективностью, легко переносится пациентами и качественно подготавливает кишечник к осмотру (П.Л. Щербаков, 2009, 2014). Препарат выпускается во флаконах объемом 45 мл, содержит фосфаты натрия и вкусовые наполнители. Флит Фосфат-Сода обладает одновременно осмотическим, смягчающим и стимулирующим перистальтику кишечника действием. Так как Флит ФосфоСода является осмотическим слабительным, то благодаря повышению осмоса жидкость выходит в просвет кишечника, раздражаются механорецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливается перистальтика.

Гипергидратация способствует размягчению и разрыхлению содержимого кишечника и ускоренному освобождению кишечника от содержимого. Вместе с тем фосфатные соли, воздействуя на чувствительные рецепторы слизистой оболочки, вызывают их легкое раздражение, также способствующее усилению перистальтики.

Эффект обычно наступает между 1-м и 6-м часом после приема Флит Фос- фо-Соды.

Способ применения

Если исследование назначено в первой половине дня, то в день перед процедурой нужно:

В 7:00 вместо завтрака выпить 200 мл воды.

Первая доза препарата принимается непосредственно после завтрака. Для этого необходимо растворить содержимое 1 флакона (45 мл) в ½ стакана холодной воды. Выпить раствор и запить 1 стаканом холодной воды.

В13:00 вместо обеда следует выпить по крайней мере не менее 3 стаканов холодной воды.

В19:00 вместо ужина следует выпить не менее 1 стакана холодной воды. Вторая доза препарата принимается непосредственно после ужина. Рас-

творить содержимое второго флакона в ½ стакана холодной воды. Выпить раствор и запить 1 стаканом холодной воды. В дальнейшем можно употреблять больший объем воды вплоть до полуночи.

Если исследование назначено во второй половине дня:

В13:00 можно легко перекусить. В дальнейшем прием пищи запрещен.

В19.00 вместо ужина выпить стакан холодной воды.

Первая доза препарата принимается после ужина. Для этого нужно растворить содержимое 1 флакона (45 мл) в ½ стакана холодной воды. Выпить раствор и запить 1 стаканом холодной воды. После этого количество выпитой воды должно быть 3 и более стаканов.

В 7:00 вместо завтрака выпить 1 стакан холодной воды.

Вторая доза препарата принимается непосредственно после завтрака. Рас-

творить содержимое 1 флакона (45 мл) в ½ стакана холодной воды. Выпить раствор и запить 1 стаканом холодной воды. Воду можно пить до 8:00 утра.

Исследование проводится во второй половине дня (П.Л. Щербаков, 2009).

Рентгенологическая диагностика

Одним из методов диагностики болезни Крона является рентгенологическое исследование, которое увеличивает ценность колоноскопии.

Это наиболее распространенный, простой, доступный, объективный метод диагностики заболеваний органов пищеварения. С его помощью можно получить теневое изображение опухоли, а также изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок. В настоящее время рентгенологическое исследование становится все более информативным в связи с совершенствованием рентге- но-диагностических аппаратов, обладающих высокой разрешающей способностью, что позволяет диагностировать самые ранние стадии развития рака

(Э.С. Сиваш, 1998).

Вместе с тем, несмотря на большие возможности современной рентгенологии, диагностика онкологических и воспалительных заболеваний органов пищеварения представляет существенные трудности, особенно при подозрении на патологию тонкой кишки ввиду малой доступности этого отдела

как перфорация, кишечная непроходимость, токсический мегаколон. Этим методом удается оценить распространенность и локализацию поражения.

В зависимости от возникающей ситуации проводится обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, рентгеноскопия желудка, пассаж бария по кишечнику, исследование толстой кишки с двойным контрастированием или ирригоскопия с бариевой клизмой.

Рентгенологически при болезни Крона с поражением пищевода выявляется небольшое расширение складок слизистой оболочки. В желудке обнаруживаются своеобразные изменения рельефа слизистой – грубые и широкие складки (В.Д. Федоров и соавт., 1987). При поражении двенадцатиперстной кишки и кишечника определяется неодинаковая степень сужения просвета кишки на различных участках. Контуры суженных участков неровные, ригидные, не расправляются после приема аэрона. Для регионарного илеита характерными рентгенологическими признаками являются сужение просвета кишки (симптом шнура), ячеистый рисунок слизистой оболочки (язвенный процесс) (М.Х. Левитан и соавт., 1981; Р.М. Филимонов, 1990).

Диагноз воспалительных заболеваний кишечника должен устанавливаться всем больным, имеющим хроническую диарею с примесью крови

или просто диарею, сочетающуюся с повторяющимися болями, субфебрильной или неправильного типа фебрильной лихорадкой, похудением.

Рентгенологическое исследование кишечника

Следует помнить, что перед ирригоскопией необходимо обязательное эндоскопическое (ректоскопическое) исследование прямой кишки.

Ирригоскопия показана больным при отсутствии ректального кровотечения. При наличии диареи, боли в животе и похудения рентгенологическое ис-

следование тонкой кишки лучше проводить, введя барий через зонд.

При рентгенологическом исследовании кишечника (ирригоскопия) легко выявляются суженные участки с четкими границами поражения (симптом шнура), которые чередуются с нормальными петлями, имеющими расширенный просвет. В зоне сужения рельеф слизистой оболочки имеет ячеистый рисунок, образующийся в результате затеков контраста в глубокие узкие щелевидные язвы.

При недостаточной информативности рентгенологических данных для осмотра слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки больным с болезнью Крона показана колоноскопия с множественной биопсией. Всем больным, имеющим хронические поносы и/или ректальные кровотечения, необходимо проводить колоноскопию.

Исследование тонкой кишки

Тонкая кишка до сих пор остается наиболее трудным для диагностики отделом желудочно-кишечного тракта, не исключая диагностику рентгенологическим методом. Тем не менее именно этот метод является основным в изучении функциональных и морфологических особенностей тонкой кишки.

С целью ранней диагностики злокачественных заболеваний проводится детальное изучение структуры и рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, выявляются очаги воспаления, рубцовые изменения при спайках брюшины. Опухоль обнаруживается по дефекту наполнения.

Все способы контрастирования тонкой кишки делят на две группы: антеградные и ретроградные.

Антеградный метод является стандартным. Он заключается в следующем: больной каждые 15 минут проглатывает по 50 мл водной бариевой взвеси 1 : 1 в общем объеме 200–250 мл. После приема бариевой взвеси исследуют пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Обзорные рентгенограммы брюшной полости выполняют через 30 минут, всех остальных отделов тонкой кишки – через 1,5–2 часа. Через 5–7 часов после приема бариевой взвеси исследуются толстая кишка и илеоцекальный угол. Еще через 2 часа – вся остальная часть толстого кишечника.

Недостатком данного метода исследования тонкой кишки является необходимость длительного наблюдения – в процессе исследования производится до 10–12 рентгенограмм.

Предложены другие методики, требующие для исследования меньших затрат времени при одновременном снижении общей дозы облучения больного. Одна из них описана Розентраухом (1964).

Методика фракционного приема охлажденной контрастной взвеси:

Один стакан (200 мл) водно-бариевой взвеси охлаждают до 3–5ºС, делят на 4 приема с 15-минутным интервалом каждый. После каждого приема контрастной взвеси выполняют обзорные рентгенограммы брюшной полости. Если нет нарушения функции тонкой кишки, то илеоцекальный отдел заполняется через 1–2 часа.

Из множества других методик следует отметить 3-кратную энтерографию с сорбитом. Вечером накануне исследования делается очистительная клизма, утром за 3 часа до него – вторая клизма (последний прием пищи должен быть за 12 часов до исследования). Затем больной получает 20 г сорбита (ксилита), который растворяют в 1/2 стакана горячей воды с добавлением водно-бариевой пасты до объема целого стакана. Больной выпивает сорбитно-водно-бариевую взвесь, и далее через 15, 45, 90 минут производятся рентгенограммы тонкой кишки в горизонтальном положении пациента, при необходимости – полипозиционные. Для лучшего исследования илеоцекального отдела ретроградно вводят воздух.

Для решения вопроса о генезе сужения тощей кишки (функциональное или органической природы) больному перед исследованием дают аэрон, через 25 минут он выпивает стакан водно-бариевой взвеси; затем выполняют рентгенограммы.

Ретроградное контрастирование тонкой кишки

За 15–20 минут до исследования вводят 1мл 0,1%-ного атропина с 10 мл 10%-ного CaCl2 в одном шприце либо дают 3–4 таблетки аэрона. После вы-

полнения ирригоскопии заполняют дистальный отдел подвздошной кишки барием (с целью исследования илеоцекального отдела).

В настоящее время применение современных рентгеноконтрастных методов исследования тонкой кишки с использованием препарата «Ентеро-вью» и применение улучшенного состава бариевой взвеси позволяет получить полную информацию о развитии воспалительного процесса в тонкой кишке (И.П. Королюк, Н.Ф. Поляруш, 2005).

Гидро-МРТ в диагностике заболеваний тонкой кишки

Гидро-МРТ является новым направлением в диагностике заболеваний тонкой кишки, с помощью которого удается выявить различные врожденные аномалии развития тонкой кишки, установить локализацию воспалительного процесса тонкой и толстой кишок, определить его протяженность, оценить степень инвазии стенки при глубоком поражении,

затрагивающем несколько слоев стенки тонкой кишки (В. Ю. Собко и со-

авт., 2009)

Релаксационная дуоденография

Если рентгенологическое исследование при поражении толстой кишки дополняет и подтверждает данные колоноскопии, то в оценке тонкокишечной формы БК рентгенологическому методу принадлежит ведущая роль.

Этот метод применяется для уточнения диагноза заболевания гепатодуоденальной системы. Исследование двенадцатиперстной кишки выполняется в состоянии ее искусственной гипотонии. Дело в том, что опухоль головки поджелудочной железы может сдавливать стенки двенадцатиперстной кишки или прорастать в нее. При обычном же рентгенологическом исследовании быстрый пассаж бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку препятствует тщательному изучению рельефа ее слизистой оболочки. Детальный осмотр возможен только при релаксации кишки с помощью медикаментозных средств.

Различают зондовую и беззондовую дуоденографию. Беззондовый метод технически прост. Вначале проводят рентгенологическое исследование желудка. Затем больному дают 3–4 таблетки аэрона под язык, через 30–40 минут предлагают выпить 1 стакан водно-бариевой взвеси и производят полипозиционное исследование двенадцатиперстной кишки и панкреатодуоденальной зоны.

При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную массу вводят через дуоденальный зонд. Исследование двенадцатиперстной кишки проводится в состоянии релаксации, вызванной парентеральным введением 1,0–2,0 мл 0,1%-ного раствора сульфата атропина. Кроме того, через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку вводится 10 мл 2%-ного раствора новокаина или 3–4 мл 1%-ного раствора дикаина.

Лежащему на спине больному через дуоденальный зонд, продвинутый до тощей кишки, вводится 600–800 мл бариевой взвеси. При дальнейшем введении контрастного вещества на серии рентгенограмм удается увидеть головку поджелудочной железы. В ряде случаев при наличии рака головки поджелудочной железы просвет нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в зоне поражения суживается, рельеф слизистой оболочки нарушается, появляется изъеденность контура, исчезает перистальтика на рентгенограмме, отмечается также увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки и появление вдавления в антральном отделе желудка и нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

К ранним рентгенологическим признакам поражения тонкой кишки относятся язвенные дефекты, определяющиеся как скопление контраста с отечным валом вокруг. На стадии выраженных изменений появляется характер-

ный для БК рельеф «булыжной мостовой». На поздних стадиях наблюдается значительное сужение просвета кишки, могут обнаруживаться свищи между петлями кишечника.

Ирригоскопия

Толстая кишка хорошо доступна для рентгенологического исследования. Его проводят с помощью контрастной клизмы с бариевой взвесью и добавлением танина. Предварительно следует подготовить кишечник к исследованию

Применяются различные методы ирригоскопии:

–первичное двойное контрастирование,

–тугое заполнение толстой кишки водно-бариевой взвесью и введение воздуха после ее опорожнения,

–применение «жестких снимков»,

–томография,

–исследование в условиях пневморетроперитонеума и пневмоперитоне-

ума,

–париетография.

Рентгенологический метод является одним из основных методов исследования толстой кишки и применяется до и после наполнения ее бариевой взвесью при положении больного лежа на животе. Контрастная взвесь объемом 0,5–1 л подается под небольшим давлением при помощи аппарата (типа аппарата Боброва), позволяющего регулировать наполнение кишки. В контрастную клизму рекомендуется добавлять танин, который, раздражая слизистую оболочку толстой кишки, стимулирует ее сокращение; кроме того, он обладает вяжущими свойствами, препятствует секреции слизи и транссудации жидкости в просвет кишки из крови. Танин повышает вязкость бариевой взвеси, благодаря чему последняя равномерно покрывает внутреннюю поверхность кишки без пузырьков, – это препятствует появлению артефактов при рентгенографии.

При тугом наполнении кишки изучаются форма, положение, величина, контуры, смещаемость и функция органа. После освобождения кишечника от бариевой взвеси исследуется рельеф внутренней поверхности кишечника. Производятся прицельные снимки участков, требующих детального изучения.

Для уточнения характера выявленных изменений применяется методика двойного контрастирования с предварительным раздуванием толстой кишки воздухом. Рентгенография проводится в передней и боковой проекциях. В расширившемся просвете кишки легче выявляются дефекты слизистой оболочки или подслизистого слоя (Дж. Александера-Вильямса, Х.Дж. Биндера, 1988), отчетливее видны ригидные, потерявшие эластичность участки стенки кишки.

При помощи метода двойного контрастирования и рентгенографии в передней и боковой проекциях можно диагностировать: аномалии развития прямой и ободочной кишок, функциональные расстройства толстой кишки, детально изучить состояние слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях толстой кишки, дивертикулез и дивертикулит, свищи толстой кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли, изменения, вызванные заболеванием других органов. Рентгенологическая семиотика рака толстой кишки зависит от характера роста опухоли, ее локализации и размеров. Характерно, что в правой половине кишки раковые опухоли представляют собой в большинстве случаев экзофитные образования, а в левой рост опухоли может иметь как экзофитный, так и эндофитный характер.

Как и при колоноскопии, к наиболее ранним рентгенологически определяемым признакам относятся небольшие афтоидные язвы, как правило, окруженные рентгенонепроницаемым ободком. Язвы могут временно исчезать или становиться больше, образуя так называемые проникающие язвы диаметром от 4 до 20 мм. По мере увеличения их диаметра увеличивается и глубина. Сливаясь, они образуют продольные язвы, которые вместе с поперечными язвами формируют сеть изъязвлений. В результате создается та же картина «булыжной мостовой», что наблюдается и при эндоскопическом исследовании.

Компьютерная-томографическая колоноскопия

К современным методам исследования толстой кишки относится компью- терно-томографическая колоноскопия. Перед применением этого исследования выполняется очищение кишечника аналогично таковому при колоноскопии или ирригоскопии кишечника.

Применение КТ-колоноскопии позволяет с высокой точностью оценить анатомические особенности толстой кишки, выявить ее патологические изменения, в том числе и злокачественные новообразования и одновременно оценить внекишечные заболевания брюшной полости и малого таза (Т.В. Дементьева и соавт., 2009).

Ультразвуковое исследование в диагностике при злокачественных новообразованиях и воспалительных заболеваниях органов пищеварения

УЗИ внутренних органов нашло широкое применение в диагностике онкологических заболеваний. Оно должно быть первым и обязательным инструментальным обследованием каждого больного. Данный метод органично дополняет, а во многих случаях и заменяет рентгеновский, радиоизотопный и цитологический методы исследования.

УЗИ является самым щадящим и абсолютно безвредным для больного, не доставляет ему неприятных ощущений. При применении этого метода исключается неблагоприятное влияние на организм рентгеновского и других видов излучения. Метод обеспечивает быстроту постановки диагноза, он прост в выполнении и не требует сложной подготовки больного к обследованию. Его применение обеспечивает достаточно высокую пропускную способность диагностического кабинета.

Кроме того, к достоинствам данного метода относится его высокая разрешающая способность, которая улучшается с каждым новым поколением аппаратов (З.А. Лемешко, 2003).

Эхографическое исследование проводится в продольной, поперечной и косых проекциях, что позволяет создать объемное изображение исследуемого органа. Пациент не должен есть с вечера накануне исследования или за 8– 10 часов перед его выполнением, – это необходимо для хорошего наполнения желчного пузыря и уменьшения образования газов в кишечнике. Следует отметить, что наличие барьеров для ультразвука (воздух, гидроксиапатит костной ткани) делает малодоступным эхографию легких, желудка, кишечника, костей, головного и спинного мозга. С помощью ультразвука можно определить микроструктуру паренхиматозных органов, желчевыводящих путей, крупных сосудов, а также желудка, толстой кишки.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости изучается строение и топографическая анатомия внутренних органов в плоскостных проекциях, причем эхографическая плотность тени, как правило, не совпадает с рентгенологической.

Диагностика очаговых образований осуществляется на основании прямых и косвенных признаков. Из прямых признаков главными являются локальное или диффузное увеличение органа и изменение его контуров (бугорчатость, зубчатость, круглые или овальные выступы и др.). При наличии опухоли структура органа становится нечеткой, теряется паренхиматозная гомогенность, иногда наблюдается расширение желчевыводящих и панкреатических протоков. Непрямые признаки обнаруживаются при сканировании соседних органов. К наиболее значимым из них можно отнести расширение общего желчного протока при отсутствии закупорки его камнем, водянку желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков, смещение близлежащих сосудов и органов.

УЗИ позволяет оценить протяженность, глубину и степень инвазии опухоли в паренхиматозные органы, забрюшинное пространство, выявить метаста- ы в печени.

Интерпретация данных эхографического исследования в диагностике заболеваний полых органов затруднена тем, что газ, скапливающийся в кишечнике и желудке, препятствует прохождению ультразвуковых волн. Основным эхографическим признаком злокачественного заболевания желудка и кишечника является неровность контуров и утолщение стенок органа, а также сим-

птом ППО (поражение полого органа) – термин, предложенный З.А. Лемешко и др. (1986). Симптом ППО – это картина эхогенности органа. Он диагностируется, если эхогенность наружной части стенки полого органа вследствие воспалительного инфильтрата слабее эхогенности ее внутренней части. Характерная акустическая симптоматика наблюдается у всех больных с поражением тела и антрального отдела желудка, в то время как рак кардиального отдела желудка эхографически не выявляется из-за близкого расположения газового пузыря желудка (Б.А. Тарасюк и др.,1989). При выявлении симптома ППО требуется целенаправленное обследование больного, в первую очередь, для исключения злокачественного новообразования.

УЗИ позволяет выявить утолщение кишечной стенки, что является важным инструментальным подтверждением наличия в ней воспалительного процес- а

В настоящее время УЗИ все шире используется во время операции на органах желудочно-кишечного тракта. При помощи интраоперационного ультразвукового исследования можно выявить кистозное перерождение поджелудочной железы, воспалительный процесс и конкременты в ее протоковой системе. Кроме того, под непосредственным ультразвуковым контролем можно выполнить прицельную пункцию кист и опухолевого узла с тем, чтобы полученный пунктат подвергнуть срочному цитологическому исследованию (Л.К. Соколов и соавт.,1987).

С помощью УЗИ можно провести цистографию.

Таким образом, метод эхолокации высокоэффективен при осмотре не только паренхиматозных, но и полых органов: желчного пузыря, желчевыводящих протоков, стенок желудка и кишечника.

Метод эндоскопического ультразвукового исследования является перспективным в диагностике ранних стадий рака желудка. С его помощью можно получить послойное изображение стенки желудка, определить характер роста, локализацию и степень распространенности опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. Опухоль желудка визуализируется в виде округлой массы или утолщения стенки желудка. Метод дает возможность судить о степени инфильтрации стенки желудка. Вместе с тем отрицательные результаты УЗИ не исключают рака желудка.

При подозрении на болезнь Крона УЗИ может быть использовано в качестве первого метода исследования для выявления патологически измененных отделов кишечника.

Основанием для применения ультразвукового метода при воспалительных заболеваниях кишечника послужила возможность измерения толщины кишечной стенки и протяженности патологического процесса в кишечнике, а также изменение этих показателей при его прогрессировании или регрессе. При болезни Крона симптом поражения полого органа обнаруживается на стадии афт и характеризуется чаще всего асимметричным утолщением стенки кишки. Большое значение УЗИ имеет в диагностике осложнений бо-