6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

возникает после еды или перед дефекацией, усиливается при движениях, во время дефекации, очистительной клизмы. Отмечаются императивные позывы на дефекацию ночью и под утро.

При диффузном поражении толстой кишки в основном наблюдается кишечная симптоматика (боль различной локализации, диарея с примесью крови, что может имитировать язвенный колит). При прогрессировании заболевания

вкале могут появляться кровь, гной.

Вто время как при сегментарном поражении толстой кишки на первый план выступают внекишечные расстройства: узловатая эритема, артралгии, васкулиты, первичный склерозирующий холангит, для сегментарного поражения толстой кишки характерны жалобы только на схваткообразные боли в животе различной локализации, появляющиеся после еды, опорожнения кишечника, тенезмы. При тотальном поражении толстой кишки кроме болей в животе имеются диарея и кишечные кровотечения. Диарея проявляется частым, до 10 раз в сутки стулом, в испражнениях содержится гноевидная слизь.

Клиническая симптоматика при сочетанном поражении толстой и тонкой кишок отличается полиморфизмом, включает в себя симптомы как присущие терминальному илеиту, так и характерные для больных с изолированным поражением толстой кишки. В комбинации симптомов тонко- и толстокишечного вариантов обычно преобладает один из них. Кишечная непроходимость при смешанном варианте наступает чаще, чем при других вариантах. Диффузное поражение всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной определяется симптомами поражения толстой кишки и не отличается от клинической картины, наблюдаемой у больных с изолированным поражением толстой кишки.

Начальным проявлением поражения тонкой и толстой кишок болезни Крона является боль в животе, она может быть интенсивной, особенно при явлениях кишечной непроходимости. Позже, помимо нарушения стула, присоединяются лихорадка, кишечные кровотечения, боль в суставах, узловая эритема, поражение ануса.

Прямая кишка, в отличие от перианальной зоны, в патологический процесс вовлекается редко. Поражение аноректальной зоны проявляется в виде симптомов острого парапроктита, с появлением множественных трещин, параректальных свищей, параанальных губовидно выступающих грануляций, выраженного ослабления тонуса и зияния ректального сфинктера. Перианальная зона может страдать и в сочетании с поражением толстой кишки. Анальные трещины при БК характеризуются вялым течением и отличаются медленной регенерацией. Следует отметить, что перианальные поражения нередко предшествуют развитию болезни. У некоторых больных этот период может продолжаться десятилетием.

При локализации процесса в пищеводе клиническая симптоматика определяется глубиной и протяженностью поражения органа. Выявляется диффузный эзофагит вплоть до перфорации пищевода и развития абсцесса.

Если болезнь Крона локализуется в пищеводе или захватывает часть желудка, то возникают симптомы, свойственные хроническому эзофагиту, хроническому гастриту или язве желудка. Больные предъявляют жалобы на дисфагию, боль в эпигастральной области, связанную с приемом пищи. Однако наиболее частыми симптомами при этой локализации заболевания являются тошнота и рвота, иногда упорного характера.

Поражение желудка, двенадцатиперстной и подвздошной кишок может осложниться В12-дефицитной анемией, усугубляющей вследствие кровопотерь из изъязвлений железодефицитную анемию.

Для поражения желудка и кишечника характерны боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, понос и прогрессирующее уменьшение веса тела.

При стенозирующей форме клиническая картина складывается из симптомов кишечной непроходимости. Наблюдаются приступы болей, чаще в правой подвздошной области, сопровождающиеся вздутием живота, громким урчанием и переливанием содержимого, задержкой стула (А.С. Логинов и соавт., 1992). Выявляется внекишечная патология (артрит, узловая эритема, псориаз, сакроилеит) (О.Ю. Рахимова и соавт., 2008).

У многих больных имеется лихорадка, очевидно обусловленная выраженным воспалением кишечника, интоксикацией. Потеря в весе в тяжелых случаях достигает 15–20 кг. Отмечаются тяжелая гипохромная анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дефицит солей, витаминов.

Осложнения

В настоящее время острые формы БК с молниеносным течением встречаются редко. Вместе с тем увеличилось число хронических форм с непрерывным течением процесса в кишечнике, выраженными системными (внекишечными) проявлениями и тяжелыми осложнениями (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007).

Осложнения при болезни Крона делятся на кишечные и внекишечные. В период обострения заболевания возможна перфорации язв, что требует экстренного хирургического вмешательства. Кишечные осложнения БК наблюдаются в 25% случаев.

Кишечные кровотечения

Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для болезни Крона.

Кровотечения связаны с деструктивными изменениями стенки сосудов в местах изъязвлений на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения типичны для поражения толстой кишки и отмечаются у 1–2%

больных. Характер кровотечения зависит от локализации поражения органа, например, наличие алой крови в каловых массах, рвота кофейной гущей, симптомы анемии.

Перфорация

В большинстве случаев наличие такого осложнения, как перфорация, более характерно для ЯК, чем для БК. Клиническая картина перфорации сопровождается симптомами острого живота и требует немедленной лапаротомии.

Медленная, прикрытая перфорация кишечной стенки приводит к формированию внутрибрюшных межпетлевых свищей, а нередко и наружных, открывающихся в поясничную или паховую области. Большинство перфоративных отверстий располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Инфильтраты и абсцессы

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости при болезни Крона локализуются преимущественно в правых отделах толстой кишки и илеоцекальной области. Нередко развиваются свищи: внутренние, кишечно-кишечные и ки- шечно-пузырные (открываются в петли соседних кишок и полые органы) и наружные (кишечно-кожные) – перианальные (ректо-вагинальные, свищи заднего прохода); формируются абсцессы – межкишечные, ретроперитонеальные, в печени.

Кишечная непроходимость

У 30–50% пациентов с болезнью Крона обнаруживаются стриктуры и стенозы кишечника, кишечная непроходимость, особенно при локализации процесса в тонкой кишке.

Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и развитие фиброза кишки ведет к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Полной тонкоили толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается. Наличие стриктуры проявляется схваткообразными болями в животе, урчанием, вздутием живота, запорами, симптомами частичной или, реже, полной кишечной непроходимости.

Значительно реже, – чем при неспецифическом язвенном колите, при болезни Крона происходит малигнизация слизистой оболочки кишки, иногда – токсическая дилатация толстой кишки.

Сопутствующие внекишечные заболевания и осложнения при болезни Крона появляются уже на ранних стадиях процесса и нередко выходят на пе-

редний план, что маскирует клиническую картину основного заболевания и приводит к неадекватному лечению, определяя неблагоприятный прогноз.

Внекишечные проявления БК составляют около 26%. Клинически они условно делятся на две группы: зависимые и независимые от активности воспалительного процесса в кишечнике. Для зависимых от воспалительного процесса характерны боли, возникающие в момент высокой активности воспалительного процесса в кишке и уменьшающиеся при стихании процесса. Для второй группы боли не связаны с активностью воспаления и могут появляться даже в период ремиссии.

К внекишечным проявлениям БК, зависимых от активности процесса в кишечнике, относятся: афтозный стоматит, периферические артриты и атралгии, сакроилеит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия; а также такие заболевания глаз, как эписклерит, увеит, иридоциклит; поражение гепатобилиарной системы – первично склерозирующий холангит, который трансформируется в билиарный цирроз печени. При фульминантном течении может возникнуть токсический мегаколон. Из других внекишечных проявлений болезни Крона отмечаются: анемия, анорексия, снижение массы тела, поражение легких (гранулематозный трахеобронхит).

Поражения суставов при БК составляют до 28% всех внекишечных проявлений. Особенностями периферических артритов при БК являются асимметричность поражения, ограниченное число вовлеченных крупных и мелких суставов верхних и/или нижних конечностей, отсутствие деструктивных изменений и деформации суставов, мигрирующий характер боли, нормальный уровень мочевой кислоты в крови, отсутствие антинуклеарного и ревматоидного факторов в крови.

Анкилозирующий спондилоартрит – хроническое прогрессирующее заболевание, имеющее наследственную предрасположенность. Заболевание может возникнуть задолго до начала кишечных симптомов.

Кожные проявления БК (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) составляет 15% всех внекишечных проявлений. Как правило, они наблюдаются в период наиболее высокой активности заболевания кишечника. Узловатая эритема характеризуется появлением гиперемированных, не изъязвленных и приподнятых над уровнем кожи узелков диаметром 1–1,5 см, преимущественной локализацией которых является передняя поверхность голеней одной или обеих ног. Для гангренозной пиодермии – тяжелого осложнения у больных БК – характерны папулезно-пустульные высыпания с изъязвлениями и формированием некротического центра, окруженного пурпурно-фиоле- товым ободком.

Увеит, склериты и эписклерит, иридоциклит наблюдаются в 3–5% случаев при высокой активности процесса в кишке и нередко сочетаются с поражением суставов и кожи.

Внекишечными проявлениями, не зависящими от активности процесса в кишечнике, являются спондилоартрит, сакроилеит и первично склерозиру-

ющий холангит. Ремиссия воспаления в кишечнике и даже проктоколэктомия не оказывают влияния на течение первично склерозирующего холангита. Следует отметить, что первично склерозирующий холангит может развиваться на любом этапе заболевания БК, но у большинства больных он появляется в течение 5 лет от начала заболевания кишечника.

Рак кишечника

При болезни Крона заболеваемость колоректальным раком ниже, чем при язвенном колите, но приблизительно в 20 раз выше, чем у здоровых лиц.

При заболевании БК в раннем возрасте риск развития рака кишечника увеличивается. Колоректальный рак нередко бывает множественным, опухоли чаще локализуются в проксимальных отделах толстой кишки. По морфологической структуре опухоли тонкой или толстой кишок являются аденокарциномами.

Маркером высокой степени риска развития рака толстой кишки при язвенном колите и болезни Крона является эпителиальная дисплазия. Она выявляется приблизительно у 80% больных язвенным колитом. При резкой степени дисплазии у 45% больных развивается колоректальный рак. Многие авторы в настоящее время ставят знак равенства между такой дисплазией и предраком, или карциномой in situ.

При болезни Крона риск развития колоректального рака возрастает с увеличением давности заболевания.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Диагноз болезни Крона основывается на сочетании клинических, рентгенологических, эндоскопических (с гистологическим исследованием) и анамнестических данных.

Лабораторные исследования

Изменения лабораторных показателей при болезни Крона малоспецифичны, они отражают только распространенность и тяжесть воспалительного процесса. Исследуется содержание общего белка и белковых фракций, сывороточного железа, электролитов, иммуноглобулинов всех классов, определяется активность щелочной фосфатазы и других ферментов. При анализе часто обнаруживается гипохромная анемия, обусловленная дефицитом железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Повышение СОЭ выступает как простой,

но весьма надежный критерий активности заболевания. При биохимическом анализе крови выявляются гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, сниженный уровень сывороточного железа, электролитные нарушения. Наблюдается повышение содержания С-реактивного белка, что также дополняет представление клинициста о степени активности воспалительного процесса.

Макроскопически в кале обнаруживаются примесь крови, микроскопически

– много лейкоцитов, эритроцитов, конгломератов эпителиальных клеток. Бактериологическое исследование кала позволяет исключить инфекционную природу заболевания.

Инструментальное обследование

Основное место в диагностике заболеваний органов пищеварения отводится рентгенологическому, эндоскопическому (биопсия) и ультразвуковому методам исследования.

Инструментальные методы исследования дают возможность не только установить диагноз визуально, но и получить материал для последующего гистологического исследования. Благодаря применению таких методов врач-клини- цист имеет возможность выбора оптимальной диагностической программы, обеспечивающей верификацию заболевания, уточнение локализации и стадии образования опухолевого процесса, может ориентироваться в выборе необходимой лечебной и хирургической тактики (В.А. Кубышкин, М. Дауда, 1993).

что каждый метод в отдельности имеет свои пределы диагностических возможностей (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993; Ф.И. Комаров и соавт., 1996; В.А. Максимов и соавт., 1998; А.С. Логинов и А.И. Парфенов, 2000; А.А. Деров и соавт., 2011; П.Л. Щербаков и соавт., 2014).

Эндоскопическая диагностика

При БК может поражаться любой отдел желудочно-кишечного тракта, поэтому ФГДЭС должна быть обязательной процедурой. Данный метод является основным способом диагностики БК проксимальной локализации.

Терминальный отдел толстой кишки поражается при БК в 75% случаев, поэтому тотальная колоноскопия, а при возможности илеоколоноскопия должны проводиться в обязательном порядке. Толстокишечная форма БК наблюдается примерно в 25% случаев. Основной задачей при проведении колоноскопии является разграничение признаков БК и ЯК.

Таким образом, эндоскопическая оценка является неотъемлемой частью плана диагностики при подозрении на БК. Эндоскопическое исследование

не только дает возможность подтвердить или отвергнуть диагноз, определить степень активности процесса в кишечнике, определить локализацию и протяженность поражения слизистой оболочки, но и провести прицельную биопсию различных отделов ЖКТ с последующим гистологическим исследованием, осуществляется контроль за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения.

Распознавание ранней стадии болезни Крона возможно только при проведении эндоскопического исследования с биопсией. Прицельный биоптат берется из участков воспаления, а из прямой кишки даже при отсутствии эндоскопических признаков воспаления. Гистологическое исследование является золотым стандартом диагностики болезни Крона.

Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими признаками: выявляется тусклая слизистая оболочка с нормальным сосудистым рисунком, на ее фоне видны афтоидные язвы различной формы и величины. Эти язвы обычно окружены ободком эритемы, расположены изолированно или группами, обладают способностью сливаться и давать начало большим и глубоким изъязвлениям. Отек, возникающий из-за воспалительного процесса в подслизистом слое, может иметь вид узлов, расположенных между переплетениями из щелевидных язв. Создается вид, напоминающий «булыжную мостовую».

Подтверждающими гистологическими признаками БК являются выявление саркоидоподобных эпителиоидно-клеточных гранулем, лимфоцитов, макрофагов и гигантских многоядерных клеток типа клеток Пирогова – Лангханса. Отсутствие казеозного некроза в центре гранулемы и фиброза по ее периферии – отличительный признак гранулемы при болезни Крона от гранулемы при туберкулезе и саркоидозе.

В период ремиссии эндоскопическая картина БК определяется степенью тяжести имеющегося ранее обострения. Можно обнаружить стриктуры и протяженные участки стенозов как следствие тяжелой воспалительной активности заболевания и фиброзных изменений, сопровождающих заживление (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007).

По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах и принимают линейную форму. Более поздним признаком БК, выявляющимся при эндоскопическом исследовании, – ригидность стенок и образование стриктур.

Слизистая оболочка в месте поражения резко отечна, утолщена, с грубыми складками, многочисленными геморрагиями; выявляются афтозные эрозии и изъязвления, сужение просвета кишки, сегментарность поражения.

Трудно переоценить актуальность проблемы очищения кишечника при подготовке больных к эндоскопическим или рентгенологическим исследованиям, обеспечивающего эффективность диагностической колоноскопии и безопасность манипуляции. Хорошее очищение толстой кишки проводится путем специальной подготовки, на чем следует остановиться особо.

Недостаточное очищение толстой кишки с наличием каловых масс в ее просвете создает трудности в оценке эндоскопической картины слизистой оболочки. При ограничении визуального исследования отдельных участков толстой кишки, прикрытых фекалиями, можно не заметить небольшие по размерам новообразования, в том числе злокачественные, затруднено также проведение биопсии.

Еще недавно очищение кишечника, необходимое для проведения колоноскопии проводилось с применением утомительных для больного методик с включением бесшлаковой диеты, слабительных средств и клизм. В настоящее время разработаны оптимальные методы (см. ниже).

С целью увеличения эффективности диагностики воспалительных заболеваний и злокачественной опухоли кишечника перед колоноскопией следует проводить ирригоскопию с двойным контрастированием, за исключением случаев острых кишечных кровотечений и язвенного колита. Однако необходимо отметить, что произвести тотальную колоноскопию удается только в 53–75% случаев (Н.П. Напалков и соавт., 1989). Причинами, препятствующими успешному проведению данного исследования, являются:

1)врожденные особенности анатомического строения толстой кишки (дополнительные петли, резкие изгибы и т. п.);

2)приобретенные изменения топографии толстой кишки (спаечный процесс, воспалительные изменения толстой кишки, приводящие к деформации и сужению ее просвета;

3)отказ больного от проведения исследования или резкая болевая реакция при его проведении;

4)неудовлетворительное качество подготовки больного к исследованию. Колоноскопия показана: больным с положительной пробой на скрытую

кровь, повторными кишечными кровотечениями, при обнаружении посредством проктоскопии или ирригоскопии патологии кишечника, при наличии симптоматики заболеваний кишечника, причина которых не выяснена. Она назначается также при диспансерном наблюдении за больными, оперированными по поводу новообразования толстой кишки и лицам, составляющим группу риска развития колоректального рака; с целью диагностики полипов толстой кишки и для эндоскопического удаления полипов. Напомним, что положительный тест на скрытую кровь в 50% случаев свидетельствует о возможности опухолевого поражения кишечника, включая аденомы (около 40%) и раковые опухоли (10–12%).

При колоноскопии можно обнаружить полипы, опухоли толстой кишки и язвы слизистой оболочки, определить протяженность воспалительного процесса, стриктуры толстой кишки.

Однако учитывая, что в основном патологические изменения выявляются в дистальных отделах толстой кишки, для профилактического осмотра целесообразно использовать только сигмоскопию.

Информативность и высокая достоверность данных эндоскопического исследования объясняются возможностью непосредственного визуального изучения слизистой оболочки толстой кишки, а также проведения биопсии с последующим цитологическим исследованием биоптата. С помощью современной аппаратуры можно получить документальное изображение очага поражения на цветной фото- и кинопленке.

Новое перспективное направление в гастроинтестинальной эндоскопии

Основными компонентами видеоэндоскопической системы являются эндоскоп, видеопроцессор и монитор. У видеоэндоскопов нет оптического пучка, передающего изображение (Ю.В. Васильев, 1998, 2000; А.А. Ильченко и со-

авт., 2000, 2001; А.А. Деров, 2011).

Линза на дистальном конце аппарата фиксирует изображение на щитке микропроцессора – прибора зарядовой связи, который затем передает чернобелое изображение на видеопроцессор, где он трансформируется и выводится на телемонитор. Изображение эндоскопической картины на телемониторе позволяет оценить состояние слизистой оболочки кишки: ее цвет, рельеф поверхности, степень выраженности сосудистого рисунка, наличие патологических образований (В.В. Веселов и соавт., 1989; Ю.В. Васильев, 2002).

УЗИ и КТ проводится для выявления абсцессов и параректальных поражений. Фистулография показана при наличии наружных свищей.

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование следует проводить при любой патологии прямой кишки, тем более что 4/5 всех раковых опухолей прямой кишки локализуется в зонах, доступных пальцевому обследованию. Этот метод позволяет быстро, четко установить наличие различного рода изменений (опухолевых или вызванных воспалением), их локализацию, величину. При наличии опухоли – определить ее консистенцию и взаимоотношение с соседними органами.

В первую очередь этому исследованию подлежат лица старше 40 лет, а также пациенты любого возраста с жалобами на запор, неустойчивый стул, вздутие живота, урчание, выделение с калом слизи и крови, боли в промежности и в заднем проходе.

При необходимости пальцевое обследование можно произвести по меньшей мере в трех положениях (В.М. Мыш, 1948):

1. Больного осматривают на твердом столе в положении на спине с приведенными к животу ногами. Обследование в этой позе позволяет ощупать полость малого таза, стенки ампулы прямой кишки и даже обнаружить изме-

нения в подвздошных областях. Кроме того, у женщин возможно проведение бидигитального и бимануального исследования.

2.Исследование проводят в коленно-локтевом положении, на правом или левом боку, что особенно удобно для диагностики изменений на передней стенке кишки.

3.При подозрении на высокое расположение патологического процесса больного переводят в положение на корточки и предлагают натужиться. При этом удается концом указательного пальца нащупать опухоль, расположенную даже на уровне 14–16 см от ануса (К.А. Павлов и соавт., 1987).

Во всех случаях круговыми движениями указательного пальца ощупывают окружность кишки. В норме стенка кишки на всем протяжении мягкая, без участков уплотнений и выбухающих в просвет кишки образований. При наличии опухоли прощупывается плотное, бугристое образование, оно может иметь блюдцеобразную форму, быть неоднородной консистенции. Появление боли при обследовании свидетельствует, как правило, о далеко зашедшем процессе.

Противопоказаний для пальцевого исследования нет. Предварительной подготовки больных не требуется.

Подготовка больных к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию толстой кишки

Колоноскопия должна проводиться как при клинических, так при рентгенологических подозрениях на любую опухоль или полипоз толстой кишки, воспалительные заболевания толстой кишки (БК, ЯК).

Кобщим противопоказаниям для колоноскопии относят выраженную сер- дечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, гипертонический криз, высокую температуру тела, кахексию.

Кместным противопоказаниям следует отнести: острые воспалительные заболевания анальной области (обострение геморроя, трещины заднего прохода, острый парапроктит), тяжелые формы язвенного колита и болезнь Крона толстой кишки в связи с опасностью перфорации и кровотечения.

Необходимо напомнить, что эффективность рентгенологического исследования, как, собственно, колоно- и ректоскопии, связана в значительной мере

сподготовкой кишечника к исследованию. Задача подготовки – отмывание слизистой от каловых масс, фибрина, гноя и крови.

В течение десятилетий последовательно разрабатывались и модифицировались различные методы очищения кишечника для проведения хирургических вмешательств, диагностических и терапевтических эндоскопических вмешательств

Идеальным средством для очищения кишечника является соответствующее следующим требованиям: