6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

ГЛ АВ А 6

Á

ДИ АГНОСТ ИК А И ЛЕЧЕНИ Е

ЗАБОЛЕВ АНИ Й

ТОНКОЙ И Т ОЛСТ О Й КИ ШОК

Вповседневной работе терапевта, гастроэнтеролога обычно приходится встречаться с такими распространенными заболеваниями, как синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), глютеновая энтеропатия, лактазная недостаточность, дивертикулярная болезнь.

Но даже хорошо известные и изученные заболевания кишечника, а также многие синдромы и симптомы, сопутствующие этим заболеваниям недостаточно известны широкому кругу врачей.

Достижения науки и техники последнего времени заметно облегчили распознавание заболеваний кишечника. Вместе с тем, несмотря на большое число вспомогательных методов исследования, современный врач по-преж- нему испытывает значительные трудности в решении диагностических проблем.

Вэтой главе рассматривается довольно большая группа заболеваний кишечника. Большинство из них имеют сегодня более или менее конкретное клинико-патофизиологическое и патоморфологическое обоснование.

БОЛЕЗНЬ КРОНА, РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие рубрики:

К50 – Болезнь Крона (регионарный энтерит) K50.0 – Болезнь Крона тонкой кишки

K50.1 – Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 – Другие разновидности болезни Крона

K50.9 Болезнь Крона неуточненная

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением различных участков пищеварительного тракта с преимущественной локализацией в тонкой и толстой кишке, с образованием

воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко осложняются кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Распространенность

Заболеваемость этой патологией колеблется от 10 до 150 случаев на 100 000 населения. В США и Канаде – 20–100 больных на 100 000 населения. Женщины болеют несколько чаще.

В большинстве случаев пик заболеваемости приходится на возрастную группу 20–30 лет. Во всем мире наблюдается отчетливый рост заболеваемости болезнью Крона (А.И. Парфенов, 2007; (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007; Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2007; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008); И.Д. Лоранская, Е.В. Степанов, 2010).

Несмотря на то, что болезнь Крона поражает весь желудочно-кишечный тракт (от полости рта до ануса), преимущественной локализацией процесса является кишечник. Для правильной клинической оценки заболевания важное место занимает уточнение локализации воспалительного процесса.

Классификация

Монреальская классификация болезни Крона (2005)

B3 – пенетрирующие

P – добавляются к B1-B3 при наличии перианального поражения.

Следует отметить, что Монреальская классификация, принятая на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 2005 г., в основном аналогична Венской классификации (1998), предусматривающей выделение тех же трех разделов: классификация по возрасту, локализации и характеру поражения желудочнокишечного тракта. Указываются также внекишечные проявления.

По локализации поражения: изолированное поражение в терминальном сегменте подвздошной кишки или в начальном отделе толстой кишки – наблюдаются приблизительно в 35% случаев, в подвздошной и толстой кишках

– в 45%, толстой кишке – приблизительно в 20%. Изолированное поражение аноректальной области отмечается только у 3% больных. Другие локализации встречаются редко. Могут одновременно поражаться несколько участков желудочно-кишечного тракта.

По форме:

–острая (с фульминантным или постепенным началом),

–рецидивирующая,

–непрерывная.

По частоте рецидивирования:

–нечастые – 1 раз в год или реже,

–частые – 2 и более в год,

–непрерывное течение заболевания с постоянным персистированием симптомов без периодов ремиссии.

Кроме того, приступая к лечению болезни Крона важно определить степень тяжести заболевания.

В соответствии с Европейским консенсусом диагностики и лечения болезни Крона (2006) различают следующие степени тяжести:

Легкая

Состояние удовлетворительное, больной может есть и пить. Отсутствует интоксикация (лихорадка, озноб, резкой слабости нет). Нет симптомов кишечной непроходимости, обезвоживания. Живот безболезненный, мягкий, не увеличен. При пальпации живота объемных образований не определяется. Потеря массы тела не превышает 10%, СРБ повышен до верхней границы нормы, индекс Беста – 150–220.

Среднетяжелая

Имеется лихорадка. Налицо значительное похудение больного (потеря массы тела более 10%). пациента беспокоят боли в животе, тошнота и интермиттирующая рвота (без кишечной непроходимости). Имеется анемия. Живот при пальпации болезнен. СРБ превышает верхнюю границу нормы, индекс Беста 220–450. Лечение, применяемое при легкой форме, неэффективно.

Тяжелая

Температура тела высокая. У больного постоянная рвота, он резко истощен

(кахексия) – ИМТ менее 18 кг/м2. Выявляется кишечная непроходимость, имеются симптомы раздражения брюшины. Могут быть абсцессы брюшной полости. СРБ увеличен, индекс Беста более 450.

Клиническая симптоматика, несмотря на интенсивную терапию, остается тяжелой.

Согласно Европейскому консенсусу по лечению болезни Крона (2004) приняты термины "легкая", "умеренная" и "выраженная" (тяжелая) активность процесса, что соответствует принятой в России и Белоруссии легкой, средней и тяжелой степени заболевания.

Клиническими признаками активности заболевания являются: похудение, анорексия, слабость, лихорадка и упорная тахикардия. Анализ крови выявляет гипоальбуминемию, выраженную анемию, увеличение СОЭ, наличие С-ре- активного белка, тромбоцитоз.

Согласно требованиям Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона, помимо локализации и формы заболевания необходимо определить степень активности воспалительного процесса на основании ин-

декса Беста.

Таблица 23

Определение степени тяжести заболевания с помощью индекса Беста

Примечание:

•Суммарный индекс активности Беста определяется путем сложения результатов значений пунктов 1–9;

•Показатели 1–9 выводятся на основании результатов обследования

иумножаются на коэффициент значимости;

У больных с резецированным кишечником учащение стула до 3 раз в день и симптоматическое лечение холестирамином не принимаются во внимание; методика подсчета в пп. 1–3: ежедневные данные фиксируются

на протяжении недели, суммируются и результат умножается на коэффициент;

• в пп. 4, 6 учитываются результаты со знаком (+) и (-); Оценка значений индекса активности Беста при болезни Крона: величина

индекса активности менее 150 свидетельствует о заболевании в стадии ремиссии или таковом с минимальной степенью активности, от 150–219 – о легкой форме заболевания, 220–449 – о среднетяжелой форме (умеренная активность), 450 и более – о тяжелой форме (высокая активность).

Клиническая симптоматика

Основные клинические симптомы болезни Крона;

–хроническая диарея (иногда в ночное время),

–боль в животе,

–потеря массы тела,

–лихорадка,

–наличие крови в кале,

–перианальные трещины,

–свищи и абсцессы брюшной полости.

Болезнь Крона – хроническое, циклически протекающее тяжелое заболевание или группа заболеваний неясной этиологии. Описан Crohn u coaвт. в 1932 г.

Заболевание проявляется воспалительным процессом определенного сегмента желудочно-кишечного тракта. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления, стенка кишки становится плотной и отечной, слизистая оболочка подвергается изъязвлению и некрозу, что обусловливает местные осложнения БК – как непроходимость кишечника, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.

В патологический процесс могут вовлекаться толстая кишка (преимущественно правый отдел), а также верхние отделы желудочно-кишечного тракта, желудок и иногда даже пищевод. Распространение воспаления на верхние отделы желудочно-кишечного тракта резко ухудшает течение заболевания (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985).

По протяженности воспалительного процесса в кишечнике при БК различают ограниченную, или локальную, форму (менее 100 см) и распространенную форму (более 100 см).

Клинически различают острую и хроническую формы заболевания. Но острая форма все же встречается редко. Значительно чаще болезнь Крона имеет хроническое течение.

При острой форме патологический процесс затрагивает преимущественно терминальный отдел подвздошной кишки вблизи илеоцекального соустья и по симптоматике схож с острым аппендицитом. Основными признаками являются сильная, быстро нарастающая боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота и рвота, понос с примесью крови, повышается температура, иногда с ознобами, определяется утолщенный и болезненный терминальный отрезок кишки. Болевые ощущения у больных терминальным илеитом либо быстро нарастают и принимают острый характер, либо в течение продолжительного времени остаются незначительными. При анализе крови выявляется нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличивается СОЭ.

При хроническом течении болезни Крона можно выделить общие, местные (кишечные) и внекишечные симптомы.

Характерно, что уже в начальной стадии процесса при всех вариантах заболевания наблюдаются прогрессирующая слабость, общее недомогание, повышенная утомляемость, значительное снижение массы тела, понос, боль в животе, субфебрильная температура тела, не связанная с простудой. Фебрильная температура появляется при развитии осложнений свищей и абсцессов в анальной области.

Основные местные (кишечные) симптомы болезни Крона независимо от локализации процесса включают в себя боли в животе, диарею, кровотечение, что обусловлено поражением желудочно-кишечного тракта.

Могут наблюдаться симптомы кишечной непроходимости при стенозировании кишки, сопровождающиеся схваткообразными интенсивными болями в животе, рвотой, задержкой газов, стула, метеоризм. Выявляется болезненность и обнаруживается опухолевидного образование при пальпации пораженного терминального отрезка подвздошной кишки. Местным осложнением болезни Крона является формирование кишечных свищей – внутренних, открывающихся в брюшную полость, и наружных; образование воспалительных инфильтратов брюшной полости, фиксированных к задней или передней брюшной стенке; абсцессы в параректальной клетчатке; образование анальных трещин, проктит, парапроктит.

Тупые боли в животе (у 80–90% больных) являются классическим симптомом болезни Крона. В начале заболевания они возникают периодически, а позже становятся постоянными, в тех отделах живота, где локализуется воспалительный процесс желудочно-кишечного тракта.

Диарея нередко с примесью крови в кале наблюдается у 75–90% больных. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, однако он может быть жидким или водянистым. Тяжелая диарея возникает у больных с распространенным поражением. Сочетание болевого синдрома и диареи, характерно для болезни Крона даже в период стихания воспалительного процесса.

Значительное кишечное кровотечение отмечается у 20–23% больных.

Из внекишечных системных проявлений хронического варианта болезни Крона иногда в начале заболевания на передний план выходит следующая патология: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, изъязвления перианальной области, артриты с поражением крупных суставов и артралгии, анкилозирующий спондилоартрит и сакроилеит, афтозный стоматит, увеит, первичный склерозирующий холангит, вторичный амилоидоз, аутоиммунный тереоидит.

Возникают различного вида поражения кожи, темные пятна на ней, появляются трещины в углах рта, выпадают волосы. Больной становится заторможенным, выявляется склонность к судорогам (О.Ю. Рахимова и соавт., 2008; З.Ф. Михайлова, 2010).

Многообразие клинических проявлений болезни Крона тесно связано с локализацией воспалительного процесса в различных отделах желудочнокишечного тракта, протяженностью и тяжестью воспалительного процесса, характером осложнений, свойственных этому заболеванию. По клиническому течению болезнь Крона различается в зависимости от локализации процесса:

–в тонкой кишке,

–в толстой кишке,

–в толстой и тонкой кишках,

–в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

При локализации процесса в тонкой кишке выделяют два варианта клинического течения терминального илеита: аппендицитоподобный и ало-

симптомный, или хронический, вариант (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина,

2007).

При аппендицитоподобном варианте болезнь Крона протекает в острой форме, напоминающей острый аппендицит. Отмечаются выраженные боли в правом нижнем квадранте живота, лейкоцитоз, лихорадка. Поскольку характер болей сходен с таковым при остром аппендиците, многие больные переносят

При малосимптомном, хроническом варианте болезнь Крона может длительное время протекать скрыто, а затем проявляться каким-либо симптомом (прогрессирующая слабость, лихорадка), часто наблюдаются изменения лабораторных показателей (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина), снижается масса тела, возникают внекишечные расстройства.

Поражение тонкой кишки при болезни Крона в большинстве случаев не ограничивается терминальным отделом подвздошной кишки. Часто воспалительный процесс в терминальном отделе сочетается с воспалительными изменениями в тощей кишке. Клиническая симптоматика определяется

общей протяженностью процесса и тяжестью заболевания. Характерны рецидивирующие боли в правой подвздошной области, которые напоминают аппендикулярную: они не уменьшаются после дефекации и усиливаются после приема пищи. Отмечаются лихорадка, синдром нарушенного всасывания и питания, метеоризм, диарея, нарастающая потеря массы тела больного. Одной из особенностей диареи у больных с терминальным илеитом является частое ее сочетание с императивными позывами на низ и с болевым синдромом. Боли носят схваткообразный характер, усиливаются перед стулом и внезапно стихают после дефекации.

По мере прогрессирования хронической формы болезни Крона становятся более выраженными системные проявления заболевания. Характерны болевой синдром, частые расстройства стула. Боль в животе не имеет четкой локализации, как в случаях с аппендицитоподобным вариантом. Наблюдаются лихорадка, анемия, истощение больного, а в тяжелых случаях – синдром нарушенного всасывания.

Поражение тонкой кишки часто проявляется синдромом мальабсорбции: появляются поносы, боли в правой половине живота, в сочетании с недомоганием, прогрессирующей слабостью, снижением массы тела. Вместе с поражением висцеральных лимфатических узлов нередко возникает экссудативная энтеропатия с потерей белка через участки воспаленной кишечной тенки

При распространенном поражении еюнальной области отмечается упорная диарея, плохо поддающаяся лечению. Появляется периодическая, а затем постоянная боль в проекции воспалительного сегмента. В местах поражения определяются плотные, болезненные конгломераты, резистентность брюшной стенки. Гранулематозный воспалительный процесс, переходя в стадию фиброза, вызывает стенозирование кишки, являющееся причиной постепенно усугубляющейся кишечной непроходимости.

В20–30% случаев возможны обтурационная кишечная непроходимость или кишечное кровотечение (Н.А. Мухина и соавт., 2009). При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки может развиться дефицит витамина В12

Вслучаях регионарного энтерита боль обычно не связна с дефекацией, но, когда в процесс вовлекается толстая кишка, боль после стула или отхождения газов уменьшается.

Изолированное поражение толстой кишки при болезни Крона выявляется

в10–25% случаев. Первыми клиническими проявлениями при толстокишечной форме болезни Крона могут быть симптомы поражения кишечника или внекишечные симптомы.

Поражение толстой кишки длительное время может протекать бессимптомно или начинаться с диареи. Признаком поражения толстой кишки при БК является боль в животе различной локализации, чаще в боковых и нижних отделах живота. Диарея до 10–12 раз в сутки с примесью крови и гноя. Боль