6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Для выявления пищеварительной недостаточности и определения ее причины необходимо применять чрездуоденальную стимуляцию железы. При чрездуоденальной стимуляции применяются соляная кислота, солянокислый метионин, растительное масло, пробный завтрак Лунда, сорбит, смеси аминокислот и многие другие средства (В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, 1998).

Исследование панкреатических ферментов и электролитов на фоне стимуляции поджелудочной железы может проводиться как парентерально (секретином и холецистокинином или холиномиметиками), так и/или энтерально (введением раздражителя в двенадцатиперстную кишку).

Необходимо подчеркнуть, что применение стимуляторов секреции поджелудочной железы при подозрении на острый панкреатит противопоказано!

Ниже мы приведем диагностические тесты для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которые могут применяться в научно-исследовательской и практической деятельности врача.

Методические подходы к проведению исследования

Перед дуоденальным зондированием необходимо предварительное опорожнение желчного пузыря. Максимовым В. А. (1980) предложены следующие этапы исследования: утром натощак пациент принимает два яичных желтка или проводит тюбаж (1 чайная ложка карловарской соли на стакан воды).

Затем больному утром натощак вводится в двенадцатиперстную кишку двухканальный зонд, дающий возможность получить раздельно от желудочного чистый панкреатический сок. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки, и подключают к системе активной аспирации. Базальную секрецию дуоденального содержимого извлекают в течение 20 минут под давлением 50–55 см вод. ст. и продолжают до тех пор, пока не появится жидкость щелочной реакции (с примесью желчи или без нее). О положении зонда судят по реакции извлекаемого содержимого (по окраске лакмусовой бумажки).

После введения раздражителя собирают три 20-минутные порции дуоденального содержимого.

Каждую порцию дуоденального содержимого переносят в плотно закрывающуюся колбу, которую ставят в холодильник до окончания зондирования. В каждой порции определяют объем с точностью до 0,5 мл, концентрацию бикарбонатов, а также активность ферментов (амилазы, липазы и трипсина).

Дебит ферментов и бикарбонатов рассчитывается по формуле:

где

A – активность ферментов в 1 мл; V – объем секрета;

t – время сбора секрета; P – масса тела.

Скорость секреции панкреатического сока рассчитываем по формуле: V

C= --------------,

T

где

V – объем секрета;

t – время сбора секрета.

Панкреозимин-секретиновый тест

Введение панкреозимина стимулирует секрецию небольшого объема вязкого и богатого панкреатическими ферментами секрета. Внутривенное введение секретина способствует выделению панкреатического сока с высокой концентрацией бикарбонатов и низким содержанием ферментов. Поэтому последовательное введение обоих стимуляторов позволяет одновременно и наиболее полно изучить секрецию ферментов и выделение жидкой части секрета, которая оценивается по объему и содержанию бикарбонатов или хлоридов. Начинать исследование можно с любого из стимуляторов.

Техника проведения теста. Больному утром натощак вводится в двенадцатиперстную кишку двухканальный зонд, дающий возможность получить чистый панкреатический сок.

В течение 30 минут собирают дуоденальное содержимое – это базальная порция. Полученный натощак сок без применения раздражителей получил название спонтанной секреции. Затем внутривенно на физиологическом растворе вводится секретин – 1–2 ед. на 1 кг массы тела обследуемого. После чего собирают три 20-минутные порции сока. Затем вводят внутривенно на физиологическом растворе 1–2 ед. на 1 кг массы тела панкреозимин-холе- цистокинин и собирают еще три 20-минутные порции сока.

Во всех порциях базального и стимулированного дуоденального содержимого определяют объем, активность ферментов (амилазы, липазы и трипсина), концентрацию бикарбонатов. Заболевания поджелудочной железы сопровождаются снижением активности ферментов в дуоденальном содержимом. Изменение активности одного из ферментов указывает на меньшую

тяжесть заболевания. Изменение активности трех ферментов и концентрации бикарбонатной щелочности указывает на более тяжелое заболевание поджелудочной железы.

Оценка результатов. При оценке результатов исследования прежде всего учитывают исходное состояние панкреатической секреции.

В норме во второй порции дуоденального содержимого, полученного через 20 минут после введения секретина (по сравнению со спонтанной секрецией), наблюдается отчетливое снижение активности липазы, трипсина, амилазы и повышение содержания бикарбонатов и объема сока.

В 3-й порции, полученной через 40 минут после введения секретина, в норме выявляется тенденция к повышению активности ферментов и снижению объема сока и содержания бикарбонатов. К 60-й минуте (4-я порция) после введения секретина активность ферментов, концентрация бикарбонатов и объем сока возвращаются к изначальному уровню.

В ответ на последующее введение панкреозимина-холецистокинина (5-я, на 80-й минуте порция) в норме отмечается повышение активности трипсина, липазы, амилазы и снижение содержания бикарбонатов. В следующей, 6-й порции регистрируется незначительное снижение активности ферментов и

повышение содержания бикарбонатов. В последней, 7-й порции активность ферментов и содержание бикарбонатов возвращаются к исходным величинам спонтанного сокоотделения.

У больных хроническим панкреатитом введение секретина вызывает уменьшение объема секрета по сравнению со здоровыми, регистрируется также тенденция к снижению концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Активность ферментов может быть в начальной стадии заболевания повышенной, но по мере нарастания воспалительно-дистрофического процесса она понижается.

При стимуляции поджелудочной железы панкреозимин-секретином при хроническом панкреатите выделяют несколько типов патологической панкреатической секреции:

1)общая недостаточность секреции – снижены объем секреции, бикарбонатная щелочность и активность ферментов;

2)сниженный объем секреции – при нормальной концентрации бикарбонатов и не измененной активности ферментов;

3)нормальный объем секреции – при пониженной концентрации бикарбонатов и нормальной или пониженной активности ферментов.

Различают три степени панкреатической недостаточности, которая оценивается по динамике изменений активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.

1-я степень панкреатической недостаточности. Активность панкреатических ферментов и содержание бикарбонатов при спонтанной секреции не изменены. После применения раздражителей секретинового действия вместо снижения активности амилазы, трипсина и липазы отмечается повы-

шение активности 1–2 ферментов. Применение раздражителей панкреозиминового действия вызывает вместо повышения активности всех трех ферментов снижение активности одного, реже – двух ферментов.

2-я степень панкреатической недостаточности. Кривая секреции имеет монотонный характер. Применение раздражителей секретинового и панкреозиминового действия не меняет величины активности ферментов (амилазы, липазы, трипсина), что указывает на малое количество уцелевших ацинозных клеток. Если же к этому присоединяется монотонная секреция бикарбонатов, то это указывает на гибель и центроацинозных клеток, и вставочных отделов, вырабатывающих бикарбонаты.

3-я степень панкреатической недостаточности. Отмечается снижение активности панкреатических ферментов уже при спонтанной секреции (Л.Н. Валенкевич, 1987).

Тест Лунда, или пищевая проба Лунда

Проба относится к прямым тестам по оценке степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В основе метода лежит стимуляция высвобождения панкреозимина после приема стандартного завтрака. Панкреозимин – активатор панкреатической секреции.

К достоинству теста Лунда следует отнести его простоту, доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гормональных препаратов.

Техника проведения теста. Больному через зонд вводят пробный завтрак (либо больной выпивает этот завтрак), который состоит из 6% жира, 5% белка, 15% углеводов в 300 мл воды (14 г оливкового масла, 15 г глюкозы, 15 г сухого молочного сахара и 200 мл снятого молока). Однако на практике чаще всего применяют завтрак, состоящий из 15 г сухого молока, 18 г растительного масла, 45 г глюкозы в 300 мл воды. После введения пробного завтрака дуоденальное содержимое собирают каждые 30 минут в течение 2 часов (4 порции).

В пробах определяют объем секрета, активность ферментов – лучше трипсина, так как он менее чувствителен к сдвигам pH.

Оценка результатов. Если активность трипсина не превышает нижней границы нормы ни в одной из 4 порций дуоденального содержимого, то можно думать, что имеется недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Снижение активности фермента до 75% свидетельствует о 1-й степени этой недостаточности, до 50% – о 2-й степени, ниже 50% – о 3-й степени.

В связи с тем, что проведение дуоденального зондирования не всегда возможно, применяют косвенные тесты оценки состояния секреторной функции поджелудочной железы.

С этой целью в клинической практике проводят исследование ферментативной активности крови и мочи как в базальных условиях, так и после сти-

муляции функции поджелудочной железы (секретином, панкреозимином, пищей и др.).

Тест с метионином

Для изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяется тест с метионином. Известно, что интрадуоденальная перфузия незаменимых аминокислот (триптофана, фенилаланина, метионина) приводит к освобождению эндогенного гормона – холецистинкинин-панкреозимина, который является естественным стимулятором панкреатической секреции, активируя в основном выделение ферментов.

Техника проведения теста. Утром натощак больному вводят двойной гастродуоденальный зонд с целью отдельного отбора желудочного и дуоденального содержимого.

В течение 20 минут собирают тощаковую порцию (порция А). Затем вводят 30 мл 30%-ного раствора сернокислой магнезии. Собирают порции B и C в течение 30 минут. Необходимо удалить желчь, чтобы свести к минимуму разведение панкреатического сока и исключить влияние желчи на активность ферментов. После этого через дуоденальный зонд вводят раздражитель панкреатической секреции – метионин (порошок метионина в дозе 25 мг на 1 кг массы тела больного растворяют при подогревании в 50 мл дистиллированной воды). В течение 1 часа собирают шесть 10-минутных проб дуоденального содержимого. В каждой порции определяют: pH, количество сока, скорость секреции, активность ферментов (амилазы, липазы, трипсина) вычисляют дебит каждого фермента (суммарная активность фермента в единицу времени с учетом массы тела), количество бикарбонатной щелочности в 1 мл и дебит.

Скорость секреции определяют по формуле:

V

C = --------------, t

где

V – объем сока;

t – время сбора сока.

Дебит фермента определяют по формуле: А х V

D = --------------, t х P

где:

A – активность фермента; V – объем сока;

t – время сбора сока;

P – масса тела больного.

Оценка результатов. У здоровых лиц через 2–6 минут после введения метионина начинается усиленное отделение панкреатического сока. Максимум выделения дуоденального содержимого наблюдается в первые 20 минут от начала секреции, в это же время резко возрастают дебит всех панкреатических ферментов от 2 до 3,5 раз и бикарбонатная щелочность – до 2,5 раз. Через 20– 30 минут от начала секреции все показатели постепенно снижаются и к концу часа возвращаются к исходным данным или несколько превышают их.

У лиц с заболеваниями поджелудочной железы наблюдается запоздалая реакция на введение раздражителя, понижение или повышение показателей панкреатической секреции. Снижение показателей панкреатической секреции свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (В.А. Максимов и соавт., 1998).

Тест с солянокислым метионином

Так как соляная кислота, действуя как эндогенный секретин, стимулирует выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов и не стимулирует выделение ферментов, был предложен в качестве раздражителя солянокислый метионин.

Техника проведения теста. Для приготовления солянокислого раствора порошок метионина в дозе 25 мг/кг массы тела больного растворяют в 30 мл 0,5%-ного раствора соляной кислоты. Методика взятия и получения панкреатического сока в целом соответствует таковой при тесте с метионином.

Заболевания поджелудочной железы сопровождаются снижением показателей внешнесекреторной функции железы.

Солянокислый тест. Тест с оливковым или подсолнечным маслом

При этом тесте используются естественные стимуляторы панкреатической секреции, действие которых опосредовано выделением кишечных гормонов: секретина под влиянием соляной кислоты и панкреозимина после приема растительного масла. Солянокислый тест можно проводить без приема растительного масла (В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, 1998).

Техника проведения теста. Методика взятия и получения панкреатического сока в целом соответствует таковой при панкреозимин-секретиновым тесте (см. выше).

Сначала, в течение первых 30 минут, забирается базальная порция дуоденального сока, затем интрадуоденально вводится 30 мл 0,5%-ного раствора соляной кислоты. Затем зонд пережимается на 10 минут, и после удаления остатков соляной кислоты собираются три 20-минутные порции дуоденального содержимого. Затем интрадуоденально вводят 25 мл подсолнечного масла.

Каждую порцию во избежание инактивации ферментов охлаждают в пробирках во льду. В собранных порциях определяются объем секрета, бикарбонатная щелочность, активность амилазы, трипсина, липазы.

Оценка результатов. В норме введение соляной кислоты способствует умеренному приросту объема панкреатического секрета и бикарбонатной щелочности в первые 20–30 минут. Активность ферментов снижается, но к концу 1-го или 2-го часа она возвращается к норме или даже превышает исходный уровень.

При заболеваниях поджелудочной железы наблюдается незначительное снижение активности ферментов натощак по сравнению с нормой и резкое падение их активности после введения соляной кислоты. Возвращения к исходному уровню в течении первых 2 часов не наступает.

Применение оливкового или подсолнечного масла способствует увеличению ферментовыделения.

Тест с эфиром-мехолилом

После введения дуоденального зонда в течение 20 минут собирают дуоденальное содержимое. Затем через зонд вводят 3 мл эфира и собирают три 20-минутные порции сока, после чего подкожно вводят 15 мг мехолила и получают еще три 20-минутные порции.

Оценка результатов. Во всех 7 порциях определяют объем сока, исследуют активность ферментов (амилазы, липазы, трипсина) и содержание бикарбонатов. Характер кривых секреции после применения эфира и мехолила идентичен таковому после введения секретина и панкреозимина.

Тест с прозерином

Тест основан на способности прозерина усиливать секреторную функцию поджелудочной железы в результате активации центра блуждающего нерва. Проводится исследование активности амилазы в моче до и через 2 часа после подкожного введения 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина.

Техника проведения теста. Утром натощак после опорожнения мочевого пузыря получают контрольную порцию мочи. Затем подкожно вводят 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина и в течение 2 часов через каждые 30 минут собирают мочу в отдельные емкости. В каждой порции мочи, в том числе и в порции натощак, определяют активность альфа-амилазы. Одновременно может быть проведено определение активности амилазы крови.

Оценка результатов. У здоровых лиц активность амилазы мочи после введения прозерина повышается, достигая максимума через 1 час. Затем, к концу 2-го часа исследования, она снижается до исходного уровня.

У больных хроническим панкреатитом обнаруживаются различные варианты динамики активности альфа-амилазы. У больных при обострении хронического панкреатита с еще высокой степенью компенсаторных возможностей поджелудочной железы наблюдается гиперамилазурия, гиперамилаземия, не исчезающие и через 2 часа. При хроническом панкреатите с пониженной функцией поджелудочной железы, массивным соединительнотканным перерождением паренхимы отмечается стойкая гипоамилазурия, гипоамилаземия и до и после введения прозерина.

После стимуляции активность амилазы может повышаться вдвое и более, снижаясь до исходных цифр через 2 часа. В некоторых случаях она может снижаться и не достигать за это время исходного уровня.

Тест с секретином или панкреозимином

Исследование активности амилазы проводят на фоне стимуляции панкреатической секреции кишечными гормонами секретином или панкреозимином. Натощак берут 5 мл крови из локтевой вены для исследования и тут же вводят внутривенно секретин из расчета 1–2 ед на 1 кг массы тела. Затем повторно, через 30 минут, берут из вены 5 мл крови (секретиновая фаза) и внутривенно вводят раствор панкреозимина из расчета 1–2 ед на 1 кг массы тела. Затем через 30 минут берут третью пробу крови – панкреозиминовая фаза. Во всех порциях крови определяют активность альфа-амилазы.

Оценка результатов В норме симуляция панкреатической секреции кишечными гормонами вызывает умеренное повышение активности амилазы. При хроническом панкреатите активность ферментов по сравнению с исходным уровнем значительно возрастает.

Тест с радиоактивным йодом (J-131)

Испытуемому дают протеин, меченный J-131. Содержание этого изотопа исследуют в моче и кале.

Оценка результатов. У здоровых людей с мочой выделяется 60–90%, а с калом от 0,5 до 5% радиоактивного йода. При недостаточности поджелудочной железы наблюдается снижение содержания радиоактивного йода в моче до 20–50%, а в кале оно возрастает до 24–64%.

Тест с триолеином и олеиновой кислотой

В некоторых случаях для изучения степени функциональной недостаточности поджелудочной железы проводится исследование кала. Наиболее точ-

ным является радиоактивный метод с использованием триолеина, меченного J-131, и олеиновой кислоты с меткой J-131.

Метод основан на том, что триолеин подвергается ферментативному расщеплению под действием липазы и только затем всасывается, а олеиновая кислота всасывается без предварительного расщепления.

Техника проведения теста. Вначале проводится нагрузка триолеином, а через 7–10 дней – олеиновой кислотой. Уровень радиоактивности определяется в крови, моче и кале.

Оценка результатов. Если радиоактивность кала выше 5%, но не превышает 10%, то говорят о 1-й степени нарушения пищеварения, до 30% – о 2-й, до 50% – о 3-й и выше 50% – о 4-й степени.

Радиоактивность мочи в норме за 1-е сутки составляет не менее 50%, за 2-е сутки – около 70–80%.

При нарушении гидролиза и всасывания жиров радиоактивность крови оказывается низкой, а с мочой выделяется менее 50% радиоактивного йода. Если после введения триолеина, меченного J-131, радиоактивность крови не превысит 5%, это указывает либо на недостаточность липазы (ее мало выделяется в кишечник), либо на снижение процессов кишечного всасывания. В этом случае необходим тест с меченой олеиновой кислотой.

Если после приема олеиновой кислоты радиоактивность кала составит менее 5%, то говорят о недостаточной функции поджелудочной железы, если же радиоактивность кала выше 5%, то это указывает на снижение процесса всасывания жиров (Л.Н. Валенкевич, 1987).

Таким образом, последовательное применение меченых триолеина и олеиновой кислоты позволяет выявить механизм нарушение всасывания жиров – нарушение возникло либо из-за недостаточности панкреатической липазы, или же оно обусловлено нарушением процесса всасывании жирных кислот в кишечнике

Крахмальный тест

Для оценки процессов пищеварения применяется крахмальный тест, при котором сравниваются две гликемические кривые, полученные после раздельного приема крахмала и глюкозы.

Техника проведения теста. В один и тот же день проводится нагрузка 100 г растворенного крахмала, затем 100 г глюкозы. Исследуются гликемические кривые через 30 минут после приема углеводов.

Оценка результатов. При нормальной функции поджелудочной железы две эти кривые схожи друг с другом. При заболеваниях поджелудочной железы гликемическая кривая после приема крахмала остается на более низких показателях.

Желатиновый тест

В крови исследуется содержание аминокислот после приема желатина.

Техника проведения теста. Испытуемый получает желатин из расчета 1,3 г на 1 кг массы тела. Взятие крови на содержание аминокислот проводится натощак, через 30 минут, 1, 2, 3 и 4 часа.

Оценка результатов. В норме содержание аминокислот натощак в сыворотке крови равняется 3,2 ± 0,5 ммоль/л, через 2–3 часа оно увеличивается в 2–2,5 раза и через 4 часа снижается до нормы. При заболеваниях поджелудочной железы повышение содержания аминокислот менее выражено и через час после нагрузки оно не превышает 1,6–3,5 ммоль/л (А.А. Шелагуров, 1975).

Плазмоглициновый тест

Испытуемый получает желатин из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела.

До и после нагрузки определяют в крови содержание глицина (гликокола). Оценка результатов. У здоровых людей содержание глицина после прие-

ма желатина увеличивается в 2,5–5 раз. При недостаточности поджелудочной железы увеличения концентрации этой аминокислоты не отмечается.

Проба В.В. Желтвая, дебит альфа-амилазы

Утром через 40 минут после опорожнения мочевого пузыря собирают мочу – первая порция. Затем больной принимает пробный завтрак Лунда. Через 30 и 60 минут после завтрака вновь собирают мочу (2-я и 3-я порции). Во всех порциях определяют активность амилазы. Дебит амилазы рассчитывают по формуле:

V х 30 х A

Da = ------------------–––--- , t

где

Da – дебит амилазы; V – объем мочи в мл;

A – активность амилазы,

t – время фильтрации мочи (30 минут).

Вычисляют коэффициент индукции (КИ) эндогенного панкреозимина по соотношению дебита амилазы через 30 и 60 минут после стимуляции и дебита базальной порции.

Оценка результатов. По данным В.В. Желтвая (1969), у здоровых лю-

дей базальный дебит амилазы равен 450–600 мг/ч/мл, а КИ за первые 30