6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Классификация

Согласно Марсельско-Римской классификации (1988), выделяют следующие клинические формы хронического панкреатита:

Хронический обструктивный панкреатит, причиной которого является су-

жение большого дуоденального сосочка или обструкция главного протока поджелудочной железы. Диффузное поражение железы возникает дистальнее места обструкции, оно не сопровождается образованием камней внутри протоков.

Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравно-

мерным лобулярным поражением поджелудочной железы. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани.

Хронический индуративный панкреатит характеризуется развитием оча-

гов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности, болевой синдром отсутствует.

Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

В 2007 г. группой немецких панкреатологов (A. Schneider, J. Lohr et M. Singer)

была опубликована новая классификация хронических панкреатитов, обозначенная аббревиатурой M-ANNHEIM. Авторы указывают, что данная классификация хронического панкреатита построена на 4 основных принципах: этиологическом, клиническом (с учетом тяжести течения хронического панкреатита), морфологическом и функциональном (Schneider A., Lohr J.M., Singer M.V., 2007; Я.С. Циммерман, 2008). Классификационная аббревиатура происходит от начальных букв выделяемых авторами «факторов риска» (Alcohol, Nicotine, Nutrition, Hereditary, Efferent, Immunological, Metabolic), а стоящая впереди буква

«M» – от слова «Multiple» – многофакторная классификация.

Критерии тяжести хронического панкреатита

Хронический панкреатит по тяжести течения делят на легкую, среднюю и тяжелую формы.

Легкая: обострения редкие (1–2 раза в год), непродолжительные, быстро купируются; болевой синдром умеренный; снижения массы тела не наблюдается; внешнесекреторная функция поджелудочной железы не нарушена; копрологические анализы в пределах нормы.

Средняя: обострения 3–4 раза в год, протекают длительно с типичным болевым синдромом; отмечаются стеаторея, креаторея, амилорея, умеренное угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Масса тела снижается.

Тяжелая: частые и длительные обострения (более 5 раз в год) с выраженным болевым синдромом. Наблюдается падение массы тела вплоть до прогрессирующего истощения (одна из причин – панкреатические поносы); име-

ется выраженное нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; присоединяются осложнения (сахарный диабет, псевдокисты, стеноз двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы).

Клиническая симптоматика

Клинические проявления хронического панкреатита весьма вариабельны, они различны в период обострения и ремиссии, зависят от клинической формы течения заболевания и стадии панкреатита. Основными проявлениями хронического панкреатита являются болевой синдром, экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы (диарея, похудение, симптомы нарушенного всасывания), астеноневротический синдром, осложнения заболевания.

По характеру клинического течения выделяют хронический панкреатит с латентным (безболевым) течением; редко рецидивирующим и часто рецидивирующим течением; с постоянным монотонным болевым синдромом (интенсивность болей в период обострения увеличивается). Иногда приступ обострения полностью не купируется, происходит лишь периодическое ослабление и усиление постоянной боли. В таких случаях течение болезни определяют как непрерывно рецидивирующее.

В течении хронического панкреатита можно выделить следующие этапы развития заболевания:

Начальный этап длится 1–5 лет, с частыми проявлениями болевого синдрома.

Развитая картина болезни выявляется в большинстве случаев через 5–10 лет от начала заболевания. Основными проявлениями заболевания являются боль и симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Стадия развития осложнений. Чаще отмечается через 7–15 лет от начала заболевания. У 70% больных отмечается стихание патологического процесса, у остальных появляются осложнения.

Болевой синдром

Абдоминальный болевой синдром является доминирующим признаком у 80–90 % больных хроническим панкреатитом. У 10–15 % больных боль может отсутствовать, что происходит на фоне прогрессирующего снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (И. В. Маев и соавт., 2008). Хроническая интенсивная абдоминальная боль значительно снижает качество жизни и способствует социальной дезадаптации пациента.

Латентное течение хронического панкреатита иногда ничем не проявляется. Но в большинстве случаев больные жалуются на боль в глубине живота, которая распространяется вверх. Боль обычно возникает или усиливается через 40–60 минут после еды. Чаще она провоцируется приемом острой, обильной, жареной, жирной и копченой пищи. Нередко боль возникает ночью, она очень мучительна и изнуряет больного. Иногда боль появляется через 1–3 суток после погрешностей в диете или употребления больших доз алкоголя (А. В. Калинин, А. И. Хазанов, 2006). Из-за сильных болевых ощущений больной перестает принимать пищу, что вызывает потерю массы тела

Иррадиация боли зависит от локализации дегенеративно-воспалитель- ного процесса в поджелудочной железе. Например, боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы; в эпигастральной области, слева от срединной линии – при поражении тела; справа от срединной линии – при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боль имеет разлитой опоясывающий характер в верхней части живота. Постоянная боль становится мучительной, когда в хронический воспалительный процесс с рубцовыми изменениями парапанкреатической клетчатки вовлекается солнечное сплетение.

У 10% пациентов боль может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, в левое плечо, имитируя стенокардию (С.Б. Синило, В.И. Дружинин,

2008).

Степень выраженности болевого синдрома разная: от мучительных

иострых болей, напоминающих боль при синдроме острого живота, до минимальных. Боль может быть внезапной, острой, постепенно усиливаться, либо быть постоянной тупой, давящей, усиливаться после приема пищи. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.

Продолжительность панкреатического болевого приступа может быть кратковременной – от нескольких минут до нескольких часов – или почти постоянной. Приступообразные боли связывают с повышением давления в протоках поджелудочной железы в результате нарушения функции сфинктера Одди, двенадцатиперстной кишки или прохождения конкрементов через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Более продолжительные приступы обусловлены отеком и локальным некрозом, а также растяжением капсулы поджелудочной железы (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2006; И.В. Маев

исоавт., 2008).

Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает, если больной сидит, наклонившись вперед и подтянув ноги к груди. Такая поза уменьшает напряжение капсулы железы.

Диспепсический синдром

Вторым по частоте признаком хронического панкреатита являются диспепсические расстройства, которые типичны для латентно текущего заболевания. Диспепсия характеризуется нарушением аппетита, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, непереносимостью жирной пищи, метеоризмом, диареей, неустойчивым стулом. Она появляется позже болевого синдрома и постепенно прогрессирует, что связано с нарастанием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Масса тела больных обычно снижена. На поздних стадиях заболевания развиваются стеаторея, диффузное обызвествление поджелудочной железы и инсулиновая недостаточность.

Недостаток выделения пищеварительных ферментов поджелудочной железой проявляется синдромами мальабсорбции, мальдигестии и кишечной аутоинтоксикации. Все это указывает на нарушение кишечного пищеварения, постепенное развитие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы харак-

теризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудение (Ю.Ю. Венжина, М.Ф. Осипенко, 2007).

О состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной железы можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи (жиров, белков и углеводов). В сыворотке крови следует определить активность амилазы, липазы, трипсина; в моче – активность диастазы (амилазы). Нужно учитывать объем панкреатического секрета, содержание в нем бикарбонатов и активность панкреатических ферментов (Д.Т. Дичева, 2014).

Простейшим и доступным методом оценки недостаточности поджелудочной железы является копрологическое исследование. Оно должно проводиться с использованием стандартной диеты (диета Шмидта): в течение 3 дней ежедневно назначается 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов.

У здоровых людей, находящихся на такой диете, из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, с испражнениями выделяется 6% жира и 8% азота. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы количество жира в испражнениях может доходить до 60%, а количество азота

– до 50% и больше.

Стеаторея относится к ранним диагностическим признакам недостаточности поджелудочной железы. Копрологический анализ выявляет повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл (солей жирных кислот) при низком содержании свободных жирных кислот, непереваренных мышечных волокон

Стеаторея возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая степень стеатореи, как правило, не сопро-

вождается клиническими проявлениями заболевания. При выраженной степени частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, кашицеобразный, с жирным блеском, имеет гнилостный запах. Эти симптомы объясняются недостаточной экскрецией гидролитических (в первую очередь липолитических) ферментов. Стеаторея уменьшается или даже может исчезнуть, если больной уменьшает прием жирной пищи или принимает препараты, содержащие панкреатические ферменты.

Значительно реже при хроническом панкреатите наблюдаются водянистые поносы, которые вызываются несколькими причинами: 1) нарушением секреции бикарбонатов, что приводит к снижению интрадуоденального pH, преципитации и деконъюгации желчных кислот, нарушению всасывания жирных кислот; 2) нарушением гидролиза углеводов из-за дефицита амилазы, что вызывает усиление бактериального расщепления углеводов с образованием осмотически активных компонентов (осмотическая диарея); 3) сопутствующими заболеваниями.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и нарушение процессов переваривания и всасывания в кишечнике приводит к похудению. Потеря веса связана также с ограничением объема пищи из-за болей.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется снижением активности ферментов (амилазы, липазы, трипсина) в дуоденальном содержимом натощак и после стимуляции, уплощенной сахарной кривой после нагрузки крахмалом, патологическими вариантами липоиндоловой пробы и желатинового теста, нарушением всасывания триолеина 13 J (при нормальном всасывании свободной олеиновой кислоты), уменьшением активности трипсина в кале. При исследовании кала обнаруживается увеличение содержания нейтрального жира, крахмала, непереваренных мышечных волокон.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает примерно у трети больных, она связана с нарушением функции ее островкового аппарата, вырабатывающего инсулин и его антагонист глюкагон – два гормона, участвующих в регуляции углеводного обмена. Степень нарушения углеводного обмена зависит от тяжести поражения поджелудочной железы и может проявляться гиперили гипогликемическим синдромом.

Для диагностики нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы применяются диагностические тесты. В настоящее время таковыми являются: определение содержания глюкозы в крови натощак, выявление глюкозурии, проведение теста на толерантность к глюкозе (оральное или внутривенное с исследованием гликемической кривой после однократной или двукратной сахарной нагрузки), исследование гликемических кривых после введения веществ, влияющих на уровень сахара в крови (адреналина, инсулина и др.).

Применение данных тестов предусматривает решение нескольких диагностических проблем:

1)выявление недостаточности инкреторной функции β-клеток (по существу, это диагностика сахарного диабета).

2)исследование степени нарушений метаболизма при сахарном диабете 2-го типа (проведение теста на толерантность к глюкозе с глюкагоном, изучение периферической чувствительности к инсулину).

Недостаточная выработка β-клетками поджелудочной железы инсулина характеризуется двугорбыми или диабетическими вариантами гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой с максимальным повышением гликемии после второй нагрузки и глюкозурией. Клинически инкреторная недостаточность островковых клеток проявляется общей слабостью, наступающей внезапно; потливостью, головокружением и другими симптомами сахарного диабета.

При хроническом панкреатите, кроме болевого и диспепсического синдромов, признаков внешнесекреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы можно также выявить снижение массы тела больного

ипризнаки гиповитаминоза: сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей, «заеды». У многих больных хроническим панкреатитом в период обострения удается выявить характерные признаки («рубиновые капельки») на коже груди, живота и спины, положительные симптомы Мейо-Робсона, Грея Тернера, Куллена, Воскресенского, Гротта, Грюнвальда, Кача, болезненность в точке Дежардена и/или Шафара.

При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и в левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Диагностика заболеваний поджелудочной железы является одной из наиболее сложных в гастроэнтерологии, что обусловлено анатомическим расположением железы и ее тесной функциональной связью с другими органами желудочно-кишечного тракта (Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, 1996). Важную диагностическую ценность представляет определение активности амилазы в сыворотке крови и моче, липазы в сыворотке крови, эластазы в сыворотке крови и кале. Недостаточность функции поджелудочной железы можно выявить с помощью копрограммы: выявляется полифекалия (свыше 400 г/сут), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения).

Очень важно для раннего распознавания хронического панкреатита определить функцию поджелудочной железы, когда еще отсутствуют морфологи-

ческие изменения, а данные ультразвукового и компьютерного исследований, к сожалению, недостаточно информативны. С этой целью проводится анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышенная СОЭ) с определением содержания белка и его фракций, общего билирубина, активности АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП. Заметим, что повышение активности эластазы в сыворотке крови сохраняется дольше, чем амилазы и липазы.

Назначают общий анализ мочи.

Методы исследования поджелудочной железы можно разделить на два основных: исследование внутрисекреторной функции и исследование внешнесекреторной функции.

1. Исследование внутрисекреторной функции.

Состояние внутрисекреторной функции поджелудочной железы обычно оценивают после пероральной нагрузки глюкозой, стимулирующей ее инсулярную активность. По изучению характера гликемических кривых определяется функциональное состояние бета-клеток поджелудочной железы и степень их повреждения.

2. Исследование внешнесекреторной функции.

Для изучения внешнесекреторной функции применяются: 1) исследование в сыворотке крови активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина и химотрипсина); в моче – активность диастазы до и после применения стимуляторов секреции поджелудочной железы, в кале – определение содержания жира, белков и мышечных волокон; 2) определение ферментативной активности поджелудочной железы на основе изучения переваривающей способности ее секрета; 3) дуоденальные тесты для исследования качества секрета экзокринного аппарата поджелудочной железы до и после применения раздражителей секреции (М.Ю. Надинская, 1999; О.Н. Минушкин, 2007; В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, 1986; Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич, 2000; Н.Б. Губергриц, 2008; Е.А. Полуэктова, 2009).

Дуоденальные тесты для оценки панкреатической функции являются наиболее чувствительными. Используются тесты с нагрузкой крахмалом, пероральная нагрузка различными пищевыми веществами – овощными соками, молочной сывороткой и т. д. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и ограничения, поэтому в настоящее время в клинике для диагностики заболеваний поджелудочной железы, как правило, используется сочетание двухтрех из них, а зачастую и весь комплекс методов, которыми располагает лечебное учреждение.

Основными физиологическими стимуляторами внешнесекреторной функции поджелудочной железы являются раздражители с секретиновым механизмом действия (секретин, соляная кислота, эфир) и панкрео-зиминовым механизмом действия (панкреозимин-холецистокинин, растительное масло, мехолил). Одни из них вводятся интрадуоденально, другие – парентерально.

Под воздействием секретина объем секрета поджелудочной железы возрастает в 6–8 раз, но секрет имеет низкое содержание ферментов и по-

вышенную (в 5–6 раз) концентрацию бикарбонатов. Напротив, раздражители с панкреозиминовым механизмом действия приводят к выделению небольшого количества вязкого сока с высокой ферментативной активностью и низким содержанием бикарбонатов. В норме активность панкреатических ферментов после стимуляции поджелудочной железы возрастает не более чем в 2 раза и через 2 часа возвращается к исходному уровню. При заболеваниях поджелудочной железы активность ферментов повышается более чем в 2 раза и через 2 часа к исходному уровню не возвращается.

При хронических процессах в поджелудочной железе активность панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при спонтанном сокоотделении в большинстве случаев не изменена. В связи с этим для повышения диагностической ценности и выявления патологии поджелудочной железы на ранних стадиях применяются различные нагрузочные тесты (М.Ю. Надинская, 1999).

В клинической практике наиболее целесообразно сочетать применение раздражителей секретинового и панкреозиминового механизмов действия, что расширяет диагностические возможности и позволяет одновременно изучить секрецию ферментов и выделение жидкой части секрета, которые могут быть охарактеризованы по объему секрета и по содержанию бикарбонатов и хлоридов.

Диагностические нагрузочные тесты необходимо широко использовать как для диагностики заболеваний поджелудочной железы, так и при наблюдении за течением болезни.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы

О состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной железы можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи – жиров, белков и углеводов. В сыворотке крови следует определять активность амилазы, липазы, трипсина; в моче – активность диастазы. Нужно учитывать объем панкреатического секрета, содержание в нем бикарбонатов и активность панкреатических ферментов.

Простейшим и доступным методом оценки недостаточности поджелудочной железы является копрологическое исследование. Оно должно проводиться с использованием стандартной диеты (диета Шмидта): в течение 3 дней ежедневно назначается 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов.

У здоровых людей при этой диете из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, с испражнениями выделяется 6% жира и 8% азота. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы количество жира в испражнениях может доходить до 60%, а количество азота – до 50% и выше.

Ранним диагностическим признаком недостаточности поджелудочной железы является стеаторея – повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл (солей жирных кислот), непереваренных мышечных волокон

при малоизмененном содержании жирных кислот. Она возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями заболевания. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, он приобретает гнилостный запах. Эти симптомы объясняются недостаточностью экскреции панкреатических ферментов. Значительно реже при хроническом панкреатите наблюдаются водянистые поносы, которые обусловлены несколькими причинами: 1) нарушением секреции бикарбонатов, приводящим к снижению интрадуоденального pH, к преципитации и деконъюгации желчных кислот, нарушению всасывания жирных кислот и микробному гидроксилированию последних; 2) нарушением гидролиза углеводов из-за дефицита амилазы, при этом наблюдается бактериальное расщепление углеводов с образованием осмотически активных компонентов (осмотическая диарея); 3) сопутствующими заболеваниями.

Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы делятся на прямые и непрямые

Прямые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы основаны на определении секреции ферментов и электролитов непосредственно в дуоденальном содержимом или в чистом панкреатическом соке (секретин-холецистокининовый тест, тест Лунда и др.).

Из непрямых методов исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяется тест с D-ксилозой, панкреатолауриновый и прозериновый тесты, проба с бензоил-тирозил-парааминобензойной кислотой. В основе этих тестов лежит использование специфических субстратов, связанных с красителем. При воздействии панкреатических ферментов происходит расщепление субстрата в кишечнике и освобождение красителя, всасывающегося в кровь и выделяющегося с мочой. Концентрация красителя в моче прямо коррелирует с величиной активности ферментов. Радионуклидные методы – тест с меченным триолеином и масляной краской, а также прямая количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале – эластазный тест.

Применяется количественное исследование жиров в кале, исследование всасывания жиров с триолеиновой и олеиновой кислотами.

Для характеристики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы и диагностики хронического панкреатита применяется определение содержания панкреатических ферментов в моче, крови и дуоденальном содержимом после назначения стимуляторов поджелудочной железы. Проводится неоднократное определение активности ферментов натощак, а выводится кривая, например диастазной активности, в течение 3 часов. Необходимо отметить, что результаты исследования состояния поджелудочной

железы при хроническом панкреатите зависят от клинической формы заболевания, а также от его стадии (в период обострения процесса или в период ремиссии), а также от степени чувствительности применяемой методики.

Исследование активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом

Прямые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы основаны на определении активности ферментов и содержания электролитов непосредственно в дуоденальном содержимом. Наиболее распространенным способом получения панкреатического сока и изучения состояния внешнесекреторной функции с одновременным применением стимуляторов поджелудочной железы является дуоденальное зондирование.

Исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом рекомендуется проводить двойным зондом, позволяющим получить для исследования отдельно желудочный и панкреатический соки и тем самым избежать примеси желудочного сока к дуоденальному содержимому.

В дуоденальном содержимом определяют активность трипсина, липазы, амилазы и содержание бикарбонатов. Заболевания поджелудочной железы сопровождаются гибелью части ацинарных клеток, что приводит к снижению активности ферментов в дуоденальном содержимом.

Гуморальный механизм панкреатической секреции состоит в том, что соляная кислота желудочного сока при поступлении в двенадцатиперстную кишку стимулирует выделение секретина ее слизистой оболочкой, что, в свою очередь, способствует выделению бикарбонатов ацинозной тканью поджелудочной железы. Помимо этого, панкреозимин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок в ответ на поступление в кишечник желудочного содержимого, стимулирует секрецию панкреатических ферментов.

Стимуляцию поджелудочной железы можно проводить четырьмя способа-

ми

1)введением раздражителя в двенадцатиперстную кишку;

2)парентеральным введением гастроинтестинальных гормонов (секретина или холецистокинин-панкреозимина);

3)парентеральным введением холиномиметиков;

4)сочетанием чрездуоденальной и парентеральной стимуляции.

Для распознавания заболеваний поджелудочной железы пригодны лишь методы с парентеральной стимуляцией. При этом отмечается совпадение между степенью снижения показателей функции железы и ее морфологическими изменениями. Наиболее информативны в диагностике для парентеральной стимуляции считается применение секретина и холецистокининпанкреозимина, церулина, прозерина.