6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Классификация

Из множества существующих в настоящее время классификаций острого панкреатита следует отдать предпочтение разработанной Международной конференцией по острому панкреатиту.

В основу международной классификации острого панкреатита положена оценка фазового развития воспалительного и деструктивного процесса в поджелудочной железе с определением масштаба и характера ее поражения, в том числе забрюшинного пространства и брюшной полости, а также характеристика локальных и системных осложнений.

Классификация острого панкреатита (Атланта, 1992).

1.Острый интерстициальный панкреатит.

2.Острый некротизирующий панкреатит:

– стерильный некроз

– инфицированный некроз

3.Панкреатическое скопление жидкости:

– стерильное

– инфицированное

4.Панкреатическая псевдокиста:

– стерильная 5. Панкреатический абсцесс.

Так как классификация имеет клинико-морфологическую основу, в ней регламентировано деление острого панкреатита по тяжести течения.

Легкое течение предполагает отсутствие деструкции в ткани поджелудочной железы, быстрое купирование воспалительных проявлений и отсутствие каких-либо осложнений.

Тяжелое течение острого панкреатита предусматривает наличие следующих критериев:

Органная недостаточность и/или локальные осложнения:

–некроз

–абсцесс

–псевдокиста.

В качестве основных рекомендуются следующие критерии органной недостаточности:

Шок – систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст. Дыхательная недостаточность – рО2 ≤ 60 мм рт. ст.

Почечная недостаточность – креатинин ≥ 2 мг/дл Желудочно-кишечное кровотечение > 500 мл/24 ч.

Кроме того, для более точной оценки степени тяжести заболевания рекомендовано использовать различные балльные шкалы (APACHE ІІ,

Ranson/Glasgow и др.).

Осложнения

Кместным осложнениям относят: 1) в асептической фазе – парапанкреатический инфильтрат, некротическую флегмону забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, делирий, псевдокисту; 2) в фазу инфицированного панкреонекроза – гнойно-некротическую флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические и желудочно- кишечные свищи, эрозивные кровотечения.

Квнебрюшным осложнениям относят: панкреатогенный (ферментативный) шок; септический шок; полиорганную недостаточность, эндотоксикогенный шок, вызванный интоксикацией и коллаптоидными реакциями, острую почечную недостаточность и острую дыхательную недостаточность, а также образование абсцессов и кист в поджелудочной железе.

Диагностика

Международные критерии диагностики острого панкреатита (OMGE) включают одновременное наличие:

•острой абдоминальной боли в сочетании с типичной клинической

картиной;

•повышение активности общей амилазы крови более чем в 4 раза;

• наличие изменений в поджелудочной железе, установленных при ультрасонографии или компьютерной томографии.

Профилактика

Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее частой его причиной является злоупотребление алкоголем, употребление острой или жирной пищи, патология билиарной системы (желчнокаменная болезнь), значительно реже – вирусные инфекции, тупые травмы живота, последствия приема лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрациклина, пероральных контрацептивов, фуросемида, азатиоприна).

Мерами профилактики заболевания являются соблюдение диеты, режима питания и полный отказ от приема алкоголя. При наличии у пациента желчнокаменной болезни – хирургическое лечение.

Клиническая симптоматика

Клинические проявления острого панкреатита неодинаковы в различные периоды заболевания и зависят от морфологических форм, наличия или отсутствия функциональных нарушений органов жизнеобеспечения и органических осложнений.

Острый панкреатит развивается как стадийный деструктивный процесс в поджелудочной железе. Наблюдается закономерная трансформация патологических изменений от отека поджелудочной железы до некроза. В начальной стадии процесс является обратимым. В 75–85% случаев острый панкреатит ограничивается этой фазой, которая характеризуется легким течением и исчезновением отека. В остальных случаях отек поджелудочной железы переходит в панкреонекроз разной степени тяжести (А.Н. Волков, 2004; Н.Ю. Блахов, Д.И. Пацай, 2008).

В течении острого деструктивного панкреатита выделяют фазы: ферментативная (первые часы до 5 суток от начала заболевания) – происходит формирование некроза поджелудочной железы различной протяженности. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет 3 суток без последующего его прогрессирования. При тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза может сократиться до 1–2 суток.

Реактивная фаза (до 2 недель заболевания) – происходит формирование очагов некроза.

Фаза расплавления и секвестрации – начинается с 3-й недели заболевания и может длиться несколько месяцев. Различают вариант асептического расплавления и секвестрации (образование кист и свищей); вариант септического расплавления и секвестрации (развитие гнойных осложнений).

По клинической симптоматике различают стадию панкреатической колики и шока, стадию ранней эндогенной интоксикации, стадию общих воспалительных и местных гнойно-воспалительных изменений.

Основным проявлением острого панкреатита является сильная боль в верхней половине живота, эпигастральной области, вокруг пупка. Интенсивность болевого синдрома, как правило, соответствует тяжести патологического процесса и наиболее выражена при деструктивном панкреатите. Боль сопровождается признаками интоксикации, тошнотой и многократной рвотой, часто неукротимой, не приносящей облегчения. Наблюдается задержка отхождения газов и отсутствие стула, сопровождающиеся чувством распирания живота.

Боль в животе – ведущий и постоянный симптомом острого панкреатита. Она бывает настолько интенсивной, что больные могут терять сознание. Локализация боли зависит от того, какая часть железы преимущественно поражена. При локализации процесса в головке железы боль появляется в правом подреберье; если поражается тело железы – в подложечной области; хвост – в левом подреберье и левом реберно-позвоночном углу. При по-

ражении всей железы боль имеет опоясывающий характер. Наиболее часто боль иррадиирует в поясницу, боковые отделы и нижнюю область живота, но может распространяться и в левую лопатку, в область перикарда и правую лопатку. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боль в животе уменьшается из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе.

Боль нередко сочетается с многократной, упорной рвотой, возникающей после каждого глотка пищи или воды, она мучительна и не приносит облегчения. Рвотные массы в начале приступа содержат остатки пищи, а затем только слизь и желчь. После рвоты боль в животе не только исчезает, но может даже усиливаться, так как рвотный акт приводит к повышению давления в желчных и панкреатических протоках. Мучительная рвота не облегчает состояние больного. Развивается обезвоживание организма.

Заболевание характеризуется общим тяжелым состоянием больного. Больной беспокоен, часто принимает вынужденное положение – сидит, наклонившись вперед и подтянув ноги к животу, что несколько ослабляет боль. Кожные покровы бледные или цианотичные. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Бледность обусловлена интоксикацией и развивающейся недостаточностью сердечно-сосудистой системы, акроцианоз – легочной недостаточностью и действием протеолитических ферментов на сосудистую стенку. В тяжелых случаях кожа становится холодной, покрывается липким потом.

В ранние сроки заболевания температура тела у больных острым панкреатитом субфебрильная, в последующем она повышается до 38ºС. Превышение температуры свыше 38–40ºС свидетельствует о развитии осложнений. Учащение пульса в большинстве случаев соответствует росту температуры. При развитии некротической (деструктивной) формы острого панкреатита состояние больного резко ухудшается.

Распространенный некроз поджелудочной железы может быть геморрагическим, жировым или смешанным.

В большинстве случаев с первых дней заболевание протекает тяжело, с резковыраженным и продолжительным болевым синдромом, упорной и многократной рвотой, быстро нарастают симптомы интоксикации организма. Несколько позднее наблюдается вздутие живота, задержка отхождения газов, развиваются симптомы кишечной паралитической непроходимости и перитонита. При пальпации живот болезнен, напряжен. Выявляются положительные симптомы раздражения брюшины.

При тяжелых формах резко выражены симптомы интоксикации. Отмечаются резкая слабость, тахикардия, лихорадка. Привлекает внимание бледность кожи и слизистых оболочек, которые могут иногда становиться цианотичными или желтушными. Кожные покровы боковых поверхностей живота и пупочной области имеют характерные признаки (экхимоз) – симптомы Грюнвальда, Куллена, Лагерлофа, Мондора, Холстеда и др. В основе этих при-

знаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, протеазная гиперферментемия.

У части больных развивается картина панкреатического шока, выраженные явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, снижение артериального давления, анурия и нарушение сознания. Очень важно не пропустить при этом симптомы перитонита и кишечной непроходимости. Наличие положительных симптомов раздражения брюшины свидетельствует о развитии перитонита.

Выраженность общих симптомов острого панкреатита зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений, которые в значительной степени определяют ее прогноз. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. При развитии флегмоны или абсцесса поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, наличие воспалительного инфильтрата в верхнем этаже брюшной полости, в крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Острое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство.

Следует отметить особенность течения острого панкреатита: в первые часы заболевания данные объективного обследования живота не соответствуют тяжелым субъективным ощущениям и жалобам больного. Это обстоятельство является важным отличием острого панкреатита от другой острой патологии области живота. Позже появляется вздутие живота – сначала в подложечной области, затем оно равномерно распространяется на весь живот. Живот перестает участвовать в акте дыхания.

Диагностическое значение имеют характерные для острого панкреатита болевые точки и симптомы (Воскресенского, Керте, Ниднера и др. – см. далее).

В случае желчнокаменной болезни, которая может стать причиной острого панкреатита, возможно появление желтухи с увеличением содержания билирубина и активности «печеночных» ферментов в крови.

Скрининг. Следует предполагать диагноз панкреатита у любого больного, если он жалуется на боли в эпигастральной области, возникающие после употребления алкоголя.

Исход острого панкреатита определяется не только характером и обширностью некротических изменений в поджелудочной железе, но в значительной степени нарушением функции органов жизнеобеспечения, эндогенной интоксикацией – вначале ранней, ферментопродукционной, а на поздних стадиях инфекционно-воспалительной (В.И. Филин, А.Л. Костю-

ченко, 1994).

Важно не пропустить симптомы перитонита и кишечной непроходимости или другой острой патологии органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на локализацию болезненности и наличие ригидности в области проекции поджелудочной железы. Нужно осмотреть кожные покровы боковых поверхностей живота и пупочной области на предмет наличия экхи-

мозов. У многих больных можно выявить положительные симптомы острого или хронического панкреатита.

Все симптомы можно разделить на: 1) возникающие в результате активации ферментов поджелудочной железы; 2) обусловленные отеком поджелудочной железы; 3) рефлекторного происхождения (В.А. Максимов и соавт.,

2007; К.К. Далидович, 1994).

Симптомы, возникающие в результате активации ферментов поджелудочной железы

СИМПТОМ ГРЕЯ ТЕРНЕРА (Grey Turner). Наблюдается при поздних стадиях острого панкреатита. На боковых поверхностях кожных покровов живота отмечается слабосинюшная или мраморная окраска и видны обширные подкожные кровоизлияния. Данный симптом обусловлен токсическим поражением капилляров.

СИМПТОМ ГРЮНВАЛЬДА (Grunweld). Наблюдается при остром панкреатите. Отмечаются экхимозы вокруг пупка и на ягодицах.

СИМПТОМ КУЛЛЕНА (Th.S. Cullen). Признак острого панкреатита. В области пупка видны кореподобная сыпь, цианоз, подкожное кровоизлияние, но чаще только синяки. Данный симптом может также наблюдаться при кровотечениях в брюшную полость, при внематочной беременности.

СИМПТОМ ЛАГЕРЛОФА (LAGERLOF). Резкий цианоз лица. Наблюдается при остром панкреатите.

СИМПТОМ МОНДОРА (MOHDOR). Возможный признак острого панкреатита. Наблюдается появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища.

СИМПТОМ ХОЛСТЕДА (W.S. Holsted). Относится к кожным симптомам острого панкреатита. Появляются участки синюшности и мраморность кожи на передней брюшной стенке (токсическое поражение капилляров).

Симптомы, возникающие в результате отека поджелудочной железы

СИМПТОМ ВОСКРЕСЕНСКОГО. Наблюдается при холецисто-панкреатитах. Отмечается исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области (В. И Соколов, К.А. Цыбырнэ, 1978; И.В. Козловский, 1989). При наличии этого симптома прогноз неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном воспалительном увеличении поджелудочной железы, которая «прикрывает» аорту.

СИМПТОМ НИДНЕРА (F. Niedner). Наблюдается при остром панкреатите. При глубокой пальпации живота всей ладонью хорошо воспринимается пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее поджелудочной железы

Симптомы рефлекторного характера

СИМПТОМ ЗАХАРЬИНА – ГЕДА, ЗОНА ЗАХАРЬИНА – ГЕДА. Наблюдаются зоны гиперестезии кожи на уровне 8–9-го грудных позвонков сзади.

СИМПТОМ КАЧА (G. Katsch). Наблюдается при остром и хроническом панкреатите. Клинически проявляется зоной кожной гиперестезии по паравертебральной линии слева, соответствующей сегментам Д7-Д9; также отмечается болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 5–7 см выше пупка.

СИМПТОМ КЕРТЕ (W. Korte). Наблюдается при остром панкреатите. При поверхностной пальпации отмечается болезненная поперечно расположенная припухлость в надпупочной области, соответствующая топографическому положению поджелудочной железы.

СИМПТОМ МЕЙО-РОБСОНА (A. Mayo-Robson). Наблюдается при остром панкреатите с поражением хвостовой части поджелудочной железы. Отмечен у 15% больных острым панкреатитом. При пальпации кончиками пальцев появляется боль в левом реберно-позвоночном углу (И.В. Козловский, 1987).

СИМПТОМ ЧУХРИЕНКО. Признак хронического панкреатита. Отмечается болезненность в эпигастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки по направлению снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещенной поперек живота, ниже и несколько слева от пупка.

Некоторые другие симптомы, встречающиеся при заболеваниях поджелудочной железы

СИНДРОМ БАЛЬЗЕРА (Balzer). Наблюдается при жировом некрозе поджелудочной железы. Является следствием «пропотевания» в кровь экзокринного фермента поджелудочной железы – липазы. Фермент может выходить за пределы поджелудочной железы, переваривая окружающую жировую ткань. При этом жировые некрозы подкожной клетчатки напоминают узловую эритему.

СИНДРОМ БАРТЕЛЬХЕЙМЕРА. Наблюдается при хронических панкреатитах с пониженной ферментной активностью. Отмечается пигментация кожи живота над областью поджелудочной железы.

СИМПТОМ БОНДЕ – ДЕЛЬБЕ. Описан при остром холепанкреатите. Клинически проявляется расширением пульсации аорты (В.И. Соколов, К.А. Цыбыр-

нэ, 1978).

СИМПТОМ ГОМЗЯКОВА. Отмечается отек и пропитывание желчью пече- ночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря. Определяется во время операции при остром пакреатите.

СИМПТОМ ГРОТТА (Grott). Наблюдается «пояс» атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы. Характерно для хронического панкреатита.

СИМПТОМ ГУБЕРГРИЦА, ТОЧКА ГУБЕРГРИЦА Отмечается болезненность, которая возникает при надавливании в точке, лежащей на 5–6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной ямки. Выявляется при поражении хвоста поджелудочной железы.

СИМПТОМ ГУССЕНБАУЭРА (Gussenbauer). Определяется эластическая опухоль с гладкой поверхностью, расположенная над пупком, которая отодвигает желудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу. Рентгенологический признак кисты поджелудочной железы.

СИМПТОМ ГЮЛЬЗОВА. Покраснение лица с цианотическим оттенком. СИМПТОМ ДЕЙВИСА (Davis). Наблюдается при острых панкреатитах. Соче-

тание цианоза кожи передней брюшной стенки и петехий на ягодицах. СИМПТОМ ДЖАНЕЛИДЗЕ. Дифференциально-диагностический признак

инфаркта миокарда и острого панкреатита. Характерно уменьшение боли при глубокой пальпации в эпигастральной области при инфаркте миокарда и усиление боли в эпигастральной области при панкреатите.

СИМПТОМ ЖОСТОНА (Joston). Отмечается желтовато-синяя окраска пупка. Наблюдается при остром панкреатите.

СИМПТОМ «КРЮЧКА». Отмечаются изнуряющая боли при раке поджелудочной железы, вынуждающие больного сидеть в полусогнутом положении.

СИМПТОМ ЛЕВИ (Loewi). Расширение зрачков под влиянием адреналина при базедовой болезни, остром панкреатите.

СИМПТОМ МАЛЛЕ-ГИ. Болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

СИМПТОМ МАХОВА. Определяется зона гиперестезии выше пупка. Симптом наблюдается при остром панкреатите.

СИМПТОМ МЫШЕЧНОЙ ЗАЩИТЫ. Наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки при перитоните.

СИМПТОМ МЮССИ (de Mussy). Наблюдается при остром панкреатите, холецистите. Отмечается боль при надавливании слева между ножками грудин- но-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления ее к медиальному краю ключицы.

СИМПТОМ ОНЫСЬКИНА. При надавливании на передневнутреннюю поверхность нижней трети левой голени резко усиливается боль в надчревной области. Признак острого панкреатита.

СИМПТОМ РАЗДОЛЬСКОГО. Болезненность при перкуссии над поджелудочной железой. Наблюдается при остром панкреатите (В.И. Соколов, К.А. Цыбырнэ, 1978).

СИМПТОМ ТУЖИЛИНА или СИМПТОМ «КРАСНЫХ КАПЕЛЕК». Отмечается при хроническом панкреатите. При внешнем осмотре больного на всей поверхности тела, особенно на животе, груди и спине видны различной величины круглые, ярко-красного цвета пятнышки. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании (Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич, 2000; В.А. Максимов и соавт., 2007).

СИМПТОМ ТЕРНЕРА (G. Turner). Появление пигментации синюшного или зеленоватого цвета на передней поверхности живота и боковых его стенках. Это результат жирового некроза в подкожно-жировой клетчатке, начавшегося под воздействием на нее активных панкреатических ферментов. Угол между 12-м ребром и позвоночником слева цианотичен (Н.Б. Губергриц, Т.Н. Хри-

стич, 2000).

СИМПТОМ УНШУЛЬДА (P. Unschuld). Ранний признак сахарного диабета. Отмечаются судороги мышц ног.

СИМПТОМ ХЕРФОРТА – ЛЕТОШНИКА (K. Herfort; V. Letosnik). «Лабораторный» признак острого панкреатита. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз одновременно с абсолютной лимфопенией.

ТОЧКА ДЕЖАРДЕНА. Располагается в области проекции на переднюю брюшную стенку места впадения вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной). Отмечается резкая болезненность при надавливании в указанной точке, что характерно для воспаления головки поджелудочной железы.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводятся общеклинические анализы, коагулограмма, ферментная диагностика

Интенсивность системной воспалительной реакции при остром панкреатите, отражаемая рутинными лабораторными показателями, нарастает параллельно тяжести деструкции поджелудочной железы. Повышение концентрация СРБ служит показателем тяжести панкреатита; трехкратное повышение активности АлАТ, АсАТ свидетельствует в пользу билиарной патологии панкреатита; повышение активности ЩФ наблюдают при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе.

Характерными признаками острого панкреатита являются лейкоцитоз до 15 000 – 20 000 мм3, гипербилирубинемия, гипергликемия, повышение активности сывороточной липазы; в первые дни заболевания – гипокальциемия.

Большое значение имеет определение активности панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина) и моче. Определение активности амилазы мочи используют для установления предварительного диагноза. Возрастание активности амилазы сыворотки крови, превышающее верхние границы нормы в 4 и более раз, и увеличение активности амилазы мочи свыше 2000 Ед/л достоверно подтверждает диагноз панкреатита.

Однако в ранние сроки развития болезни, по данным клинико-лабора- торного анализа, разграничить интерстициальный и некротизирующий панкреатит невозможно. Так, повышение активности α-амилазы наблюдается при множестве самых разных заболеваний, например, при мезентериальной ишемии, кишечной непроходимости, прободных язвах и др. (О.Г. Кадашева и соавт., 1991; P.A. Banks et al., 1994; C. Pioper-Bigelow et al., 1990).

Дополнительно проводить оценку характера и выраженности панкреатической деструкции можно по степени возрастания активности трансаминаз, эластазы, выраженности гипоальбуминемии и гипокальциемии.

Изменение показателей общеклинических анализов при остром панкреатите не отличается специфичностью, однако позволяет оценить интенсивность общего воспаления (учитываются степень лейкоцитоза, нейтрофилез, СОЭ, содержание белков острой фазы, фибриногена), выраженность эндогенной интоксикации, определить глубину поражения органов жизнеобеспечения и функциональные нарушения органов и систем.

Регистрация гиперамилаземии и гиперамилазурии в динамике заболевания позволяет оценить сохранность экзокринной функции поджелудочной железы. Рост активности фермента свидетельствует в пользу развития отечного панкреатита или очагового панкреонекроза. Тенденция к снижению или нормализации уровня амилазы крови (мочи) в сочетании с гипергликемией характерна для распространенного панкреонекроза (Н.Ю. Блахов, Д.И. Пацай, 2008). Наиболее точным показателем тяжести панкреатита, наряду с нарушением общего состояния, является повышение уровня СРБ (выше

140 Ед/л).

Инструментальное обследование

Рентгенологическая диагностика занимает одно из ведущих мест. Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости является обязательным у больных с подозрением на острый панкреатит.

Проводятся компьютерная томография и ангиография поджелудочной железы и МРТ холангиография.

Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции позволяет провести дифференциальную диагностику острого панкреатита с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью

Рентгенологически могут обнаруживаться следующие симптомы поражения поджелудочной железы:

СИМПТОМ ГОБИА (Gobie) наблюдается у больных острым панкреатитом. Выявляются рефлекторный парез и резкое вздутие кишечника, особенно поперечноободочной кишки; отмечается также ограничение подвижности левого купола диафрагмы и расслабление левой поясничной мышцы.