6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Распространенность

Примерно 500 млн человек являются носителями вируса гепатита С. Инкубационный период продолжается 20–120 дней. Общее число HCV-ин- фицированных в России составляет более 1 млн 700 тыс. человек. Распространенность HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах – от 0,01–0,02% в Западной Европе до 6,5% в странах тропической Африки. Путь передачи инфекции парентеральный (при введении наркотиков внутривенно, нанесении татуировок, после гемотрансфузий и т. д.)

Возбудитель – вирус гепатита С (HCV ) – относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около10 000 нуклеотидов. Механизм заражения парентеральный. Источником инфекции являются больные гепатитом С, прежде всего хронического течения, и хроническое латентное носительство HCV. Примерно 90% всех случаев посттрансфузионных гепатитов связано с вирусом гепатита С. У 40–75% пациентов регистрируется бессимптомная форма болезни, у 50–75% больных острым вирусным гепатитом формируется хронический гепатит, у 20% из них развивается цирроз печени. Важная роль HCV отводится и в этиологии гепатоклеточной карциномы (Б.П. Богомолов, М.К. Костюнина,1997; А.А. Ключарева,1997; С.Н. Соринсон, 1998; М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999; Е.В. Голованова, 2012; Т.В. Кожанова, 2013; Т.Е. Полунина, 2013).

Лабораторная диагностика HCV основана на определении РНК вируса и антител к нему.

Маркеры инфекции РНК вируса (HCV РНК)

В связи с отсутствием антигенных маркеров HCV самим ранним маркером инфекции гепатита С является РНК вируса (HCV РНК).

Он может быть обнаружен в плазме крови, лейкоцитах и пункционных биоптатах печени через 1–2 недели после заражения, задолго до появления анти-HCV. Обнаружение в крови HCV-РНК является единственным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся репликации HCV.

Применение метода цепной полимеразной реакции в диагностике гепатита позволяет определить РНК вируса в исследуемом материале, судить об активности инфекционного процесса, о прогнозе заболевания и об эффективности противовирусной терапии.

Показания к назначению исследования: разрешение сомнительных результатов исследования, проведение дифференциальной диагностики от других видов гепатита, выявление острой стадии заболевания, определение стадии инфицированности новорожденных от серопозитивных по вирусу гепатита С матерей, контроль эффективности противовирусного лечения.

Интерпретация. Обнаружение HCV РНК подтверждает факт активной вирусной инфекции и является основанием для постановки диагноза гепатита С. Концентрация маркера может быть одним из критериев эффективности противовирусной терапии.

Антитела к HCV (анти-HCV)

Основным серологическим методом диагностики является определение антител к HCV (анти-HCV ). Геном HCV кодирует полипротеин, в составе которого различают структурные (C, E1, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К структурным белкам относятся: сердцевинный (с-ядерный, или core protein) и два гликопротеина оболочки (E1, E2/NS1). Cоответственно к неструктурным относят белки с ферментативной активностью, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3 – протеаза/хеликаза, NS5 – РНКполимераза). К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови.

Впрактическом здравоохранении диагностика гепатита С основана на обнаружении суммарных антител к HCV, которые появляются спустя 2–3 недели заболевания. Однако используемые в настоящее время иммуноферментные тест-системы для диагностики HCV обеспечивают возможность раздельной индикации антител ко всем основным антигенам HCV (core, NS3, NS4, NS5).

Взависимости от количества определяемых антител различают тест-системы

1-го, 2-го и 3-го поколения, что коррелирует со степенью их чувствительности. Обнаружение антител к вирусу гепатита С серологическим методом под-

тверждает факт инфицирования пациента. Определение анти-HCV может применяться также в диагностике острого и хронического гепатита С. Антитела могут обнаруживаться в крови также у переболевших HCV.

Вострую фазу HCV-инфекции выявляются анти-HCV core классов M и G, как правило, при отсутствии антител к неструктурным белкам.

Вдинамическом контроле анти-HCV класса M исчезали и, наоборот, выявлялись антитела к NS4. Важнейшим критерием оценки течения HCV является динамический контроль за анти-HCV IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострения, но нередко и в фазу ремиссии. В фазу реактивации стабильно положительны анти-HCV core класса G.

Наличие антител к гепатиту С в первые 2 недели заболевания свидетельствует о возможной инфицированности вирусом или перенесенной инфекции. Анти-HCV могут сохраняться в крови реконвалесцентов до 8–10 лет с постепенным снижением их концентрации. При хроническом гепатите С антитела определяются постоянно и в более высоких титрах. В большинстве случаев наличие антител HCV IgG коррелирует с присутствием в крови HCV RNA. Примерно у 5% больных гепатитом С HCV РНК может обнаруживаться при отсутствии анти-HCV.

Антитела класса IgM могут выявляться не только при остром гепатите С, но и при хроническом HCV.

О репликации HCV свидетельствует выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также косвенно весь спектр антител к структурным и неструктурным белкам в реакции иммуноблоттинга.

Тестирование донорской крови на наличие анти-HCV является обязательным в службах крови всех стран. Выявление анти-HCV в пробах крови доноров является показателем для ее выбраковки.

Лечение гепатита С

Современная цель лечения – эрадикация вируса на ранних стадиях заболевания. Применение стандартных короткоживущих интерферонов имеет неудовлетворительный результат – стойкий вирусологический ответ отмечается у 10–12%. Более эффективной оказалась комбинированная терапия интерфероном альфа-2 с рибавирином, при которой стойкий вирусологический ответ наблюдается до 40% случаев.

Внастоящее время общепринятым подходом к лечению хронического гепатита С является комбинированное назначение пегилированных интерферонов и аналогов нуклеозидов (рибавирина), что сделало лечение эффективным более чем у половины больных.

Применение этих препаратов значительно превышает частоту устойчивого вирусологического ответа по сравнению с лечением стандартным интер- фероном-альфа в комбинации с рибавирином.

Пегинтерферон альфа-2b (пегинтрон) применяют по 1,5 мкг на 1 кг массы тела подкожно 1 раз в неделю, рибавирин – по 12–15 мг/кг ежедневно. Такая терапия эффективно подавляет репликацию вируса гепатита С. Стойкий вирусологический ответ наблюдался в 44% случаев и зависел от генотипа вируса.

Длительность лечения при 1-м и 4-м генотипах вируса составляет 12 месяцев, а эффективность достигает 40–60%, при 2-м и 3-м длительность лечения составляет 6 месяцев и имеет высокую эффективность до 70–90%. 1-й генотип характеризуется наибольшей рефрактерностью к терапии.

Благоприятному исходу заболевания при соответствующем лечении способствуют короткий период после заражения, отсутствие фиброза и цирроза, низкий уровень HCV РНК, генотип 2 и 3, молодой возраст, отсутствие ожирения.

Вконце 2013 г. в США и в начале 2014 г. в России был одобрен для клинического применения ингибитор протеазы NS3/4A нового поколения симепревир (TMC435). Симепревир в сочетании со стандартной противовирусной терапией для пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипа 1b.

Данный вариант терапии рекомендуется как для первичных больных хроническим гепатитом С, так и в случае неудачной предыдущей противовирусной терапии, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени.

Препарат применяется в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином (текущий стандарт лечения гепатита С, так называемая «тройная схема»). По данным исследований, тройная терапия симепревир + пегинтерферон + рибавирин позволяет достичь стойкого вирусологического ответа у 80% пациентов, ранее не получавших лечение, по сравнению с 50% в случае использования двойной терапии (пегинтерферон + рибавирин).

Рекомендуемая доза симепревира (OLYSIO) – 150 мг один раз в день, принимается с едой. Основные нежелательные явления, связанные с приемом симепревира – сыпь, зуд, фоточувствительность и тошнота.

Однако рыночная стоимость симепревира составляет на сегодняшний день более 22 тыс. долларов за упаковку из 28 капсул (1 месяц терапии), или более 66 тыс. долларов за полный курс терапии симепревиром (3 месяца).

Критериями эффективности лечения считают исчезновение РНК HCV, нормализацию активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины печени.

Лечение хронического гепатита С переходом в цирроз

Эффективность комбинированной противовирусной терапии интерфероном альфа-2 и рибавирином у больных циррозом печени составляет около 30%. Применение пегинтерферонов позволило повысить частоту устойчивого вирусологического ответа до 50% и уменьшить степень выраженности фиброза печени.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Вирусный гепатит D вызывается вирусом HDV, имеющим оболочку, которая образована HBs-антигеном. В 1977 г. итальянский исследователь М. Риссето обнаружил его при помощи метода флюоресцирующих антител в гепатоцитах больных хроническим гепатитом В, выявленный антиген был назван дельтаантигеном. Эксперименты по заражению шимпанзе материалом, содержащим дельта-антиген, продемонстрировали, что он является частью трансмиссивного агента (дельта-агента), вызывающего гепатит, отличный от других вирусных гепатиов (М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999).

Он не способен вызывать инфекционный процесс самостоятельно. Для его жизненного цикла требуется присутствие вируса гепатита В, во внешнюю оболочку которого, состоящего из антигена HBsAg, встраивается HDV.

Возбудитель – вирус гепатита D – по своим биологическим свойствам приближается к вироидам (обнаженные молекулы нуклеиновых кислот). Основной механизм заражения парентеральный. Печень человека является

единственным местом репликации вируса. Вследствие биологических особенностей вируса гепатита D известно существование двух вариантов инфекции: коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV ) и суперинфекция (заражение HDV в ранее HBV-инфицированных гепатоцитов, в основном при хроническом носительстве).

Сочетание HBV и HDV сопровождается более тяжелым течением патологического процесса, часто с неблагоприятным исходом, что определяется главным образом действием HDV. Летальность при суперинфекции достигает 5–20%. Инфицирование HDV может вызывать острое заболевание, заканчивающееся выздоровлением, или формировать хроническое носительство (В.Е. Сюткин и др., 2000; О.Н. Румянцев и др., 1999).

Маркеры инфекции РНК HDV

Необходимо подчеркнуть, что диагностика вирусного гепатита D характеризуется обнаружением в крови вышеперечисленных маркеров гепатита В, а также РНК HDV, анти-HDV и анти-HDV IgM.

Маркером инфекции является РНК вируса HDV. Обнаруживается в гепатоцитах и cыворотке крови параллельно с HD-Ag и некоторое время после его исчезновения. Наличие HDV RNA в крови больных свидетельствует об активном процессе и коррелирует с наличием дельта-антигена в печени, а также со степенью воспалительно-некротических изменений в ней.

Антиген вируса (HD-Ag)

Обнаружение HD-Ag указывает на фазу активной репликации вируса в тканях печени. Он может быть выявлен в печеночной клетке или сыворотке крови. При острой инфекции HD-Ag циркулирует в крови недолго. При хронической инфекции HD-Ag может быть выявлен как в гепатоцитах (при биопсии), так и в сыворотке крови в течение длительного времени.

Антитела IgM к вирусу гепатита D (анти-HDV IgM)

Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDVинфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. Оно указывает на активный инфекционный процесс. Антитела HDV IgM (антиHDV IgM) появляются в острый период болезни. По мере выздоровления при HDV происходит элиминация вируса из печени и исчезновение антиHDV IgM. Длительное сохранение анти-HDV IgM в высоких титрах после перенесенного острого HDV свидетельствует о формировании хроническо-

го HDV гепатита. При хроническом гепатите D анти-HDV IgM циркулируют в крови месяцами.

Антитела класса IgG (анти-HDV IgG)

Антитела IgG к вирусу гепатита D в сыворотке крови появляются в период реконвалесценции, их концентрация постепенно снижается в течение нескольких месяцев. Выявление анти-HDV IgG при отрицательных результатах индикации анти-HDV IgM, HDV РНК может служить критерием перенесенного острого или хронического гепатита D.

Диагноз устанавливается только при обнаружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатита B, D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgM и/или РНК HDV.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА D

В настоящее время лучшим способом лечения гепатита D следует считать вакцинацию против гепатита В. При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5–10 млн ежедневно или через день) в течение года и более. Эффективность лечения невысока – менее 15%.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

Гепатит E является наиболее часто встречающимся острым гепатитом среди взрослого населения. Впервые описан М.С. Балаян и соавт. в 1983 г. по данным обследования экскретов добровольца, экспериментально зараженного материалом от больного гепатитом E людей (М.С. Балаян, М.И. Ми-

хайлов, 1999).

Возбудитель вирусного гепатита E представлен одноцепочным РНК-виру- сом. Источником заражения являются лица с острой HEV-инфекцией, чаще безжелтушной или латентной формами.

Решающее значение в диагностике гепатита E имеет индикация специфических маркеров вирусов.

Маркеры инфекции РНК вируса (HEV RNA)

РНК вируса гепатита E может быть обнаружена в крови уже в период инкубации. В среднем появляется в крови через 2–3 недели после заражения.

Вирусемия свидетельствует о факте инфекции и длится около 2 недель.

Антиген вируса HEAg

Антиген вируса HEAg может быть обнаружен в фекалиях и биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.

Антитела к вирусу класса IgM (анти-HEV IgM)

Наличие гепатита E подтверждается обнаружением в сыворотке крови ан- ти-HEV IgM, которые появляются в крови через 3-4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев. Является показателем острой фазы заболевания. Обнаружение в крови повышенного уровня анти-HEV IgM служит лабораторным подтверждением диагноза.

Антитела к вирусу класса IgG (анти-HEV IgG)

Раздельное определение анти-HEV классов M и G имеет важное значение для разграничения острой фазы болезни и HEV-постинфекции.

Они преобладают на стадии выздоровления с нарастанием титра до высоких значений в течение нескольких месяцев. Диагноз «вирусный гепатит E» может быть поставлен при одновременном обнаружении анти-HEV IgM.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F

Гепатит F – еще один тип вирусного гепатита человека. Под термином «гепатит F» рассматривается, очевидно, два разных вируса посттрансфузионного гепатита, которые по некоторым свойствам отличаются от вирусов гепатитов

B, C и G.

Один из них присутствовал в образцах донорской крови, он был устойчив к жирорастворителям и не вызывал образования характерных для гепатита С ультраструктурных изменений в гепатоцитах (так называемых тубулярных структур).

Другой был выделен из фекалий больного посттрансфузионным гепатитом, и при заражении макак-резусов он вызывал гепатит и по своим морфологическим свойствам напоминал аденовирус.

Более того, длительное наблюдение за отдельными лицами с высоким риском заражения посттрансфузионным гепатитом, такими как наркоманы или больные гемофилией, показали, что у них имеют место повторные заболевания желтухой, в том числе этиологически не связанные с вирусами гепатитов A, B, C, D, E и G (М.И. Михайлов, 1999).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G

Вирусный гепатит G (HGV ) вызывает возбудитель из семейства флавивирусов.

В 1967 г. Фридрих Дейнхардт установил, что сыворотка, полученная от одного 34-летнего хирурга из Чикаго, больного острым гепатитом, инициировала гепатит у обезьян рода тамаринов. При этом оказалась возможной передача инфекции посредством последовательных пассажей. Инфекционный агент был обозначен как HGBV, где буквы GB соответствуют инициалам хирурга (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999).

Геном его представлен одноцепочной РНК. Передается парентеральным путем и ассоциируется как с острыми, так и с хроническими заболеваниями печени.

Поскольку вирус гепатита G не вызывает стойкого иммунного ответа, ни один традиционный серологический тест не пригоден для диагностики данного заболевания. Единственный метод для подтверждения диагноза – выявление РНК вируса (HGV RNA) с использованием полимеразной цепной реакции.

Открытие вируса G (HGV ) стало возможным благодаря принципиально новому направлению молекулярной технологии на генном уровне – молекулярной амплификации (умножению). При этом вирус еще не обнаружен микрокопически.

Далее было показано, что геном HGV представлен РНК. Последующее изучение позволило получить полный геном вируса, состоящий из 9392 нуклеотидов, кодирующих полипротеин из 2873 аминокислот.

Из HG-вируса, культивированного из клеток СНО, был выделен и частично очищен протеин Е2, на основе которого был приготовлен НФА-тест для выявления в сыворотке крови антител к HGV- и анти-E2.

Исследования показали, что анти-E2 появляются в сыворотке крови у лиц после исчезновения у них из сыворотки крови РНК HGV и выздоровления от гепатита этой этиологии. Поэтому положительный серологический тест на наличие анти-E2 HGV расценивается как показатель реконвалесценции от HGV-инфекции (G. Hess et al.,1996; M. Tacke et al., 1997).

Однако, по мнению большинства авторов, полной ясности в вопросе значимости анти-E2 в элиминации HG-вируса пока нет (В.Ф. Учайкин и соавт., 2003).

Передача вируса осуществляется исключительно парентеральным путем. Частота обнаружения РНК HGV четко коррелирует с гемотрансфузиями и у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом – наркоманов.

В.Ф. Учайкин и соавт. (2003) выделяет следующие формы вирусного гепатита G: острую, хроническую и смешанную с HBV HCV.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ SEN

Геном его был идентифицирован в 1999 г. Вирус содержит однонитевую кольцевидную ДНК. Частота обнаружения его у реципиентов донорской крови составляет 30%. Инфекция вирусом SEN отличается существенной склонностью к хронизации.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ TTV

TT-вирус получил свое название от первых букв английских слов, обозначающих способ передачи данного вируса – трансфузионный путь (transfusion – transmitted virus – TTV).

Впервые о новом вирусе, обнаруженном у пациентов с посттрансфузионным гепатитом неизвестной этиологии, сообщил японский исследователь T. Nishizawa в 1997 г. Этот вирус был идентифицирован путем ПЦР из оригинального клона № 22, выявленного в крови донора с повышенным уровнем АлАТ (106 ЕД) и высоким титром TTV ДНК (105/мл).

Далее было показано сходство строения данного вируса со структурой парвовирусов и определены две генетические группы с 30%-ным различием нуклеарных последовательностей, что позволило выделить подгруппу G1a, G1b, G2a, G2b.

Как установили N. Nishizawa et al. (1997), H. Okamoto et al. (1998), TTV

выявляется с большой частотой у больных с хроническим заболеванием печени «ни

A ни G».

Кроме того, есть косвенные доказательства возможной гепатотропности TTV, а именно: у больных с посттрансфузионными гепатитами в сыворотке крови и в печени ДНК TTV обнаруживались в одинаковой концентрации, а иногда конкуренция ДНК TTV была выше в печени (H. Okamoto et al., 1998). В.Ф. Учайкин и соавт. (2003) выделяет острый и хронический TTV-гепатит и указывает, что имеется четкая взаимосвязь TTV-вируса с гепатитами у детей.

ВРОЖДЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ

Врожденные гепатиты (неонатальный гепатит, внутриутробный гепатит и другие названные болезни) – острые или хроническиевоспалительно-ди- строфические заболевания печени, возникающие внутриутробно, при инфицировании плода вирусами, бактериями и другими микроорганизмами.

В этиологии врожденных гепатитов ведущее место занимают вирусы гепатита B, цитомегалии, простого герпес Эпстайна – Барр и др.

Внутриутробное поражение печени может возникать также при токсоплазмозе, листериозе, сифилисе, туберкулезе и многих других инфекционных заболеваниях.