6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

предупредить развитие кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

В случае развития осложнений при приеме спиронолактона (гиперкалиемия, гинекомастия, импотенция) возможна его замена на эплеренон.

–селективные антагонисты альдостероновых рецепторов, лишенные андроген- и эстрогензависимых нежелательных проявлений (О.П. Алексеева, М.А. Курышева, 2010).

После ликвидации асцита и улучшения функции печени сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. Назначается поддерживающая терапия спиронолактона в малых дозах.

Общие правила лечения диуретиками

Цель диуретической терапии – контроль за развитием асцита.

–Определение оптимальной дозы диуретиков проводится у каждого больного на основании результатов ежедневного измерения массы тела.

–Оптимальным считается комбинированное применения спиронолактона

ифуросемида, при необходимости дозу препаратов увеличивают.

–Если лечение начинается с монотерапии спиронолактоном, его эффекта можно ожидать только через 2 недели.

–Монотерапия фуросемидом не является оптимальной, так как быстрый начальный эффект приводит в скором времени к существенному ослаблению его мочегонного действия.

Парацентез с удалением большого объема жидкости (более 4–6 л) может быть выполнен в качестве лечебного мероприятия при напряженном асците. Данная процедура не сопряжена с неблагоприятными гемодинамическими расстройствами и необходимостью сопутствующих инфузий коллоидных растворов. Только при объеме выпускаемой жидкости более 6 л. внутривенно вводится альбумин (из расчета 6–8 г на 1 л удаленной асцитической жидкости).

Хирургическое лечение и трансплантация печени

Операции при портальной гипертензии направлены на создание новых путей оттока из портальной системы (портокавальные анастомозы, оментопексия, органопексия), уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка ветвей чревной артерии, перевязка печеночных или селезеночных артерий), прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (гастрокавальный анастомоз, резекция проксимального отдела желудка и пищевода, тромбирование вен желудка и пищевода).

Трансплантация печени остается методом выбора у больных в терминальной стадии цирроза печени, когда только эта операция может сохранить жизнь пациента. Трансплантация печени может быть ортотопической и гете-

ротопической. В случае ортотопической трансплантации печень пациента заменяют донорской, с последующей реконструкцией. При гетеротопической трансплантации печень пациента сохраняется на своем месте, а донорскую трансплантируют на эктопическую территорию.

Трансплантация печени показана пациентам с циррозом печени, перенесшим по крайней мере два эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, потребовавших гемотрансфузии; при значительном снижении качества жизни и трудоспособности пациента, если другие методы лечения цирроза печени оказались неэффективными; при прогрессировании заболевания с менее ожидаемой продолжительностью жизни, чем после трансплантации печени; при декомпенсированном циррозе печени и развитии гепатоцеллюлярной карциномы.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделены следующие рубрики:

B18 Хронический гепатит

B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом

B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента

B18.2 Хронический вирусный гепатит С

B18.8 Другой хронический вирусный гепатит

B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, передающимися алиментарным, парентеральным и контаминационным способами.

К настоящему времени наиболее полно изучены следующие типы вирусов, способные вызывать гепатит у человека: вирус гепатита A, гепатита B, гепатита C, гепатита D, гепатитов E, G. Ими вызываются около 90% всех случаев вирусных гепатитов, тогда как для остальных 10% заболеваний, напоминающих вирусные гепатиты, этиологические агенты остаются не установленными. В последние годы дополнительно выделены вирусные гепатиты F, SEN, TTV. Инфицирование вирусами гепатита A и E вызывают только острые заболевания. Вирусы B, C, D, передающиеся парентерально, являются причиной как острых, так и хронических форм гепатитов, часто прогрессирующих с развитием цирроза и гепатоцеллюлярного рака (А.И. Карпищенко, 2001; В.Т. Ивашкин, 1998; С.Н. Соринсон, 1998; Румянцева О.Н. и соавт.,1999; М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999; А.С. Логинов, 2000; Ш. Шерлок, 1999; К.П. Майер, 1999; С, Д. Подымова, 2012).

Для диагностики каждой из перечисленных форм вирусных гепатитов используют определенные лабораторные тесты, маркеры.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ A

Гепатит A (ВГА, HAV ) – острая энтеровирусная инфекция. Передается преимущественно фекально-оральным путем. Инкубационный период длится 15–20 дней. Начало заболевания острое, наблюдаются снижение аппетита, тошнота, затем появляются лихорадка, желтуха.

Геном вируса представлен одноцепочной молекулой РНК, содержит единственный вирусный антиген (HA-Ag). Впервые идентифицирован С. Фэйстоном и соавт. в 1973 г. в экскретах экспериментально зараженного добровольца (М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 1999).

Маркеры инфекции РНК – вируса (HAV RNA)

Маркером инфекции вируса является РНК (HAV RNA). Он выявляется в сыворотке крови, фекалиях, воде и пищевых продуктах. Выявление RNA HAV в сыворотке крови прямо коррелирует с максимальным уровнем противовирусных антител класса IgM. Выявление РНК в фекалиях указывает на инфекционность больного, а в воде и пищевых продуктах – на их зараженность вирусом.

Антиген вируса (HA-Ag). Антиген вируса (HA-Ag) выявляется в фекалиях иммуноферментным методом уже через 10–20 дней после инфицирования. В сыворотке крови антиген вируса А выявляется в конце преджелтушного периода и сохраняется у большинства больных на протяжении 1–2 недель заболевания.

В клинической практике основное значение имеет определение антител к вирусу гепатита А.

Антитела к вирусу класса IgM (анти-HAV IgM) и класса IgG (анти-HAV IgG). Выявляются антитела в сыворотке крови в начале заболевания независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов болезни. Нарастание титра анти-HAV, принадлежащих к иммуноглобулинам класса M (антиHAV IgM), указывает на заболевание гепатитом А.

Нарастание уровня анти-HAV IgM начинается еще в инкубационном периоде, за 5–10 дней до появления первых симптомов болезни, и быстро прогрессирует. Спустя год после выздоровления антитела к вирусу класса IgM в сыворотке крови не обнаруживаются. Таким образом, определение антиHAV IgM является основным тестом специфической диагностики гепатита А.

Нарастание анти-HAV IgG происходит в более поздние сроки (в фазе реконвалесценции) и не может служить критерием ранней диагностики гепатита А. После выздоровления анти-HAV IgG обнаруживаются в крови пожизненно и рассматриваются как показатель иммунной защиты против вируса.

Профилактика и лечение

Основными общими направлениями профилактики гепатитов А и Е являются: 1) соблюдение правил личной гигиены (гигиенические мероприятия по ликвидации фекально-орального механизма передачи инфекции); 2) соблюдение правил гигиены питания (обеспечение доброкачественной водой и безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания); 3) создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных норм и правил,

предъявляемых к заготовке, транспортировке и хранению продуктов питания Гепатит А – часто встречается среди путешественников, который можно

предотвратить вакцинацией. Первичная иммунизация должна быть завершена за 2 недели до возможного контакта.

Профилактика гепатита А и Е включает введение вакцины или может применяться иммуноглобулин (возможно одновременное назначение иммуноглобулина и вакцины). Взрослым и детям старше 2 лет вводят вакцину, детям младше 2 лет – иммуноглобулин.

Наиболее эффективным является использование препарата с известным содержанием специфических антител к вирусу гепатита А. Препарат вводят внутримышечно однократно по 1,5–4,5 мл, вводить его разрешается не более 4 раз. После введения специфического иммуноглобулина прививки могут

проводиться через 1–2 месяца. После прививок введение иммуноглобулина допускается через 2 недели.

Прививка против гепатита А как средство массовой вакцинации в России не применяется, однако она введена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям (приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001) и может назначаться с 3-летнего возраста. Определены следующие группы риска, которые могут быть вакцинированы: 1) дети, проживающие на территории с высоким уровнем заражения гепатитом А; 2) медицинские работники и воспитатели дошкольных учреждений; 3) работники сферы обслуживания населения (организации общественного питания, службы водопроводных сооружений); 4) лица, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, контактные в очагах по эпидпоказаниям.

Перед поездками в страны с высоким риском заражения с целью профилактики гепатита А следует вводить гамма-глобулин или проводить вакцинацию.

Во время коротких поездок (не более 1–2 месяцев) для профилактики гепатита А взрослым вводят внутримышечно 2 мл гамма-глобулина, детям –

0,02–0,04 мл/кг.

Людям, уезжающим на длительное время в страны с высоким риском инфицирования, необходимо провести вакцинацию. Вакцина вводится внутримышечно. Подросткам 15 лет и старше, а также взрослым вводят 2 дозы 1440 ELISA-ЕД/мл вакцины в 0 и 6–12 месяцев. Альтернативный вариант – две дозы

по 720 ELISA-ЕД/мл вакцины, 0 и 1 месяц, третья доза в 6–12 месяцев (ELISA – иммуноферментный твердофазный тест). Детям в возрасте от 1 до 15 лет вводят 3 дозы вакцины по 720 ELISA-ЕД/мл 0,5 мл в 0, 1 и 6–12 месяцев. (Клинические рекомендации. Стандарты, 2006; Ю.В. Лобзин и соавт., 2006).

Заболевание проходит спонтанно, специфической терапии нет. Активность АлАТ сыворотки крови следует контролировать еженедельно, пока она не начнет снижаться.

Всем пациентам с хроническим гепатитом В, не иммунизированным против гепатита А, следует ввести 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом от 6 до 18 месяцев.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Согласно материалам ВОЗ, ежегодно первично заражается вирусом гепатита В более 50 млн человек. Из этого числа у 4–10% острый гепатит трансформируется в хронический. В мире насчитывается приблизительно 300 млн больных хроническим вирусным гепатитом B. Распространенность HBVинфекции в отдельных странах значительно варьирует. В регионах с низкой распространенностью (до 2%) относят США, Канаду, страны Западной Европы. В регионы со средней распространенностью (3–5%) включают Восточную Европу, Японию, Центральную Азию, Ближний Восток. К регионам с высокой распространенностью (10–20%) относят Южную Азию, Китай, страны тропической Африки, Индонезию и др.

Основной путь заражения парентеральный (шприцы для наркотиков, препараты крови), но возможен и половой путь при контакте с потенциальным носителем вируса и вертикальный (перинатальный). Инкубационный период составляет 1–6 месяцев. Начало заболевания более медленное, чем при гепатите А. Характерно вовлечение суставов, поражение кожи, повышение трансаминаз происходит медленнее, чем при гепатите А.

Для профилактики инфицирования гепатитом В необходимо соблюдать меры предосторожности при исполнении профессиональных обязанностей, а также при сексуальных контактах. Необходимо провести вакцинацию против вируса гепатита В.

Возбудитель вируса гепатита В (ВГВ, HBV ) относится к семейству гепаднавирусов. Вирион ВГВ имеет наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК.

В 1965 г. Бламберг и соавт. из Филадельфии у 2 больных гемофилией, получивших в прошлом многократные гемотрансфузии, обнаружили антитела, которые реагировали с антигеном в образце сыворотки, полученной у австралийского аборигена. Впоследствии этот антиген был обнаружен у больных с вирусным гепатитом и назван австралийским антигеном. За свое открытие Бламберг в 1977 г. получил Нобелевскую премию. В настоящее время уста-

новлено, что австралийский антиген является поверхностным антигеном гепатита В; он обозначен как HBsAg.

Вирион гепатита В – это частица Дейна, которая состоит из поверхносного слоя и сердцевины (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999).

Основой лабораторной диагностики вирусного гепатита В является определение антигенов и антител к ним. В структуре ВГВ выделяют следующие антигенные системы:

–сердцевинный, ядерный (core), HBcAg-антиген обнаруживается в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов;

–HBeAg (входит в состав ядра ВГВ, указывает на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность, циркулирует в крови);

–белок внешней оболочки (представляет собой поверхностный антиген, HBsAg, является наиболее ранним маркером ВГВ, появляющимся в крови еще в инкубационном периоде, указывает на инфицированность вирусом);

–HBxAg (расположен вблизи оболочки вириона, его роль в генезе инфекции изучается).

В организме больного гепатитом В ко всем вирусным антигенам HBcAg, HBeAg HBsAg, HBxAg вырабатываются соответствующие антитела – анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs, анти-HBx. Эти антигены и антитела к ним в совокупности представляют комплекс специфических маркеров HBV, индикация которых имеет разное по информативности диагностическое, прогностическое и эпи- демио-логическое значение (С.Н. Соринсон, 1998; М.С. Балаян, М.И. Михай-

лов, 1999).

Маркеры гепатита В ДНК вируса (HBV DNA)

В диагностике вирусного гепатита В ведущее значение имеет определение комплекса маркеров. Основным маркером вирусного гепатита В является ДНК вируса (HBV DNA). Для обнаружения вируса гепатита B, C и других применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Для этой реакции может использован различный биологический материал (сыворотка или плазма крови, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т. д.). В основе метода полимеразной цепной реакции лежит увеличение (в миллионы раз) число копий детектируемого участка генома бактерий или вирусов с использованием фермента ДНК-полимеразы.

Использование полимеразной реакции позволяет определить ДНК вируса гепатита в сыворотке и плазме крови, биоптатах как качественно, так и количественно. В норме, т. е. без заражения, вирусы не присутствуют. Выявление HBV DNA означает вирусемическую стадию процесса и свидетельствует о высокой степени репликативности вируса. При остром гепатите B титр HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится

максимальным в начале разгара болезни. Циркуляция вируса более 6 месяцев является неблагоприятным прогностическим признаком и часто свидетельствует о хронизации процесса. Вирусную ДНК в сыворотке крови обнаруживают у 50% больных при отсутствии HBeAg (Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун,

2000).

Хронический вирусный гепатит В является исходом острого гепатита В. При хроническом гепатите в фазу репликации в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, ДНК-полимеразу, реже – анти-HBc IgM. В фазу интеграции в сыворотке крови циркулируют HBsAg, иногда в сочетании с ан- ти-HBe и анти-HBc IgG.

Показаниями к назначению анализа на выявление вируса гепатита В методом цепной полимеразной реакции являются сомнительные результаты серологического исследования, необходимость выявления острой стадии заболевания, контроль за эффективностью проводимой терапии.

Поверхностный антиген (HBsAg) гепатита B

Поверхностный антиген гепатита B в сыворотке крови в норме отсутствует. Обнаружение HBsAg в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV ). Он обнаруживается в сыворотке крови в последние 1–2 недели инкубационного периода и продолжает выявляться в первые 4–6 недель клинического периода. При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения у большинства больных в течение 3 месяцев от начала заболевания. Максимальный срок обнаружения HBsAg при «гладком» течении острого гепатита В не превышает 6 месяцев от начала заболевания. Обнаружение HbsAg в сыворотке крови позже 6 месяцев может указывать на хронизацию процесса. HbsAg иногда выявляется у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных обследованиях. В таких случаях необходимо определять другие маркеры вирусного гепатита В – анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, анти-HBe.

Антитела к HBsAg (анти-HBs) гепатита B

Антитела к поверхностному антигену гепатита В – анти-HBs обнаруживаются в конце острого периода вирусного гепатита или, чаще всего, через 3 месяца от начала инфекции, изредка позже (до года), и сохраняются долго, в среднем 5 лет.

Выявление анти-HBs может служить критерием ретроспективной диагностики ранее перенесенного гепатита В. Динамический контроль за системой HBsAg-анти-HBs имеет важное клиническое значение для оценки течения ин-

фекционного процесса и его исхода. Обнаружение анти-HBs, особенно в сочетании с анти-HBe, свидетельствует о ранее перенесенной инфекции, выздоровлении после острого гепатита В.

Выявление титра антител к HBsAg важно в определении контингента для вакцинации против гепатита B. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBs составляет менее 10 мМЕ/л, показана вакцинация против гепатита B; при уровне 10–100 мМЕ/л она должна быть отложена на год; при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5–7 лет.

Ядерный антиген гепатита B HBcAg

HBcAg обнаруживается только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов, что ограничивает возможность внедрения этого теста диагностики в практику. В свободном виде в крови он не выявляется.

HBcAg является сильным иммуногеном, вызывающим образование антител (анти-HBc), которые появляются в крови через 1,5–2 месяца после инфицирования вирусом. После перенесенной инфекции анти-HBc могут циркулировать в крови годами, зачастую будучи единственным маркером перенесенного гепатита B.

Антитела IgM к ядерному антигену гепатита B (анти-HBc IgM)

Важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови антител к ядерному антигену (анти-HBc). Общие антитела к ядерному антигену гепатита B состоят из глобулинов M и G. Определение общих антител к ядерному антигену гепатита B может использоваться только для ретроспективной диагностики гепатита B, т. к. у 5–10% больных исследование на HBsAg дает отрицательный результат. Для того, чтобы установить, в какой стадии развития находится гепатит B, необходимо определить анти-HBc класса IgM. Анти-HBc класса IgM является маркером активной репликации вируса, а анти-HBc класса IgG – перенесенной инфекции.

Анти-HBc IgM в сыворотке крови обнаруживается уже в начале острой фазы болезни. Обнаружение анти-HBc IgM является для клиницистов наиболее убедительным критерием диагностики гепатита B, особенно при отрицательных результатах исследования на HBsAg. Тестирование донорской крови на анти-HBc IgM должно быть обязательной процедурой в службе крови, а выявление анти-HBc IgM в донорской крови должно являться показателем для ее выбраковки. Анти-HBc IgM циркулирует в крови в течение 4–8 месяцев, а затем, по окончании инфекционного процесса исчезает. Исчезновение анти-HBc IgM рассматривается как признак освобождения организма от вируса гепатита

B.

Антитела IgG к ядерному антигену гепатита B (анти-HBc IgG)

Наряду с анти-HBc класса M практически в те же сроки обнаруживаются антитела класса G. Анти-HBc IgG в сыворотке крови появляются в период болезни и циркулируют в крови и после исчезновения антител класса M, часто на протяжении всей жизни.

Обнаружение анти-HBc IgG является единственным надежным маркером перенесенного гепатита B.

HBeAg-антиген

Выявляется в сыворотке крови больных вирусным гепатитом B почти одновременно с HBsAg. Его обнаружение у большинства страдающих вирусным гепатитом В свидетельствует об активной репликации вируса. При благоприятном течении HBeAg исчезает из кровотока через 1,5–2 месяца. Сохранение циркуляции HBeAg в крови спустя 6 месяцев и больше от начала болезни подтверждает развитие хронического гепатита В с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический гепатит B). Наступление к этому времени сероконверсии с прекращением свободной циркуляции HBeAg и появлением анти-HBe при сохранении персистирующей HBs-антигенемии характеризует развитие хронического гепатита В с низкой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический гепатит B).

Важное прогностическое значение при оценке эффективности противовирусной терапии имеет определение антител в динамике сероконверсии – исчезновение HBeAg и появление анти-HBe.

У больных хроническим вирусным гепатитом В противовирусные препараты применяют только при обнаружении в крови HBeAg. Наличие HBeAgантигена свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и инфекционности пациента.

Антитела к HBeAg (анти-HBe) гепатита B

Появление этих антител указывает на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительном инфицировании больного. Анти-HBe появляется в острый период заболевания и сохраняется до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-HBe обнаруживаются в крови вместе с HBsAg.

Сероконверсия HBeAg в анти-HBe при хроническом активном гепатите часто указывает на вероятность доброкачественного течения патологического процесса.