6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

У значительного числа больных уровень билирубина в сыворотке крови и трансаминаз остается нормальным или незначительно повышается. Значительное повышение уровня трансаминаз свидетельствует о высокой активности заболевания и его прогрессирующем течении. Уровень щелочной фосфатазы у большинства больных циррозом печени (80–90%) отчетливо возрастает. Выявляется повышенное содержание гамма-глобулинов в сыворотке.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в большинстве случаев не являются необходимыми для постановки диагноза цирроза печени Методом выбора для оценки печеночной гемодинамики является допплеровское ультразвуковое исследование. Кровоток в системе воротной вены при циррозе печени может быть различным. При выраженной цирротической перестройке кровоток в воротной вене снижается. При этом в случаях значительного притока артериальной крови и высокого артериального сопротивления можно наблюдать даже обратное направление тока крови. В периферических печеночных венах ток крови при циррозе печени часто ускоряется. Допплеровское УЗИ позволяет также выявить портокавальные

анастомозы, не обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании.

При отсутствии признаков портальной гипертензии для уточнения диагноза и исключения других заболеваний печени в рамках дифференциальной диагностики (болезни Вильсона, гемохроматоза) необходимо провести биопсию печени

Лечение

Целью лечения является улучшение качества жизни больных с циррозом печени, прекращение или замедление прогрессирования заболевания, уменьшение или устранение осложнений цирроза.

Лечебная программа при циррозе печени включает:

–Лечебный режим и питание.

–Медикаментозное лечение, включающее преимущественно антифибротическую терапию (улучшение метаболизма гепатоцитов, снижение активно-

сти патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций, угнетение пролиферации соединительной ткани в печени.

– Лечение осложнений: отечно-асцитического синдрома,

•кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка,

•хронической печеночной энцефалопатии,

•синдрома гиперспленизма,

•синдрома холестаза.

–Хирургическое лечение.

Лечебный режим и питание

Для больных циррозом печени, теряющим массу тела, большое значение имеет полноценное питание. Рекомендуется стол № 5 обеспечивающий 1–1,5 г белка на 1 кг массы тела. Недостаток витаминов, микроэлементов, снижение содержания глутатиона нарушает метаболизм лекарственных средств и обезвреживание токсинов в печени. Больному следует избегать приема гепатотоксичных лекарственных средств. Следует ограничить употребление жира. Все блюда должны быть механически и химически щадящими.

При развитии тяжелой энцефалопатии содержание белка в рационе снижают до 20–30 г/сут до улучшения состояния, затем увеличивают его каждые 3–5 дней на 10 г, пока не будет достигнут оптимальный уровень (1 г/кг/сут).

Следует ограничить физическую нагрузку. Время сна должно составлять 8–9 часов. При обострении заболевания необходим постельный режим. При лечении любого варианта цирроза печени важнейшим является полный отказ от употребления алкоголя. Необходимо полноценное питание с дополнительной витаминизацией пищи. Нужно ограничить употребление поваренной соли, не употреблять минеральные воды с высоким содержанием натрия.

Медикаментозная терапия цирроза печени

Медикаментозное лечение цирроза печени заключается преимущественно в коррекции его осложнений и специфической терапии отдельных форм заболевания.

При компенсированном циррозе печени общим принципом ведения больных является лечение, которое строится с учетом этиологии заболевания и направлено на предупреждение прогрессирования цирроза печени.

В настоящее время для лечения хронических гепатитов применяются препараты гепатопротекторного действия: лаеннек, урсодезоксихолевая кислота, S-аденозил-L-метионин (гептрал), легалон (силимарин, силибинин); средства, снижающие активность фактора некроза опухоли (пентоксифиллин,

инфликсимаб и др.); поливитаминные комплексы, в первую очередь антиоксидантного действия.

Для улучшения метаболизма гепатоцитов, стабилизации мембран, коррекции холестаза и ослабления его симптомов при различных этиологических формах цирроза широко зарекомендовали себя следующие препараты:

Урсодезоксихолевая кислота – особо эффективное средство для лечения заболеваний печени, сопровождающихся холестазом, вне зависимости от этиологии последнего. При ее приеме наблюдается улучшение лабораторных и клинических показателей. Препарат угнетает образование и всасывание в кишечнике эндогенных липофильных желчных кислот, что приводит к вытеснению их из энтерогепатической циркуляции и общего пула желчных кислот; способствует образованию неполярных димеров, которые включаются в мембраны гепатоцитов и обеспечивают прямое цитопротективное действие, направленное на стабилизацию мембран гепатоцитов; вызывает индукцию холереза.

Урсофальк (урсосан) выпускается в капсулах по 250 мг. Суточные дозы препаратов определяются с учетом массы тела пациента – 10 мг/кг/сут. Всю рассчитанную суточную дозу препарата принимают в несколько приемов в течение суток, запивая небольшим количеством воды. Последний прием – вечером перед сном.

Хенофальк – препарат хенодезоксихолевой кислоты. Оказывает холеретическое и холелитолитическое действие. Способствует снижению содержания холестерина в крови, повышает холатохолестериновый коэффициент в результате активации синтеза хенодезоксихолевой кислоты из холестерола и увеличения содержания этой кислоты в общем пуле желчных кислот. Увеличивает объем секретируемой желчи за счет ее кислотозависимой фракции.

Хенофальк применяется для коррекции билиарной недостаточности, устранения литогенных свойств желчи при холецистолитиазе. Используется также для лечения холестериновой желчнокаменной болезни при сохраненной проходимости пузырного и общего желчного протоков, для подготовки к литотрипсии и холецистэктомии.

Применяется внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы тела. Максимальный эффект наблюдается при приеме на ночь всей суточной дозы.

Урсосан обладает гепатопротективным, желчегонным, холинолитическим, гипохолестеринемическим, иммуномодулирующим действием. Применяется для коррекции билиарной недостаточности, растворения холестериновых желчных камней.

Назначается внутрь с целью растворения желчных камней в дозе 10–15 мг/кг однократно на ночь; при первично склерозирующем холангите – 12–15 мг/кг.

Противопоказан при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, выраженном нарушении функции почек и циррозе печени в стадии декомпенсации.

Урсофальк обладает гепатопротекторным, желчегонным, иммуномодулирующим, холелитолитическим, антифибротическим и гипохолестеринемическим действием.

Применяется для коррекции билиарной недостаточности, ликвидации литогенных свойств желчи, особенно при билиарной патологии с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны.

При холестериновом холецистолитиазе суточная доза составляет 10– 15 мг/кг на протяжении 4–6 месяцев; при первичном склерозирующем холангите – 12–15 мг/кг на протяжении 6–24 месяцев и при билиарном реф- люкс-гастрите, рефлюкс-эзофагите – 250 мг на ночь.

Урсо 100 обладает гепатопротективным, гипохолестеринемическим, желчегонным действием, стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, улучшает обезвреживающую функцию печени.

Растворяет холестериновые камни. Применяется по 2–5 таблеток на один прием, вечером. Для профилактики рецидивов камнеобразования терапию рекомендуется продолжать в течение нескольких месяцев. Во время лечения нужно ежемесячно контролировать уровень активности печеночных ферментов.

Гептрал (S-аденозил-L-метионин) синтезируется из метионина. Гептрал принимает активное участие в процессах метилирования и сульфатирования ряда субстратов, аминопропиловом обмене, что приводит к образованию активных продуктов, участвующих во многих реакциях метаболизма в печени.

Препарат выпускается во флаконах по 400 мг сухого вещества (с приложением растворителя) и в таблетках по 400 мг. Может назначаться внутривенно, внутримышечно и внутрь. Стандартный курс лечения – 10–14 дней внутривенных инъекций по 800 мг с продолжением курса лечения приемом гептрала внутрь по 800 мг утром и вечером – 2 недели и более.

Гепатопротекторы

К этой группе относятся экстракт семян плодов растения расторопши пятнистой и эссенциальные фосфолипиды.

Расторопша пятнистая. Основным действующим веществом расторопши пятнистой являются флавоноиды (силибинин) – антиоксиданты, обладающие гепатопротективным и антитоксическим действием. Силибинин стимулирует в клетках печени биосинтез белков и фосфолипидов, ускоряет регенерацию гепатоцитов.

Препарат обладает холекинетическим и противовоспалительным действием. Его применяют при хроническом гепатите, холецистите, желчнокаменной болезни.

Назначают в виде отвара семени из расчета 10 г (1 ст. л.) на 200 мл воды. Принимают по 1/3–1/4 стакана 3 раза в день как желчегонное и гепатопротективное средство.

Гепабене представляет собой экстракт дымянки и сухой экстракт расторопши пятнистой. Обладает желчегонным, спазмолитическим, гепатопротективным действием. Повышает холерез, расслабляет гладкую мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди, обладает антиоксидантной активностью.

Гепабене применяется при билиарном сладже, дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, жировой дистрофии печени, хроническом гепатите, хроническом токсическом поражении печени.

Назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки внутрь во время еды (капсулу не нужно разжевывать), при ночной боли – 1 капсулу на ночь.

Гепатофальк планта – комбинированный растительный препарат, обладающий желчегонным (холеретическим и холекинетическим), гепатопротективным, спазмолитическим, анальгетическим действием.

Применяется при хроническом холецистите, холангите, дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, токсическом поражении печени (алкогольном и лекарственном).

В начале лечения назначается по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1–3 месяцев. Препарат необходимо запивать небольшим количеством воды.

Корсил (легалон). Выпускаются две его формы легалон-140 в виде капсул и легалон-70 в виде драже. Легалон-140 содержит 140 мг силимарина с не менее чем 60 мг силибинина. Легалон-70 содержит 70 мг силимарина с не менее чем 30 мг силибинина.

Для лечения тяжелых поражений печени назначают Легалон-140 по 1 капсуле 3 раза в день, затем по 1 капсуле 2 раза в день. В менее тяжелых случаях ле- галон-70 назначают по 1–2 драже 3 раза в день, затем по 1 драже 3 раза в день.

Эссенциальные фосфолипиды. Фосфолипиды – основной структурный элемент клеточных мембран. Главный лечебный эффект эссенциальных фосфолипидов связан с восстановлением целостности мембран гепатоцитов и повышением их текучести, активизацией мембраносвязанных ферментов. Препарат обладает антифибротической активностью.

Эссенциале форте Н (отсутствуют добавки витаминов). Назначается комбинированно парентерально и прием препарата внутрь в виде капсул. По мере улучшения состояния пациента переходят только на прием препарата внутрь – по 2 капсулы 3 раза в день.

Курс лечения составляет 3 месяца. При необходимости он может быть продолжен или повторен.

Ливолин Форте прием длительный по 1-2 капсулы 2-3 раза в день. Кортикостероидные препараты в основном применяются для лечения первич-

ного билиарного цирроза. Основной механизм их действия – иммуносупрессивный. Назначаются по 10–20 мг/сут.

Лаеннек представляет собой специальным образом очищенный гидролизат плаценты человека высокого качества Это мощный нативный иммуномодулятор. Гепатопротектор, который с успехом применяется при жировой

дистрофии печени алкогольного и неалкагольного генеза, остром и хроническом вирусном гепатите, холангите, циррозе печени.

Сложный природный состав препарата, в первую очередь наличие факторов роста клеток и цитокинов, определяет его широкий спектр терапевтических эффектов в организме.

Лечение осложнений цирроза печени

Пациент с циррозом печени в стадии декомпенсации и развития осложнений нуждается в диетическом, медикаментозном, а в ряде случае – эндоскопическом и хирургическом лечении.

Декомпенсированный цирроз печени характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые определяют клиническую картину заболевания классов В и С. Основными осложнениями цирроза печени являются: портальная гипертензия, асцит, кровотечения, печеночная энцефалопатия, печеночноклеточная недостаточность.

Лечение портальной гипертензии

Портальная гипертензия постоянно сопровождает цирроз печени. Характеризуется стойким повышением давления в портальной системе, вызванном нарушением кровотока в ее различных участках, что проявляется спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка и кровотечениями из расширенных вен.

В зависимости от локализации блока различают следующие виды пор-

тальной гипертензии: внутрипеченочную (синусоидальную) – препятствие току крови в самой печени; подпеченочную – препятствие в стволе воротной вены или в ее крупных ветвях; надпеченочную – препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены.

Начальная стадия портальной гипертензии чаще всего проявляется неспецифическими диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита и тошноты, метеоризма, наклонностью к диарее, болями в подложечной области и правом подреберье.

Стадия декомпенсации портальной гипертензии характеризуется развитием спленомегалии и гиперспленизма, что очень часто сопровождается тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом. Повышение давления в воротной вене ведет к развитию коллатерального кровообращения, раскрытию портокавальных связей, варикозному расширению вен нижней трети пищевода, свода и кардиального отдела желудка с возможными пищеводно-желудочными кровотечениями, появлением отечно-асцитического синдрома и портокавальной энцефалопатии.

В зависимости от места препятствия току крови и развития анастомозов в клинике заболевания будут преобладать те или иные симптомы: спленомегалия, выраженная венозная сеть в области живота – «голова медузы», кровотечение, асцит. В тех случаях, когда имеются удачные анатомические особенности организма, образуются анастомозы между подкожными венами брюшной стенки и системой воротной вены (в брюшной стенке видны расширенные вены). Гиперспленизм, особенно в сочетании со спленомегалией, характеризуется угнетением одного или нескольких ростков кроветворения (анемия, лейкопения, тромбопения), а также усилением гемолиза эритроцитов.

Могут развиться следующие анастомозы: гастроэзофагеальные, соединяющие воротную и верхнюю полую вены через непарную и левую коронарную вены желудка; между венозными сплетениями нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка; между венозными сплетениями стенки прямой кишки и селезеночной и левой почечной венами; анастамозы между портальной и кавальной системами через геморроидальные вены.

Лечение портальной гипертензии может быть консервативным и хирургическим В любом из этих вариантов оно направленно на снижение давления в системе воротной вены, предупреждение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и развития асцита.

Консервативная терапия

Цель консервативного лечения – уменьшить давление в воротной вене. Этого можно добиться за счет снижения системного артериального давления, уменьшив висцеральную вазоконстрикцию, дилатацию вен воротной системы и внутрисосудистое печеночное сопротивление.

Для лечения портальной гипертензии могут применяться две группы лекарственных препаратов: вазоконстрикторы и вазодилататоры. К вазоконстрикторам относятся вазопрессин, соматостатин, неселективные бета-блокаторы. Они способны ограничить портальный кровоток и снизить портальное давление. Вазодилататоры – это нитроглицерин, пролонгированные нитраты. Они уменьшают периферическое сосудистое сопротивление. Однако широкое применение этих препаратов ограничено из-за их побочных эффектов.

Для первичной профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода в клинической практике применяются неселективные бета-блокаторы (пропранолол 80–160 мг/сут, надолол 80 мг/сут, карведилол 6,25 мг 2 раза в сутки). Применение бета-блокаторов уменьшает риск развития кровотечений в 2 раза.

Бета-блокаторы начинают назначать в минимальных дозах: пропранолол 20–40 мг/сут, надолол 40 мг/сут. При достижении клинического эффекта дозу можно увеличить, она должна быть такой, чтобы обеспечить снижение частоты сердечных сокращений на 25% от исходного, или до 50–60 ударов в мину-

ту. Лечение может продолжаться неограниченно долго.

Селективные бета-блокаторы (атенолол, метопролол) менее эффективны

вплане снижения давления в воротной вене.

У30% больных значимого уменьшения портального давления при использовании бета-блокаторов добиться не удается – таким пациентам рекомендовано лигирование варикозно расширенных вен пищевода. При невозможности проведения этого вмешательства назначается комбинированная терапия неселективными бета-блокаторами совместно с изосорбид-5-мононитратом. Начальная доза 10 мг 2 раза в день, в последующем – до 20 мг 2 раза в день или изосорбида динитрат по 10–20 мг внутрь 4 раза в сутки. При хорошей переносимости доза препарата повышается.

Монотерапия изосорбид-5-мононитратом или изосорбида динитратом в настоящее время не рекомендуется, особенно лицам старше 50 лет, из-за системной вазодилатации, приводящей к резкому снижению артериального давления (О.П. Алексеева, М.А. Курышева, 2010).

Лечение асцита

Асцит – накопление жидкости в брюшной полости. При развитии асцита 2 года живет 50% больных, только 25–50% больных, резистентных к медикаментозной терапии, переживает 6 месяцев.

Развитие асцита у больных циррозом печени вызывается влиянием механического фактора, прогрессирующей портальной гипертензией, нейрогормональными нарушениями вследствие гемодинамических сдвигов и расстройства водно-электролитного равновесия (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987). Внутрипеченочная портальная гипертензия приводит к увеличению транссудации богатого белком фильтрата через порозные стенки синусоидов в пространства Диссе, к резкому увеличению образования печеночной лимфы и возрастанию объема интерстициальной жидкости и снижению ее онкотического давления. В результате нарушения оттока лимфы через лимфатическую систему часть жидкости просачивается в полость брюшины, формируя асцит. Одновременно с накоплением асцитической жидкости снижается центральный внутрисосудистый объем плазмы крови. Значительное депонирование объема плазмы крови в сосудах брюшной полости вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (в физиологических условиях она обеспечивает восстановление сниженного объема крови, нормализацию водно-электролитного баланса и артериального давления.

Цель консервативной терапии асцита у больных циррозом печени – выведение из организма накопившейся жидкости путем создания отрицательного баланса натрия, что достигается уменьшением приема натрия с пищей и увеличение его выведения с мочой.

Однако следует учитывать, что цирроз печени с асцитом может иметь ряд

клинических особенностей течения асцита, требующих особых подходов к лечению, это может быть:

–умеренный асцит,

–напряженный асцит,

–рефрактерный асцит,

–синдром гипонатриемии,

–гепаторенальный синдром и спонтанный бактериальный перитонит. Если асцит диагностирован впервые, пациент должен быть госпитали-

зирован для подтверждения диагноза, коррекции лечения, купирования осложнений.

Возможные методы лечения асцита:

–ограничение приема поваренной соли,

–постельный режим,

–применение диуретических препаратов,

–серийные парацентезы,

–перитонеовенозное шунтирование,

–портосистемное шунтирование,

–трансъюгулярный портосистемный щунт (TIPS),

–трансплантация печени.

Умеренный асцит

Основная задача терапии – восстановление баланса натрия. Потеря воды и изменение веса прямо связаны с балансом натрия у пациента с асцитом, развивающимся при портальной гипертензии. Уменьшение объема асцита можно ожидать тогда, когда количество поступающего натрия будет меньше выводимого из организма. Восстановление баланса натрия – главная стратегия лечения.

Ограничивается употребления продуктов питания с высоким содержанием натрия: сельди, сыров, колбасных изделий. Осторожно следует назначать растворы для внутривенных инфузий, некоторые лекарственные препараты (амоксициллин, ампициллин, оксациллин, метронидазол и др).

В настоящее время лечение асцита проводится по ступенчатой схеме, предполагающей повышение эффективности терапии по мере перехода от одной ступени к другой, более высокой.

На первой ступени больные должны соблюдать диету с ограничением потребления поваренной соли как можно дольше. Необходимо контролировать диурез и массу тела.

При хорошем диурезе резко ограничивать прием натрия (соли) не следует. Можно назначать 2–3 г/сут. Практиковавшее прежде ограничение приема хлорида натрия до 0,5–1 г / сут в настоящее время не считается необходимым, поскольку это способствует возникновению гипонатриемии разведения и на-

рушает функции почек. Прием жидкости ограничивается до 0,8–1 л / сут. Назначается постельный режим, оказывающий благотворное действие.

Установлено, что в вертикальном положении у человека активируется система «ренин-ангиотензин-альдостерон». Горизонтальное положение способствует увеличению эффективности кровотока и усилению диуреза. Оценить результат постельного режима и ограничение употребления натрия можно только через 4 дня. Примерно у 20% пациентов с асцитом благодаря только ограничению потребления натрия и постельному режиму можно достичь успеха в лечении (Н.Н. Силивончик, 2009).

Если через 3–4 дня не наблюдается потери массы тела около 300 г в сутки, то переходят на следующую – вторую ступень.

Основополагающим при лечении асцита во второй ступени являются применение антагониста альдостерона – спиронолактона, который увеличивает экскрецию натрия и снижает выведение калия. Дозы препарата зависят от тяжести заболевания. Общепринятая начальная диуретическая терапия: однократная утренняя доза спиронолактона составляет 100 мг или спиронолактона 100 мг и фуросемида 40 мг. При недостаточ-

ной потере массы тела доза спиронолактона увеличивается до 200 мг / сут, или спиронолактона 200 мг и фуросемида 80 мг. Максимальная доза для спиронолактона – 400 мг, фуросемида – 160 мг. В случае недостаточной эффективности фуросемида его можно заменить торасемидом (5– 10 мг / сут) или ксимапидом (10–40 мг / сут). Преимуществом торасемида является больший диуретический эффект и меньший риск развития гипокалиемии. Однако следует учитывать, что 80 % выведения этого препарата осуществляется печенью.

Монотерапия спиронолактоном в дозе 100 или 200 мг может быть рекомендована пациентам с незначительным асцитом.

Если на фоне указанной терапии не происходит потери массы тела, необходимо выяснить причины резистентности к лечению и после их устранения возвратиться ко второй ступени лечения.

Эффективность диуретической терапии может повысить внутривенное введение альбумина в дозе 12,5 г/сут.

Если проводимое лечение на четвертой ступени по-прежнему не дает эффекта, т.е. асцит резистентен к терапии диуретиками, либо применение диуретиков вызывает нежелательные эффекты, проводится парацентез с заместительным внутривенным введением жидкости (Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм, 2009).

В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения дополнительно назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также сердечные глюкозиды, допамин, пролонгированные нитраты. Применение этих препаратов улучшает клинико-лабораторные показатели у больных циррозом печени, положительно влияет на показатели аортальной гемодинамики и может