6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Диагностика вирусного гепатита В.

Основной маркер – HbsAg, ДНК ВГ В. Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему характеризует прекращение репликации ВГ В и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью ХГ В и наличием вирусной репликации и наоборот.

Диагностика вирусного гепатита С.

Основной маркер – антитела к ВГ С. Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК ВГ С. Антитела обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1–4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о ХГ.

Определение содержания трансферрина (обедненного углеводами) в сыворотке крови

Повышение содержания трансферрина (обедненного углеводами) характерно для алкогольной болезни печени. Наблюдается при среднесуточном потреблении алкоголя в дозе более 60 г.

Определение содержания сывороточного железа.

Содержание сывороточного железа у пациентов с АБП может быть повышено.

Определение содержания альфа-фетопротеина.

У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития рака печени. С целью его выявления определяется содержание альфа-фето- протеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

Определение нарушений липидного профиля.

Содержание триглицеридов у пациентов с алкогольной болезнью печени повышается (Е.В. Винницкая, Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова, Л.Ю. Ильченко,

2007).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование

С помощью этого исследования можно диагностировать стеатоз печени: выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы. Кроме того, можно выявить камни в желчном пузыре. УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (визуализируется от 200 мл жидкости в брюшной полости).

Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен

Это исследование проводится при появлении признаков портальной гипертензии.

С помощью этого метода можно получить информацию о гемодинамике в портальной системе и развивающихся коллатералях, установить изменения направления кровотока по печеночным венам и печеночному сегменту нижней полой вены (он может отсутствовать, быть обратным или турбулентным); оценить количественные и спектральные характеристики кровотока; определить абсолютные значения объема крови в отдельных участках кровеносных сосудов (Э.И. Гальперин и соавт., 1992; В.Т. Ивашкин, 2001; А.И. Хазанов, 2002).

Ультразвуковя эластография

Ультразвуковая эластография является одним из перспективных направлений в диагностике АБП, выполняется на аппаратах «ФиброСкан». Данная методика позволяет количественно определять жесткость печени, выраженную не в относительных, а в абсолютных единицах – килопаскалях (кПа). Оценка выраженности фиброза печени, возможность прогнозирования развития осложнений данным методом представляет удобный и точный инструмент, заслуживающий широкого внедрения в практическое здравоохранение (Е.В. Винницкая, 2008).

Компьютерная томография

Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита.

Радионуклидное сканирование

При радионуклидном сканировании применяется коллоидная сера, меченная технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, стеатоз или цирроз), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции.

Биопсия печени

Проводится для подтверждения диагноза алкогольной болезни печени. Позволяет установить степень поражения ткани и выраженность фиброза.

Характерным признаком воздействия этанола на печень является появление алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Это вещество белковой природы, синтезируемое гепатоцитами. Он имеет вид эозинофильных масс различной формы, которые локализуются в цитоплазме гепатоцитов, обычно вблизи ядра. После гибели гепатоцита может располагаться внеклеточно.

Тельца Мэллори розово-красного цвета расположены внутри гепатоцитов. Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, болезни Вильсона – Коно-

валова, первичном билиарном циррозе, раке печени.

Изменения гепатоцитов представлены гиперплазией и образованием гигантских митохондрий, имеющих неправильную форму. Цитолемма звездчатых ретикулоэпителиоцитов не образует выростов, в них обнаруживаются единичные лизосомы. Эти изменения свидетельствуют о несостоятельности фагоцитарной функции звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (Т.П. Некрасова, 2005; Ч.С. Павлов и соавт., 2005).

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2–4 недель.

Диетотерапия

Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особен-

но калия, магния и фосфора). Питание больных АБП должно быть полноценным, его калорийность – 25–35 ккал и 1–1,25 г белка на 1 кг идеальной массы тела в день. Для пациентов с острой энцефалопатией количество белка ограничивается до 20 г в день до улучшения состояния с постепенным увеличением его содержания в пищевом рационе как минимум до 0,5 г/кг в день. Для больных, находящихся в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы, белки на некоторое время полностью исключаются.

Назначаются витамины (В6, В12, С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов (А.И. Хазанов, С.В. Плюснин, С.А. Белякин и соавт., 2008).

Медикаментозные методы лечения

Дезинтоксикационная терапия.

Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени.

С этой целью вводятся:

Глюкоза 5–10%-ный раствор внутривенно, 200–300 мл с добавлением 10–

20мл эссенциале или 4 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты. Пиридоксин 4 мл 5%-ного раствора.

Тиамин 4 мл 5%-ного раствора или 100–200 мг кокарбоксилазы. Пирацетам (ноотропил) 5 мл 20%-ного раствора.

Необходимо вводить гемодез внутривенно 200 мл, по 2–3 инфузии на курс. Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней. Кортикостероиды.

Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

Проводится 4-недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день.

Урсодеоксихолевая кислота.

УДХК (урсофальк, урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2–3 капсулы в день – 500–750 мг) (А.О. Буеверов, 2004.)

Эссенциальные фосфолипиды.

Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

Эссенциале применяется внутривенно (струйно или капельно) по 5–10 мл. Курс состоит из 15–20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 месяцев (С.Д. Подымова, 2005; А.А. Самсонов,

2007).

Ливолин Форте быстро восстанавливает мембраны гепатоцитов благодаря двойному действию эссенциальных фосфолипидов и витаминов. Прием по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки во время еды.

Адеметионин.

Адеметионин (Гептрал) назначается в дозе 400–800 мг внутривенно капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15–30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2–3 месяцев.

Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие (С.Д. Подымова, 2010).

Проведение курсами лаеннек-терапии (О.Н. Минушкин, 2015). Лечение контрактуры Дюпюитрена.

Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое вмешательство (А.В. Калинин, 2001).

Лечение цирроза печени.

При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия).

Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии.

Лечение асцита, спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатии и кровотечений из варикозно-рас- ширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами.

Хирургическое лечение

Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени.

Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя.

Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

Другие направления в лечении АБП:

Анаболические стероиды – изменяют синтез нуклеиновых кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки выживаемости. Однако они отличаются потенциальной гепатотоксичностью и должны применяться с большой осторожностью.

Колхицин – имеет свойство уменьшать вызванные алкоголем воспалительный ответ и отложение коллагена в печени. В одном из клинических исследований показано достоверное увеличение продолжительности жизни с 3,5 года

у пациентов контрольной группы до 11 лет у леченных колхицином с обратным развитием фиброзной ткани, что было подтверждено повторными биопсиями.

Силимарин – активный ингредиент расторопши пятнистой (остропестрой)

– обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов и иммуномодуляции. Улучшает функциональные печеночные тесты и гистологическую картину ткани печени у больных АБП. Кроме того, препятствует перекисному окислению липидов и пролиферации лимфоцитов.

Инсулин и глюкагон – в эксперименте на животных способствуют нормализации печеночных ферментов. Вместе с тем существующая опасность гипогликемии резко ограничивает активность в ходе дальнейших исследований в этом направлении.

Д-пеницилламин – уменьшает фиброгенез и предупреждает прогрессирование АБП. У пациентов с алкогольным гепатитом использование препарата способствует уменьшению гепатоцеллюлярного некроза и отложения коллагена. Необходимы дальнейшие исследования эффективности данного лекарственного средства.

Пропилтиоурацил – способен уменьшать потребность гепатоцитов в кислороде и снижать степень гипоксии в перивенулярной зоне больных АБП. Также требуются дальнейшие исследования.

Налтрексон – антагонист опиоидных рецепторов – изучается в аспекте воздействия на ментальный статус больных с алкогольной зависимостью.

На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).

Продолжительность стационарного лечения

Алкогольная дистрофия печени – 5–10 дней. Алкогольный острый гепатит – 21–28 дней.

Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью – 8–10 дней. Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью – 21–28 дней. Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести – от 28

до 56 дней.

Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно–поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей (А.И. Хазанов., С.В. Плюснин, С.А. Белякин и соавт., 2008).

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие рубрики:

K74 Фиброз и цирроз печени; K74.0 Фиброз печени

K74.1 Склероз печени

K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени

K74.3 Первичный билиарный цирроз печени

K74.4 Вторичный билиарный цирроз K74.5 Билиарный цирроз неуточненный K74.6 Другой неуточненный цирроз печени

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее диффузное заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой структуры паренхимы и сосудистого русла печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Хотя цирроз печени имеет свои характерные клинические признаки, он может длительное время протекать бессимптомно или с минимальными и нетипичными проявлениями. Однако нередки и тяжелые формы заболевания, протекающие с грубым нарушением функции печени и угрожающими жизни осложнениями, в первую очередь из-за портальной гипертензии, приводящей к кровотечению из расширенных вен пищевода, асциту, портосистемной энцефалопатии, печеночно-клеточной (гепатоцеллюлярной) недостаточности (В.Г. Радченко, Е.М. Приходько, 2012).

Цирроз печени следует отличать от фиброза печени. При фиброзе печени наблюдается разрастание соединительной ткани в печени, однако без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники органа.

Распространенность

Циррозом печени могут болеть люди любого возраста, но чаще – после 40 лет. Соотношение мужчин и женщин в среднем 3 : 1.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в одну из основных причин смерти лиц в возрасте 35–60 лет, составляя от 6 до 37 случаев на 100 000 взрослого мужского населения (И. В Козлов, А.Л. Пахомова, 2010; А.И. Близнюк, 2010; И.В. Маев и соавт., 2014). По данным аутопсии, частота цирроза печени составляет в США 3,5%, в Италии 9,5%. В Республике Беларусь смертность от цирроза печени за последние 10 лет увеличилась в 2 раза.

Классификация

Общепризнанной классификации цирроза печени не существует, поскольку заболевание имеет различную этиологию, морфологическую характеристику, стадию развития портальной гипертензии, разную степень печеночноклеточной недостаточности и активности воспалительного течения, неодинаковые варианты течения болезни.

Основными этиологическими факторами цирроза печени являются: инфицированность вирусами гепатита (B, C, D), злоупотребление алкоголем, метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, мукополисахаридозы, дифицит альфа-1-антитрипсина), аутоиммунные заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), нарушения венозного оттока из печени (синдром Бадда – Киари, венооклюзионная болезнь), некоторые лекарственные препараты.

На основании морфологических признаков выделяют:

–крупноузловой цирроз печени (диаметр многих узлов более 3 мм),

–мелкоузловой цирроз печени (диаметр узлов менее 3 мм),

–неполный септальный цирроз (некоторые септы, разделяющие паренхиму органа, заканчиваются слепо, без соединения портальных трактов и центральных вен),

–смешанный цирроз.

Степень тяжести цирроза печени в настоящее время определяют по шкале Чайлда-Пью с учетом выраженности клинико-лабораторных данных, включающих в себя оценку содержания в сыворотке крови билирубина, альбумина, протромбина, а также степени выраженности печеночной энцефалопатии и асцита.

В зависимости от выраженности клинических проявлений у больных циррозом печени выделяют формы: с выраженной активностью (активный цирроз); без активности (неактивный цирроз). Кроме того, выделяют компенсированные и декомпенсированные формы цирроза печени.

Активный цирроз печени сопровождается повреждением и некрозом гепатоцитов, реактивным воспалением паренхимы. При активном циррозе печени отмечаются лихорадка, боли в области правого подреберья, снижение работоспособности и похудение больного. Активность трансаминаз в крови повышена, увеличено содержание гамма-глобулинов, имеется гипербилиру-

бинемия.

Таблица 20

Клиническая классификация шкалы степени тяжести цирроза по Чайлду – Пью. Цифровой эквивалент (баллы)

Примечание. По сумме баллов определяют класс цирроза:

•класс А – от 5 до 6 баллов – цирроз печени компенсированный;

•класс В – от 7 до 9 баллов – цирроз печени субкомпенсированный; класс С – от 10 до 15 баллов – цирроз печени декомпенсированный.

Для декомпенсированного цирроза печени характерно прогрессирующее течение заболевания и развитие портальной гипертензии: появление асцита, возникновение желудочно-кишечных кровотечений, гиперспленизм и др. Следует иметь в виду, что декомпенсированный цирроз может быть неактивным и, наоборот, компенсированный цирроз нередко протекает с признаками активности цирротического процесса.

Клиническая картина

Выраженность жалоб и объективных симптомов у больных циррозом печени может быть разной. Различают латентные и манифестные формы заболевания. Среди манифестных форм цирроза можно выделить: активные и неактивные формы, компенсированные и декомпенсированные.

Цирроз печени имеет латентное течение у 15–25% больных. У больных с латентным циррозом жалобы отсутствуют. При объективном обследовании каких-либо признаков, указывающих на наличие этого заболевания, выявить не удается. Диагноз основывается на оценке биохимических показателей, результатов применения методов лучевой диагностики и данных гистологического исследования.

При манифестных формах отмечаются жалобы и клинические симптомы, обусловленные нарушением функции печени и ее гемодинамики или воздействием самого заболевания печени на другие органы.

Активный цирроз характеризуется отчетливыми признаками повреждения и некроза клеток с реактивным воспалением. Важным диагностическим критерием активности следует считать повышение уровня трансаминаз (по крайней мере в 4 раза), увеличение содержания гамма-глобулинов и гипербилирубинемию (> 50 мкмоль/л). Частыми сопутствующими симптомами при активном циррозе печени служат лихорадка, похудение, боли в области правого подреберья и снижение работоспособности.

Декомпенсированный цирроз печени характеризуется прогрессирующим течением заболевания, прежде всего в виде синдрома портальной гипертензии. Диагностическими критериями декомпенсации служат наличие асцита, возникновение желудочно-кишечных кровотечений, гиперспленизма или печеночной энцефалопатии. Декомпенсированный цирроз печени может быть неактивным и, наоборот, компенсированный нередко протекает с признаками активности. Следует отметить, что активный цирроз, прогрессируя более или менее быстрыми темпами, как правило, становится декомпенсированным

Жалобы больных циррозом печени нередко оказываются неспецифичными. Чаще всего отмечаются жалобы на снижение работоспособности (в 60– 80% случаев), диспепсические расстройства в виде неустойчивого стула и изменение его окраски, тошноты, рвоты, а также чувство тяжести в животе (50–70%), похудение (30–40%), боли в верхней половине живота (20–40%), желтуха выявляется у (30–50%) больных. Наблюдаются повышенная кровоточивость и субфебрильная температура. У 30% молодых мужчин с алкогольным циррозом печени достаточно рано выявляются жалобы на снижение либидо и ослабление потенции (Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм, 2009).

По мере нарастания активности заболевания и прогрессирования его декомпенсации выраженность симптомов заболевания увеличивается. Наблюдается расширение капилляров и венул кожи (телеангиэктазии), артериальные сосудистые звездочки, представленные расширенным центральным сосудом с отходящими от него в виде лучей более мелкими кровеносными сосудами. Они появляются в первую очередь на участках, подвергающихся воздействию света.

Другим типичным симптомом служат признаки геморрагического диатеза. Особенно рано это проявляется склонностью к носовым кровотечениям. Контрактура Дюпюитрена и опухание слюнных желез чаще всего наблюдается при алкогольном циррозе печени. Трещины в углах рта, малиновый язык, пигментация и шелушение кожи (пеллагра) свидетельствуют о дефиците витаминов группы В. У мужчин могут обнаруживаться признаки феминизации в виде изменения типа оволосения на лобке, гинекомастии, атрофия яичек, потеря либидо и импотенция. У женщин часто возникает аменорея.