6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

ологии формируется на фоне нераспознанного неалкогольного стеатогепатита. Поэтому с точки зрения клинической практики целесообразно уделить особое внимание стеатогепатиту – неалкогольной жировой болезни печени, считающемуся потенциальной причиной цирроза печени (О.М. Дрыпкина и соавт., 2014; Н.В. Топильская и соавт., 2011).

Распространенность

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у населения Европы и США составляет 5–20 %, стеатогепатита – 2–3 %. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто развивается в 40–60 лет. Чаще болеют женщины. Однако в настоящее время имеются сообщения о случаях стеатогепатита у молодых, не злоупотребляющих алкоголем. В Западной Европе и США среди больных, которым проводилась биопсия печени, стеатогепатит выявлялся в 7–9 % случаев, в Японии – в 1,2 %. При этом заболеваемость алкогольным гепатитом в 10– 15 раз выше, чем неалкогольным стеатогепатитом (М. Осипенко и соавт., 2008).

Классификация

Выделяют первичный и вторичный неалкогольный стеатогепатиты. Первичный НАСГ связан с нарушениями липидного и углеводного обмена

и развивается у лиц с ожирением, гипертриглицеридемией и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Вторичный НАСГ вызывается внешними воздействиями и развивается на фоне перечисленных метаболических расстройств.

К числу этиологических факторов вторичного НАСГ относят: Лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены, глюкокортикоиды, амиодарон и др.)

Быстрое похудение

•Парентеральное питание

•Синдром мальабсорбции

•Синдром избыточного бактериального роста Болезнь Вильсона

•Абеталипопротеинемия и др.

Первичный стеатогепатит тесно связан с ожирением: у большинства пациентов индекс массы тела превышен на 10–40%. Хотя до 25% больных могут и не страдать ожирением, но при этом имеют состояние инсулинорезистентности. Высокая степень ожирения и выраженная инсулинорезистентность увеличивают риск развития неалкогольного стеатогепатита. Патологическое

(II –III ст.) ожирение в 95–100% случаев сочетается с развитием стеатоза печени и в 20–50% – с неалкогольным стеатогепатитом.

Сахарный диабет 2-го типа, при котором нарушается толерантность к глюкозе, сопровождается неалкогольной жировой болезнью печени в 75% случаев: у 60% больных верифицируется стеатоз печени, у 15% – неалкогольный стеатогепатит. Развитие неалкогольной жировой болезни печени связано с нарушением метаболизма липидов – гиперлипидемия диагностируется у 20–80% больных неалкогольным стеатогепатитом (А.Е. Буеверов, П.О. Богомолов, 2009).

Вместе с тем почти у 40% больных влияние явного этиопатогенетического фактора выявить не удается. Умеренно выраженная жировая дистрофия гепатоцитов может сопутствовать разнообразным болезням печени. В частности, ее наличие типично для хронического гепатита С, особенно вызываемого вирусом 3-го генотипа.

Общая характеристика лечебных мероприятий

Строгие схемы лечения больных неалкогольной жировой болезнью печени пока не разработаны. В настоящее время при выборе метода лечения учитывают основные этиопатогенетические факторы и «фоновые» болезни.

При лечении неалкогольного стеатогепатита преследуются следующие задачи:

–предотвращение прогрессирования патологического процесса в печени

сцелью исключить цирроз печени и не допустить развития печеночноклеточной недостаточности;

–уменьшение выраженности инсулинорезистентности;

–снижение активности аминотрансфераз;

–уменьшение выраженности стеатоза печени. Для

решения этих задач предлагается следующее: немедикаментозное лечение:

•регламентация образа жизни,

•изменение режима и характера питания.

фармакологическая (медикаментозная терапия) – коррекция инсулинорезистентности и гиперлипидемии:

•применение средств, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину, для чего применяется метформин, относящийся к группе бигуанидов; а также тиазолидиндион (росиглитазон, пиоглитазон),

•урсодезоксихолевая кислота,

•эссенциальные фосфолипиды, силимаринсодержащие препараты,

•адеметионин,

•лаеннек,

антиоксиданты, поскольку жировая дистрофия печени сопровождается стимуляцией перекисного окисления липидов.

Рекомендации по изменению привычного образа жизни

Рациональное питание, увеличение физической активности и снижение массы тела – основные составляющие лечения неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатита

У пациентов с НАЖБП, сопровождающейся ожирением и сахарным диабетом, рекомендуется гипокалорийное питание, снижение потребления насыщенных жиров, увеличение физической активности. Рекомендуется включать в рацион питания продукты с высоким содержанием омега-3-полиненасы- щенных жирных кислот (морская рыба), растительной клетчатки, большого количества фруктов и овощей. В диету должны входить гречневая, овсяная, пшеничная крупы, а также молочные продукты (творог, сыр). Необходимо ограничить употребление консервированных продуктов, копченостей, легкоусваиваемых углеводов (сахар); прекратить употребление содержащих алкоголь напитков (Н.Н. Силивончик, 2003).

Установлено, что у большинства больных снижение массы тела и лечение преддиабетического состояния, как правило, сопровождается улучшением клинико-лабораторных показателей состояния печени и уменьшением степени жировой инфильтрации органа.

Снижать массу тела следует постепенно, не более 0,5–1 кг в неделю. Установлено, что быстрая потеря веса может привести к активации воспаления и прогрессии фиброза. В то же время снижение массы тела на 11–20 кг/год уменьшает выраженность стеатоза, воспаления и замедляет развитие фиброза печени. Необходимо отметить, что активность трансаминаз крови на фоне голода и быстрой потери веса нередко снижается или даже становится нормальной, но при этом гистологическое исследование может свидетельствовать о резком ухудшении (центральные некрозы, портальное воспаление, перицеллюлярный фиброз) состояния печени, за исключением, может быть, степени жировой инфильтрации.

Медикаментозная терапия

Лечение больных необходимо начинать с отмены всех потенциально гепатотоксичных препаратов. Обычно это приводит к улучшению функционального состояния печени. Медикаментозная терапия показана при наличии стеатогепатита (В.В. Цуканов и соавт., 2013).

Главной задачей фармакотерапии неалкогольного стеатогепатита является предотвращение развития и прогрессирования фиброза печени.

ние их в комбинации с метформином (20 мг/кг в сутки) у больных стеатогепатитом в течение 12 месяцев эффективнее, нежели в режиме монотерапии. Инсулинорезистентность при этом снижается более чем в 2 раза, что достоверно приводит к нормализации биохимических показателей крови, уменьшению стеатоза и выраженности некровоспалительных изменений печени. Глитазоны противопоказаны больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Применение урсодезоксихолевой кислоты

Применение урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) оказывает многогранное воздействие на печень. Урсодезоксихолевая кислота обладает цитопротективным, антиоксидантным, иммуномодулирующим и антиапоптотическим эффектом, оказывает холеретическое действие и тем самым улучшает картину крови и уменьшает холестаз. УДХК уменьшает также выраженность стеатоза, однако ее эффект на гистологическую характеристику неалкогольного стеатогепатита требует дальнейшего изучения. Вместе с тем получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии УДХК на соотношение сывороточных маркеров фиброгенеза и фибролиза.

Нормализация биохимических показателей крови при назначении урсодезоксихолевой кислоты в дозе 13–15 мг/кг/сут происходит в течение 12 месяцев. Причем применение препаратов, нормализующих липидный спектр крови, не оказывает положительного влияния на симптоматику стеатогепатита.

Урсосан применяют 1 раз в день перед сном. Начальная доза препарата составляет 500 мг в день, при недостаточной эффективности возможно ее повышение до 10–15 мг/кг/сут. Продолжительность лечения неалкогольного стеатогепатита урсодезоксихолевой кислотой составляет до 12 месяцев и более.

У больных неалкогольным стеатогепатитом, развившимся на фоне илеоеюнального анастомоза, положительный эффект достигается после курсового лечения метронидазолом. Механизм действия препарата объясняется, повидимому, подавлением патогенной микрофлоры при «синдроме избыточного бактериального роста». На характер течения первичного стеатогепатита метронидазол не влияет.

Патогенетически оправдано назначение больным неалкогольным стеатогепатитом лекарственных средств, обладающих антиоксидантной активностью

– адеметионина, эссенциальных фосфолипидов.

Гептрал (S-адеметионин) участвует в реакциях трансметилирования, протекающих при синтезе фосфатидилхолинов клеточных мембран гепатоцитов, повышая тем самым их обновляемость и функциональную активность.

Курс лечения состоит из 10 внутривенных вливаний гептрала в дозе 800 мг в сутки и перорального приема препарата по 800–1600 мг в сутки в течение

10–14 дней.

Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале-форте, Ливолин Форте и др.) оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и улучшают дезинтоксикационную функцию печени, тормозят пролиферацию соединительной ткани в печени.

Эссенциале-форте и Ливолин Форте назначают по 1–2 капсулы 3 раза в день перед едой или во время еды. Однако, как правило, начинают лечение с комбинированного применения раствора для инъекций и капсул. Раствор эссенциале вводят внутривенно медленно по 5–20 мл в сутки. Содержимое ампул разводят раствором глюкозы. Курс лечения составляет 10–30 дней. Одновременно назначают препараты эссенциале внутрь по 1–2 капсулы 3 раза в сутки перед едой или во время приема пищи. По мере улучшения состояния больного лечение можно продолжить, используя только пероральные формы препарата. Чрезвычайно важно не принимать препарат, если превышен срок его годности, так как входящие в его состав ненасыщенные фосфолипиды быстро окисляются (стимуляция перекисного окисления липидов), и такой препарат может нанести ощутимый вред организму.

Последние данные показали высокую эффективность препарата лаеннек в лечении различных больных с патологией печени. Если говорить о нозологических формах, то это стеатогепатиты (неалкогольные и алкогольные). По литературным данным, возможно лечение и вирусных гепатитов (данные японских исследователей). Это возможно как в варианте монотерапии, так и в комплексном лечении (Takami Тakeshi, 1996; Shirai Tatsuo et al., 1996).

Прогноз

Отсутствие адекватного лечения при неалкогольном стеатогепатите в 20– 40% случаев приводит к прогрессированию воспаления и фиброза. Цирроз печени формируется у 10–20% больных. Смертность, вызванная циррозом на почве неалкогольного стеатогепатита, составляет 5–25%.

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие рубрики:

K70 Алкогольная болезнь печени

K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)

K70.1 Алкогольный гепатит

K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени

K70.3 Алкогольный цирроз печени

K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность

K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная

Алкогольная болезнь печени (АБП) – заболевание, которое возникает при длительном (более 10–12 лет) употреблении алкоголя. Алкогольной болезнью печени страдают люди в возрасте 20–60 лет.

Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40 г для мужчин, более 20 г – для женщин. Если принять во внимание то, что в 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола, то нетрудно посчитать: достаточно выпивать 50-70 г (мужчинам) и 30-50 г (женщинам) алкоголя в день для того, чтобы риск заболевания АБП стал реальным. Более быстрое развитие АБП у женщин по сравнению с мужчинами обусловлено разной скоростью всасывания алкоголя в желудке и разной интенсивностью обмена этанола у мужчин и у женщин.

Распространенность

Алкоголизм относится к широко распространенным заболеваниям во многих странах. В России насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом. В США каждая третья семья имеет в своем составе такого больного, а осложнения АБП служат причиной смерти более 10 тыс. больных ежегод-

но. В то же время в нашей стране отмечается один из самых высоких уровней потребления алкоголя в мире, что свидетельствует о том, что проблема алкогольной гепатопатии для нашей страны является актуальной (А.О. Буеверов, А.И. Павлов, В.Т. Ивашкин, 2011).

Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено три типа алкогольных поражений печени

Классификация

Существуют три стадии алкогольной болезни печени:

Стеатоз печени.

Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90– 100% пациентов.

При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2–4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии.

При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени.

Алкогольный гепатит.

Алкогольный гепатит – подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии являются центрилобулярная полиморфноядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз.

Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из вари- козно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Цирроз печени.

Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10–20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развивается портальная гипертензия.

Повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. В большинстве случаев причиной смерти пациентов являются осложнения цирроза печени: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен.

Клинические симптомы алкогольной болезни печени

Основными клиническими стадиями алкогольной болезни печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени (М.В. Маевская, 2001).

Клинические проявления стеатоза печени

В большинстве случаев стеатоз печени протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании.

Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха.

Клинические проявления острого алкогольного гепатита

Могут наблюдаться латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы острого алкогольного гепатита.

Латентная форма имеет бессимптомное течение. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудение, желтуха. Примерно у 50% больных наблюдается ремиттирующее или постоянное повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Холестатическая форма проявляется выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Может повышаться температура тела; возникает боль в правом подреберье.

Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.

Клинические проявления хронического алкогольного гепатита

Хронический алкогольный гепатит может быть персистирующим и активным, легкой, средней и тяжелой степени (стадии прогрессирования острого алкогольного гепатита).

Хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой.

Клинические проявления хронического активного алкогольного гепатита более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха (Д.Т. Абдурахманов, 2008).

Клинические проявления алкогольного цирроза печени

Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях алкогольного цирроза печени, сохраняется и усиливается. Выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактуры Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, асцит, увеличение околоушных желез, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

Контрактура Дюпюитрена развивается вследствие разрастания соединительной ткани в ладонной фасции. В начальной стадии появляется плотный узелок на ладони, чаще по ходу сухожилий IV–V пальцев кисти. В некоторых случаях соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции болезненны.

По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются основной и средний пястно-фаланговые суставы пальцев, формируются сгибательные контрактуры. В результате нарушается способность больного разгибать пальцы. При тяжелом течении заболевания может возникнуть полная неподвижность одного или двух пальцев (И.Е. Микусев, 2001).

Осложнения алкогольной болезни печени

Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени.

К осложнениям алкогольной болезни печени относятся: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен. Кроме того, у этих пациентов повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (А.И. Хазанов,

2002).

ХРОНИЧЕСКАЯ БИЛИАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

В ходе углубленного изучения жалоб, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, в том числе желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных АБП было выявлено множество патогномоничных признаков (В.А. Максимов, В.Н. Каверин, 1990).