6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтеролог_Рациональная_диагностика_и_фармакотерапия_заболеваний

•постояннàя или периодическàя регургитàция в ротовую полость недàвно съеденной пищи с последующим проглàтывàнием;

•отсутствие тошноты и рвоты;

•прекрàщение срыгивàния, если пищà стàновится кислой;

•отсутствие пàтологического гàстроэзофàгеàльного рефлюксà, àхàлàзии или других нàрушений моторики с докàзàнной пàтологической основой кàк причины зàболевàния. À3. Ôункционàльный болевой синдром первично пищеводного происхождения:

•зàгрудиннàя боль, которàя не сопровождàется ощущением жжения;

•отсутствие пàтологического гàстроэзофàгеàльного рефлюксà, àхàлàзии или других нàрушений моторики с докàзàнной пàтологической основой кàк причины зàболевàния. À4. Ôункционàльнàя изжогà:

•дискомфорт зà грудиной жгучего хàрàктерà;

•отсутствие пàтологического гàстроэзофàгеàльного рефлюксà, àхàлàзии или других нàрушений моторики с докàзàнной пàтологической основой кàк причины зàболевàния. À5. Ôункционàльнàя дисфàгия:

•ощущение зàстревàния или ненормàльного прохождения по пищеводу жидкой или твердой пищи;

•отсутствие пàтологического гàстроэзофàгеàльного рефлюксà, àхàлàзии или других нàрушений моторики с докàзàнной пàтологической основой кàк причины зàболевàния. À6. Íеуточненное функционàльное рàсстройство пищеводà:

•необъяснимые симптомы, связàнные с пищеводом, которые соответствуют предыдущим формàм;

•отсутствие пàтологического гàстроэзофàгеàльного рефлюксà, àхàлàзии или других нàрушений моторики с докàзàнной пàтологической основой кàк причины зàболевàния. Êлинические проявления большинствà ÔÇÎÏ, помимо хàрàктерных для кàждой формы, включàют: личностные рàсстройствà (обнàруживàются у 70-95% больных) и синестопàтически-àлгический синдром (мучительные мигрирующие неопределенные боли в животе). Ïри обследовàнии изменений в оргàнàх пищевàрения выявить не удàется. Îбщее условие для верификàции диàгнозà – проявления всех форм функционàльных рàсстройств пищеводà, продолжàющиеся нà протяжении не менее трех месяцев (возможно, с перерывàми) зà последние 12 месяцев.

Äля определения терàпевтической тàктики выделяют гипомоторные (нàпример, À2) и гипермоторные дискинезии пищеводà, сопровождàющиеся спàзмом мышечных структур пищеводà (последние встречàются нàиболее чàсто).

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи;

•сàхàр крови;

•копрогрàммà;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь. Ïри нàличии покàзàний:

•коàгулогрàммà;

•уровень железà в крови.

Èнструментàльные и другие виды диàгностики

Îбязàтельные:

• контрàстнàя рентгеноскопия пищеводà и желудкà;

•ÝÃÄÑ;

•интрàгàстрàльнàя рÍ-метрия;

•ÓÇÈ оргàнов пищевàрения;

•ÝÊÃ.

Ïри нàличии покàзàний:

•хромоэндоскопия;

•биопсия слизистой оболочки пищеводà;

•многочàсовый мониторинг рÍ;

•пищеводнàя мàнометрия;

•индикàция Helicobacter pylori.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

•невропàтологà;

•психотерàпевтà;

•рефлексотерàпевтà;

•физиотерàпевтà.

Ïри нàличии покàзàний:

• психиàтрà.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Âерификàция окончàтельного диàгнозà возможнà только после исключения ÃÝÐÁ, àхàлàзии кàрдии, рàкà пищеводà (см. соответствующие рàзделы).

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Îбязàтельнàя (рекомендуемàя)

Êритерии эффективности лечения

Ïрекрàщение симптомов болезни.

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение не проводится. Àмбулàторно – повторные курсы лечения по требовàнию, длительно.

Ýзофàгит ÌÊÁ-10: Ê20

Îбщàя информàция

Ýзофàгит – воспàлительное зàболевàние слизистой оболочки пищеводà, вызвàнное воздействием рàзличных инфекционных и неинфекционных фàкторов (в т. ч. ËÑ).

Ýтиология

Èнфекционные эзофàгиты подрàзделяют нà вирусные (вирус герпесà и цитомегàловирус), бàктериàльные, вызвàнные лàктобàктериями и микобàктериями, и грибковые (родà кàндидà). Ëекàрственные эзофàгиты могут встречàться у пàциентов, принимàющих тàкие ËÑ кàк доксициклин, тетрàциклин, ÍÏÂÑ и др.

Ïàтогенез

Ïовреждàющее действие рàзличных этиологических фàкторов приводит к быстрому рàзвитию воспàления поверхностных, глубоких слоев слизистой оболочки пищеводà, чàсто с обрàзовàнием эрозий. Èногдà в пàтологический процесс вовлекàется мышечный слой оргàнà. Äля зàболевàния хàрàктерно хроническое рецидивирующее течение, возможны осложнения: острое или повторное кровотечение, пенетрàция, перфорàция, мàлигнизàция, присоединение рефлюкс-эзофàгитà и трàнсформàция в ÃÝÐÁ.

Êлиническàя кàртинà

Õàрàктеризуется нàличием одинофàгии (болезненным прохождением пищи) и дисфàгии (зàтруднением прохождения пищи по пищеводу). Èнтенсивность болей увеличивàется при приеме грубой или горячей пищи и жидкости. ×àсто нàблюдàются изжогà, жжение зà грудиной, горькàя или кислàя отрыжкà, срыгивàние, горечь во рту, избыточнàя сàливàция во время снà, кàшель, охриплость голосà, неприятный зàпàх изо ртà. Íередки случàи рвоты àлой кровью. Âозможно бессимптомное течение. Ïри вырàженном остром эзофàгите могут нàблюдàться тàкие осложнения, кàк перфорàция пищеводà и кровотечение, угрожàющие жизни пàциентà.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – выявление симптомов одинофàгии и дисфàгии, диспепсических проявлений, укàзàние в àнàмнезе нà прием ËÑ, способных вызвàть эзофàгит (àнтибиотики, ÍÏÂÑ и др.);

•осмотр – существенной диàгностической ценности не предстàвляет.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи;

•сàхàр крови и мочи;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь;

•иммуноферментные и бàктериологические методы выявления вирусной инфекции, кàндидозà и т.д.

Ïри нàличии покàзàний:

•печеночный комплекс;

•почечный комплекс.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•Ïри неэффективности медикàментозной терàпии

Ôизиотерàпевтические методы лечения

•не проводят.

Êритерии эффективности лечения

Èсчезновение клинической симптомàтики, зàживление эрозивно-язвенных порàжений слизистой оболочки пищеводà. Îтсутствие клинических симптомов, достижение эндоскопической ремиссии (зàживление дефектов, ликвидàция воспàления).

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение только при нàличии осложнений эзофàгитà – 1-3 недели.

Ïрофилàктикà

•откàз от курения и àлкоголя;

•по возможности огрàничение препàрàтов, вызывàющих лекàрственный эзофàгит (тетрàциклин, доксициклин, ÍÏÂÑ, цитостàтики и стероидные гормоны);

•огрàничение продуктов, рàсслàбляющих нижний пищеводный сфинктер (томàты, кофе, крепкий чàй, животные жиры, мятà), окàзывàющих рàздрàжàющее действие (лук, чеснок, припрàвы), гàзообрàзующих (горох, фàсоль, шàмпàнское, пиво);

Ñàнàторно-курортное лечение и реàбилитàция

Ðекомендуется прием щелочных минерàльных вод.

Çàболевàния желудкà и двенàдцàтиперстной кишки

Áолезнь оперировàнного желудкà

ÌÊÁ-10: Ê91.1

Îбщàя информàция

Áолезнь оперировàнного желудкà – функционàльные и оргàнические нàрушения в гàстродуоденàльной зоне, гепàтобилиàрной системе и кишечнике, сопровождàющиеся изменением общего состояния и обменà веществ у больных, перенесших резекцию желудкà, вàготомию, àнàстомозы или другие оперàции нà оргàнàх гàстродуоденàльной зоны, и проявляющиеся àнстеновегетàтивным, диспепсическим и нередко болевым синдромом.

Ê болезням оперировàнного желудкà относят демпинг-синдром (рàнний, поздний), рефлюксэзофàгит, рефлюкс-гàстрит, синдром приводящей петли, Ïß àнàстомозà и др.

Ñоглàсно литерàтурным дàнным, постгàстрорезекционные рàсстройствà рàзвивàются у 30-40% больных, перенесших резекцию желудкà.

Ïàтогенез

Ïàтогенез рàннего демпинг-синдромà зàключàется в быстром поступлении недостàточно обрàботàнного пищевого химусà в тощую кишку. Ýто создàет в нàчàльном отделе тощей кишки чрезвычàйно высокое осмотическое дàвление, что вызывàет отток жидкости из кровеносного руслà в просвет тонкой кишки и гиповолемию. Â свою очередь, гиповолемия обусловливàет возбуждение симпàто-àдренàловой системы и поступление в кровь кàтехолàминов. Â ряде случàев возможно возбуждение пàрàсимпàтической нервной системы, что сопровождàется поступлением в кровоток àцетилхолинà, серотонинà, кининов в кровоток, что приводит к рàзвитию клинической кàртины рàннего демпинг-синдромà.

Ïàтогенез позднего демпинг-синдромà зàключàется в избыточном сбросе пищи, особенно богàтой углеводàми, в тонкий кишечник, всàсывàнием углеводов в кровь, рàзвитием гипергликемии, поступлением в кровь избыточного количествà инсулинà с последующим рàзвитием гипогликемии.

 рàзвитии пострезекционного рефлюкс-гàстритà большую роль игрàет зàброс кишечного содержимого с желчью в желудок, что окàзывàет повреждàющее влияние нà слизистую оболочку желудкà. Ïостгàстрорезекционный рефлюкс-эзофàгит возникàет вследствие недостàточной зàпирàтельной функции кàрдии.  этом случàе кишечное содержимое с примесью желчи зàбрàсывàется в пищевод и возникàет щелочной рефлюкс-эзофàгит.

Êлиническàя кàртинà

Ôàрмàкотерàпия

Îбязàтельнàя (рекомендуемàя):

вàриàнты схем лечения

Ïри нàличии покàзàний:

•при выявлении H. pylori – àнтихеликобàктернàя терàпия;

•при психоэмоционàльных нàрушениях – сульпирид или седàтивные препàрàты;

•при дисбиозе – коррекция микрофлоры кишечникà;

•при àнемии – препàрàты железà;

•при появлении дистрофии – àнàболические средствà, комплекснàя витàминотерàпия, по

необходимости – в/в введение белковых препàрàтов;

•по покàзàниям – хирургическàя коррекция.

Êритерии эффективности лечения

Ëиквидàция клинических симптомов и достижение эндоскопической ремиссии.

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение – 2-3 недели.

Êоррекция фàкторов рискà:

•регулярный прием пищи – не менее 5 рàз в день, мàлыми порциями с низким содержàнием сàхàрà и высоким содержàние пищевых волокон;

•огрàничение горячей пищи;

•рàздельный прием еды и жидкости;

•достàточный прием питàтельных веществ;

•откàз от курения и àлкоголя;

•нормàлизàция психоэмоционàльного состояния.

Ãàстрит и дуоденит

ÌÊÁ-10: Ê29

Îбщàя информàция Ãàстрит и дуоденит – хронический воспàлительно-дистрофический процесс в слизистой

оболочке соответственно желудкà и ÄÏÊ. Äля зàболевàний хàрàктерно хроническое рецидивирующее течение, у чàсти больных может способствовàть рàзвитию Ïß или новообрàзовàний желудкà.

Ýтиология

Âедущàя роль в рàзвитии хронического гàстритà отводится H. pylori. Çàрàжение микрооргàнизмом приводит к появлению воспàлительного инфильтрàтà в слизистой оболочке желудкà, à присутствие H. pylori всегдà сопровождàется морфологическими признàкàми гàстритà.

Ïàтогенез

Èнфильтрàция слизистой оболочки желудкà нейтрофилàми вызвàнà H. pylori, которàя выделяет особый белок, àктивирующий полиморфно-ядерные лейкоциты. Àдгезия бàктерии в клетки желудочного эпителия вызывàет реоргàнизàцию цитосклелетà эпителиоцитов и ряд других изменений, в чàстности продукцию провоспàлительных цитокинов. Ñоглàсно современным предстàвлениям, H. pylori вызывàет изменения нормàльных процессов регенерàции желудочного эпителия, влияет нà пролиферàцию и нà àпоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудкà.

Êлиническàя кàртинà

Áоли в эпигàстрии, связàнные с приемом пищи (до еды или после), тяжесть в эпигàстрии после еды, рàннее нàсыщение, ухудшение àппетитà, тошнотà, отрыжкà.

Êлиническое знàчение гàстритà, вызвàнного инфекцией H. pylori, обусловлено исходàми инфекции H. pylori: у большинствà инфицировàнных лиц хронический гàстрит протекàет бессимптомно, у чàсти рàзвивàется ßÁ, у других прогрессировàние гàстритà приводит к формировàнию предрàкового зàболевàния и рàзвитию рàкà желудкà. Íесомненнà связь инфекции H. pylori с редкой формой злокàчественного новообрàзовàния желудкà – лимфомы, исходящей из лимфоидной ткàни, àссоциировàнной со слизистыми оболочкàми (MALTлимфомы).

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Ôизикàльные методы обследовàния:

•опрос – выявление клинических симптомов зàболевàния;

•осмотр – незнàчительное снижение мàссы телà, болезненность при пàльпàции в эпигàстрàльной облàсти, пилоро-дуоденàльной зоне.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – умеренно вырàженнàя àнемия или без отклонений от нормы;

•общий àнàлиз мочи;

•глюкозà крови и мочи;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь – отсутствие скрытой крови в кàле;

•àнàлиз микрофлоры кàлà – признàки дисбиозà.

Ïри нàличии покàзàний:

•печеночный комплекс;

•почечный комплекс.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÝÃÄÑ с биопсией с последующим морфологическим исследовàнием биоптàтов – для прàвомочности устàновления диàгнозà «гàстрит», в соответствии с требовàниями Ñиднейской системы;

•индикàция H. pylori – для нàзнàчения этиопàтогенетической терàпии;

•хромоэндоскопия желудкà – для рàннего выявления учàстков дисплàзии эпителия слизистой оболочки желудкà;

•рентгеноскопия – для определения моторно-эвàкуàторной функции желудкà и ÄÏÊ;

•интрàгàстрàльнàя рÍ-метрия – для определения кислотообрàзующей функции желудкà;

•ÓÇÈ оргàнов пищевàрения – для выявления сопутствующей пàтологии.

Ïри нàличии покàзàний:

•ÓÇÈ щитовидной железы и оргàнов мàлого тàзà;

•серологические тесты – исследовàние сывороточного пепсиногенà ² и гàстринà-17, àнтител к пàриетàльным клеткàм;

•ÝÊÃ;

•флюорогрàфия легких.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

• терàпевт.

Ïри нàличии покàзàний:

• хирург – при осложненном течении гàстритà (рàк желудкà, MALT-лимфомà и т.д.).

Äифференциàльный диàгноз

Áлàгодàря основному методу диàгностики гàстритà – морфологическому, можно выделить рàзличные вàриàнты гàстритà соглàсно Ñиднейской системе и верифицировàть диàгноз.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

 основе современного лечения пàциентов с хроническим гàстритом, вызвàнных инфекцией H. pylori, лежит этиологическàя терàпия, нàпрàвленнàя нà эрàдикàцию инфекции.  рекомендàциях по лечению Õà в кàчестве покàзàний к эрàдикàционной терàпии нàзвàны вàриàнты гàстритà с тяжелыми структурными изменениями – кишечнàя метàплàзия, àтрофия, à тàкже гàстрит с эрозиями.  кàчестве безусловного покàзàния к эрàдикàционной терàпии определен только àтрофический гàстрит, тàк кàк докàзàно, что он является предрàковым зàболевàнием. Îбязàтельнàя (рекомендуемàя) терàпия:

Ïри нàличии покàзàний:

•при психоэмоционàльных нàрушениях – сульпирид 10-200 мг в день;

•при комбинировàнном дуоденогàстрàльном рефлюксе – урсодезоксихолевàя кислотà;

•при эрозивных дефектàх слизистой оболочки – сукрàльфàт;

•при сопутствующем дисбиозе кишечникà – коррекция кишечной микрофлоры;

•поливитàминные препàрàты.

Êритерии эффективности лечения

•ликвидàция клинических симптомов;

•достижение эндоскопической ремиссии;

•эрàдикàция H. pylori;

•профилàктикà осложнений.

Ïродолжительность лечения

Ëечение в àмбулàторных условиях до устрàнения симптомов зàболевàния и при обострениях.

Ïрофилàктикà

•эрàдикàция H. pylori;

•регулярный прием пищи – не менее 4 рàз в день;

•огрàничение жирной, жàреной, острой и способствующей гàзообрàзовàнию пищи;

•откàз от курения и àлкоголя;

•нормàлизàция психоэмоционàльного состояния;