6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтеролог_Рациональная_диагностика_и_фармакотерапия_заболеваний

•àртриты (порàжàются крупные сустàвы);

•порàжение кожи и слизистых (узловàтàя эритемà и др.);

•порàжение почек (появление оксàлàтов, обструктивный гидронефроз);

•порàжение печени (жировой гепàтоз, гепàтит);

•воспàлительные проявления (Â12-дефицитнàя àнемия, àмилоидоз, гипоàльбуминемия, дефицит электролитов).

Îсложнения:

•кишечнàя непроходимость;

•возникновение свищей, àбсцессов, трещин, стриктур кишки;

•токсическàя дилàтàция кишки (очень редко);

•рàк кишки (реже, чем при язвенном колите).

Ëàборàторные исследовàния:

Âыявление гипохромной àнемии, гипопротеинемии, гипокàлиемии позволяет уточнить àктивность процессà, тяжесть состояния больного, нàличие осложнений, эффективность проводимой терàпии.

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – снижение уровня эритроцитов, гемоглобинà, ускорение ÑÎÝ, снижение уровня тромбоцитов;

•общий àнàлиз мочи;

•общий белок и белковые фрàкции – диспротеинемия с увеличением àльфà2- и гàммàглобулинов;

•сàхàр крови – в пределàх нормы;

•печеночные и почечные пробы – в пределàх нормàльных знàчений, может нàблюдàться повышение уровня общего билирубинà, ферментов холестàзà (при осложненном течении – первичном склерозирующем холàнгите);

•Ñ-реàктивный протеин (количественное определение);

•группà крови и резус-фàктор;

•копрогрàммà;

•повторные посевы кàлà нà пàтогенную микрофлору и яйцà глистов (для исключения инфекционной или пàрàзитàрной природы).

Ïри нàличии покàзàний:

•коàгулогрàммà.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•эндоскопическое обследовàние с морфологическим исследовàнием биоптàтов (проводится во всех случàях для верификàции диàгнозà – хàрàктерно очàговое, àсимметричное, трàнсмурàльное грàнулемàтозное воспàлительное порàжение любой чàсти кишечной трубки по типу «булыжной мостовой»);

•морфологическое исследовàние биоптàтов – выявляет специфическое грàнулемàтозное воспàление, которое чàсто является трàнсмурàльным;

•рентгенологическое исследовàние – ирригоскопия и пàссàж бàрия по тонкой кишке (проводятся для определения рàспрострàненности процессà и нàличия осложнений – фистул, кишечной непроходимости и др.); Ïо покàзàниям:

•ÓÇÈ, ÊÒ или ÌÐÒ – покàзàны для исключения кишечных конгломерàтов и межкишечных àбсцессов, à тàкже при периàнàльных порàжениях;

•ÝÊÃ;

•рентгеноскопия оргàнов грудной клетки;

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости;

•ÝÃÄÑ (при подозрении нà ÁÊ верхних отделов).

Êонсультàции специàлистов:

Îбязàтельные:

• проктолог.

Ïри нàличии покàзàний:

• онколог.

Äифференциàльнàя диàгностикà

ÁÊ дифференцируют от других воспàлительных процессов (инфекционного, ишемического, лучевого колитов, à тàкже лекàрственного колитà, в чàстности, связàнного с приемом ÍÏÂÑ, ÍßÊ, целиàкии и микроскопического колитà) и синдромà рàздрàженного кишечникà. Ïри нàличии диàреи необходимо исследовàние кàлà для выявления кишечных пàтогенных микрооргàнизмов. Äля ÁÊ хàрàктернà сегментàрность порàжения кишечникà, трàнсмурàльное воспàление стенки кишечникà, нàличие продольных язв-трещин, измененнàя структурà слизистой по типу «булыжной мостовой».

Ëечение Îсновной целью лечения при ÁÊ является устрàнение симптомов зàболевàния и

поддержàние кàчествà жизни пàциентà нà должном уровне. Âыбор лечения определяется локàлизàцией процессà, степенью тяжести воспàления и нàличием внекишечных осложнений.

Ôàрмàкотерàпия: вàриàнты схем лечения

Ïри нàличии покàзàний:

Õолестирàмин, àнтидиàрейные средствà; безлàктознàя диетà, богàтàя пищевыми волокнàми, пополнение потерь цинкà, витàминов, железà, откàз от курения.

Õирургическое лечение

Ïри нàличии покàзàний:

• Îсложнения ÁÊ (кишечное кровотечение, кишечнàя обструкция с признàкàми непроходимости, àбсцессы, фистулы), дисплàзия II-III степени, мàлигнизàция, отстàвàние в росте и рàзвитии у детей; рефрàктерность ÁÊ к медикàментозной терàпии (включàя стероидозàвисимое течение).  отличие от ÍßÊ, при хроническом течении ÁÊ оперàция необходимà в большинстве случàев. Ïриблизительно 70% больных ÁÊ оперируют хотя бы один рàз в течение жизни.

Êритерии эффективности лечения

Ëиквидàция (уменьшение) симптомов зàболевàния и достижение клинической, лàборàторной и эндоскопической ремиссии (эффективность àминосàлицилàтов оценивàют нà 14-21-й день терàпии, ÃÊÑ – нà 7-21-й день, àзàтиопринà – через 2-3 месяцà).

Ïолного выздоровления не нàступàет, хотя при àдеквàтном лечении больные могут вести полноценную жизнь. Âыделяют несколько фàкторов, которые коррелируют с плохим прогнозом по отношению к возникновению рецидивов: возрàст до 25 лет, продолжительность периодà с моментà появления первых симптомов более 5 лет, с моментà последнего рецидивà – менее 6 месяцев, локàлизàция воспàлительных изменений в толстой кишке.

Ïродолжительность лечения

Ïродолжительность стàционàрного лечения (3-6-8 недель) зàвисит от тяжести течения зàболевàния и нàличия осложнений. Â основном, оно покàзàно при тяжелых и среднетяжелых формàх в стàдии обострения и обязàтельно – при остром течении. Ëегкие формы ÁÊ можно лечить àмбулàторно, поддерживàющее лечение тàкже проводится àмбулàторно.

Ïрофилàктикà

Êàкой-либо общепринятой первичной профилàктики не рàзрàботàно. Âторичнàя профилàктикà нàпрàвленà нà предупреждение провоцирующих обострение фàкторов, нàиболее знàчимыми из

которых являются интеркурентные инфекции верхних дыхàтельных путей и кишечникà, курение, прием нестероидных ÍÏÂÑ и стресс.

Áолезнь Óипплà

ÌÊÁ-10: K90.8

Îбщàя информàция Áолезнь Óипплà (интестинàльнàя липодистрофия) – системное зàболевàние тонкой кишки,

вызвàнное Tropherynia whippelii, с преимущественным порàжением тонкого кишечникà, протекàющее с синдромом мàльàбсорбции и полистемными проявлениями.

Áолезнь Óипплà может возникàть в любом возрàсте, чàще у мужчин, в возрàсте 30-50 лет. Äàнных о рàспрострàненности, смертности нет.

Ýтиология

Äо концà не изученà. Â последние годы этиологическим фàктором считàется грàмположительный микрооргàнизм Tropherynia whippelii, близкий к àктиномицетàм.

Ïàтогенез

Ïàтогенез детàльно не изучен. Ñчитàется, что персистенция бàктерии в слизистой оболочке кишки àктивирует мàкрофàги, которые фàгоцитируют укàзàнную бàктерию, в результàте чего обрàзуется мàкрофàгàльный инфильтрàт, сдàвливàющий лимфàтические сосуды, что и служит основной причиной возникàющей мàльàбсорбции.

Êлиническàя кàртинà Õàрàктерные симптомы – диàрея, боль в животе, метеоризм, снижение мàссы телà,

лихорàдкà, àртрàлгии. Â зàвисимости от вырàженности синдромà мàльàбсорбции могут тàкже нàблюдàться железодефицитнàя àнемия, отеки (вследствие гипоàльбуминемии), судороги (вследствие электролитных нàрушений).

Õàрàктерно тàкже нàличие системных проявлений

•Ñимптомы нàдпочечниковой недостàточности – низкое ÀÄ, пигментàция кожи, àнорексия, гипонàтриемия, гипогликемия.

•Ïорàжение кожи – эритемà, узловàтàя эритемà.

•Ïорàжение глàз – увеит, ретинит, керàтит.

•Ïорàжение сердечно-сосудистой системы – фиброзный эндокàрдит, миокàрдит, перикàрдит, полисерозит, коронàрит.

•Ïорàжение ÖÍÑ – нàрушение слухà, зрения, àтàксия, порàжение черепно-мозговых нервов, полинейропàтии.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – диàрея, àбдоминàльные боли, метеоризм, лихорàдкà, àртрàлгии, снижение àппетитà, исхудàние;

•осмотр – пониженное питàние, пигментàция кожи, узловàтàя эритемà, пàльпàторнàя àбдоминàльнàя болезненность в околопупочной облàсти, иногдà пàльпируются увеличенные брыжеечные лимфоузлы, периферические лимфоузлы.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – признàки железодефицитной àнемии (снижение уровня гемоглобинà, эритроцитов), умеренно вырàженный лейкоцитоз;

•общий àнàлиз мочи – без пàтологических изменений;

Õирургическое лечение

Íе покàзàно.

Äиетà

Ïолноценнàя по белковому состàву, мехàнически, химически щàдящàя, с огрàничением блюд, усиливàющих брожение, гниение в кишечнике, стимуляторов желчеотделения, секреции желудкà, ÏÆ.

Êàлорийность 2100 ккàл, белки – 100 г, жиры – 70 г, углеводы – 250 г, повàреннàя соль – 8-10 г, жидкость – 1,5-2 литрà.

Êритерии эффективности и продолжительность лечения

Ïосле 12-месячного курсà лечения рекомендуется провести повторные биопсии из порàженных оргàнов с ÏÖÐ для выявления Tropheryma whippeli. Îтрицàтельный результàт свидетельствует об эффективности лечения и низкой вероятности рецидивà.

Ïродолжительность àнтибàктериàльного лечения состàвляет не менее 12 месяцев. Õотя ремиссия обычно нàступàет через 1-3 месяцà, лечение целесообрàзно продолжàть, поскольку рецидив после его прекрàщения отмечàется более чем у трети больных.

Ïрофилàктикà

•Äиспàнсеризàция больных осуществляется 1 рàз в год.

•Äиетà.

Ãеморрой

ÌÊÁ-10: I84

Îбщàя информàция

Ãеморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) предстàвляет собой узловàтые рàсширения в геморроидàльных сплетениях под кожей облàсти зàднего проходà и под слизистой шейки àмпулы прямой кишки. Ýто пàтологический процесс, в который вовлечены внутренний и нàружный геморроидàльные сосудистые комплексы (по отдельности или одновременно). Ãеморрой является следствием хронического зàстоя крови в кàвернозных телàх дистàльного отделà прямой кишки и àнусà, вследствие чего они рàсширяются, вытесняются в àнàльный кàнàл и дистàльную чàсть прямой кишки. Â свою очередь вытеснение сосудистых обрàзовàний в просвет кишки способствует дàльнейшему зàстою крови и прогрессировàнию болезни.

Ãеморрой все еще остàется нàиболее чàстым зàболевàнием человекà. Åго рàспрострàненность достàточно высокà и состàвляет 118-120 человек нà 1000 взрослого нàселения, à удельный вес в структуре колопроктологических зàболевàний колеблется от 34 до 41%. Çàболевàние одинàково чàсто встречàется у мужчин и женщин. Ó женщин обострение геморроя, кàк прàвило, возникàет в последнем триместре беременности. Â тех случàях, когдà умеренное увеличение геморроидàльных узлов определяется только при осмотре и отсутствии жàлоб – тàкое состояние считàют бессимптомным геморроем, не требующим терàпии.

Ýтиология

Ýтиология не известнà. Â основе геморроя лежит пàтология кàвернозных обрàзовàний подслизистого слоя дистàльной чàсти прямой кишки, зàложенных в процессе нормàльного эмбриогенезà. Ñпособствуют возникновению и усугубляют течение геморроя: недостàточное количество пищевых волокон в диете, сидячий, мàлоподвижный обрàз жизни, горячие вàнны, ожирение, курение, зàпоры, диàрея, длительный кàшель, нàтуживàние при дефекàции, подъем тяжестей, беременность (особенно последний триместр), роды, опухоли прямой кишки.

Ïàтогенез

Âедущими в пàтогенезе геморроя являются гемодинàмический и мышечно-дистрофический фàкторы. Â основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящàя к усиленному притоку àртериàльной крови и уменьшению оттокà по кàвернозным венàм, что способствует увеличению рàзмеров кàвернозных телец и рàзвитию геморроидàльных узлов. Âторым

ведущим фàктором является рàзвитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Ïàрксà, рàсположенной в межсфинктерном прострàнстве àнàльного кàнàлà. Â основном, эти нàрушения происходят в группàх высокого рискà, к которым относятся люди сидячих профессий, зàнимàющиеся тяжелым физическим трудом, стрàдàющие зàпорàми.

Êлиническàя кàртинà Âырàженность и спектр симптомàтических проявлений могут вàрьировàть в зàвисимости от

типà и стàдии геморроя, состояния здоровья (нàпример, беременность), типà диеты, условий рàботы пàциентà, длительности и чàстоты нàтуживàния во время дефекàции и др.

Îсновные симптомы:

1.Ïериàнàльный зуд.

2.Êровотечения из прямой кишки (особенно в мàлых количествàх – нà туàлетной бумàге или несколькими кàплями в унитàзе).

3.Áоль и нàличие пàльпируемого обрàзовàния в облàсти àнусà.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Êлàссификàция

Ïо этиологии:

1.Âрожденный (или нàследственный).

2.Ïриобретенный: первичный или вторичный (симптомàтический). Ïо локàлизàции:

1.Íàружный геморрой (подкожный).

2.Âнутренний геморрой (подслизистый).

3.Ìежуточный (под переходной склàдкой).

Ïо клиническому течению:

1.Îстрый.

2.Õронический.

Îсложнения:

1.Êровотечение.

2.Âыпàдение геморроидàльных узлов.

3.Òромбоз геморроидàльных узлов.

4.Èнфекционные осложнения. Ñтепени тяжести внутреннего геморроя:

1.Ïервàя степень – узлы никогдà не опускàются ниже нàружного сфинктерà.

2.Âторàя степень – узлы ниже сфинктерà, но могут быть впрàвлены обрàтно.

3.Òретья степень – узлы постоянно нàходятся снàружи.

 зàвисимости от степени увеличения геморроидàльных узлов и рàзвития дистрофических процессов в удерживàющем фиброзно-мышечном кàркàсе выделяют четыре стàдии зàболевàния.

Ïервàя – выделение крови из àнàльного кàнàлà без выпàдения геморроидàльных узлов. Ïри ректоромàноскопии они определяются выше зубчàтой линии.

Âторàя – выпàдение геморроидàльных узлов с сàмостоятельным впрàвлением в àнàльный кàнàл (с кровотечением или без него).

Òретья – необходимость ручного впрàвления геморроидàльных узлов при выпàдении (с кровотечением или без него). Ñнàчàлà выпàдение узлов происходит только во время дефекàции, позже – при любом повышении внутрибрюшного дàвления, нàпример, во время подъемà тяжестей или кàшля.

×етвертàя – постоянное выпàдение узлов и невозможность их впрàвления в àнàльный кàнàл (с кровотечением или без него). Ïри этом чàсто нàблюдàются тромбоз, боль в облàсти зàднего проходà, à тàкже обильные кровотечения.

Ïримеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – боль в облàсти прямой кишки, увеличение, болезненность геморроидàльных узлов, выделение крови из прямой кишки.

•осмотр – нàружный осмотр àнàльного сфинктерà; пàльцевое исследовàние прямой кишки.

•осмотр в зеркàлàх (àноскопия) – выявление четкой локàлизàции геморроидàльных узлов.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – снижение уровня эритроцитов, гемоглобинà, снижение уровня тромбоцитов;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь.

Ïри нàличии покàзàний:

•коàгулогрàммà – снижение фàкторов свертывàющей системы крови;

•группà крови, резус-фàктор.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

Ðекторомàноскопия, сигмоскопия для исключения сопутствующих зàболевàний, в том числе, проявляющихся кровотечениями.

Êонсультàции специàлистов:

Îбязàтельные:

• не покàзàны.

Ïри нàличии покàзàний:

• проктолог, хирург.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Ïрежде всего необходимо исключить опухоли толстой кишки, à тàкже воспàлительные зàболевàния или дивертикулез толстой кишки. Ïри этом следует обрàтить особое внимàние нà нàличие у пàциентà «симптомов тревоги»: снижения мàссы телà, лихорàдки, вырàженной àнемии. Äиàгноз геморроя подтверждàется путем проведения пàльцевого исследовàния и ректоромàноскопии.

Ðектàльное кровотечение может быть вызвàно колоректàльными новообрàзовàниями, воспàлительными зàболевàниями кишечникà, дивертикулезом, àденомàтозными полипàми, язвàми, трещинàми зàднего проходà. Ïортàльнàя гипертензия может быть причиной вàрикозного рàсширения вен прямой кишки и не служит причиной возникновения геморроя. Çуду в облàсти зàднего проходà способствуют гельминтоз, контàктный дермàтит, недостàточнàя гигиенà àноректàльной облàсти. Áоль при дефекàции или при пàльпàции геморроидàльных узлов может быть признàком тромбозà нàружных геморроидàльных узлов, трещин зàднего проходà (сопутствующее зàболевàние у 20% лиц, стрàдàющих геморроем) или периàнàльного (интерсфинктерного) àбсцессà. Äифференциàльный диàгноз должен тàкже проводиться для исключения обструктивных зàболевàний кишечникà, проляпсà прямой кишки, остроконечных кондилом.

Ëечение

Ðешение о нàчàле и типе лечения зàвисит от вырàженности симптомов геморроя (стàдии зàболевàния) и влиянии зàболевàния нà кàчество жизни пàциентà.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия:

Ïри нàличии покàзàний – зàпор.

Ôизиотерàпевтические методы лечения

 период обострения не рекомендуются

Õирургическое лечение

•инфрàкрàснàя фотокоàгуляция;

•склеротерàпия;

•лигировàние лàтексными кольцàми;

•геморроидэктомия.

Äиетà

Ïолноценнàя по белковому состàву, мехàнически, химически щàдящàя, с огрàничением блюд, усиливàющих брожение, гниение в кишечнике, увеличение в рàционе рàстительной клетчàтки (овощи, фрукты) и жидкости. Äополнительно включàются пшеничные отруби, микрокристàллическàя целлюлозà или другие гидрофильные коллоиды – морскàя кàпустà, льняное семя.

Êàлорийность – 2100 ккàл, белки – 120г, жиры – 100г, углеводы – 250г, жидкость – 1,5-2 литрà.

Ïрофилàктикà

Óвеличение количествà принимàемой клетчàтки и жидкости – эффективный путь рàзмягчения кàловых мàсс, профилàктики зàпоров и уменьшения продолжительности и интенсивности нàтуживàния во время дефекàции, что снижàет чàстоту выпàдения геморроидàльных узлов. Îптимàльнàя дозà нерàстворимой клетчàтки – 25-30 г в сутки. Âысокое количество клетчàтки содержится во фруктàх, овощàх, отрубях, зернàх, непросеянной муке. Ðекомендуется тàкже выпивàть 8 и более стàкàнов жидкости (без кофеинà) в сутки. Ïокàзàно, что добàвление к рàциону клетчàтки уменьшàет количество эпизодов кровотечений и чувство дискомфортà, но не влияет нà степень вырàженности геморроя. Íàзнàчение дàнного видà терàпии нà срок до 6 недель приводит к облегчению симптомов геморроя, не сопровождàющегося выпàдением узлов. Íеобходимо исключить: сидячий, мàлоподвижный обрàз жизни; зàпоры; подъем тяжестей; слишком горячие вàнны, курение.

Ñледить зà соблюдением диеты (потребление пищевых волокон в достàточном объеме).

Äисбиоз кишечникà

ÌÊÁ-10: K63.8.0

Îбщàя информàция Ñ современных позиций нормàльнàя микрофлорà – микробиотà – рàссмàтривàется кàк

кàчественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных оргàнов и