Комбинированные термомеханические поражения

Комбинированные термомеханические поражения КТМП представляют собой сочетание ожогов, получен­ных при воздействии на организм светового излучения ядер­ного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с ме­ханическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее лока­лизация, а также обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического тече­ния механо-термических поражений.

Развивается слож­ный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обоженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное зна­чение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипото­нии способствует нарастанию гипоксемии, ацидозу, по­явлению в крови токсических веществ медиаторов вос­паления. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функ­ции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и выражен в боль­шей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ра­нения, множественные повреждения опорно-двигательно­го аппарата) вначале вызывает преобладание в клиничес­кой картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется более продолжи­тельный по течению ожоговый шок.

Ожог и механическое повреждение и после устране­ния шока продолжают отягощать состояние пораженно­го и создают серьезные затруднения при проведении ле­чения.

Сращение переломов, сочетающихся с ожогами как в одной, так и в разных анатомических областях, происходит замедленно. Наиболее неблагоприятным является сочетание ожога и перелома в одной и той же анатомической области.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

1. легкообожженных с поверхностными, преимуществен­но ожогами II-IIIа степени, не превышающими 10% по­верхности тела;

2. обожженных средней степени тяжести, к которым от­носят:

• пострадавших с обширными (более 10% поверх­ности тела) ожогами) П-Ша степени;

• имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ог­раниченной площади (до 10% поверхности тела);

3. тяжелообожженных; у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10% поверхности тела;

4. обожженных крайне тяжелой степени с глубокими ожогами более 40% поверхности тела.

Догоспитальная помощь существенных отличий не имеет. Дополнительный объем предусматривает питье щелочно-солевых растворов. При оказании первой врачебной помощи тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривен­но струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор рингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первич­ную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяже­сти шока следует переливать до 2-3л этих растворов.

Квалифицированная и специализированная помощь. Проводят комплексную терапию ожогового и травматического шока. При переломах, сочетающихся с ожогами в одной и той же анатомической области осуществляют некротомию, фиксацию отломков производят компрессионно-дистракционными аппаратами. Иммобилизация отломков гипсовой повязкой может быть применена лишь при различной локализации ожога и перелома.

При ограниченных, но глубоких ожогах, сочетающихся с переломом, выполняют раннюю некрэктомию, репозицию отломков, и их фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом. Костные отломки прикрывают мышцами и проводят пластическое закрытие раны кожными трансплантатами (сплошными или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).

Общее тяжелое состояние, угрожающее жизни при переломе, сочетающемся с глубоким распространенным ожогом, является показанием к ампутации конечности.

Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения возникают в результате одновременного или последовательного воз­действия на организм отравляющих веществ, механичес­кой или термической травм. При различных ситуациях от­равляющие вещества (ОВ) могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудоч­но-кишечный тракт, кожные покровы. Во всех случаях раз­виваются комбинированные химические поражения, име­ющие существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ.

При всех химических поражениях развиваются симпто­мы местного и общего (резорбтивного) действия химичес­кого агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

При попадании в рану фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного дей­ствия, последние оказывают и местное воздействие. Оно про­является фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ ха­рактеризуется значительными деструктивными изменени­ями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану раз­вивается характерная клиническая картина интоксикации. С первых минут после пораже­ния возникают резкое возбуждение, одышка, некоорди­нированные движения. Затем развиваются гиперсалива­ция, клокочущее дыхание, судороги вначале тонического характера, постепенно перерастающие в клонические, ге­нерализованные. Развивается бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступает коматозное состояние и смерть.

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротически­ми изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вя­лой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности: от раны исходит специфический запах иприта (гор­чицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхно­сти можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ; ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску; через 3-4 часа после воздействия иприта появляется отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи; к исходу первых суток на коже вокруг раны образу­ются небольшие пузыри (буллезный дерматит), ко­торые затем сливаются друг с другом; общерезорбтивное действие иприта проявляется угне­тением, апатией, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, рвотой, повыше­нием температуры тела до 38,0-39,5°С, геморрагичес­ким энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы пере­стают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Повер­хность раны тусклая, в последующем выполняется блед­ными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны про­текает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.

Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием по­здно отторгающихся секвестров. Поражение суставов со­провождается некрозом суставных хрящей и околосустав­ных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.