Гнойная инфекция

Возбудителями гнойной инфекции в огнестрельной ране могут быть самые разнообразные микробы в чистом виде или в различных ассоциациях. По опыту войны в Афганистане, в 60-70% первичная инфекция огнестрельных ран протекала с участием стафилококков с последующей сменой микрофлоры. В дальнейшем ведущая роль переходила к госпитальным штаммам; среди них возрастало значение неклостридиальных анаэробов. Различают местную и общую гнойную инфекцию.

Местная гнойная инфекция

Клинические проявления местной гнойной инфекции могут быть различными и не всегда укладываются в классические признаки воспаления: покраснение, повышение температуры, припухлость, боль, нарушение функции.

При зияющей неглубокой ране с хорошим оттоком раневого отделяемого такие симптомы, как боль и повышение температуры, могут быть не выражены. При нагноении появляется отек в области раны, раневое отделяемое становится серозным, а затем и гнойным; раневая поверхность покрывается фибринозно-гнойный налетом.

При нарушении оттока из раны формируется абсцесс. Часто такие абсцессы образуются вокруг инородного тела. Диагностируется это осложнение при появлении боли и припухлости в области ранения, повышении температуры тела. При прорыве гноя из замкнутого пространства в открытую рану абсцесс может полностью опорожниться, если же опорожнение гноя будет осуществляться по узкому каналу, а в глубине раны сохраняются инородные тела, поддерживающие нагноение (обрывки одежды, пули, осколки), то образуются гнойные свищи.

Если отток гноя из раны затруднен или полностью отсутствует, то гной может пассивно распространяться по рыхлой клетчатке, окружающей сосудисто-нервные пучки, по межмышечным щелям, иногда вдоль кости образуются гнойные затеки, о наличии которых необходимо думать, когда общее состояние раненого не может быть объяснено состоянием раны. Гнойные затеки развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечностей (особенно бедра, голени), костей таза.

В результате диффузного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное воспаление без четких границ, переходящее на неповрежденные тканевые структуры, иногда ведущее к массивному расплавлению тканей - околораневой флегмоне.

Гнойная инфекция, развившаяся в глубине мышечно-костной раны при огнестрельных переломах костей, может привести к образованию огнестрельного остеомиелита. Основной причиной огнестрельного остеомиелита служит присутствие в глубине раны лишенных кровоснабжения костных осколков, значительно реже огнестрельный остеомиелит возникает в результате проникновения микробов из гноящейся раны в костномозговой канал, когда развивается флегмона костного мозга. Свободные костные отломки и омертвевшие части костных отломков, оказавшись замурованными в толщу костной мозоли, служат причиной образования абсцессов в кости и длительно существующих гнойных свищей.

Тромбофлебит, лимфангит и лимфаденит обычно сопутствуют одной из форм местной гнойной инфекции. Клинические проявления этой инфекции бывают различными и зависят от состояния реактивности организма. Для ее оценки используются данные о состоянии раны, общего состояния раненого, а также клинические, биохимические, иммунологические тесты:

• при гипергии признаки воспаления в ране выражены слабо, края и дно раны покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством отделяемого. В дальнейшем очищение раны задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофичными грануляциями;

• при гиперергии отмечаются быстрое нарастание отека, гиперемия, инфильтрация краев раны. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспалительные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительнотканным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфангитов, лимфаденитов. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными.

Местные инфекционные процессы, развивающиеся в ране, всегда сопровождаются появлением общих симптомов, причиной которых служит всасывание из раны продуктов распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов. Степень выраженности общих симптомов также зависит от состояния реактивности организма.

Клинические симптомы, возникающие в результате всасывания токсичных продуктов из раны, называют токсико-резорбтивной лихорадкой. Эти симптомы в первую очередь выражаются в появлении температурной реакции, степень которой зависит от вида ранения, размеров раны, от того, как происходит отток из раны, и в какой-то степени от состава микробной ассоциации, присутствующей в ране. Здесь наблюдается прямая зависимость: чем больше размеры раны, тем более выражены клинические симптомы токсико-резорбтивной лихорадки. При этом иногда удается обнаружить микробы в крови. При длительно текущей токсико-резорбтивной лихорадке всегда развивается истощение, иногда появляются желтуха, отеки, пролежни. Могут образоваться метастатические очаги нагноения в отдаленных органах. Но главной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является то, что она является адекватной реакцией организма на гнойно-некротические процессы, развивающиеся в огнестрельной ране, степень ее выраженности убывает с уменьшением этих процессов в ране и полностью исчезает с ликвидацией гнойного осложнения.