Классификация травматического шока

До сих пор не выработано общепринятой классификации шока. Приемлемой можно считать классификацию, которая подразделяет травматический шок по фазам: на эректильную и торпидную, а по тяжести течения на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую (табл. 4).

Выделение IV (крайне тяжелой) степени шока не получило всеобщего признания. IV степень шока - это терминальное состояние, которое в свою очередь классифицируется на предагональное, агональное состояние и клиническую смерть. Некоторые ученые, учитывая время возникновения шока и степень компенсации нарушенных основных жизненно важных функций организма, различают ранний (компенсированный) и поздний (декомпенсированный) шок.

Декомпенсированный шок может быть обратимым и необратимым (рефрактерным). В необратимую стадию шок переходит в результате длительной гипоперфузии кровью тканей и органов, нарастающего дефицита кислорода, накопления токсичных веществ в организме.

Клиническая картина травматического шока

Клиническая картина травматического шока зависит от повреждающего агента, топографии и обширности повреждения, степени сохранности важных анатомических образований, реактивности организма. Шок имеет своеобразие при повреждениях живота, груди, черепа и головного мозга, позвоночника, таза, при комбинированных травмах.

Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.

У некоторых раненых сразу же после повреждения появляется двигательное и речевое возбуждение, повышается АД, учащаются пульс и дыхание. Это состояние получило название эректильной фазы шока. Она обычно коротка. Во время Великой Отечественной войны эректильная фаза шока встречалась у раненых в 0,8-0,9% (Банайтис С.И.), но там, где раненые поступали сразу в хирургическое отделение, этот процент достигал 16 (Матвеев Г.М.).

Клиническая картина эректильной фазы весьма характерна. Раненый в сознании, бледен. Обращают на себя внимание беспокойный взгляд и возбужденное состояние, такой раненый нередко кричит, громко жалуется на боли, настойчиво требует немедленной помощи. Н.И. Пирогов писал: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты лица изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было повреждение, нужно спешить с помощью».

Можно заметить, что раненый не отдает себе отчета в тяжести своего состояния. Мысли его сбивчивые, как бы набегающие друг на друга, разорвана логическая связь рассуждений, речевое возбуждение, короткие рубленые фразы, несколько приглушенный голос. Поведение раненого свидетельствует о нарушении высших ассоциативных связей коры головного мозга, интеллекта.

Наряду с этим отмечается двигательное возбуждение. Кожные и сухожильные рефлексы повышены. Стойкий красный дермографизм. Резкое повышение болевой чувствительности в области раны. Клинически выраженных расстройств дыхания и кровообращения нет, но иногда дыхание несколько учащено и неровно, а пульс напряжен, учащен. АД несколько повышено, а венозное снижено. Усиленное потоотделение (холодный липкий пот).

Клиническую картину торпидной фазы определяют 5 групп симптомов: сознание, расстройства гемодинамики, внешнего дыхания, эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ. Выраженность этих нарушений зависит от степени шока.

I степень шока. Обращает на себя внимание очень уж «спокойное» поведение раненого, не соответствующее тяжести травмы. Раненый в сознании, на вопросы отвечает односложно, без эмоций, без интонаций. Сам раненый вопросов не задает, своей судьбой не интересуется. Несоответствие между поведением раненого и тяжестью травмы многие авторы считают ведущим симптомом травматического шока легкой степени. Лицо бледно, маскообразно, взгляд очень уставшего человека, хотя блеск глаз сохранен, реакция зрачков нормальная. Температура тела 36-37 °С, мягковатый ритмичный пульс 90-100 в минуту, АД 100-90/80-70 мм рт.ст., дыхание учащено. Болевая чувствительность понижена. Противошоковая терапия быстро дает хороший эффект.

II степень шока. Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, раненый неохотно вступает в контакт, но на вопросы отвечает правильно. Кожа бледна, холодна на ощупь. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное АД 85-80 мм рт.ст., минимальное 60-50 мм рт.ст., пульс 120-130 в минуту, ритмичный, мягкий. Дыхание учащенное, поверхностное. Выраженная гипорефлексия, гипотермия. Спасение жизни возможно лишь при энергичном и раннем проведении комплексной дифференцированной противошоковой терапии.

III степень шока. Классическое описание клинической картины дано Н.И. Пироговым: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, ни в чем не принимает участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаружит признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти». Пульс более 120 в минуту, нитевидный. АД при тяжелом шоке снижается до 70 мм рт.ст. и ниже, вены спадаются. Холодный липкий пот. Зрачки вяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют. Жажда. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются диффузные изменения в мышце сердца, уплощение зубцов. ОЦК снижен, гемодилюция, нарушение окислительных процессов в тканях. Прогноз очень серьезный.

Таблица 4. Классификация травматического шока по степени тяжести

Тяжесть шока   Клинические критерии   Прогноз