Патоморфология огнестрельных переломов

Костная ткань имеет большую плотность, жесткость и устойчивость к деформации, нежели мягкие ткани. Поэтому при огнестрельном переломе имеют место несколько другие закономерности образования макроскопических и микроскопических дефектов. Раны при огнестрельных переломах всегда имеют очень сложное строение. После контакта обладающего значительной кинетической энергией ранящего снаряда с костью образуются отломки, которые, получив часть энергии, становятся вторичными ранящими снарядами и повреждают мягкие ткани в различных направлениях, образуя дополнительные раневые каналы.

Костные осколки могут быть двух видов: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки (в том числе и покрытые надкостницей), не связанные с мягкими тканями и соответственно лишенные кровоснабжения, некротизируются. Иногда их называют некростами. После контакта кости с ранящим снарядом, обладающим высокой кинетической энергией, выделяют следующие зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):

• зону сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга. Костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

• зону сливных кровоизлияний. В костном мозге выявляют обширные синцитиобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в промежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

• зону точечных кровоизлияний. На фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

• зону отдельных жировых некрозов. В результате сотрясения отдельные жировые клетки разрушаются, их содержимое сливается.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться на расстояние до 7 см. Ранения высокоскоростными снарядами, обладающими значительной кинетической энергией, характеризуются обширной зоной поражения мягких тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться повреждения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей

Диагностика огнестрельных переломов костей конечностей в большинстве случаев не является сложной.

Выделяют абсолютные (достоверные) признаки перелома и относительные.

• Абсолютные признаки перелома:

- деформация конечности;

- патологическая подвижность на уровне ранения;

- костная крепитация;

- укорочение конечности;

- боль в месте травмы при осевой нагрузке на конечность;

- наличие костных отломков в ране.

• Относительные признаки перелома:

- нарушение функции конечности (невозможность или крайняя ограниченность активных движений);

- припухлость (кровоизлияние);

- боль при пальпации;

- характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Наиболее исчерпывающее представление о виде и характере перелома может быть получено при рентгенологическом исследовании в двух проекциях.

В клиническом течении огнестрельных переломов нередко наблюдают различные осложнения, которые могут быть ранними и поздними.

К ранним осложнениям огнестрельных ранений относят:

• шок, который чаще наблюдается при огнестрельных переломах бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах и отрывах конечностей. Развитию шока способствуют кровопотеря, переутомление, переохлаждение, обезвоживание, психическая травма, поздний вынос пострадавших с поля боя, неполноценная запоздалая иммобилизация, неправильное наложение жгута, вторичная травматизация в процессе эвакуации;

• кровотечение (наружное, внутреннее);

• тромбо- и жировую эмболию;

• развитие инфекции.

Среди поздних осложнений выделяют контрактуры и анкилозы суставов, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты костей.

Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: При переломах бедренной кости кровопотеря достигает 1500-2000 мл, костей голени - 600-1000 мл, плечевой кости - 400-800 мл, костей предплечья - 200-400 мл, острая массивная кровопотеря при переломе нескольких позвонков может составить 500-2000 мл. При тяжелых переломах костей таза типа Мальгеня и Вуалимье кровопотеря может достигать смертельного уровня (до 4 л) вследствие образования обширных обильно кровоточащих костных ран, сосуды которых не в состоянии спадаться, как в мягких тканях.

Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны повреждения обусловливают развитие травматического шока. Дефекты лечения, в первую очередь неадекватная иммобилизация, недостаточные инфузионная терапия и обезболивание, способствуют развитию в течение 3-7 сут после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии, тромбоэмболии.