Огнестрельные ранения суставов могут осложниться гнойной, в том числе анаэробной, инфекцией.
Таблица 20. Классификация огнестрельных ранений суставов
|
По |
виду |
Пулевые: |
|
|
|
Осколочновзр |
ВзрывныеПрочие |
||
|
ранящего |
высокоскоро |
Осколочные: |
|
ывные, |
в том |
|
|
||
|
снаряда |
стные, |
крупноосколочные |
числе |
|
|
|
|||
|
|
|
низкоскорост |
, мелкоосколочные |
минновзрывн |
|
|
|||
|
|
|
ные |
|
|
|
ые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характеру |
Сквозное, слепое, касательное |
|
|
|
|
|
|||
|
ранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Непроника |
По степени |
|
|
Рана |
мягких |
тканей, |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
поврежден |
«Точечная» |
рана |
требующая |
|
Обширный дефект |
|||||
ющие или |
|
|||||||||
ия |
мягких |
мягких тканей |
хирургической |
|
мягких тканей |
|||||
проникаю |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
тканей и |
|
|
обработки |
|
|
|
||||
щие |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопутству |
С |
Без |
С |
|
Без |
|
С |
Без |
||
|
повреждение |
поврежд |
поврежде |
повреждения |
поврежде |
поврежд |
||||
|
ющим |
м |
ения |
нием |
|
|
|
нием |
ения |
|
|
поврежден |
|
|
|
||||||
|
иям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Магистральных сосудов и нервов |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По степени |
|
Краевые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Без |
|
|
|
|
|
|
|
|
поврежден |
|
|
|
Переломы |
Дефект |
|
|||
|
повреждения |
переломы |
|
|
||||||
|
ия |
|
кости |
|
|
|
кости |
|
кости |
|
|
|
|
кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
кости |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические и морфологические проявления инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов подразделяются на следующие формы:
•серозное, серозно-фибринозное воспаление;
•гнойное воспаление (эмпиема);
•капсулярная флегмона (панартрит), которая характеризуется быстро присоединяющимся отеком и инфильтрацией капсулы и параартикулярных тканей, незначительным выпотом в суставе и ранним появлением признаков септического состояния;
•остеоартрит (остеомиелит эпифиза) характеризуется тяжелым общим состоянием раненого с явлениями интоксикации, наличием резких болей, большого количества гноя в суставе, гнойным расплавлением и гнилостным пропитыванием губчатого вещества суставных концов.
420
На этапе квалифицированной и специализированной помощи первичную хирургическую обработку выполняют по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят паравульнарно и парентерально антибиотики, исправляют иммобилизующие повязки. Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, эпидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад.
При точечных ранах без значительного напряжения тканей и признаков воспалительных изменений в суставах показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируются растворами антибиотиков. Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.
При обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов костей, производится обработка с экономным иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промывается растворами антисептиков, а капсула после освежения краев и введения антибиотиков ушивается наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в том числе с использованием различных видов кожной пластики, однако при этом необходимо проводить обязательное проточно-аспирационное дренирование через двухканальные трубки. Конечность обездвиживается рассеченными бесподкладочными гипсовыми повязками или с помощью аппарата внеочаговой фиксации.
При обширном ранении мягких тканей со значительным повреждением или дефектом суставных концов костей может выполняться экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов костей с отделением большей их части от мягких тканей, а также развитием местного и общего гнойного воспаления.
Значительный дефект сочленяющихся костей с обширным размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при наличии явных признаков нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы ее сохранения является показанием к ампутации.
При диагностике огнестрельного перелома должны учитываться вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализация, степень сопутствующих повреждений мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализации повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общего и местного характера.
421
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Тазобедренный сустав. При диагностике повреждений тазобедренного сустава учитывают укорочение конечности при измерении от передневерхней ости таза до внутреннего мыщелка бедра, укорочение при измерении длины конечности от большого вертела до наружной лодыжки; ограничение наружной ротации конечности; затруднение или отсутствие активных движений, болезненность и ограничение пассивных движений. Для закрытых неогнестрельных повреждений характерными травмами являются переломы шейки бедра и его вывихи.
Хирургическая обработка ранений тазобедренного сустава выполняется по общим для огнестрельных повреждений суставов принципам. Правильный выбор оптимального доступа чрезвычайно важен. Каждый раз доступ определяется в зависимости от направления раневого канала и характера повреждений с использованием как типичных, так и атипичных доступов.
Необходимо дренировать не только полость сустава, но и окружающие его ткани. Дренажи вводят в полость сустава по задней его поверхности в наиболее отлогие места подфасциально и в подкожную клетчатку. Проточно-аспирационное промывание должно проводиться не менее 7 л/сут антисептического раствора. При этом особое внимание должно уделяться балансу вводимой и выводимой жидкости. Иммобилизация конечности осуществляется с помощью кокситной повязки.
При переломах шейки бедра на этапе оказания специализированной хирургической помощи должен выполняться стабильный остеосинтез, возможно и эндопротезирование.
Коленный сустав. Огнестрельные повреждения коленного сустава в большинстве случаев являются тяжелой травмой вследствие частого повреждения сосудисто-нервного пучка и высокого риска развития гнойных осложнений. ПХО и последующие оперативные вмешательства проводятся по общепринятым для огнестрельных ранений суставов принципам.
Как правило, используют широкие парапателлярные наружные или внутренние доступы, распространяющиеся на бедро и голень. При необходимости широкого доступа к коленному суставу отсекают бугристость большеберцовой кости вместе с прикрепляющейся к ней собственной связкой надколенника. Дренажи следует устанавливать в верхний заворот и боковые карманы коленного сустава. Дренирование проводится в проточно-аспирационном режиме. Иммобилизация осуществляется кокситной гипсовой повязкой, при закрытых повреждениях накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев.
Голеностопный сустав. Огнестрельные повреждения голеностопного сустава наиболее часто происходят вследствие минно-взрывных ранений и характеризуются многооскольчатыми переломами с обширными повреждениями мягких тканей, разрушениями и отрывами стоп. Данный вид боевой травмы сопровождается тяжелым клиническим течением и, как правило, осложняется выраженной гнойной и гнилостной инфекцией.
Хирургическое лечение огнестрельных повреждений голеностопного сустава проводится с соблюдением общих правил хирургической обработки ранений суставов и длинных костей.
422
Иммобилизация голеностопного сустава в большинстве случаев осуществляется гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев. В ряде случаев при обширных повреждениях мягких тканей и костных дефектах показано применение внеочаговой фиксации.
Плечевой сустав. Огнестрельные ранения плечевого сустава, как правило, являются пулевыми или осколочными и нередко сопровождаются обильным кровотечением, а также повреждением плечевого сплетения. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений плечевого сустава проводится в соответствии с общими для огнестрельных переломов и ранений суставов правилами.
Дренирование плечевого сустава осуществляется в проточноаспирационном режиме 2-3 л антисептического раствора в течение 5-6 дней. При этом обращают особое внимание на адекватное дренирование субпекторального и подмышечного клетчаточного пространства, куда следует устанавливать дополнительные дренажи во избежание формирования гнойных затеков и флегмон.
Иммобилизация плечевого сустава после огнестрельных и закрытых повреждений осуществляется гипсовой лонгетной повязкой по Турнеру или торакобрахиальной повязкой.
Локтевой сустав. Как огнестрельные, так и закрытые травмы локтевого сустава представлены чрезмыщелковыми (переломы мыщелка, надмыщелков, головчатого возвышения) переломами плеча, переломами локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломами головки и шейки лучевой кости и вывихами предплечья, а также посттравматическими дефектами сочленяющихся костей. Наиболее часто повреждения в области локтевого сустава сопровождаются повреждением локтевого нерва, что обусловлено его топографическими особенностями.
Первичное хирургическое лечение и последующие оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях локтевого сустава проводятся в соответствии с общими принципами лечения боевых повреждений суставов, плечевой кости и костей предплечья.
Оперативное лечение осуществляется с помощью аппаратов внеочаговой фиксации, пучка спиц, погружного остеосинтеза. При мелкооскольчатых переломах головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости оперативно удаляются блокирующие движения костные фрагменты и резецируются остатки головки.
Минно-взрывные ранения
Взрыв происходит в результате высокоэнергетической детонации взрывчатого вещества с образованием взрывных газов и выделением большого количества тепла в короткое время и в замкнутом пространстве. Современные взрывные боеприпасы характеризуются наличием первичных и образованием при взрыве вторичных ранящих элементов (осколков). При взрыве осколкам передается высокая кинетическая энергия, за счет чего они разносятся с большой скоростью в различных направлениях и обладают сильным поражающим действием. При сгорании взрывчатых веществ и других элементов взрывного боеприпаса образуется так называемая газопламенная струя. Резко
423
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
расширяющиеся взрывные газы, обладающие температурой до нескольких тысяч градусов Цельсия, образуют ударную волну - зону значительного повышения давления (до нескольких десятков тысяч паскаль). Вслед за движением ударной волны следует зона значительного разряжения, давление в которой опускается ниже атмосферного. В процессе распространения ударная волна теряет свою энергию за счет разогревания газов, следующих непосредственно за фронтом ударной волны. Потеряв большую часть энергии, ударная волна сохраняет свойства сильных звуковых колебаний. Таким образом, при взрыве на организм человека действуют следующие поражающие факторы:
•непосредственное ударное действие взрывной волны (полное и неполное бризантное повреждение тканей);
•воздействие газопламенной струи (термические поражения);
•ранение органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами (осколочные ранения);
•ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;
•резкое колебание атмосферного давления (баротравма: ударноволновая контузия тканей, ударно-волновые контузионнокоммоционные расстройства органов и систем);
•токсическое действие продуктов горения;
•действие звуковых волн (акутравма).
Минно-взрывное ранение - результат воздействия на организм взрывной ударной волны, сопровождающегося взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей. Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории взрывных травм. Минно-взрывные ранения в большинстве случаев по локализации являются множественными и сочетанными, по механогенезу - комбинированными. Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся с взрывным устройством.
При минно-взрывных ранениях могут встречаться следующие варианты поражения конечностей:
•разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности;
•неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом;
424
• отрыв - полное отсечение сегмента конечности. Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами:
1)зоной разрушения или отрыва;
2)зоной первичного некроза;
3)зоной вторичного некроза. Угрожающие жизни последствия:
• массивное наружное или внутреннее кровотечение;
• асфиксия;
• острая дыхательная недостаточность;
• травматическая кома;
• сдавление головного мозга;
• необратимая ишемия конечности.
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минновзрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга (феномен взаимного отягощения) и формируют порочный патологический круг, составляющий суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений - своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочного круга.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская и первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора, исходя из объема медицинской помощи, установленного для конкретного этапа эвакуации.
При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-взрывными ранениями учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются три основных положения хирургической помощи.
I. Посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений. При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери.
Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении - выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому наряду с посистемной оценкой тяжести состояния осуществляется методическая активная диагностика повреждений по областям тела. Выявленные нарушения в какой-либо системе организма являются показанием к активной диагностике. Кроме того, травматогенез минно-
425
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
взрывного ранения свидетельствует о необходимости активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.
Минимальные нарушения со стороны ЦНС являются показанием к проведению специальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и при возможности эхоэнцефалоскопии.
Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием к активной диагностике повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим ранением груди с его угрожающими жизни последствиями (пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевральное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются диагностическая плевральная пункция и рентгенография груди.
Наиболее сложной представляется диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она вызвана ушибом сердца. Важным дифференциально-диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии. В целом алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).
Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленно при поступлении раненого на этап квалифицированной медицинской помощи параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.
II. Рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.
В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения является кровопотеря, прежде всего выявляется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.
Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляются восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб головного мозга требует дифференцированного
426
подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии.
Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца в силу низкого сердечного выброса инфузионнотрансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, малоэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности направлены на восстановление сократительной функции сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.
Ушиб легких при минно-взрывном ранении является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения являются продленная (в течение 48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5-10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (1-2 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза при поздних сроках доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях оптимальным является наложение жгута на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Операция становится достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важным этапом предоперационной подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью, состоящей из 200-300 мл 0,25%
раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30-50 тыс. ЕД контрикала или других ингибиторов ферментов, антибиотиков широкого спектра действия - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе.
427
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
III. Рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минновзрывного ранения. При минно-взрывном ранении в момент взрыва высвобождается большое количество энергии, происходят сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время действие ударной волны наносит закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто вызывая более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности.
Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летально. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомия при повреждении полых органов, операция при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутация конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.).
В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, ПХО ран и т.п.).
При определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого необходимо помнить, что на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи операции на различных анатомических областях проводят последовательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3-е сутки травматической болезни.
Ампутация
Показания к ампутации конечности определяют исходя из тщательной оценки общего состояния раненого и характера местных изменений. Показания должны быть обоснованы коллегиально с соответствующими записями в медицинских документах. Ампутацию следует производить своевременно, т.е. когда другие методы лечения признаны неэффективными, а сохранение анатомически разрушенной и явно нежизнеспособной конечности создает угрозу развития необратимых явлений в жизненно важных органах.
Основополагающим принципом выполнения экстренной ампутации следует считать определение ее уровня, т.е. осуществление вмешательства в пределах здоровых тканей как можно ближе к зоне разрушения. Такой подход является гарантией спасения жизни раненого и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение при максимально возможной длине культи. Имеющиеся схемы уровней ампутаций конечностей являются лишь ориентировочными для определения целесообразного подхода к ампутации.
428
Экстренная ампутация должна выполняться после предварительной остановки кровотечения и проведения комплекса мероприятий по выведению раненого из шока и стабилизации его состояния. Ампутации по первичным показаниям осуществляют в порядке оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи под жгутом.
Ампутации производят по первичным и вторичным показаниям.
По первичным показаниям ампутации выполняют при анатомических разрушениях, обусловливающих очевидную нежизнеспособность конечности: неполном отрыве конечности, когда дистальный сегмент ее удерживается только на кожном лоскуте; полном размозжении с раздроблением кости и обширным разрушением мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка; термическом разрушении конечности (обугливание, отморожение) и т.д.
По вторичным показаниям ампутации производят в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни раненого. Вторичными показаниями являются прогрессирующая анаэробная инфекция, обширное нагноение при переломах длинных трубчатых костей, осложненное сепсисом или длительно текущей токсикорезорбтивной лихорадкой, не устраняющейся консервативным лечением и повторными хирургическими обработками гноящейся раны: омертвение конечности после перевязки магистрального артериального сосуда, аррозивное кровотечение и др.
Повторные ампутации, осуществляемые для удаления конечности как очага интоксикации или инфекции, при наличии общих явлений являются срочными. Поздними ампутациями по вторичным показаниям являются вмешательства при длительном и безуспешном лечении хронического остеомиелита с незакрывающимися свищами и угрозой развития амилоидоза внутренних органов. Кроме того, поздние ампутации избавляют раненого от бесполезной в функциональном или анатомическом отношении конечности. Повторные ампутации, или реампутации, предпринимаются в тех случаях, когда выполненная ранее ампутация не достигала цели.
Ампутации выполняют под общей, эпидуральной и проводниковой анестезией. При ампутациях дистальных отделов конечности может быть использована внутрикостная или местная инфильтрационная анестезия. Предварительное наложение жгута допустимо и особенно показано при кровопотере. Ранее наложенный жгут не снимается, если он длительно находился на конечности, и имеются признаки ее нежизнеспособности. Ампутацию в таких случаях производят выше жгута с использованием при необходимости второго жгута выше уровня отсечения конечности. Если ампутация конечности планируется без жгута, то предварительно перевязывают магистральные сосуды на протяжении выше уровня ампутации.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется локализацией раны, общим состоянием раненого и характером местных изменений. При неполном отрыве или разрушении конечности на фоне общего тяжелого состояния раненого ампутацию выполняют по типу ПХО раны: уровень ампутации выбирают таким образом, чтобы разрез проходил через жизнеспособные неповрежденные ткани, но максимально близко к зоне некроза или отрыва конечности. При этом следует помнить, что взрывные повреждения
429
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/