9. При травме легкого у пострадавшего разовьется:
а) гемоторакс;
б) гемопневмоторакс;
в) пневмоперитонеум;
г) пневмоторакс;
д) гемопневмоперитонеум.
10. Триада Бека - это:
а) признак ранения пищевода;
б) признак ранения легкого;
в) признак ранения сердца;
г) признак ранения печени и желчного пузыря;
д) признак повреждения шейного сплетения.
11. Основные признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения:
а) симптом Мейо;
б) проба Рувилуа-Грегуара;
в) проба двойного пятна;
г) проба Ривальты;
д) симптом «ваньки-встаньки».
12.При ранении сердца срочная торакотомия выполняется на этапе:
а) первой медицинской помощи;
б) квалифицированной медицинской помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) само- и взаимопомощи;
д) все утверждения верны.
13. Основные осложнения ранения пищевода:
а) подкожная эмфизема;
б) пневмоторакс;
330
в) медиастинит;
г) перитонит;
д) анаэробная флегмона заглоточного пространства.
14.Отсроченные торакотомии выполняются при: а) свернувшемся гемотораксе; б) двустороннем напряженном пневмотораксе;
в) наличии крупных инородных тел в легких и плевре; г) остром абсцессе легкого, занимающем более 1 сегмента; д) все утверждения верны.
15.Малый гемоторакс - это:
а) скопление крови в плевральных синусах (200-500мл);
б) скопление крови до угла лопатки;
в) скопление крови только в одной плевральной полости;
г) скопление крови в плевральных синусах при наличии признаков продолжающегося кровотечения;
д) скопление крови в подкожной клетчатке и межмышечном пространстве груди. Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Открытая травма груди. Множественные колото-резаные ранения груди. Проникающее колото-резаное ранение левой половины груди с повреждением левого легкого. Левосторонний пневмогемоторакс. Шок II степени.
Тактика и лечение. Раненый относится ко 2-й группе, нуждается в экстренной помощи на данном этапе. Направляется в перевязочную в первую очередь, где выполняется дренирование плевральной полости под местной анестезией силиконовыми трубками с боковыми отверстиями в четвертом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии с последующей активной аспирацией с разрежением 30-40 см вод.ст. Выполняется проба Рувилуа-Грегуара. В данном случае можно предположить, что продолжающегося кровотечения нет. ПХО ран груди, остановка кровотечения из мягких тканей, ушивание ран. Одновременно проводят противошоковые мероприятия.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер, грудины, левой лопатки, левой ключицы, разрыв левого грудиноключичного сочленения. Флотирующая грудь. Ушиб и разрывы обоих легких. Двусторонний пневмогемоторакс. Ушиб сердца. Шок II степени.
331
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Тактика и лечение. Пострадавший направляется в операционную в первую очередь, в которой проводится общий анализ крови для определения группы крови и Rh-фактора, исследование КОС, интубируется трахея, налаживается ИВЛ, осуществляется санация трахеобронхиального дерева от крови и слизи через интубационную трубку. Затем выполняется дренирование обеих плевральных полостей толстыми двухканальными трубками в четвертом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии. Активная аспирация с разрежением 30-40 см вод.ст. В данном случае интубация трахеи и ИВЛ должны быть выполнены первыми, так как риск развития напряженного пневмоторакса на ИВЛ хоть и существенный, однако время для его ликвидации есть. В то же время у пострадавшего выраженная гипоксия, практически асфиксия, и времени на ее ликвидацию нет. Учитывая механизм травмы, возможно повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Завершающим этапом будут лапароцентез с установкой шарящего катетера и катетеризация мочевого пузыря. Противошоковые мероприятия проводят с момента поступления. После устранения угрожающих жизни последствий травмы пострадавший должен быть направлен на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Ответ на клиническую задачу № 3
Предварительный диагноз. Минно-взрывное ранение. Ранение левой кисти, продолжающееся артериальное кровотечение. Проникающее ранение левой половины груди. Левосторонний открытый пневмоторакс.
Тактика и лечение. Показаны временная остановка кровотечения из левой руки жгутом, наложение клапанной окклюзирующей повязки на рану груди, наложение асептических повязок на кисть и на грудь, введение наркотических обезболивающих средств, антибиотики перорально. Эвакуация осуществляется на носилках при возможности сразу на этап специализированной помощи.
Ответ на клиническую задачу № 4
Предварительный диагноз. Закрытая травма груди. Перелом VII ребра слева. Левосторонний малый гемоторакс.
Тактика и лечение. Пострадавший относится ко 2-й группе, нуждается в оказании экстренной помощи и лечении на этом этапе эвакуации. Объем помощи включает введение обезболивающих средств, спирто-новокаиновую или новокаиновую блокаду места перелома. Возможно развитие осложнений в виде пневмоили гемоторакса в результате повреждения сосуда грудной стенки или легкого отломком ребра. Рекомендуется динамическое наблюдение в течение 10 дней с выполнением рентгенографии при признаках развития осложнений.
Ответ на клиническую задачу № 5
Предварительный диагноз. Открытая травма груди. Огнестрельное пулевое слепое проникающее ранение левой половины груди с повреждением сердца. Левосторонний гемоторакс. Терминальное состояние.
332
Тактика и лечение. Относится к 1-й группе, нуждается в экстренной хирургической и реанимационной помощи. Дополнительные диагностические мероприятия не проводят. Реанимационные мероприятия и операцию начинают одновременно в операционной. Выполняют переднебоковую торакотомию слева в пятом межреберном промежутке, широкую перикардотомию, ушивание раны сердца с обязательной ревизией задней поверхности сердца, санацию и дренирование левой плевральной полости.
Эталоны ответов
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов
1. б.
5. в.
2. г.
6. а, в, д.
3. а, б, г, д.
7. а, в.
4. а, в, г.
Ответы на тесты рейтинг-контроля
1. б. |
9. г. |
||
2. |
б. |
10. |
в. |
3. |
а, д. |
11. |
б. |
4. |
в. |
12. |
в. |
5. |
а, г. |
13. |
в. |
6. |
б. |
14. |
а, в. |
7. |
б, в. |
15. |
а. |
8. |
а, в, д. |
|
|
|
|
|
|
2.2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Цель: изучить частоту, классификацию ранений и закрытых повреждений живота,
симптомы проникающих ранений живота (абсолютные и относительные). Методы дополнительной диагностики проникающих ранений живота. Ранние осложнения в послеоперационном периоде и принципы их лечения. Первую помощь при ранениях в живот на поле боя (в очаге массового поражения). Общие принципы организации квалифицированной хирургической помощи раненым в живот, объем оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Классификация ранений и повреждений живота.
2.Клиническая картина и диагностика огнестрельных ранений живота.
333
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3.Клиническая картина и диагностика закрытых повреждений живота.
4.Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота.
5.Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при ранениях и травмах живота.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Для лечения огнестрельного перитонита показаны лечебные мероприятия:
а) устранение источника перитонита;
б) санация, дренирование брюшной полости;
в) антибактериальная терапия;
г) восстановление водно-электролитных нарушений;
д) декомпрессия кишечника.
2. Расхождение краев раны и эвентрация после лапаротомии обычно обусловлены:
а) истощением;
б) парезом желудочно-кишечного тракта;
в) злокачественным заболеванием;
г) лучевой терапией;
д) нагноением раны.
3. Лапаротомия при огнестрельном ранении живота выполняется на этапе оказания:
а) первой доврачебной помощи;
б) первой медицинской помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) квалифицированной медицинской помощи;
д) специализированной медицинской помощи.
4. Абсолютными признаками проникающего ранения живота являются: а) тахикардия более 110 в минуту;
б) выделение кишечного содержимого из раны;
в) выпадение петли кишки через рану;
334
г) болезненность в животе при пальпации;
д) отсутствие перистальтики.
5. К местным симптомам проникающего ранения живота относятся:
а) отсутствие перистальтики;
б) дефанс передней брюшной стенки;
в) рвота;
г) тахипноэ;
д) симптом Щеткина-Блюмберга.
6. Раненые с закрытым повреждением живота на этапе первой врачебной помощи нуждаются:
а) в выполнении лапаротомии;
б) в эвакуации на этап квалифицированной помощи;
в) в эвакуации на этап специализированной помощи;
г) в направлении в изолятор;
д) в выполнении лапароцентеза.
7. Раненые с проникающими ранениями живота без признаков продолжающегося кровотечения на этапе квалифицированной помощи нуждаются:
а) в выполнении лапаротомии в первую очередь;
б) в выполнении лапаротомии во вторую очередь;
в) в направлении в перевязочную в первую очередь;
г) в направлении в перевязочную во вторую очередь;
д) в эвакуации в госпиталь для легкораненых.
8. Выполнение лапароцентеза раненому в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи показано при:
а) выпадении петли кишки из раны;
б) поступлении желчи из раны;
в) множественных ранениях передней брюшной стенки;
г) подозрении на проникающее ранение без абсолютных признаков;
335
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
д) всех перечисленных случаях.
Определение и общие вопросы темы
История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX века. Это связано с развитием асептики и антисептики. Тем не менее из-за поздней эвакуации раненых результаты лапаротомий были настолько плохими, что многие хирурги при ранениях живота не переставали применять консервативные методы лечения. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества хирургического лечения. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель. Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота.
После второй мировой войны военные конфликты были развязаны в 150 регионах земного шара. При этом погибли свыше 10 млн человек, 40 млн получили ранения.
В основу темы вошли сведения, содержащие результаты диагностики и лечения военнослужащих, получивших ранения живота при вооруженном конфликте в Чеченской республике. Активное использование вертолетов при эвакуации с боевых позиций позволило доставить 92,2% раненых на этап квалифицированной медицинской помощи в первые 3 ч с момента ранения (во время Великой Отечественной войны - 16,9%). Удельный вес раненых в живот в Великой Отечественной войне составил 1,9-5,0%, в войне во Вьетнаме - 5,0%, в Афганистане - 5,0-8,32%, в Чечне - 4,5%.
Классификация огнестрельной травмы живота
В боевой травме живота выделяют огнестрельную (пулевые, осколочные и минновзрывные ранения) и неогнестрельную травму - неогнестрельные ранения (колоторезаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механическую травму (открытые и закрытые повреждения живота). При этом травма живота может быть изолированной и множественной.
Изолированной называют травму живота, при которой имеется одно повреждение,множественной - при которой повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами). Полная классификация травм живота представлена в табл. 16. Распределение ранений и повреждений живота в зависимости от вида ранящего снаряда и характера ранения отражено в табл. 17.
336
Таблица 16. Классификация огнестрельной травмы живота (И.А. Ерюхин)
Этиология |
Характер |
Отношение |
к |
Повреждение |
Угрожающие |
|
травмы |
раневого канала |
брюшной |
|
внутренних |
жизни |
|
|
|
полости |
|
органов |
последствия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Огнестрельные |
Слепые |
Проникающие |
|
- полых органов; |
Продолжающееся |
|
ранения: |
Сквозные |
Непроникающие |
- |
внутрибрюшное |
||
пулевые, |
кровотечение |
|||||
|
|
|
паренхиматозных |
|||
осколочные |
Касательные |
|
|
|
||
|
|
органов; |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
- крупных |
|
|
|
|
|
|
сосудов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Минновзрывные |
С эвентрацией: |
|
|
|
|
|
|
кишечника, |
|
|
|
|
|
|
большого |
|
|
|
|
|
|
сальника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 17. Распределение ранений и повреждений живота в зависимости от вида ранящего снаряда и характера ранения,%
Вид ранения |
Всего |
Изолированное |
Множественное |
Сочетанное |
|
|
|
|
|
Пулевое |
44,9 |
9,4 |
12,0 |
23,5 |
|
|
|
|
|
Осколочное |
38,9 |
6,0 |
5,6 |
27,3 |
|
|
|
|
|
Минно-взрывное |
16,2 |
0,9 |
8,6 |
6,7 |
|
|
|
|
|
Итого |
100 |
16,3 |
26,2 |
57,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
83,7% |
|
|
|
|
|
|
Непроникающие ранения живота составили 31%, проникающие - 69%. При этом доля сквозных ранений была 42,1%, слепых - 57,9%. На долю проникающих ранений живота без повреждения внутренних органов пришлось 9,9%, с повреждением внутренних органов и органов забрюшинного пространства - 90,1%.
Частота повреждений внутренних органов при огнестрельных проникающих ранениях живота отражена в табл. 18.
337
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 18. Частота повреждений внутренних органов при огнестрельных проникающих ранениях живота
Орган |
Частота повреждений, % |
|
|
Тонкая кишка |
61,3 |
|
|
Толстая кишка |
57,1 |
|
|
Печень |
20,2 |
|
|
Желудок |
14,3 |
|
|
Почка |
9,7 |
|
|
Селезенка |
7,1 |
|
|
Крупные сосуды |
7,1 |
|
|
Мочевой пузырь |
6,8 |
|
|
Двенадцатиперстная кишки |
5,0 |
|
|
Брыжейка кишечника |
5,0 |
|
|
Поджелудочная железа |
2,1 |
|
|
Желчный пузырь |
1,7 |
|
|
Большой сальник |
1,7 |
|
|
Мочеточник |
0,8 |
|
|
Летальность при огнестрельных ранениях живота во время Великой Отечественной войны составила 37-60%, в вооруженных конфликтах в Афганистане - 40%, в Чечне - 22,2%.
Наибольшее число летальных исходов наблюдается в первые 10 сут после операции. Основными причинами смерти являются шок и кровопотеря, а также гнойно-септические осложнения, среди которых ведущее место занимают перитонит и абдоминальный сепсис.
Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки. Клинически они характеризуются ссадинами и кровоподтеками, локальной болью, нередко выявляются симптомы раздражения брюшины.
При тяжелых травмах наблюдают повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина прежде всего зависит от характера
338
повреждения (разрыв полого или паренхиматозного органа) и времени, прошедшего после травмы.
Повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, почек и разрывы брыжейки кишки с проходящими в ней сосудами проявляются преобладанием общих симптомов острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы при кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики) могут быть выражены слабо, наиболее частый из них - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Открытые повреждения живота чаще всего встречаются при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникающие; касательные, сквозные и слепые; без повреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут наблюдаться и при непроникающих ранениях под воздействием силы бокового удара.
Клиническая картина зависит от характера повреждения. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого удовлетворительное, перитонеальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпаторной болезненностью в области раны. В сомнительных случаях для уточнения диагноза следует рассечь и тщательно ревизовать рану на всю глубину и по ходу раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или при невозможности ревизии раны для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или лапароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно легко установить введением в рану брюшной стенки стерильного инструмента, например зажима Бильрота, который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибегают к лапаротомии и ревизии брюшной полости.
Непроникающие ранения с повреждением забрюшинных органов (поджелудочная железа,
почки, мочеточники, забрюшинная часть двенадцатиперстной или толстой кишки) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстропрогрессирующей интоксикации. При ранении почек и мочеточников в моче определяется кровь. Во всех этих случаях показана экстренная лапаротомия.
Проникающиеранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом один ранящий снаряд (пуля, осколок) может нанести множественные ранения.
Проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространствахарактеризуются тяжелым состоянием раненого, обусловленным шоком (травматическим, геморрагическим, эндотоксическим или смешанного генеза), при этом местные симптомы слабо выражены.
339
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/