ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предше ствует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при:
—ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и на пряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дре нировании плевральной полости (торакотомия, по показаниям — хи рургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной поло сти);
—ранениях живота, при которых отсутствуют признаки продолжа ющегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки поврежде ния полых органов (лапаротомия, операции на органах брюшной поло сти в зависимости от характера их повреждения);
—ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным по вреждением прямой кишки (наложение противоестественного заднего прохода, дренирование параректального пространства); внебрюшин ным повреждением мочевого пузыря (цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки, дренирование паравезикального пространства); повреждением уретры (цистотомия, туннелизация уретры, формирование цистостомы, дренирование пара везикального пространства);
—ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся поврежде нием магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напря женной внутритканевой гематомой или признаками ишемии (перевяз ка или восстановление магистральных сосудов либо временное проте зирование артерии; хирургическая обработка раны, при необратимой ишемии — ампутация конечности);
—ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреж дением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирурги ческая обработка; при переломах костей — фиксация стержневым ап паратом комплекта КСТ-1);
—ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции (вторичная хирургическая обработка раны, при переломах костей — фиксация стержневым аппаратом ком плекта КСТ-1);
—разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);
—сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неог нестрельных переломах — первичная хирургическая обработка ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми
58
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах — фиксация стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репози цией костных отломков).
При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, первичная хирургическая обработка ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмеша тельств, обозначенную как отсроченные.
В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяют ся три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый — по жизненным показаниям — проводится при большом потоке раненых (500 раненых в сутки); он включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй — сокращенный — включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмеша тельств, противошоковых мероприятий (при поступлении 300—400 ра неных в сутки). Третий — полный — включает выполнение неотлож ных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий (при поступлении менее 300 раненых в сутки).
Третья задача — проведение предэвакуационной подготовки раненых.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи осуще ствляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с об щим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап, где им оказываются мероприятия специа лизированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.
Основными задачами этапа оказания квалифицированной хирурги ческой помощи являются:
1) прием, размещение, медицинская сортировка поступающих ране ных;
2) полная специальная обработка раненых и пораженных отравляю щими химическими и радиоактивными веществами, бактериальными средствами и токсинами;
3)выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном или минимальном объеме квалифицированной медицинской помощи в зависимости от условий боевой и медико-тактической обстановки;
4)оказание квалифицированной реаниматологической помощи;
5)госпитализация и лечение временно нетранспортабельных ране
ных;
6)лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 суток;
7)симптоматическая терапия получившим ранения и поражения, несовместимые с жизнью (ранение верхнешейного отдела спинного мозга, запредельная кома при диаметральных ранениях черепа, терми нальное состояние при тяжелом сочетанном ранении без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения, термические ожоги II—III степени более 60% общей поверхности тела, крайне тяжелые комбинированные радиационные поражения при дозе облучения свы ше 3-4 Гр);
8)подготовка раненых к дальнейшей эвакуации, осуществляемой «по назначению» в соответствующий специализированный госпиталь госпитальной базы.
59
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Схема развертывания функциональных подразделений этапа оказа ния квалифицированной медицинской помощи представлена на примере омедб (рис. 2.5) и включает сортировочно-эвакуационное отделение; операционно-перевязочное отделение; отделение анестезиологии и ре анимации; отделение временной госпитализации; отделение специаль ной обработки; лабораторию; аптеку и подразделения обслуживания. В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационное отде ление, операционная, противошоковая, палаты интенсивной терапии и аптека. Нормативный срок полного развертывания омедб составляет 2 часа летом и 3 часа зимой.
Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из сортировочного поста (СП), сортировочных и эвакуационных палат, перевязочной для легкораненых. Отделение специальной обработки (осо) развертывается силами и средствами приемно-сортировочного взвода. Общая емкость сортировочно-эвакуационного отделения должна быть достаточной для массового приема раненых (не менее 200-250 человек).
Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сор тировочном посту, где выделяется три потока раненых: представляю щих опасность для окружающих, носилочных раненых и раненых, спо собных к самостоятельному передвижению.
СП размещается у въезда на сортировочную площадку, где находит ся санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди эвакуированных раненых тех, кто имеет загрязнение радиоактивными и отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (направляются в осо). Ходячие раненые направляются в «сортировоч ную для легкораненых», которая развертывается вместе с перевязоч ной и эвакуационной того же профиля, и все они располагаются на некотором удалении от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения.
Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транспорт ной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие в осо санитарную обработку, также направляются в соответствующие сорти ровочные палатки.
Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных раненых оборудуются подставками для носилок, в каждой палатке размещаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным материалом. Под готовлены для использования транспортные шины, кислородный инга лятор, предметы ухода за ранеными.
В теплое время года днем медицинскую сортировку лучше проводить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется сортировочной бригадой в составе врача, двух медицинских сестер и двух регистраторов. В штате сортировоч но-эвакуационного отделения имеется два врача-хирурга, следователь но, силами отделения можно сформировать две сортировочные брига ды. При массовом поступлении раненых к сортировке привлекаются и
60
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, тера певты).
При поступлении каждой партии раненых, прежде всего, в порядке выборочной сортировки выявляют нуждающихся в неотложной помо щи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кровотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травматический или ожоговый шок, анаэробная инфекция). Их незамедлительно направля ют в соответствующие функциональные подразделения — операцион ную, перевязочную для тяжелораненых, отделение анестезиологии и реанимации, анаэробную. После этого проводится медицинская (внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная) сортировка в порядке оче реди.
Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без снятия повязок — на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, со стояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, артериальное давление, локализация раны), учета данных первичной медицинской карточки. Медицинская сестра выполняет указания врача, регистратор вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответст вующей сортировочной маркой, прикрепляемой к раненому.
Одновременно с сортировкой и оказанием помощи у тяжелоране ных лаборантами производится забор крови для определения (по пока заниям) количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоци тов, группы крови и резус-фактора.
Направления внутрипунктовой сортировки раненых в омедб следую щие. Раненые, нуждающиеся в неотложных полостных вмешательст вах, направляются в операционную. При отсутствии в операционной свободных столов раненые из этой группы, имеющие симптомы шока, направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без при знаков шока — в предоперационную. Раненные в конечности, нуждаю щиеся в неотложной операции и реаниматологической помощи, на правляются, соответственно, в перевязочную для тяжелораненых или в палату интенсивной терапии для раненых. Раненые с признаками ана эробной инфекции направляются непосредственно в анаэробную пала ту, размещенную в госпитальном отделении. Агонирующие раненые направляются в палату проведения симптоматической терапии госпи тального отделения.
В отношении раненых, не нуждающихся в квалифицированной хи рургической помощи, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспорт- ной сортировки: в какой госпиталь, каким транспортом, в какую очередь и в каком положении должен быть отправлен раненый. Эти раненые эвакуируются по назначению непосредственно из сортировочно-эваку- ационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая вра чебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в полном объеме.
Палатки для обеспечения потока легкораненых оборудуются нарами и скамейками. В них размещаются столы с соответствующими медика-
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
ментами, перевязочными материалами и столы для хозяйственных предметов, пищи, воды.
Медицинская сортировка ходячих раненых осуществляется по типу амбулаторного приема: санитар по очереди подводит раненых к столу врача, где ставится диагноз и осуществляются необходимые назначе ния. В первую очередь выявляют «непрофильных» раненых, которых переводят в поток носилочных раненых. Сортировка осуществляется преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для уточнения диагноза или при необходимости оказания врачебной помо щи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направля ются в перевязочную для легкораненых. В составе госпитального отде ления развертывается палатка для размещения легкораненых со срока ми лечения до 10 суток. Легкораненые со сроками лечения от 10 до 60 суток направляются в ВПГЛР.
Операционпо-перевязочное отделение развертывается силами и сред ствами операционно-перевязочного взвода и отделения анестезиоло гии и реанимации. В его составе развертывают операционную с предоперационной, перевязочную с предперевязочной для тяжелораненых и палату интенсивной терапии для раненых. Операционная, перевязоч ная и палаты интенсивной терапии развертываются в палатках УСБ, а предоперационная и предперевязочная — в палатках УСТ. В отдельной палатке рядом с операционно-перевязочным отделением размешается рентгеновский кабинет.
Операционная предназначена для выполнения сложных, преимуще ственно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, ушивание открытого пневмоторакса, операции при повреждениях тазовых орга нов, восстановление поврежденных магистральных сосудов, ампутации бедра или плеча и др., которые выполняются под эндотрахеальным наркозом). В ней работают две хирургические бригады двухврачебного состава. Максимальной производительности труда хирурги достигают при поочередной работе каждой хирургической бригады на 2 операци онных столах. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых развертывается 4 операционных стола. Пока на одном столе завершает ся вмешательство, на другом уже вводят раненого в наркоз и готовят операционное поле, т. е. хирурги выполняют только чисто хирургиче скую часть работы. Хирургическим инструментарием операционная обеспечивается из комплекта Г-8 («Операционная большая»).
В перевязочной для тяжелораненых в зависимости от медико-такти ческой обстановки хирургическая работа может строиться различно. При массовом поступлении раненых в ней будут производиться преи мущественно неотложные операции при ранениях конечностей (ампу тации сегментов конечностей по первичным показаниям, операции по поводу кровотечений из поврежденных сосудов конечностей, хирурги ческая обработка обширных и загрязненных ран). Здесь же необходимо будет проводить и наиболее сложные мероприятия первой врачебной помощи раненым, не получившим ее на МПп.
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
При поступлении сравнительно небольшого числа ра перевязочной (как и в операционной) объем хирургиче расширяется за счет отсроченных вмешательств. В случае раненых с комбинированными химическими и радиацио жениями перевязочная может полностью перейти на о раненых.
В перевязочной работают 2—3 хирургические бригады, одноврачебного состава. В качестве ассистентов исполь ционные и перевязочные сестры. При массовом потоке ревязочной развертывается 5 столов. Инструментами пер тяжелораненых обеспечивается из комплектов Г-7 («Опер лая») и В-1 («Перевязочная большая»).
В перспективе предусматривается оснащение этапа ок фицированной медицинской помощи дополнительными рургических инструментов и приспособлений (аппараты в сации комплекта КСТ-1), наборы для операций на повре веносных сосудах, наборы для дренирования полостей
Хирургические возможности медицинских частей, оказ лифицированную помощь, определяются количеством ш гов, их профессиональной подготовленностью, уровнем работы и числом операционных столов. Опыт работы и зывают, что в омедб можно сформировать 4—6 хирурги оказывающих помощь раненым по скользящему графику боты, 8 часов сна.
При массовом поступлении раненых и необходимост объема хирургической помощи до минимального почти ные вмешательства оказываются сложными, трудоемкими тельными. Для их проведения необходима работа двухв гад. В таких случаях в омедб оптимально создание 4 бригад (двух двухврачебных и двух одноврачебных), спос ние 16-часового рабочего дня выполнить 50-60 сложных
При отсутствии перегрузки омедб объем хирургическо неным увеличивается за счет отсроченных вмешательств. гических бригад может быть увеличено до 5—6, а число о 70—80 за рабочий день.
Отделение анестезиологии и реанимации развертыва интенсивной терапии в палатках УСБ. Палата интенс для раненых развертывается в едином блоке (тройнике) с и предназначается для раненых с травматическим шоко которых имеют показания к неотложным и срочным оп рая палата интенсивной терапии развертывается в госпи лении и предназначена для пораженных с ожоговым шоко
ствии обожженных — для тяжелораненых, нуждающихся интенсивной терапии на период временной нетранспорт каждой палатке устанавливается до 16 полевых коек ил носилок на высоких подставках. При массовом поступле неных этих мест бывает недостаточно, поэтому при разве
64
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
питального отделения необходимо предусмотреть развертывание резер вных палат интенсивной терапии. Температура воздуха в палате долж на поддерживаться на уровне 23—25° С.
Каждая палата интенсивной терапии обеспечивается необходимым имуществом для квалифицированной анестезиологической и реанима тологической помощи из комплектов Ш-1 («Противошоковый») и АН («Анестезиологический»). В оснащение входят аппараты для искусст венной вентиляции легких и наркоза, кислородная станция КИС-2, медицинский кислород в баллонах, консервированная кровь и плазмозаменители, системы для переливания крови и растворов, медикамен ты. В штате отделения состоит четыре врача анестезиолога-реанимато лога, фельдшер по переливанию крови. Задачей отделения является обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мер реа нимации и интенсивной терапии. В процессе поступления и размеще ния раненых в палате интенсивной терапии анестезиолог-реанимато лог прежде всего выявляет нуждающихся в неотложной реаниматоло гической помощи и принимает меры для ее оказания. В экстренных случаях раненых можно вводить в наркоз в палате интенсивной тера пии и затем доставлять в операционную. После операции раненые в зависимости от тяжести состояния направляются в палаты интенсив ной терапии или в соответствующие палаты госпитального отделения.
Госпитальное отделение развертывается в составе палаты интенсив ной терапии для обожженных, палаты для симптоматической терапии, госпитальных палат, изоляторов, анаэробной палаты, клинической ла боратории. Оно предназначено для временной госпитализации и лече ния нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения легкораненых со сроками выздоровления до 10 суток. В штате отделе ния имеется два врача-терапевта. Они совместно с хирургами и анесте зиологами осуществляют лечение временно нетранспортабельных ра неных, принимают участие в медицинской сортировке раненых.
В настоящее время разработаны и проходят полевые испытания
обитаемые кузова-контейнеры постоянного и переменного объемов в ком бинации с каркасными и надувными палатками для развертывания опе- рационно-реанимационных отделений полевых лечебных учреждений. Операционно-реанимационные комплексы могут обеспечить возмож ность проведения 60—72 оперативных вмешательств (из них до 48 — под общей анестезией) и реаниматологической помощи 12—16 ране ным в сутки. Оснащение этапов медицинской эвакуации этими совре менными средствами развертывания позволяет повысить мобильность и создает оптимальные условия для работы медицинского персонала и размещения раненых в полевых условиях (рис. 2.6, 2.7).
Сроки госпитализации временно нетранспортабельных раненых в
омедб зависят от локализации и тяжести ранения, характера перене сенной операции и течения травматической болезни. В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна:
65
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.6. Контейнер переменного объема для развертывания перевязочной омедб
— при ранениях черепа и головного мозга — на 1—2-е сутки (отсут ствие сознания не является противопоказанием для эвакуации);
—при ранениях груди — на 3-4-е сутки после дренирования плев ральной полости либо торакотомии, до развития гнойно-инфекцион ных осложнений; при других повреждениях срок эвакуации определя ется общим состоянием и может быть сокращен;
—при ранениях живота — не ранее 8-10-х суток после лапаротомии с целью предупреждения эвентрации органов;
—при повреждении магистральных сосудов и временном их проте зировании эвакуация осуществляется в срочном порядке после стаби лизации состояния раненых;
—при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуа
ции оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на 1—2-е сутки; перед эвакуацией необходимо обеспечить постоянную ка тетеризацию мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;
— при ранениях таза эвакуация осуществляется на 3—4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломах костей таза (если не производилось наложе ние аппарата КСТ-1) иммобилизация осуществляется на шине
И.И. Дерябина;
—при ранениях конечностей эвакуация осуществляется на 2-е сутки (после ампутаций — на 2—3-й сутки); иммобилизация производится та бельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
66
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
Рис. 2.7. Перевязочная омедб в контейнере переменного объема
При эвакуации авиационным транспортом показания к ней расши ряются, сроки временной нетранспортабельности раненых сокращают ся до 2 суток.
Дальнейшая эвакуация раненых о. этапа оказания квалифицированной хирургической помощи осуществляется по назначению в соответству ющие специализированные госпитали.
Специализированная хирургическая помощь — это комплекс диагнос тических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводи мых в отношении раненых и пораженных с применением сложных мето дик, использованием специального оборудования и оснащения в соответст вии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения, заболевания). Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных военных полевых гос питалях (отделениях госпиталей).
В условиях крупномасштабной войны специализированная хирур гическая помощь оказывается в госпитальных базах (см. рис. 2.2).
Госпитальная база (ГБ) предназначена для оказания специализиро ванной медицинской помощи раненым, их лечения в пределах уста новленных сроков, а также для подготовки раненых, подлежащих лече нию за пределами фронта, к эвакуации.
Госпитальная база имеет в своем составе управление, в которое вхо дят ведущие специалисты ГБ (в том числе, ведущий хирург и ведущий анестезиолог-реаниматолог), и военные полевые госпитали, где оказы вается специализированная хирургическая помощь:
67