4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов (1)

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Д. Ж. Ларрей, П. Перси, России — И. Ф. Буш, Я. В. Виллие, И. В. Буяльский.

Русская хирургия XVIII — XIX веков значительно продвинулась в изучении морфологии и лечения огнестрельной раны. Особенно весо­ мый вклад в учение об огнестрельной ране внесли профессора Импе­ раторской Медико-хирургической (позже Военно-медицинской) ака­ демии И. Ф. Буш, Я. В. Виллие, П. А. Дубовицкий.

Военный врач доктор медицины А. А. Чаруковский (1798-1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огне­ стрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирает­ ся далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные час­ ти и, вследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение». Таким образом, А. Чаруковский считал особенностью

огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала, чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому ле­ чению огнестрельных ран.

Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до XIX века мешало отсутствие методов обезболи­ вания при оперативных вмешательствах и средств профилактики ин­ фекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септиче­ ских осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги прибегали к ампутациям, но это не помогало. Летальность среди ране­ ных после ампутации конечностей достигала 80-90%.

Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался раз­ работкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых

1 Публикуется с разрешения библиотеки Парижского медицинского факультета.

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

действий войск. В XIX веке войны

приобрели длительное течение, а боевые действия — маневренный характер, в военных сражениях ста­ ли участвовать многотысячные ар­ мии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла пробле­ ма восполнения действующей ар­ мии личным составом. Военно-по­ левая хирургия, оставаясь «хирур­ гией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказа­ ния медицинской помощи раненым.

Большое влияние на развитие во­

новской армии Ларрей разработал систему оказания хирургической по­ мощи раненым, приблизив ее к полю боя. Он ввел в практику воен­ но-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили ране­ ных во время боя (до этого раненых ВЫНОСИЛИ ТОЛЬКО после окончания

сражения). Ларрей впервые создал полевые подвижные перевязочные лазареты — «амбулансы». В составе «амбулансов» работали хирурги со вспомогательным медицинским персоналом, инструментами, перевя­ зочным материалом и специальными повозками для раненых.

В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл первый президент Императорской Медико-хирургической академии Яков Васильевич Виллие (1768-1854), руководивший одновременно и медицинской службой русской армии. Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургиче­ ских операциях» (1806 г.) и «Положение для временных военных гос­ питалей при большой действующей армии» (1812 г.) — первые отечест­ венные руководства по хирургическому лечению раненых на войне и по организации работы военных госпиталей. В русской армии меди­ цинская помощь на поле боя оказывалась на перевязочных пунктах, затем раненых доставляли последовательно в подвижные и в главные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование военных госпита­ лей, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения ране­ ных на войне. Таким образом, труды и практическая деятельность

выдающихся военных врачей Я. В. Виллие и Д. Ж. Ларрея определили за-

19

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

рождение военно-полевой хирур­ гии как системы оказания помо­ щи раненым на войне.

Дальнейшее развитие военнополевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины связаны с именем гениального отечественного хи­ рурга, анатома и общественного деятеля Николая Ивановича Пирогова (1810-1881). Имея бога­ тейший опыт оказания хирур­ гической помощи раненым в четырех войнах: Кавказской (1847), Крымской (1853-1856), франко-прусской (1870-1871) и русско-турецкой (1877-1878), Н. И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов1, в ко­ торых сформулировал основные положения военно-полевой хи­ рургии, не утратившие своего зна­ чения до настоящего времени.

Вклад Н. И. Пирогова в воен­ но-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выя­

вил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматиче­ ской эпидемии» Пирогов дал четкое представление о масштабе лечеб­ но-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского

обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хи­ рургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортиров­ ку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» вза­ мен господствовавшего в то время мнения о необходимости ранних ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по при­ менению временной и окончательной остановки кровотечения у ране­ ных. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, поло­ жив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслу-

1 1) Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспе­ диции. — Дрезден, 1864. 2) Пирогов Н. И. Отчет о посещении военно-санитарных учреж­ дений в Германии, Лотарингии и Эльзасе. — СПб, 1871. 3) Пирогов Н. И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующем армии. — СПб, 1879.

20

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех со­ временных руководствах. Гениально предсказав инфекционный харак­ тер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными ор­ ганическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения — систему «рассеивания раненых на войне». В целом роль П. И. Пирогова в истории отечественной медици­ ны можно охарактеризовать словами В. А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа — вся русская хирургия».

Несмотря на всеобщее признание, идеи Н. И. Пирогова по органи­ зации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не на­ ходили широкого практического воплощения, так как не были офици­ ально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения.

Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с откры­ тием асептики, антисептики и обезболивания. Наркоз, введенный в

практику американским врачом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впер­ вые примененный на войне Н. И. Пироговым (1847 г.), а также антисеп­ тический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Анти­ септический метод был впервые применен на русско-турецкой войне (1877-1878 гг.) российскими хирургами К. К. Рейером и Н. В. Склифосовским, что позволило им широко использовать первичную хирурги­ ческую обработку ран.

Дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран по­ мешала господствовавшая в конце XIX — начале XX веков ошибочная

концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая

крупным хирургом Эрнстом Бергманом, работавшим в университетах

России и Германии. Эта концепция была разработана, исходя из опыта франко-прусской войны, на которой преобладали ранения низкоско­ ростными пулями с большого расстояния, часто заживавшие под стру­ пом без хирургического вмешательства. Огнестрельную рану предлага­ лось лечить консервативно, закрыв ее первичной асептической повяз­ кой из индивидуального перевязочного пакета, предложенного известным немецким хирургом Фридрихом Эсмархом (1876 г.).

Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружи­ ем господствовала во время русско-японской войны (1904—1905 гг.) и в начале первой мировой войны (1914-1918 гг.), когда в структуре сани­ тарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровож­ давшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействова­ ли, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развив­ шихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых, во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество ин­ фекционных осложнений. По выражению В. А. Оппеля, «хирургия

21

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свидете­ льству очевидцев, «тонули в потоках гноя».

Теория Э. Бергмана была опровергнута микробиологическими ис­ следованиями русского хирурга Н. Н. Петрова (1916 г.), сформулиро­ вавшего тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огне­ стрельных ран. Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран. Во время первой мировой войны часто применял­ ся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорита натрия. Использовались такие анти­ септики, как риванол, гипертонический раствор (5—10%) поваренной соли, препараты серебра и др.

В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрель­ ные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тка­ ней, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекци­ онного процесса. Антисептики помогают только затормозить или сни­ зить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить

развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом — своевременным проведением первич­ ной хирургической обработки раны.

Идея активного хирургического вмешательства в течение раневого процесса стала овладевать хирургами, а несостоятельность консерва­ тивного отношения к огнестрельной ране становилась все более и бо­ лее очевидной. Практическая возможность выполнять в ранние сроки хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов француз­ ской и английской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914—1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых

вгоспитали в кратчайшие сроки после ранения.

ВРоссии необходимость активного хирургического лечения ране­ ных осознавали и пропагандировали военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: И. Л. Вельяминов, В. А. Оппель, Н. Н. Бур­ денко, Р. Р. Вреден, М. И. Ростовцев, И. В. Склифосовский. Однако де­ фекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в россий­ ской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебных учреждениях. Из-за плохих дорог и неудовлетво­ рительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни мате­ риальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отря­ дах дивизии была чрезвычайно низкой — около 1%. В системе оказа­ ния хирургической помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего».

В1915 году в районе бельгийского города Ипр германские войска впервые применили боевые отравляющие вещества (хлор), в 1917 го­

ду — иприт. Это заставило хирургов учитывать при оказании помоши раненым и развертывании лечебных учреждений возможность приме­ нения противником химического оружия.

22

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

В первую мировую войну 1914—1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 миллионов чело­ век. Санитарные потери ранеными составили около 3 миллионов че­ ловек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих1.

Третий период развития воен­ но-полевой хирургии — разработка и внедрение системы этапного ле­ чения раненых на войне — связан с именем профессора Военно-меди­ цинской академии Владимира Анд­ реевича Оппеля (1872—1932) — пре­ емника Я. В. Виллие и Н. И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирур­ гии. Активный участник первой мировой войны, Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмеша­ тельств при лечении огнестрель­ ных ран. На XIV съезде россий­ ских хирургов в 1916 году он пред­

ложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Оппель впервые обосновал необходимость этапно­ го лечения раненых на войне. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуа­ цией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуа­ ции, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным эле­ ментом системы этапного лечения признавалась медицинская сорти­ ровка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.

Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской служ­ бы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации.

В последующие годы советскими хирургами была продолжена рабо­ та по обобщению опыта лечения раненых в годы первой мировой и гражданской войн. В 1929 году система этапного лечения раненых была

1 Здесь и далее данные о потерях в войнах взяты из книги «Россия и СССР в войнах XX века: Статистическое исследование» (М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2001. — 608 с).

23

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».

В 1931 году в Военно-медицинской академии под руководством B. А. Оппеля открылась первая самостоятельная кафедра военно-поле­ вой хирургии с собственной клиникой. В стране развернулась широко­ масштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в том числе военно-полевых хирургов.

Втридцатые годы XX века в отечественной медицине система этап­ ного лечения раненых утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина. Организационно воен­ но-медицинская служба в 1935-1937 годах обогатилась двумя важней­ шими формированиями — хорошо оснащенной санитарной ротой пол­ ка и медико-санитарным батальоном дивизии.

В1934 году в СССР была проведена первая Всесоюзная конферен­ ция, а в 1936 году — XXIII Всесоюзный съезд хирургов по проблеме «Этапное лечение раненых на войне». На XXIV съезде хирургов СССР

(1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на XXIII и XXIV съездах хирургов были проблемы травмати­ ческого шока, ожогов, анаэробной инфекции, обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в условиях гражданской войны в Испании (1936 г.), в вооруженных конфликтах на озере Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол в Монголии (1939 г.), а также в совет­ ско-финляндской войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возмож­ ность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убеди­ лись в целесообразности первичной хирургической обработки огне­ стрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых дей­ ствиях ученики В. А. Оппеля — М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, И. А. Клюсс, В. И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицин­ ской академии — Н. И. Еланский, П. А. Куприянов.

В 1941 году были изданы первые «Указания по военно-полевой хи­ рургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечествен­ ной войны 1941-1945 гг.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургиче­ ской помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством Начальника Главного военно-санитарного управления Е. И. Смирнова, главного хирурга Красной Армии Н. Н. Бурденко, его заместителей —

C.С. Гирголава, В. Н. Шамова, В. С. Левита, хирурга-инспектора

С.С. Юдина, главных хирургов фронтов и флотов М. И. Ахутина,

24

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

С.И. Банайтиса, П. А. Куприянова, И. И. Джанелидзе, Н. Н. Еланского,

В.И. Попова, А. А. Вишневского, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицина, П. Н. Напалкова, Б. А. Петрова, Е. В. Смирнова и др.

В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для первичной и вто­ ричной хирургической обработки ран, а также для наложения пер­ вичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травма­ тического шока у раненых. На фронте работали специальные проти­

вошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых

(М. Н. Ахутин, Н. Н. Еланский, В. И. Попов, А. Э. Асратян). При ле­ чении шока и кровопотери широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обес­ печения раненых (В. П. Шамов, И. Я. Еланский, С. И. Банайтис, А. Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «ползучего инфильтра­ та» по А. В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилиза­ ции и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения ог­ нестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения ра­ ненных в голову, грудь, живот и таз.

Были разработаны и внедрены в практику организационные формы отдельных видов специализированной хирургической помощи ране­ ным: нейрохирургической (Я. Н. Бурденко, В. Н. Шамов), торакоабдоминальной (П. А. Куприянов, С. И. Банайтис, С. С. Юдин), отоларинго­ логической (В. И. Воячек), офтальмологической (Б. А. Поляк), стомато­ логической (Д. А. Энтин), урологической (А. П. Фрумкин,

25

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954) Петр Андреевич Куприянов (1893-1963)

Л. И. Васильев), травматологической (Н. Н. Приоров, С. А. Новотельное),

ангиохирургической (Б. В. Петровский), легкораненым (В. В. Гориневская).

Была значительно усовершенствована организационно-штатная структура медицинской службы. Вместо унифицированных полевых подвижных госпиталей были созданы хирургические (ХППГ) и тера­ певтические госпитали. В составе госпитальных баз армии (ГБА) и фронта (ГБФ) стали развертываться специализированные хирургиче­ ские госпитали, в том числе госпитали для лечения легкораненых.

Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Вели­ кой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955—1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назна­

чению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, проде­ монстрировала высокую эффективность и стала основой организации ле­ чения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты (меди­ ко-санитарные батальоны дивизий) были центром хирургической работы на фронте. Число хирургических операций, производимых в них, достигало 60—75%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю первичной хирургической обработки ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в два раза возросло число раненых, возвращенных в строй.

26

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

В Великой Отечественной вой­ не 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 миллионов человек (в том числе около 9 мил­ лионов военнослужащих). Сани­ тарные потери ранеными состави­ ли более 15 миллионов человек. Летальность среди раненых соста­ вила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.

Опыт отечественной воен­ но-полевой хирургии, приобретен­ ный в период второй мировой войны, составляет основу совре­ менных представлений об органи­ зации медицинской помощи и ле­ чения раненых в крупномасштаб­ ной войне.

Вместе с тем, развитие воен­ но-полевой хирургии продолжа­ лось. В августе 1945 года США применили против Японии ядер­ ное оружие. В Хиросиме одномо­

ментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нага­ саки — 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения. Принципиально новый вид боевой "патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и трав­ мами, получил наименование — комбинированные радиационные по­ ражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой тер­ моядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В резуль­ тате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП (феномен «взаимного отягощения»), отработаны меро­ приятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия (А. И. Беркутов, Л. С. Корчанов, М. Н. Фаршатов, Г. И. Цыбуляк, А. Ф. Цыб).

Во время войн в Корее (1950—1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм — возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (В. А. Долинин).

Появились новые виды огнестрельного (обычного) оружия: шари­ ковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскорост­ ные пули уменьшенного калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ра­ нений, вызываемых этими видами оружия (А. Н. Максименков, Е. А. Дыскин, И. Г. Перегудов, Ю. Г. Шапошников, А. В. Алексеев,

27